CASE REPORT

OSTEOARTRITIS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

I.Keterangan umum

Nama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 54 tahun

Status : Menikah

Alamat : Cipedes

Pekerjaan : IRT

Tanggal Berobat : 2 Februari 2006 (Rawat jalan di Poli Rheumatologi)

Tanggal Pemeriksaan : 2 Februari 2006

II. Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Sakit dengkul kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2minggu sebelum berobat ke rumah sakit penderita mengeluh nyeri lutut sebelah kiri. Nyeri bersifat menusuk dan menjalar ke paha kiri. Keluhan bertambah apabila berjalan dan berubah posisi tetapi berkurang dengan istirehat. Keluhan disertai adanya bunyi sewaktu lutut digerakkan. Riwayat pegal (+). Riwayat panas, bengkak, dan merah disangkal. Adanya gagguan aktivitas sehari-hari yang disebabkan oleh keluhan disangkal.

1 minggu sebelum berobat ke rumah sakit penderita mengeluh adanya kekakuan pada sendi lutut yang berlangsung selama 15menit.

Penderita pernah menderita penyakit serupa 4tahun yang lalu kemudian diobati oleh dokter umum dengan Na diclofenat. Pendeirta mearsa sembuh dan menghentikan pengobatan setelah 1minggu. Penderita mempunyai riwayat hipertensi sejak 9tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 170mmH20 ; rata-rata 150mmH20. Penyakit jantung (-), DM (-), Riwayat penyakit rheumatik di keluarga disangkal. Penderita menopause pada umur 50 tahun.

III.Pemeriksaan Fisik

1.Kesan Umum

Keadaan umum : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 153cm

Berat badan : 62kg

Gizi : Overweight

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 155/95 mmHg

Nadi : 64x/mnt (REIC)

Respirasi : 24x/mnt (Thorakoabdominal)

Suhu : 36,6°C

2.Pemeriksaan khusus

Kepala

-Rambut : putih, kuantitas,tekstur dan distribusi: normal

-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)

-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)

-Mata : edema palpebra (-)

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Kornea : jernih

Pupil : isokor, reflek cahaya (+)

-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)

-Hidung : simetris, deformitas (-), PCH (-)

-Mulut dan farings

Bibir : lembab, POC (-)

Gigi dan gusi : normal

Atap mulut : palatum durum merah,intak

Lidah : basah,atrofi papil(-),frenulum linguae tidak ikterik

Farings : tidak hiperemis

Tonsil : T1 = T1 tenang

Uvula&

Palatum mole : Normal

Leher:

-KGB : tidak teraba

-JVP : tidak dilakukan

-Kelenjar tiroid : tidak ada kelainan

-Trakea : deviasi (-)

Thorax:

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Retraksi intercostal (-)

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Expansi paru kiri=kanan

VF: kiri = kanan

Ictus cordis teraba di ICS V LMCS

Perkusi : Sonor, kiri=kanan

Batas paru hepar ICS V dekstra peranjakan 2cm

Batas jantung:

Kanan: LSD

Kiri : ICS V LMCS

Atas : ICS III LPSS

Auskultasi : Paru : VBS kiri=kanan

VR kiri = kanan

Ronki -/-, wheezing -/-

Jantung : M1>M2, T1>T2, P2>P1, A2>A1 (A2>P2)

S1 S2 murni reguler, S3 & S4(-), murmur(-),

gallop(-)

Abdomen:

Inspeksi : Datar, lembut, scar(-), massa (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

: Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Perkusi : Ruang traube kosong

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas&tulang belakang :

Genu kiri : Nyeri tekan, Krepitasi (+)

Bengkak (-), Merah (-),

IV.DIAGNOSIS BANDING

1. OA genu sinistra

2. Hipertensi grd I

3. Dislipidemia

V.DIAGNOSIS KLINIK

1. OA genu sinistra Fc .........

VI.USULAN PEMERIKSAAN

VII.PENATALAKSANAAN

Umum

Khusus

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

IX.DISKUSI

Diskusi Anamnesis:

Penderita adalah seorang wanita berumur 54 tahun:Umur adalah faktor resiko yang paling kuat untuk OA.