Download - Osteoarthritis Crs
CASE REPORT
OSTEOARTRITIS
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
I.Keterangan umum
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Alamat : Cipedes
Pekerjaan : IRT
Tanggal Berobat : 2 Februari 2006 (Rawat jalan di Poli Rheumatologi)
Tanggal Pemeriksaan : 2 Februari 2006
II. Anamnesis (Autoanamnesa)
Keluhan Utama : Sakit dengkul kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2minggu sebelum berobat ke rumah sakit penderita mengeluh nyeri lutut sebelah kiri. Nyeri bersifat menusuk dan menjalar ke paha kiri. Keluhan bertambah apabila berjalan dan berubah posisi tetapi berkurang dengan istirehat. Keluhan disertai adanya bunyi sewaktu lutut digerakkan. Riwayat pegal (+). Riwayat panas, bengkak, dan merah disangkal. Adanya gagguan aktivitas sehari-hari yang disebabkan oleh keluhan disangkal.
1 minggu sebelum berobat ke rumah sakit penderita mengeluh adanya kekakuan pada sendi lutut yang berlangsung selama 15menit.
Penderita pernah menderita penyakit serupa 4tahun yang lalu kemudian diobati oleh dokter umum dengan Na diclofenat. Pendeirta mearsa sembuh dan menghentikan pengobatan setelah 1minggu. Penderita mempunyai riwayat hipertensi sejak 9tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 170mmH20 ; rata-rata 150mmH20. Penyakit jantung (-), DM (-), Riwayat penyakit rheumatik di keluarga disangkal. Penderita menopause pada umur 50 tahun.
III.Pemeriksaan Fisik
1.Kesan Umum
Keadaan umum : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 153cm
Berat badan : 62kg
Gizi : Overweight
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 155/95 mmHg
Nadi : 64x/mnt (REIC)
Respirasi : 24x/mnt (Thorakoabdominal)
Suhu : 36,6°C
2.Pemeriksaan khusus
Kepala
-Rambut : putih, kuantitas,tekstur dan distribusi: normal
-Tengkorak : simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)
-Wajah : simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)
-Mata : edema palpebra (-)
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Kornea : jernih
Pupil : isokor, reflek cahaya (+)
-Telinga : simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)
-Hidung : simetris, deformitas (-), PCH (-)
-Mulut dan farings
Bibir : lembab, POC (-)
Gigi dan gusi : normal
Atap mulut : palatum durum merah,intak
Lidah : basah,atrofi papil(-),frenulum linguae tidak ikterik
Farings : tidak hiperemis
Tonsil : T1 = T1 tenang
Uvula&
Palatum mole : Normal
Leher:
-KGB : tidak teraba
-JVP : tidak dilakukan
-Kelenjar tiroid : tidak ada kelainan
-Trakea : deviasi (-)
Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Retraksi intercostal (-)
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Expansi paru kiri=kanan
VF: kiri = kanan
Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi : Sonor, kiri=kanan
Batas paru hepar ICS V dekstra peranjakan 2cm
Batas jantung:
Kanan: LSD
Kiri : ICS V LMCS
Atas : ICS III LPSS
Auskultasi : Paru : VBS kiri=kanan
VR kiri = kanan
Ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : M1>M2, T1>T2, P2>P1, A2>A1 (A2>P2)
S1 S2 murni reguler, S3 & S4(-), murmur(-),
gallop(-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar, lembut, scar(-), massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
: Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Perkusi : Ruang traube kosong
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas&tulang belakang :
Genu kiri : Nyeri tekan, Krepitasi (+)
Bengkak (-), Merah (-),
IV.DIAGNOSIS BANDING
1. OA genu sinistra
2. Hipertensi grd I
3. Dislipidemia
V.DIAGNOSIS KLINIK
1. OA genu sinistra Fc .........
VI.USULAN PEMERIKSAAN
VII.PENATALAKSANAAN
Umum
Khusus
VIII.PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
IX.DISKUSI
Diskusi Anamnesis:
Penderita adalah seorang wanita berumur 54 tahun:Umur adalah faktor resiko yang paling kuat untuk OA.