Sheet1Checklist Calgary-CambridgeTidak DilakukanDilakukan, tidak lengkapDilakukan, lengkapKeterangan Tambahan012(Kurang serius, tidak natural, kasar pada pasien, dll)Initiating the sessionPerkenalanMenyebutkan nama dan memperkenalkan diri.Menyebutkan/menanyakan nama pasien.Menjabat tangan dengan firm atau memberikan komunikasi non-verbal lainnya.Menanyakan keluhan utama:Boleh menggunakan Bahasa Indonesia atau Bahasa Palembang, tapi kemudian mengikuti bahasa yang dipakai oleh pasien.Duduk dengan posisi yang sopan dan nyaman, tidak menyilangkan kaki dan condong kedepan.Tidak memotong jawaban pasien.Menanyakan kelengkapan keluhan utama dan keluhan tambahan dengan lengkap dan sistematis.Tidak menjelaskan secara terburu-buru apa diagnosis pasien/berbahaya atau tidak kondisi pasien.Melakukan konfirmasi terhadap keluhan utama dan keluhan tambahan.Menjelaskan agenda konsultasiMenjelaskan agenda yang akan dilakukan dalam sesi konsultasi dokter-pasien .Menanyakan kesediaan pasien terhadap agenda.Menanyakan kesediaan apabila akan mencatat/menulis selama sesi konsultasi.Gathering informationEksplorasi Keluhan PasienMenanyakan riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat keluarga (jika perlu) dengan sistematis dan dengan time-frame yang jelas.Tidak menggunakan bahasa medis, melainkan memilih menggunakan bahasa yang familiar dengan pasien (eg: demam, bukan febris; BAB, bukan feses)Tidak menanyakan beberapa pertanyaan sekaligus.Mengkombinasikan pertanyaan terbuka dan tertutup.Melakukan Refleksi IsiMelakukan Refleksi PerasaanTidak memotong kalimat pasien.Physical Examination Menjelaskan pemeriksaan fisik apa yang akan dilakukan, apa tujuannya dan menanyakan kesediaan pasien (informed consent). Explanation and planningMemberikan informasi yang jelas dan sesuai.Tidak menjelaskan secara terburu-buru apa diagnosis pasien/berbahaya atau tidak kondisi pasien.Memberikan informasi mengenai diagnosis pasien sedikit demi sedikit, dengan bahasa yang dimengerti oleh pasien.Menanyakan kepada pasien apakah pasien mengetahui tentang diagnosis tersebut, dan menjelaskan sesuai dengan kebutuhan pasien.Tanyakan pasien apakah ada yang mereka ingin tahu mengenai prognosis dan etiologi penyakitnya.Memberikan edukasi dan saran kepada pasien secara terstruktur, lakukan dalam bentuk saran, bukan perintah/order.Ulangi poin penting yang perlu ditekankan.Menanyakan pasien apakah ada yang kurang jelas dan perlu diulang kembali.Melakukan negosiasi dengan pasien apabila ada keberatan pada pasien.Closing the session Informasi PenutupMenjelaskan pada pasien informasi tambahan yang dibutuhkanMenjelaskan apa yang dapat diharapkan dari pengobatanMenjelaskan tanda bahaya yang perlu diketahuiMemberi tahu apa yang perlu dilakukan apabila keluhan tidak berkurangKonfirmasiMengulangi rencana pengobatan dan atau pemeriksaan penunjangMengingatkan untuk menghubungi dan datang apabila ada yang ingin ditanyakanMengucapkan salam.

&"Times New Roman,Regular"&12&A

&"Times New Roman,Regular"&12Page &P

Sheet2Breaking Bad News ChecklistTidak DilakukanDilakukan, tidak lengkapDilakukan, lengkapKeterangan Tambahan012(Kurang serius, tidak natural, kasar pada pasien, dll)Setting up the interviewMengucapkan salam dan memperkenalkan diriDuduk dengan posisi yang sopan dan nyaman, tidak menyilangkan kaki dan condong kedepanMendengarkan secara aktif (memberi respon berupa anggukan, 'ya, ya' atau memperhatikan)Boleh menggunakan Bahasa Indonesia atau Bahasa Palembang, tapi kemudian mengikuti bahasa yang dipakai oleh pasien.Perception of the patientMenanyakan pasien apa yang sudah diketahui sejauh ini tentang penyakitnyaMenanyakan apa harapan dari tindakan medis yang telah ditempuh sejauh iniInvitation to share informationMenanyakan pasien apakah ingin mengetahui perkembangan penyakitnya atau tidakMenanyakan pasien ingin konsultasi sendiri atau ditemani keluargaKnowledge TransmissionWarning shot (eg: ibu, saya sepertinya akan menyampaikan berita yang kurang baik hari ini.)Jelaskan diagnosis menggunakan bahasa pasien, tanpa jargon medisBerikan informasi sedikit demi sedikitSesuaikan dengan tempo pasien, apabila pasien terlihat shock/menangis/denial, beri waktu memenangkan diriTanyakan apakah pasien ingin dijelaskan lebih lanjut setelah diberikan informasi mengenai diagnosisnyaGunakan intonasi yang jelas dan tempo yang pelanExplore emotion and emphatize (kalimat hanya contoh, tidak harus sama)N: Naming the feeling -> eg: "saya mengerti hal ini sangat berat bagi ibu/bapak"U: Understanding -> eg: "semua orang akan merasakan hal yang sama"R: Respect -> eg: "usaha bapak/ibu sejauh ini sudah sangat baik"S: Supporting -> eg: "kami akan berupaya sebaik mungkin untuk membantu bapak/ibu"Summarize and strategizeMenyimpulkan secara ringkas kondisi pasienMenanyakan apakah masih ada pertanyaanJadwalkan rencana pengobatan/konsul selanjutnya (jika ada)Mengucapkan salam

&"Times New Roman,Regular"&12&A

&"Times New Roman,Regular"&12Page &P

Sheet3

&"Times New Roman,Regular"&12&A

&"Times New Roman,Regular"&12Page &P