TUMOR KELENJAR LIUR

Oleh:

Ahmad Juwaeni

131421080013

REFERAT ONKOLOGI

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN

TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

2012

Pembimbing Utama:

Yussy Afriani Dewi, dr. SpTHT-KL(K) MKes

Pembimbing Pendamping:

1. DindySamiadi,dr.SpTHT-KL(K)FAAOHNS

2. NurAkbarAroeman,dr.SpTHT-KL(K)

3. BogiSuseno,dr.SpTHT-KL(K)

4. AgungDinastiPermana,dr.SpTHT-KLM.Kes

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL.................................................................................................. v

DAFTAR GAMBAR............................................................................................. vi

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………..…….. 1

1.1 Epidemiologi Tumor Kelenjar Liur ............................................................... 1

1.2 Etiologi Tumor Kelenjar Liur ….................................................................. 2

BAB II ANATOMI KELENJAR LIUR …………………………………..….. 4

2.1 Anatomi Kelenjar liur .................................................................................. 4

2.1.1. Kelenjar Parotis …………. ..................................................................... 5

2.1.2. Kelenjar Submandibula ……… ............................................................. 8

2.1.3 Kelenjar Sublingual ................................................................................ 10

2.1.3 Kelenjar Liur Minor .......................................................................,,,,,,,.. 10

2.2. Fisiologi Kelenjar Liur …………................................................................ 11

BAB III TUMOR KELENJAR LIUR ……………….……………...………, 14

3.1. Tumor Jinak Kelenjar Liur ……................................................................. 14

3.1.1. Pleomorfik Adenoma ............................................................................... 15

3.1.2. Tumor Whartin ….................................................................................... 18

3.1.3. Myoepitelioma……………….…............................................................ 19

3.1.4 Hemangioma …………........................................................................... 21

3.2. Tumor Ganas Kelenjar Liur …................................................................... 22

3.2.1. Karsinoma Epidermoid............................................................................. 24

3.2.2. Karsinoma Kistik Adenoid ……..............................................................,,.26

3.2.3. Adenokarsinoma Polimorfi Low Grade …............................................... 27

3.2.4. Karsinoma Sel Asinik .............................................................................,..27

3.2.5. Tumor Ganas Campuran .........................................................................., 29

3.2.6. Karsinoma Sel Skuamosa ……................................................................, .29

3.3. Staging Tumor Ganas Kelenjar Liur …………..........................................,. 30

3.4. Pemeriksaan Penunjang Pada Tumor Kelenjar Liur ……………………… 32

BAB IV OPERASI TUMOR KELENJAR LIUR ……….………………………33

4.1. Operasi Tumor Kelenjar Parotis ................................................................... .33

4.1.1. Parotidektomi Superfisial ……………...................................................... 33

4.1.2. Parotidektomi Total Dengan Preservasi Nervus Fasialis ........................ 37

4.1.3. Parotidektomi Total Dengan Reseksi Nervus Fasialis dan Graft ..............39

4.2. Operasi Tumor Kelenjar Submandibula....................................................... 42

4.3. Operasi Tumor Kelenjar Sublingual ............................................................. 45

BAB V SIMPULAN …………………………..………………………………. 48

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 49

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. Insidensi Tumor Kelenjar Liur di Poli Onkologi THT-KL RS Hasan

Sadikin tahun 2010 ……………………....................................... 3

Tabel 3.1. Insidensi tumor kelenjar parotis ...………………………………….. 14

Tabel. 3.2. Klasifikasi tumor kelenjar liur menurut WHO …………………….. 23

Tabel 3.3. Staging tumor ganas kelenjar liur ……………………………..……32

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kelenjar parotis dan struktur-struktur di sekitarnya ........................ 6

Gambar 2.2 Kelenjar Parotis dan Nervus Fasialis ............................................... 7

Gambar 2.3. Kelenjar Submandibula …............................................................... 9

Gambar 2.4. Histologi komponen besar kelenjar liur ..........................................12

Gambar 3.1. Pleomorfik adenoma parotis …........................................................16

Gambar 3.2. Pleomorfik adenoma.…....................................................................16

Gambar 3.3. Tumor pada lobus superfisial kelenjar parotis …….…………….. 17

Gambar 3.4. Tumor Warthin kelenjar parotis ……………….………………… 18

Gambar 3.5. Gambaran histopatolgi tumor Whartin…. ………………………. 19

Gambar 3.6. Myoepithelioma …………………………………………………..……20

Gambar 3.7 Macam Hemangioma …………………………………………... 22

Gambar 3.8 Gambaran histopatologi karsinoma mukoepidermoid ……….. 25

Gambar 3.9 Karsinoma kistik adenoid …………………………………..… 26

Gambar 3.10 Polymorphous low-grade adenocarcinoma (PLGA) …………. 27

Gambar 3.11 Karsinoma sel asinik …………………………………………… 28

Gambar 4.1 Insisi modifikasi Blair ………………………………………….. 34

Gambar 4.2 Parotidektomi superfisial …………………………………….….35

Gambar 4.3. Cabang-cabang n. fasialis ………………………………………. 37

Gambar 4.4. Ligasi vena fasialis posterior …………………………………… 38

Gambar 4.5. Mandibulotomi …………………………………………………. 39

Gambar 4.6. Pengambilan graft n. aurikularis mayor …………………………40

Gambar 4.7. Graft dari n. suralis ………………………………………........... 41

Gambar 4.8 Aproksimasi saraf dari donor dan resepien …………………….. 41

Gambar 4.9 Identifikasi a. dan v. fasialis ……………………………………. 43

Gambar 4.10 Kelenjar submandibula dibebaskan dari m. digastrik dan m.

miolohioid …………………………………………………… 43

Gambar 4.11. Identifikasi n. lingualis, duktus Wharton dan n.hipoglossus… 44

Gambar 4.12 Duktus Wharton dipotong …………………………………… 44

Gambar 4.13 Ligasi a. fasialis dan pengangkatan seluruh jaringan kelenjar

submandibula ………………………………….……………. 45

Gambar 4.14. Insisi pada operasi kelenjar sublingual ……………………… 46

Gambar 4.15 Diseksi dan eksisi pada karsinoma kistik adenoid ………….. 46

Gambar 4.16 Eksisi alveolar ridege pada mandibula, dan mukosa ditutup

Primer ………………………………………………………. 46

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Epidemiologi Tumor Kelenjar Liur

Tumor kelenjar liur meliputi timur jinak dan ganas kelenjar liur mayor dan

kelenjar liur minor. Tumor kelenjar liur mayor antara lain kelenjar parotis,

kelenjar submandibula dan kelenjar sublingualis. Kelenjar liur minor adalah

kelenjar yang berada di mukosa dan submukosa rongga mulut. 1

Insidensi tumor kelenjar liur sangat kecil, di seluruh dunia bervariasi dari 0,4 –

13,5 kasus per 100.000 populasi. Dari seluruh tumor kepala dan leher, tumor

kelenjar liur persentasenya kurang dari 3%. Di Poli Onkologi THT-KL RS Hasan

Sadikin Bandung, pada tahun 2010 dari 732 pasien, persentase tumor kelenjar liur

hanya 0,6%.

Dari seluruh tumor kelenjar liur, 80% tumor berada di kelenjar parotis, 10-15

% tumor submandibula, dan sisanya tumor kelenjar sublingual dan kelenjar liur

minor. Semakin kecil ukuran kelenjar, semakin besar kemungkinan tumor ganas.

80% tumor parotis adalah tumor jinak, 50% tumor kelenjar submandibula adalah

tumor jinak, dan kurang dari 40% tumor kelenjar sublingual dan kelenjar liur

minor adalah tumor jinak. 2

Tumor kelenjar liur lebih sering terjadi pada orang dewasa, yaitu sekitar 95%.

Wanita lebih sering daripada laki-laki. Tumor jinak kelenjar liur yang paling

sering pada orang dewasa adalah pleomorfik adenoma sedang tumor jinak pada

anak-anak yang paling sering adalah hemangioma. Kemungkinan tumor ganas

pada anak-anak akan meningkat bila ditemukan tumor solid bukan dari pembuluh

darah. Sekitar 85% tumor ganas kelenjar liur pada anak-anak berasal dari tumor

parotis dengan mucoepidermoid carcinoma yang paling sering.3

Organisasi kesehatan dunia WHO pada tahun 1992 telah menyusun klasifikasi

tumor kelenjar liur berdasarkan histopatologinya dan membagi menjadi tujuh

kategori yaitu adenoma, karsinoma, tumor nonepitel, limfoma maligna, tumor

sekunder, tumor tidak terklasifikasi, dan lesi yang menyerupai tumor.4

1.2. Etiologi Tumor Kelenjar Liur 3

Etiologi tumor kelenjar liur sebagian besar tidak diketahui. Ada peningkatan

insidensi tumor kelenjar liur karena adanya riwayat paparan radiasi seperti yang

dilaporkan setelah bom Hiroshima dan Nagasaki. Studi jangka panjang pada

orang-orang yang selamat dari bom, menunjukkan peningkatan risiko 3,5 kali

untuk tumor jinak dan 11 kali untuk tumor ganas kelenjar liur dibanding orang

yang tidak terpapar radiasi ionisasi.

Riwayat radioterapi khususnya untuk tumor kepala dan leher dihubungkan

dengan peningkatan risiko tumor ganas kelenjar liur. Iodine 131 yang digunakan

untuk terapi tumor tiroid dapat meningkatkan risiko terjadinya tumor ganas

kelenjar liur karena isotop juga terkonsentrasi di kelenjar liur. Paparan radiasi

ultraviolet juga meningkatkan risiko, selain paparan radiasi pada pemeriksaan

radiologi yang rutin untuk gigi.

Virus Epstein-Barr dihubungkan dengan tumor ganas parotis yang

berdiferensiasi buruk pada populasi Asia dan Inuit di Greenland dan daerah Artik

di kutub utara.

Faktor-faktor lain yang meningkatkan risiko insidensi antara lain pekerjaan

dan gaya hidup. Orang-orang yang bekerja di pabrik karet, pipa dan nikel, yang

tinggal di dekat tambang asbes memiliko risiko yang lebih besar untuk terjadinya

tumor kelenjar liur. Perokok dan peminum alkohol memiliki risiko yang lebih

tinggi untuk tumor kelenjar liur dibandingkan dengan bukan perokok atau bukan

peminum alkohol. 3

Tabel 1.1. Insidensi Tumor Kelenjar Liur di Poli Onkologi THT-KL RS Hasan

Sadikin tahun 2010

No Diagnosis Jumlah Presentase 1 Tumor Nasofaring 783 40,5% 2 Tumor Sinonasal 365 18,9% 3 Tumor Laring 206 10,7% 4 Ca Tonsil 141 7,3% 5 Ca Tiroid 104 5,4% 6 Ca Lidah 74 3,8% 7 Tumor Colli 67 3,5% 8 Angiofibroma 54 2,8% 9 Ca Orofaring 51 2,6% 10 Tumor Orofaring 43 2,2% 11 Tumor Parotis 12 0,6% 12 Ca CAE 12 0,6% 13 Tumor Kulit 8 0,4% 14 Ca Orbita 7 0,4% 15 Ca Hipofaring 3 0,2% 16 Ca Mandibula 2 0,1%

Grand Total 1932 100,0%

BAB II

ANATOMI KELENJAR LIUR

2.2. Anatomi Kelenjar liur1,5,6

Kelenjar liur adalah kelenjar eksokrin yang memproduksi saliva. Ada tiga

pasang kelenjar liur mayor terdiri dari kelenjar parotis, submandibula dan

sublingual. Selain itu ada banyak kecil liur minor yang berada di mukosa dan

submukosa rongga mulut.

Kelenjar liur mayor berkembang pada minggu ke-6 sampai ke-8 kehidupan

embrio dan berasal dari jaringan ektoderm. Kelenjar liur minor berasal dari

jaringan ektoderm oral serta endoderm nasofaring dan membentuk sistem

tubuloasiner sederhana.

Setiap hari, rata-rata sekitar 500 ml saliva diproduksi yang bervariasi. Pada

saat istirahat, sekitar 0,3 ml/menit saliva diproduksi, tetapi meningkat menjadi 2,0

ml/ menit dengan stimulasi. Kontribusi dari masing-masing kelenjar juga

bervariasi. Pada saat istirahat, kelenjar parotis menghasilkan 20% saliva, kelenjar

submandibula 65% dan kelenjar sublingual serta kelenjar liur minor masing-

masing 15% saliva. Pada saat stimulasi, sekresi kelenjar parotis meningkat

menjadi sampai 50%.

Sifat sekeresi juga bervariasi, sekresi kelenjar parotis sebagian besar serosa,

sekresi kelenjar submandibula adalah seromukosa, dan sekresi kelenjar sublingual

dan kelenjar liur minor bersifat mukoid.

Saliva sangat penting untuk pelumasan mukosa, berbicara, dan menelan. Saiva

juga berperan dalam proses demineralisasi gigi. Kekurangan produksi saliva

ditandai dengan adanya Xero-stamia, karies, dan merusak periodontal. Berbagai

enzim pencernaan, amylase, IgA, lisosim, dan laktoferin juga disekresi bersamaan

dengan saliva.

2.2.1. Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis berkembang sebagai penebalan epitel di pipi dari rongga

mulut. Penebalan ini meluas ke belakang ke arah telinga dalam bidang superfisal

membentuk nervus fasialis. Bagian dalam kelenjar parotis, pada bulan ketiga

kehamilan berkembang menjadi lobus profunda. Setelah enam bulan kehamilan,

kelenjar parotis terbentuk sempurna.

Kelenjar parotis memiliki dua lobus yaitu lobus superfisial yang berukuran

80%, dan lobus profunda berukuran 20%. Kedua lobus ini dihubungkan oleh

ismus. Di antara kedua lobus ini juga terdapat cabang-cabang nervus fasialis yang

harus dicari pada saat operasi kelenjar parotis.

Kelenjar parotis adalah kelenjar air liur mayor yang terbesar. Terletak di

ruang antara batas posterior ramus mandibula dan prosesus mastoidalis tulang

temporal. Kanalis akustikus eksternus dan fossa glenoidalis terletak di atas

prosesus zygomatikus. Bagian dalamnya terdapat prosesus styloidalis, ke arah

inferior parotis sering tumpang tindih dengan angulus mandibula, permukaan

yang dalamnya dekat dengan prosesus transversus vertebra servikal pertama.

Bentuk kelenjar parotis bervariasi, seringkali berbentuk segitiga dengan

puncak mengarah ke inferior. Namun bisa juga berbentuk kubus atau juga segitiga

dengan puncak di superior. Rata-rata panjangnya adalah 6 cm dengan lebar

maksimal 3,3 cm. Pada 20% populasi terdapat lobus tambahan kecil yang muncul

dari perbatasan atas dari duktus parotis sekitar 6 mm di depan kelenjar utama.

Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsul fibrosa sebelumnya dianggap terbentuk dari

lapisan fasia leher dalam.

Gambar 2.1 Kelenjar parotis dan struktur-struktur di sekitarnya. 1

Cabang perifer n. fasialis dan duktus kelenjar parotis berada di dalam

lapisan sel longgar antara dua lembar fasia. Pengamatan ini penting saat operasi

parotis.

Batas superior kelenjar parotis, terletak di antara kanalis akustikus

eksternus dan sendi temporomandibular. Batas inferior adalah angulus mandibula

dan sering meluas sampai ke segitiga digastrik, dimana letaknya dekat dengan

kutub posterior kelenjar submandibula.

Batas anteriornya tumpang tindih dengan batas superior otot masseter dan

batas posteriornya tumpang tindih dengan batas anterior otot

sternokleidomasitoidalis.

Gambar 2.2 Kelenjar Parotis dan Nervus Fasialis 6

Permukaan superfisial kelenjar ditutupi oleh kulit dan otot platisma.

Beberapa cabang terminal n. aurikularis mayor juga terletak di superfisial

kelenjar. Di perbatasan superior dari parotis terdapat pembuluh darah temporal

superficial dengan arteri di depan venanya.

Kelenjar parotis mendapat perdarahan mayoritas dari a. karotis externa,

yang bercabang menjadi dua yaitu a. maksilaris dan a. temporalis superfisial

setinggi kondilus mandibula. Arteri fasialis transverses, cabang dari a. temporalis

superfisial memperdarahi kelenjar parotis, duktus Stensen, dan m. masseter. Arteri

ini ditemani oleh vena fasiais transverses dan berjalan di anteriornya di anatara

arkus zigoma dan duktus parotis.

Kelenjar parotis adalah satu-satunya kelenjar liur memiliki dua lapisan

nodul limfatikus. Lapisan superfisial terdiri dari 3-20 nodul, berada di antara

kelenjar dan kapsulnya. Nodul ini menerima drainase limfatik dari kelenjar

parotis, kanalis akustikus eksternus, pinna, kulit kepala kelopak mata dan kelnjar

lakrimalis.

Lapisan kedua berada di dalam kelenjar parotis dan mendrainase limfatik

dari kelenjar parotis, kanalis akustikus ekstenus, telinga tengah, nasofaring, dan

palatum mole. Dua lapisan nodus limfatikus ini mengalirkan cairan limfatikus ke

sistem limfe di deep cervical.

2.2.2. Kelenjar Submandibula

Kelenjar submandibula merupakan kelenjar liur terbesar kedua setelah

kelenjar parotis. Kelenjar ini menghasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada

di segitiga submandibula yang pada bagian anterior dan posterior dibentuk oleh

muskulus digastrikus dan inferior oleh mandibula.

Gambar 2.3. Kelenjar Submandibula 6

Kelenjar ini berada di medial dan inferior ramus mandibula dan berada di

sekeliling muskulus milohioid, membentuk huruf ”C” serta membentuk lobus

superfisial dan profunda. Lobus superfisial kelenjar submandibula berada di ruang

sublingual lateral. Lobus profunda berada di sebelah inferior muskulus milohioid

dan merupakan bagian yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi oleh fasia

leher dalam bagian superfisial. Sekret dialirkan melalui duktus Wharton yang

keluar dari permukaan medial kelenjar dan berjalan di antara muskulus milohioid

dan muskulus hioglosus menuju muskulus genioglosus.

Duktus ini memiliki panjang kurang lebih 5 cm, berjalan bersama dengan

nervus hipoglosus di sebelah inferior dan nervus lingualis di sebelah superior,

kemudian berakhir dalam rongga mulut di sebelah lateral frenulum lingual di

dasar mulut.

Perdarahan kelenjar parotis berasal dari a. fasialis cabang dari a. karotis

eksterna. Vena fasialis anterior membawa darah dari kelenjar submandibula.

Cabang mandibula marginal dari n. fasialis berada superfisial dari vena fasialis

anterior.

Nodus limfatikus berada di antara kelenjar submandibula fasia kapsularis

tetapi tidak di dalam jaringan kelenjar. Cairan limfe didrainase dan menuju nodus

limfatikus deep cervical dan rantai jugularis.

2.1.3. Kelenjar Sublingual

Kelenjar sublingual merupakan kelenjar liur mayor yang paling kecil.

Kelenjar ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini

yang mensekresi mukus. Kelenjar ini berbatasan dengan mandibula dan muskulus

genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian inferior dibatasi oleh muskulus

milohioid.

2.1.4. Kelenjar Liur Minor

Kelenjar liur minor sangat banyak jumlahnya, berkisar antara 600 sampai

1000 kelenjar. Di antaranya ada yang memproduksi cairan serosa, mukoid,

ataupun keduanya. Masing-masing kelenjar memiliki duktus yang bermuara di

dalam rongga mulut. Kelenjar ini tersebar di daerah bukal, labium, palatum, serta

lingual. Kelenjar ini juga bisa didapatkan pada kutub superior tonsil palatine

(kelenjar Weber), pilar tonsilaris serta di pangkal lidah. Suplai darah berasal dari

arteri di sekitar rongga mulut, begitu juga drainase kelenjar getah bening

mengikuti saluran limfatik di daerah rongga mulut.

2.2. Fisiologi Kelenjar Liur

Kelenjar liur berperan memproduksi saliva, dimulai dari proksimal oleh asinus

dan kemudian dimodifikasi di bagian distal oleh duktus. Kelenjar liur memiliki

unit sekresi yang terdiri dari asinus, tubulus sekretori, dan duktus kolektivus.

Sel-sel asini dan duktus proksimal dibentuk oleh sel-sel mioepitelial yang

berperan untuk memproduksi sekret. Sel asini menghasilkan saliva yang akan

dialirkan dari duktus interkalasi menuju duktus interlobulus, kemudian duktus

intralobulus dan berakhir pada duktus kolektivus.

Kelenjar submandibula dan parotis mempunyai sistem tubuloasiner,

sedangkan kelenjar sublingual memiliki sistem sekresi yang lebih sederhana.

Kelenjar parotis hanya memiliki sel-sel asini yang memproduksi sekret yang

encer, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel asini mukus yang

memproduksi sekret yang lebih kental.

Kelenjar submandibula memiliki kedua jenis sel asini sehingga memproduksi

sekret baik serosa maupun mukoid. Kelenjar liur minor juga memiliki kedua jenis

sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret.

Gambar 2.4. Histologi komponen besar kelenjar liur1

Ada lima fungsi utama saliva antara lain a) lubrikasi bolusmakanan

dan membasahi permukaan rongga mulut, b) menjadi buffer, c)

mempertahankan integritas gigi, d) sebagai antibakteri, dan e) menambah

rasadanberperanpadaprosesmengunyah.

Inervasi autonom dan sekresi liur

Sistem saraf parasimpatis

Sistem saraf parasimpatis menyebabkan stimulasi pada kelenjar saliva

sehingga menghasilkan saliva yang encer. Kelenjar parotis mendapat persarafan

parasimpatis dari nervus glosofaringeus (n.IX). Kelenjar submandibula dan

sublingualis mendapatkan persarafan parasimpatis dari korda timpani (cabang n.

VII).

Sistem saraf simpatis

Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari

ganglion servikalis superior dan berjalan bersama dengan arteri yang mensuplai

kelenjar saliva. Serabut saraf simpatis berjalan bersama dengan arteri karotis

eksterna yang memberikan suplai darah pada kelenjar parotis, dan bersama arteri

lingualis yang memberikan suplai darah ke kelenjar submandibula, serta bersama

dengan arteri fasialis yang memperdarahi kelenjar sublingualis. Saraf ini

menstimulasi kelenjar saliva untuk menghasilkan sekret kental yang kaya akan

kandungan organik dan anorganik.

BAB III

TUMOR KELENJAR LIUR

3.1. Tumor Jinak Kelenjar Liur

Tumor jinak kelenjar liur berdasarkan klasifikasi histopatologi WHO

tahun 1992 ada sebanyak sembilan macam tumor kelenjar liur antara lain

pleomorfik adenoma, myoepitelioma, basal cell adenoma, tumor Warthin,

oncositoma, adenoma sebasea, papilloma duktal, dan cystadenoma. 4

Tabel 3.1 Insidensi tumor kelenjar parotis 7

Tipe tumor Insidensi (Persentase)

Pleomorfik adenoma 53,3

Tumor Warthin 28,3

Tumor jinak lainnya 3,8

Total tumor jinak 85,4

Karsinoma mukoepidermoid 9

Adenokarsinoma 1,8

Karsinoma sel skuamosa 0,9

Karsinoma sel asinik 0,9

Tumor ganas campuran 0,9

Tumor ganas lainnya 0,9

Total tumor ganas 14,6

Pada referat ini hanya akan dibahas empat tumor jinak kelenjar liur yang

insidensinya paling sering, yaitu: pleomorfik adenoma, myoepitelioma, tumor

Warthin dan hemangioma.

3.1.1. Pleomorfik adenoma

Pleomorfik adenoma adalah tumor jinak kelenjar liur yang paling sering,

sekitar 65% dari seluruh tumor kelenjar liur. Lokasi paling sering adalah di

kelenjar parotis dengan sekitar persentase 85%., 10% di kelenjar liur minor dan

5% di kelenjar submandibula. 2 Insidensinya 2,4 – 3 % per 100.000 populasi per

tahunnya, dengan usia rata-rata 46 tahun dan sedikit lebih banyak pada wanita. 3

Secara klinis, tumor ini berupa benjolan yang tidak nyeri dan lama

membesar. Tumor yang kecil tampak lunak, berbatas tegas, dan mobile. Tumor

yang besar akan menipiskan kulit dan mukosa di atasnya. Tumor yang multiple

atau rekuren akan membentuk tumor yang terfiksir. Nyeri atau parese n. fasialis

jarang dikeluhkan, ukuran tumor biasanya antara 2-5 cm.

Pleomorfik tumor biasanya soliter, namun bisa sinkronous atau muncul

bersamaan dengan tumor Warthin dan di kelenjar liur yang berbeda. Tumor ini

mengandung sel mesenkim dan sel epitel. Secara makroskopis, terlihat memiliki

kapsul, tetapi bila dilihat secara mikroskopis, pleimorfik adenoma, memiliki

ekstensi pseudopod ke jaringan di sekitarnya. Karena karakteristik ini, tumor ini

memiliki rekurensi local sebesar 30% bila masih tersisa kapsul pada saat operasi.

2

Gambar 3.1. Pleomorfik adenoma parotis. 1

Bila pleomorfik adenoma mengenai kelenjar liur minor biasanya

berkembang buruk dan tidak memiliki kapsul.

Di kelenjar parotis, pleimorfik adenoma lebih sering mengenai lobus

superfisial. Operasi parotidektomi superfisial selama bertahun-tahun menjadi

operasi yang dipilih untuk tumor kelenjar parotis, tetapi sebagian besar dokter ahli

bedah menyadari operasi parotidektomi yang adekuat bergantung pada ukuran dan

lokasinya, serta mengidentifikasi dan menyelamatkan n. fasialis.

Gambar 3.2. Pleomorfik adenoma 3

Perubahan genetik yang berhubungan dengan pleomorfik adenoma telah

dikenali. DNA tumor memiliki kelainan kromosom pada kromosom 8q12.

Walau pun termasuk tumor jinak, pleomorfik adenoma menimbulkan

permasalahan dalam penatalaksanaannya, karena kecenderungan untuk rekurensi

dan risiko untuk menjadi tumor ganas.

Diagnosis tumor kelenjar parotis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB). Pada sebagian besar kasus, pada

anamnesis didapatkan adanya benjolan yang bertambah besar dengan lambat yang

dirasakan pasien selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan awalnya

diketahui pada saat pasien bercukur, membasuh muka atau memakai kosmetik.

Pada beberapa kasus lain, pasien merasakan adanya benjolan yang membesar

dengan cepat, tapi ini tidak selalu menandakan tumor ganas. Nyeri pada tumor

parotis selalu meandakan adanya parese n. fasialis.

Gambar 3.3. Tumor pada lobus superfisial kelenjar parotis 1

Rekurensi pada kelenjar liur minor jarang terjadi, tetapi pada kelenjar

parotis, angka rekurensi sebesar 3,4% setelah lima tahun dan 6,8% setelah sepuluh

tahun. Rekurensi cenderung lebih tinggi pada pasien usia muda.

3.1.2. Tumor Warthin

Tumor Warthin adalah tumor jinak kelenjar liur terbanyak kedua dengan

persentase 6 sampai 10% dari seluruh tumor kelenjar liur, dan tersering terjadi di

kelenjar parotis. Biasanya melibatkan pool bawah kelenjar parotis dan pada 10%

kasus terjadi bilateral. Tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki usia lanjut,

tetapi ada kecenderungan peningkatan insidensinya pada wanita karena adanya

peningkatan jumlah perokok wanita. 2

Secara klinis, tumor Warthin tampak sebagai benjolan yang tidak nyeri

pada ekor kelenjar parotis dengan ukuran rata-rata 2-4 cm. Lama gejala rata-rata

21 bulan, tetapi pada 41 % kasus kurang dari 6 bulan. Banyak pasien

mengeluhkan benjolan yang berfluktuasi besarnya terutama saat makan. Nyeri

dikeluhkan oleh 9% paseien, dan parese n. fasialis sangat jarang terjadi, muncul

bila ada infeksi sekunder dan fibrosis.

Gambar 3.4. Tumor Warthin kelenjar parotis 1

Secara histopatologi, tumor Warthin berbatas tegas dan memiliki kapsul

yang tipis, dengan daerah kistik dan daerah solid dan terdiri dari komponen epitel

dan komponen limfoid.

Gambar 3.5. Gambaran histopatolgi tumor Warthin. 5

Teori tentang etiologi tumor Warthin adalah tumor berasal dari nodus

limfatikus di dalam kelenjar parotis. Karena kelenjar parotis relatif lebih lambat

pembentukan kapsulnya, sehingga kelejar parotis adalah satu-satunya kelenjar liur

dengan jaringan limfoid di dalamnya.

Terapi terpilih untuk tumor Warthin adalah operasi parotidetomi

superfisial dengan angka rekurensi yang rendah. Pada tumor Warthin yang

mengenai lobus profunda parotis perlu dilakukan parotidektomi total.

3.1.3. Myoepithelioma

Myoepithelioma terjadi sekitar 1,5 % dari seluruh tumor kelenjar liur.

Laki-laki dan wanita sama insidensinya, dan lebih sering terjadi pada orang

dewasa. Tumor ini lebih sering terjadi pada kelenjar parotis, diikuti tumor kelenjar

liur minor di palatum mole dan palatum durum.

Morfologi sel tumor bervariasi, ada yang berbentuk kumparan,

plasmasitoid, hialin, dan epithelioid. Kebanyakan terdiri dari satu sel, tetapi

kombinasi mungkin terjadi. Sel kumparan tersebut diatur dalam interlace fasikula

dengan penampilan seperti stroma. Sel Plasmasitoid adalah sel poligonal dengan

inti eksentrik dan padat, nongranular atau hialin, sitoplasmanya eosinofilik..

Plasmasitoid ditemukan lebih sering pada tumor kelenjar liur minor daripada

kelenjar parotis. Sel epithelioid tersebut diatur dalam sarang atau kabel dari bulat

untuk poligonal sel, dengan inti terletak di pusat dan variabel jumlah eosinofilik

sitoplasma. Stroma sekitarnya mungkin baik kolagen atau berlendir. Beberapa

myoepitheliomas terdiri dominan sel poligonal jelas dengan melimpah dan optik

jelas sitoplasma, mengandung sejumlah besar glikogen tetapi tidak memiliki

musin atau lemak. Ini tumor dapat menunjukkan microcystic antar spasi.

Gambar 3.6. Myoepithelioma. A Spindle cell type. B Epithelioid cell

type. C Plasmacytoid cell type. D Clear cell type

Sel-sel myoephitelioma biasanya positif hasil sitokeratinnya, terutama

CK7 dan CK14. Perbedaan dari pleomorfik adenoma adalah tidak adanya duktus

dan daerah myksokondroid dan kondroid.

Terapi yang direkomendasikan untuk myopeithelioma adalah eksisi bedah

komplit. Tumor ini juga bisa berkembang menjadi tumor ganas khususnya pada

tumor yang lama dan yang sering rekuren.

3.1.4. Hemangioma

Hemangioma adalah tumor jinak kelenjar liur yang berasal dari jaringan

ikat, dan tumor jinak kelenjar liur yang paling sering terjadi pada anak-anak.

Hemangioma sering tampak di angulus mandibula dan kulit di atasnya akan

tampak kebiruan.

Hemangioma kelenjar liur insidensinya sekitar 0,4% dari seluruh tumor

kelenjar liur. Dapat terjadi pada semua usia, tetapi 66% kasus didiagnosis pada

usia di bawah 20 tahun. Wanita dua kali lebih sering terkena daripada laki-laki.

Tumor ini lebih sering pada kelenjar parotis, dan akan memberikan

gambaran klinis benjolan yang lunak, dan biasanya mulai muncul pada usia 6

bulan dan tumbuh dengan lambat. Sebagian besar akan mengecil pada usia 5-6

tahun.

Secara histopatologi, tumor dibentuk oleh sel-sel pembuluh darah yang

membentuk ruangan-ruangan pembuluh darah berbagai ukuran. Pada hemangioma

juvenile, tumor tersusun atas sel-sel endotel yang membentuk suatu lingkaran

kecil, yang ekstensi ke seluruh kelenjar tetapi dipisahkan mkenjadi lobules-

lobulus oleh septa kelenjar. Mitosisnya jarang dan moderat, pada tahap awal tidak

ada lumen pembuluh daran, tapi berkembang seiring waktu. Hemangioma yang

mature biasanya kapilare dengan lapisan sel endotel yang tipis.

Terapi mungkin tidak diperlukan, dan intervensi apa pun harus ditunda.

Steroid mengurangi pertumbuhan dan menjadi terapi utama, selain embolisasi dan

terapi tekanan.

Gambar 3.7 Macam Hemangioma. A. Juvenile B. Mature C. Vaskularisasi yang banyak 5

3.2. Tumor Ganas Kelenjar Liur 2, 5

Insidensi tumor ganas kelenjar liur relatiF kecil dari seluruh tumor kepala

dan leher. Perbandingan dengan tumor jinak kelenjar liur adalah 3:1, dimana

insidensi tumor jinak tiga kali lipat lebih banyak.

Berdasarkan studi didapatkan data: 20% tumor parotis adalah tumor ganas,

50% tumor submandibula adalah ganas, dan 80% tumor kelenjar liur minor adalah

ganas. Semakin kecil ukuran kelenjar liur, maka akan semakin besar kemungkinan

terjadinya tumor ganas.

Tumor ganas kelenjar liur sering memberikan gejala yang mirip tumor

jinak kelenjar liur. Nyeri didapatkan pada 10-29% kasus, dan parese n. fasialis

didapatkan pada 10-15% kasus tumor ganas parotis.

Tabel. 3.2. Klasifikasi tumor kelenjar liur menurut WHO 4,7

Adenomas Carcinomas

1.1Pleomorphicadenoma 2.1Aciniccellcarcinoma1.2Myoepithelioma(myoepithelial

adenoma)2.2Mucoepidermoidcarcinoma

1.3Basalcelladenoma 2.3Adenoidcysticcarcinoma

1.4Warthintumor 2.4Polymorphouslow-gradeadenocarcinoma

1.5Oncocytoma 2.5Epithelial-myoepithelialcarcinoma1.6Canalicularadenoma 2.6Basalcelladenocarcinoma

1.7Sebaceousadenoma 2.7Sebaceouscarcinoma

1.8Ductalpapilloma 2.8Papillarycystadenocarcinoma1.8.1Invertedductalpapilloma 2.9Mucinousadenocarcinoma

1.8.2Intraductalpapilloma 2.10Oncocyticcarcinoma

1.8.3Sialadenomapapilliferum 2.11Salivaryductcarcinoma1.9Cystadenoma 2.12Adenocarcinoma

1.9.1Papillarycystadenoma 2.13Malignantmyoepithelioma1.9.2Mucinouscystadenoma 2.14Carcinomainpleomorphicadenoma

2.15Squamouscellcarcinoma 2.16Smallcellcarcinoma

2.17Undifferentiatedcarcinoma

2.18Othercarcinomas 3.Nonepithelialtumors

4.Malignantlymphomas 5.Secondarytumors

6.Unclassifiedtumors

Karena tumor ganas kelenjar liur insidensinya jarang, maka karakteristik

perubahan genetik, marker onkogen dan faktor presdiposisi masih diteliti. Etiologi

tumor ganas kelenjar liur tidak jelas. Hubungan langsung antara merokok dan

konsumsi alkohol belum dapat dijelaskan dengan baik seperti pada tumor ganas

kepala dan leher. Paparan radiasi adalah salah satu faktor presdiposisi yang telah

ditetapkan. Dari 2.807 tumor ganas kelenjar liur yang diteliti oleh Spiro, 35%

adalah karsinoma mukoepidermoid, 23% karsinoma kistik adenoma, 18%

adenokarsinoma, 13% tumor ganas campuran, 7% karsinoma sel asinik.

Banyak kesulitan yang dialami oleh dokter bedah untuk mengklasifikasi

tumor ganas kelenjar liur, dan klasifikasi sering berubah-ubah. WHO pada tahun

1992 membuat klasifikasi tumor kelenjar liur berdasarkan histopatologinya.

Pada referat ini akan dibahas enam jenis tumor ganas yang paling sering

didapatkan pada kelenjar liur, yaitu: karsinoma mukoepidermoid, karsinoma kistik

adenoma, adenokarsinoma, tumor ganas campuran, karsinoma sel asinik, dan

karsinoma sel skuamosa.

3.2.1. Karsinoma Mukoepidermoid

Karsinoma mukoepidermoid adalah tumor ganas kelenjar liur terbanyak.

Tumor ini sering terjadi di kelenjar parotis. Sesuai namanya tumor ini terdiri dari

sel mukoid dan sel epidermoid.

Grading histologinya menentukan prognosis penyakit. Prognosis tumor

dengan high grade lebiih buruk daripada tumor low grade. Untuk tumor high

grade rekurensi local dan metastase jauh lebih banyak terjadi. Rekurensi lokal

pascaoperasi sekitar 60%, metastase ke kelenjar getah bening terjadi pada 40-70%

kasus, dan 30% metastase jauh.

Tingkat baharapan hidup 5 tahun adalah 30-50% untuk tumor high grade,

sebaliknya karsinoma mukopeidermoid low grade memiki tingkat harapan hidup

5 tahun 80-95%, dan lebih sedikit untuk tejadi metastase ke KGB dan metastase

jauh.

Gejala klinisnya adalah benjolan yang tidak nyeri di lokasi primernya.

Nyeri dan parese wajah dan adanya massa di leher juga bisa dikeluhkan pasien,

dan biasanya berhubungan dengan karsinoma mukepidermoid yang high grade.

Gambar 3.8 Gambaran histopatologi karsinoma mukoepidermoid. A. intermediate grade B. dan C. High grade 5

Terapi bedahnya juga berdasarkan grading histologinya. Untuk tumor

yang low grade, tindakan bedahnya adalah eksisi luas dan radioterapi bila ada

metastase jauh. Untuk tumor yang high grade, dilakukan operasi eksisi luas

dengan diseksi leher dan radioterapi. Preservasi nervus fasialis tidak dilakukan

bila telah terjadi invasi tumor ke nervus fasialis.

3.2.2. Karsinoma Kistik Adenoid

Karsinoma kistik adenoid adalah tumor ganas kelenjar liur yang kedua

paling sering. Lebih sering terjadi di kelenjar submandibula dan kelenjar liur

minor. Gejala klinisnya benjolan tanpa nyeri. Parestesi dan parese lebih sering

terjadi dibanding pada tumor ganas kelenjar liur yang lain. Invasi perinural

merupakan pertanda tumor ganas ini.

Ada tiga pola histopatologinya, yaitu tubular, kribriformis, dan solid.

Tumor low grade memiliki gambaran tubular dan kribriformis, sedang gambaran

solid menunjukkan tumor high grade.

Berdasarkan grading histologinya, maka tumor low grade memiliki

prognosis yang lebih baik dibanding dengan tumor high grade.

Gambar 3.9 Karsinoma kistik adenoid A. tubular B. Solid.5

Terapi bedahnya meliputi eksisi lokal luas pada tumor primernya dan

diseksi leher. Radioterapi pascaoperasi biasanya direkomendasikan. Untuk

karsinoma kistik adenoid pada kelenjar parotis dilakukan parotidektomi radikal

dengan transeksi n. fasialis intramastoid. Tingkat harapan hidup 5 tahun adalah

80% bila tidak ada metastase intrakranial.

3.2.3. Adenokarsinoma Polimorfi Low grade (PLGA)

Tumor ganas ini lebih sering terjadi di kelenjar liur minor dan lebih sering

rongga mulut. Palatum adalah lokasi yang paling sering. Tumor ini biasanya

berupa benjolan bundar, yang lama membesar dan tanpa nyeri. Lebih sering

terjadi pada wanita dengan perbandingan 2:1, dan jarang sekali terjadi pada anak-

anak.

Gambar 3.10 Polymorphous low-grade adenocarcinoma (PLGA)5

Tumor ganas ini menyerupai pleomorfik adenoma dan karsinoma kistik

adenoid. Terapinya adalah bedah, dan seusai namanya tumor ganas ini bersifat

low grade. Rekurensi lokal pascaoperasi sekitar 17%, dan metastase ke KGB

regional sekitar 9%. Prognosisnya bagus, kematian karena tumor ganas ini hanya

sedikit.

3.2.4. Karsinoma sel asinik

Karsinoma sel asinik adalah tumor ganas epitel kelenjar liur yang ditandai

dengan adanya diferensiasi sel asinik yang dikarakteristik dengan adanya granula

sekretori pada sitoplasmanya.

Insidensi Tumor ganas ini berkisar 1-3% dari seluruh tumor kelenjar liur.

Sebagian besar (80%) terjadi di kelenjar parotis, dan tumor ganas ini 12-17% dari

tumor ganas parotis. Wanita lebih sering terkena tumor ganas ini dibanding laki-

laki, namun tidak ada predileksi usia.

Gejala klinisnya adalah benjolan yang lama membesar, soliter dan tidak

terfiksasi di area parotis, tetapi ada sedikit kasus multinodul, dengan atau tanpa

fiksasi ke kulit atau otot. 5-10% kasus terjadi parese n. fasialis.

Gambar 3.11 Karsinoma sel asinik5

Terapi bedah dilakukan dengan eksisi luas. Pada kasus dengan invasi

perineural dan limfatik dilakukan radioterapi adjuvant. Sebagaimana keganasan

pada kelenjar parotis, dilakukan diseksi leher pada level 2 dan 3.

Prognosis untuk tumor ganas ini, tingkat harapan hidup 5 tahun adalah

70%. Rekurensi lokal pascaoperasi sekitar 35% dan metastase jauhnya sekitar

15%. Bila tumor ganas ini terjadi di kelenjar submandibula maka prognosisnya

akan lebih buruk.

3.2.5. Tumor ganas campuran (Malignant Mixed Tumors)

Tumor ganas campuran ini terdiri dari tiga tumor yang berbeda, yaitu a)

karsinoma ex-pleomorfik adenoma, b) karsinosarkoma, dan c) benign

metastasizing pleomorfik adenoma.

Dari ketiga tumor ini, yang lebih sering adalah karsinoma ex-pleomorfik

adenoma. Tumor ganas ini menggambarkan perubahan menjadi tumor ganas dari

pleomorfik adenoma. Risiko menjadi tumor ganas akan meningkat pada

pleomorfik adenoma dengan durasi yang lebih lama (lebih dari 5 tahun).

Prognosis karsinoma ex-pleomorfik adenoma relatif buruk, dengan

tingkat harapan hidup 5 tahun sekitar 40% . Terapinya adalah eksisi luas dengan

diseksi leher dan radioterapi pascaoperasi.

Insidensi karsinokarsinoma lebih jarang, dan tumor ganas ini mengandung

komponen keganasan epitel dan mesenkim. Pada tempat metastase juga

ditemukan kedua komponen keganasan ini, sehingga dianggap sebagai

karsinosakoma sejati. Terapinya adalah eksisi luas dengan radioterapi

pascaoperasi. Sering terjadi metastase jauh dan prognosisnya buruk.

Metastasizing pleomorfik adenoma adalah tumor ganas dengan

penampilan jinak yaitu dari pleomorfik adenoma. Ada dugaan meningkatnya

risiko menjadi ganas pada pleomorfik adenoma akan meningkat dengan lamanya

durasi pelomorfik adenoma dan adanya rekurensi lokal pascaoperasi.

3.2.6. Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa primer di kelenjar liur jarang insidensinya, dan

mungkin hanya terbatas di kelenjar parotis dan kelenjar submandibula. Tumor

ganas ini lebih sering metastase ke parenkim kelenjar parotis dan nodus limfatik

intraparotid.

Diagnosis karsinoma sel skuamosa di kelenjar parotis harus dicari tumor

primernya. Gejala klinisnya benjolan yang berbatas tegas dan terfiksir. Terapinya

adalah eksisi luas agresif dengan diseksi leher dan radioterapi pascaoperasi.

Radioterapi ajuvan selalu direkomendasikan. Tingkat bertahan hidup 5 tahun

sekitar 45%.

3.3. Staging Tumor Ganas Kelenjar Liur 7

Staging tumor ganas kelenjar liur menurut AJCC (American Joint

Committee on Cancer) ketujuh adalah sebagai berikut:

Tumor primer (T):

Tx : tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak ada bukti tumor primer

T1 : Besar tumor kurang dari 2 cm pada dimensi terbesarnya dan tidak ada

ekstensi ekstraparenkim

T2 : Besar tumor 2-4 cm pada dimensi terbesarnya dan tidak ada ekstensi

ekstraparenkim

T3 : Besar tumor lebih dari 4 cm pada dimensi terbesarnya dan atau ada

ekstensi ekstraparenkim

T4a : Invasi tumor ke kulit, mandibula, kanalis akustikus eksternus, dan atau n.

fasialis

T4b : Invasi tumor ke intracranial, dan atau pterigoid, dan atau a. karotis

Kelenjar Getah Bening Regional (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak ada metastase Ke KGB regional

N1 : Metastase ke satu KGB ipsilateral dengan ukuran <3 cm pada dimensi

terbesarnya

N2a : Metastase ke satu KGB ipsilateral dengan ukuran 3-6 cm pada dimensi

terbesarnya

N2b : Metastase ke multipel KGB ipsilateral dengan ukuran <6 cm pada

dimensi terbesarnya

N2c : Metastase ke KGB bilateral atau kontralateral dengan ukuran <6 cm

pada dimensi terbesarnya

N3 : Metastase ke KGB dengan ukuran >6 cm pada dimensi terbesarnya

Metastase (M)

Mo : tidak ada metastase jauh

M1 : ada metastase jauh

Tabel 3.3. Staging tumor ganas kelenjar liur 7

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III

T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stage IVA

T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

Stage IVB T4b Any N M0

Any T N3 M0

Stage IVC Any T Any N M1

3.4 Pemeriksaan Penunjang Pada Tumor Kelenjar Liur

Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis tumor kelenjar

liur adalah, CT scan, USG, CT sialografi, dan MRI. MRI sangat membantu bila

tidak ada penyakit inflamasi.

Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) dapat memberikan hasil yang cepat,

diagnosis tanpa bedah. Untuk membedakan penyakit inflamasi atau tumor.

Sehingga dapat menentukan terapi operasi atau medikamentosa.

BAB IV

OPERASI TUMOR KELENJAR LIUR

4.1. Operasi Tumor Kelenjar Parotis

Operasi tumor kelenjar parotis harus dilakukan dengan teliti, karena

dengan anatomi normal dan jaringan sekitarnya normal, diseksi n. fasialis

memerlukan kesabaran dan perhatian yang besar pada detil dari n. fasialis.

4.1.1. Parotidektomi Superfisial 8

Operasi kelenjar parotis di lateral dari n. fasialis. Indikasinya adalah tumor

jinak kelenjar parotis dan tumor ganas parotis low grade. Kontraindikasinya

adalah tumor parotis moderate atau high grade, tumor jinak parotis di bagian

paling inferior kelenjar parotis dengan hubungan antar kelenjar yang sempit.

Perhatian khususnya antara lain pemeriksaan radiologi preoperasi bila

tumor tidak mobile, atau bila bagian dalam tumor tidak bisa dipalpasi.

Pemeriksaan biopsy jarum halus dapat membantu, histology tumor penting

diketahu, dan kesediaan pemeriksaan frozen section untuk diagnosis sangatlah

membantu.

Selama operasi, posisi pasien Trendelenberg 30o terbalik dengan ekspose

telinga, leher, parotis, sudut mulut dan sudut mata.

Teknik operasi:

- Posisi pasien Trendelenberg dengan anestesi umum, dilakukan insisi

modifikasi Blair dengan pisau no. 10, dimulai dari belakang angulus

mandibula dan dilanjutkan ke depan dua jari di bawah batas bawah

mandibula.

Gambar 4.1 Insisi modifikasi Blair 8

- Flap kulit dielevasi dengan pisau kemudian dilanjutkan dengan gunting

Jones pada flap parotis di atas kapsul parotis. Nervus fasialis melewati

kelenjar parotis di bagian perifernya, tidak masuk ke dalam kulit di atas

kelenjar parotis.

- Diseksi dilanjutkan sampai pars anterior parotis hingga fasia di atas m.

masseter teridentifikasi

- Flap kulit posterior dielevasi, memisahkan kulit dari kelenjar parotis,

kelenjar parotis dielevasi dari m. sternokleidomastoid, dan n. aurikularis

mayor dipreservasi bila memungkinkan.

Gambar 4.2 Parotidektomi superfisial 8

- Jaringan kelenjar parotis dipisahkan dari kartilago kanalis akustikus

eksternus menggunakan gunting dengan dua klem kocher ditempatkan

bagian kelenjar parotis yang berlawanan arah dengan kartilago tragus.

Pembuluh darah vena yang ada diligasi atau dikauter.

- Venter posterior m. digastrik diidentifikasi, dan kelenjar parotis dipisahkan

dari otot ini.

- Tiga landmark digunakan untuk menentukan letak n. fasialis, yaitu: Tragal

pointer, bagian paling superior dari venter posterior m. digastrik, dan tip

mastoid..

- Dengan klem mosquito dan diseksi di depan tiga landmark di atas,

jaringan parotis dipisahkan dari tip mastoid, kartilago CAE, dan venter

posterior m. digastrik.

- Diseksi dilanjutkan dari arah inferior ke superior, dan kelenjar parotis

traksi dengan arah berlawanan, lalu dari arah posterior ke anterior. Asisten

operasi melihat apakah ada kontraksi otot di wajah.

- Trunkus utama n. fasialis akan langsung terlihat warna keputihan dengan

diameter 2 mm, cabang arteri aurikularis posterior biasanya di atas n.

fasialis .

- Diseksi dengan klem mosquito dilanjutkan di atas nervus sampai terlihat

pes anserinus.

- Tergantung dari letak tumornya, pengangkatan kelenjar parotis dilakukan

dari arah superior ke inferior atau inferior ke superior, klem mosquito

dipakai untuk memisahkan kelenjar parotis dari nervus fasialis.

- Bekerja di depan cabang n. fasialis mengikuti cabang n. fasialis ke bagian

perifer kelenjar parotis

- Duktus parotis dipisahkan pada bagian perifer dari jaringan parotis yang

diangkat.

- Luka operasi diirigasi dengan NaCL 0,9%, perdarahan dirawat dengan

kauter bipolar atau dilakukann ligasi selektif pada cabang profunda sistem

vena.

- Drain dipasang, dan luka operasi ditutup dengan kromik dan kulit dijahit

dengan benang 6.0.

Komplikasi pascaoperasinya antara lain parese n. fasialis, perdarahan,

hematom, nekrosis flap kulit.

Perawatan pascaoperasinya drain dilepas dua hari pascaoperasi, luka

operasi diinspeksi, dilanjutkan dengan balutan dengan tekanan untuk satu hari

lagi.

4.1.2. Parotidektomi Total Dengan Preservasi Nervus Fasialis

Parotidektomi total dengan preservasi n. fasialis adalah operasi eksisi

seluruh kelenjar parotis dengan menyelamatkan n. fasialis.

Indikasi operasi ini adalah antara lain a) tumor jinak parotis yang besar, b)

ke kelenjar parotis dan nodus limfatikusnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan

adalah ektensi tumor, jarak tumor ke nervus fasialis, rekurensi multiple

pleomorfik adenoma atau tumor ganas.

Teknik operasi:

- Setelah dilakukan parotidektomi superfisial seperti telah dibahas

sebelumnya, cabang-cabang n. fasialis akan terlihat, lalu dibebaskan dari

jaringan parotis yang tersisa.

Gambar 4.3. Cabang-cabang n. fasialis terlihat setelah parotidektomi

superfisial8

- Diseksi dilakukan dengan kombinasi diseksi tajam dan tumpul dengan

perlahan pada cabang-cabang n. fasialis.

- Bagian kelenjar parotis yang tersisa di antara batas superior mandibula dan

mastoid dapat dibebaskan dengan diseksi tajam dan tumpul

- Perhatikan cabang-cabang a. karotis eksterna

- Setelah itu akan tersisa jaringan kelenjar parotis di antara trunkus

servikofasial dan trunkus temperofasial di atas m. masseter

- Vena fasialis posterior dijepit atau dipisahkan dan diligasi

Gambar 4.4. Ligasi vena fasialis posterior8

- Bila tumor ekstensi sampai ke lobus profunda bagian medial, perlu

dipikirkan untuk melakukan mandibulotomi dengan cara transeksi di

sepanjang angulus mandibula, dimana sebelumnya disiapkan terlebih

dahulu plat untuk rekontruksi.

Gambar 4.5. Mandibulotomi 8

- Dipasang drain, lalu luka insisi ditutup lapis demi lapis.

Komplikasi pascaoperasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan

dan cedera pada n. fasialis bila ekspose kurang luas dan diseksi tidak

dilakukan dengan teliti.

Perawatan pascaoperasinya adalah drain dilepas 24 jam

pascaoperasi, dan dilakukan balut tekan selama 24 jam. Tanda-tanda

parese n. fasialis dimonitor dengan ketat.

4.1.3. Parotidektomi Total dengan Reseksi Nervus Fasialis dan Graft

Operasi ini adalah eksisi total kelenjar parotis dan n. fasialis, dan dibuat

graft saraf.

Indikasi operasi ini adalah a) tumor ganas parotis yang mengenai n.

fasialis, b) rekurensi multiple pleomorfik adenoma setelah operasi sebelumnya

gagal, namun ini jarang sekali dilakukan.

Hal yang perlu diperhatikan adalah apabila tumor mengenai n. fasialis

yang ekstensinya sampai ke n. fasialis intratemporal.

Teknik operasi

- Pada saat parotidektomi, nervus fasialis direseksi bersamaan dengan

kelenjar parotis secara en bloc, dengan trunkus utama ditranseksi di

proksimal dari pes anserinus, dan bagian distalnya ditranseksi di tempat

cabangnya keluar dari kelenjar parotis.

- Donor untuk graft diambil dari n. aurikularis mayor ipsilateral, n. suralis,

dan nervus femoralis kutaneus lateral.

Gambar 4.6. Pengambilan graft n. aurikularis mayor8

- Untuk donor dari n. suralis, dilakukan insisi vertikal sepanjang 2-3 cm di

antara maleolus lateral dan tendon achiles. Bagian distal n. suralis berada

di dalam jaringan lemak subkutan dekat dengan vena safena magna. Vena

safena magna harus diretraksi ke lateral, dan nervus diambil sesuai

kebutuhan panjangnya.

Gambar 4.7. Graft dari n. suralis 8

- Graft ketiga diambil dari n. femoralis kutaneus lateral, untuk cabang distal.

Nervus ini berada di femur anterior sekitar 10 cm inferior dari spina iliaka

anterosuperior.

- Ujung saraf resipien dan donor dipotong dengan skalpel tajam.

Aproksimasi saraf dilakukan di bawah mikroskop dengan jahitan epineural

menggunakan benang nilon 7.0 sampai 10.0.

Gambar 4.8 Aproksimasi saraf dari donor dan resepien.8

4.2. Operasi Tumor Kelenjar Submandibula

Operasi pengangkatan kelenjar submandibula diindikasikan untuk tumor

jinak dan tumor ganas kelenjar parotis, kecuali tumor ganas high grade.

Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain a) tumor jinak dan tumor ganas

kelenjar parotis sama banyak insidensinya (50:50), b) Diagnosis Frozen-section

diperlukan, dan c) Persiapan untuk diseksi leher.

Selama operasi, penting untuk mengidentifikasi cabang marginal n.

mandibularis, tumor selalu diangkat dengan kelenjar submandibula, jangan

melakukan enukleasi.

Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain: cedera n. marginal

mandibula, n. lingualis, dan n. hipoglossus..

Teknik operasi:

- Insisi sepanjang 10 cm dilakukan di bawah mandibula di atas kelenjar

submandibula.

- Insisi diperluas ke jaringan subkutan sampai m. platisma teridentifikasi.

- Perdarahan dikontrol dan m.platisma dipisahkan, fasia di bawah

m.platisma dipisahkan perlahan.

- V. fasialis diidentifikasi, lalu n. mandibula marginal dipreservasi.

- Vena fasialis anterior dan a. fasialis diligasi.

Gambar 4.9 Identifikasi a. dan v. fasialis8

- Fasia yang melekat dari kelenjar submandibula dan mandibula didiseksi

secara tumpul sampai setinggi vena fasialis posterior dan anterior m.

digastrik.

- Kelenjar submandibula dipisahkan dari m, miolohioid, pedikel m.

miolohioid diisolasi dan dipisahkan.

Gambar 4.10 Kelenjar submandibula dibebaskan dari m. digastrik dan m.

miolohioid8

- Kelenjar submandibula diretraksi ke lateral, dan batas bebas m.miolohioid

diidentifikasi.

- Dilakukan identifikasi n. lingualis dengan cara kelenjar submandibula

diretraksi ke inferior dan m. miolohioid diretraksi ke medial.

- Diseksi tumpul dengan klem lengkung di bawah n. lingualis memudahkan

identifikasi duktus submandibula dan nervus hipoglossus.

Gambar 4.11 Identifikasi n. lingualis, duktus Wharton dan n.hipoglossus8

- Dengan n. hipoglossus teridentifikasi, jaringan submandibula yang tersisa

di sekitar duktus Wharton diisolasi. Duktus dipisah dan direfleksikan dari

m. hipoglossus.

Gambar 4.12 Duktus Wharton dipotong8

- Kelenjar submandibula diisolasi dari tendon dan venter posterior m.

digastrik. Vena fasialis komunis dipisahkan. Seluruh jaringan kelenjar

submandibula dibebaskan dari jaringan di sekitarnya hingga tersisa arteri

fasialis.

- A. fasialis diligasi dengan benang silk, dan jaringan kelenjar submandibula

diangkat.

Gambar 4.13 Ligasi a. fasialis dan pengangkatan seluruh jaringan

kelenjar submandibula8

- Perdarahan dirawat, luka operasi dicuci dengan NaCL 0,9% , lalu dipasang

drain.

- Luka insisi dijahit dengan benag kromik di jaringan subkutis dan nilon 6.0

pada kulit.

4.3. Operasi Tumor Kelenjar Sublingual

Indikasi operasinya adalah tumor jinak dan tumor ganas kelenjar

sublingual. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain a) jarak tumor dengan

duktus submandibula, b) ekstensi tumor ke maandibula, c) ekstensi tumor ke

nervus lingualis.

Teknik operasi:

- Tumor kelenjar sublingual biasanya muncul sebagai penonjolan

submukosa., di dasar rongga mulut anterior, dan di lateral dari muara

duktus Wharton.

- Insisi dibuat di atas massa tumor kelenjar sublingual dan flap mukosa

dielevasi di arah anterior dan posterior dengan kombinasi diseksi tajam

dan tumpul.

Gambar 4.14. Insisi pada operasi kelenjar sublingual8

- Umumnya massa tumor dekat dengan duktus Wharton, dan kanulasi

duktus dapat membantu saat memperservasinya.

- N. lingualis perlu diperhatikan.

- Pada tumor jinak, cukup dilakukan diseksi tajam dan tumpul.

- Insisi pada tumor ganas, eksisi dilakukan lebih ekstensif. Untuk karsinoma

kistik adenoid. Eksisi harus termasuk mukosa di atas tumor, duktus

submandibula, dan n. lingualis.

Gambar 4.15 Diseksi tajam dan tumpul dan eksisi pada karsinoma kistik adenoid 8

- Untuk tumor ganas yang lebih ekstensif, eksisi termasuk puncak alveolar

mandibula pada lokasi tumor.

Gambar 4.16 Eksisi alveolar ridege pada mandibula, dan mukosa ditutup primer. 8

- Setelah eksisi, mukosa ditutup primer di bila mukosa tidak mencukupi,

perlu graft mukosa dan kulit.

Komplikasi operasi cedera duktus submandibula dan nervus lingualis,

perdarahan pascaoperasi di dasar rongga mulut.

BAB V

SIMPULAN

Tumor kelenjar liur memiliki banyak macam tumor jinak dan tumor

ganas, sehingga pemeriksaan histopatologi yang akurat sangat diperlukan,

Pemeriksaan biopsy aspirasi jarum halus adalah metode yang akurat untuk

diagnosis tumor kelenjar liur.

Sebagian besar tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotis. Adanya

benjolan di daerah parotis harus dipikirkan sebagai tumor parotis sampai terbukti

bukan tumor,

Parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi n. fasialis adalah

tindakan diagnostik dan terapetik untuk sebagian besar tumor parotis.

Kombinasi operasi dan radioterapi telah meningkatkan harapan hidup

pasien dengan tumor kelenjar liur mayor. 6

DAFTAR PUSTAKA

1. Carlson ER, Ord CR. Textbook and color atlas of salivary gland pathology

diagnosis and management. A John Wiley & Sons, Inc., Publication. 2008

2. Carrol WR, Morgan E. Diseases of the Salivary Glands Dalam:

Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Sixteenth

Edition. 2003. BC Decker Inc. Hamilton, Ontario

3. Stong BC, Johns ME, Jhons III MM. Anatomy and Physiology of the

Salivary Glands Dalam: Byron J, Jonas T: Head and neck Surgery-

Otolaryngolgy. 4th Edition. 2006. Lippincot Williams & Wilkin. Hlm 517-

25

4. Seifert G, Subin LH. The World Health Organization’s Histological

Classification of Salivary Gland Tumors. A Commentary on the Second

Edition.

5. Eveson JW, Auclair P, Gnepp DR, El-Naggar AK. Salivary gland tumors.

Dalam: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Head and Neck

Tumours. Lyon: IARC Press 2005, pp. 209-281.

6. Oh SY, Eisele DW. Salivary Gland Neoplasm Dalam: Bailey, Byron J,

Jonas T: Head and neck Surgery-Otolaryngolgy. 4th Edition. 2006.

Lippincot Williams & Wilkin. Hlm 1515-1533

7. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC

Cancer Staging Manual. 7th Edition. 2010. American Joint Committee on

Cancer. Springer-Verlag. NewvYork. Hlm 79-86

8. Bailey JB, Calhoun KH, Coffey AR, Neely JG. Atlas of Head & Neck

Surgery-otolaryngolgy. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1996. Hlm 2-14

9. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, Nose and Throath Disease With

Head and Neck Surgery 3rd edition. 2009. Georg Thieme Verlag Stuttgart.