1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TUGAS

“OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kelulusan Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : Dr. Retno Wahyuningsih, Sp M

Disusun Oleh :

Maula Nurfahdi H2A009032

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

2

OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL

A. Definisi

Obstruksi duktus nasolakrimalis adalah penyumbatan duktus

nasolakrimalis (saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke

hidung).

Duktus nasolakrimalis termasuk dalam system lakrimalis sebagai

komponen dari system ekskresi / drainase air mata.

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis

Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi

dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan

berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Sistem eksresi mulai pada punctum

lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus

inferior. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata.

Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandula lakrimalis

aksesorius, kanalikuli, punctum lakrimalis, sakkus lakrimalis, dan duktus

nasolakrimalis.

Gambar anatomi system lakrimalis

3

Secara embriologis, glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis assessorius

berkembang dari epitel konjungtiva. System lakrimasi glandula yang berupa

kanalikuli, sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis juga merupakan turunan

ectoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam di

antara prosessus maksilaris dan nasalis dari struktur-struktur muka yang sedang

berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir.

Duktus nasolakrimalis biasanya terbentuk salurannya pada usia 8 bulan usia janin,

tapi pada umumnya penundaan dalam proses perkembangan yang dapat

mengakibatkan sisa jaringan membran atau stenosis pada setiap tingkat dalam

sistem nasolakrimal - dari kanalikuli ke ujung dari duktus nasolacrimal bawah.

Persistent membran di bagian bawah duktus nasolakrimal terjadi di hingga 70%

dari neonatus (dacryostenosis). Namun, hanya 2-4% dari bayi yang baru lahir

menunjukkan gejala klinis penyumbatan saluran nasolakrimal.

1. Sistem Sekresi Air Mata

Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi

basal air mata perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung

menurun seiring dengan pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan

oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis pada kuadran

temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak

didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral

aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra

yang lebih kecil. Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang

terdiri dari tiga sampai dua belas duktus yang bermuara di forniks konjungtiva

superior. Sekresi dari kelenjar ini dapat dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan

menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora).

Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis pons melalui

nervus intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang maksilaris nervus

trigeminus. Kelenjar lakrimal tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari massa

utama, mempunya peranan penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan

kelenjar utama yang menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem

4

saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks

superior. Sel goblet uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan

glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis

di tepian palpebra memberi substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah

modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film prekorneal (Sullivan,

1996 dan Kanski, 2003).

Glandula lakrimalis terdiri dari struktur berikut :

1. Bagian orbita berbentuk kenari yang terletak di dalam fossa lakrimalis di

segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra

oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebra.

2. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal

dari forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang

bermuara melalui kira-kira 10 lubang kecil, menghubungkan bagian

orbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva

superior. Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua

saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu

bersekresi. Glandula lakrimalis assesorius (glandula Krause dan Wolfring)

terletak di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae.

2. Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus

nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting – mulai

di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan

menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Setiap kali

mengedip, muskulus orbicularis okuli akan menekan ampula sehingga

memendekkan kanalikuli horizontal. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan

sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang

sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan

masuk ke punkta sebagian karena hisapan kapiler.

Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang

mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan,

5

palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi

sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan

negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus,

yang kemudian masuk melalui duktus nasolakrimalis – karena pengaruh gaya

berat dan elastisitas jaringan – ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan

mirip-katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata

dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah “katup” Hasner di

ujung distal duktus nasolakrimalis (Sullivan, 1996). Berikut adalah ilustrasi dari

sistem ekskresi air mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari

muskulus orbikularis okuli dan sistem lakrimal inferior (Wagner, 2006).

Gambar Sistem Ekskresi Lakrimalis

3. Air Mata

Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap

lembab oleh air mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan

disertai dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra

serta konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai film air

mata atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa

konsentrasi garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah.

6

Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang

memiliki aktivitas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria

(Encyclopædia Britannica, 2007). Walaupun air mata mengandung enzim

bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal ini tidak dianggap sebagai

antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air

mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme

tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya.

K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata

dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea

(0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan

konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski

ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata

adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L

(Whitcher, 2000). Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalam

komposisi air mata (Pflugfelder, S.C., 2004).

Gambar Komposisi Air Mata

7

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai

stimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva,

mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya

terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk dan

menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada

nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal ini

dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan

penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan

penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air

mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan

eferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang

memberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian

obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresi

sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunan

sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai

respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalu

sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata

(Encyclopædia Britannica, 2007).

Air mata mengalir dari lacuna lakrimalis melalui pungtum superior dan

inferior dan kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam fossa

lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan

bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal . Air mata diarahkan ke

dalam pungtum oleh isapan kapiler , gaya berat, dan berkedip. Kekuatan

gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, dan kerja memompa

dari otot Horner yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di

belakang sakkus lakrimalis, semua cenderung meneruskan air mata ke bawah

melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung.

8

C. Etiologi

Dalam keadaan normal, air mata dari permukaan mata dialirkan ke dalam

hidung melalui duktus nasolakrimalis. Jika saluran ini tersumbat, air mata akan

menumpuk dan mengalir secara berlebihan ke pipi. Penyumbatan bisa bersifat

parsial (sebagian) atau total.

Penyumbatan duktus nasolakrimalis (dakriostenosis) bisa terjadi akibat:

1. Gangguan perkembangan sistem nasolakrimalis pada saat lahir (ODNLK)

2. Infeksi hidung menahun

3. Infeksi mata yang berat atau berulang

4. Patah tulang (fraktur) hidung atau wajah

5. Tumor

Obstruksi duktus nasolakrimal congenital (ODNLK) merupakan gangguan

system lakrimal yang paling lazim, terjadi pada sampai 5% bayi baru lahir.

Biasanya disebabkan kanalisasi yang tidak lengkap duktus nasolakrimalis dengan

membrane sisa pada ujung bawah duktus nasolakrimalis, dimana duktus ini masuk

rongga hidung.

D. Gejala

Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah

lahir dan sering bertambah berat karena infeksi saluran pernapasan atas atau

karena pemajanan atas suhu dingin atau angin. Manifestasi obstruksi

nasolakrimalis yang paling lazim adalah ‘berair mata’ (tearing), yang berkisar dari

sekedar mata basah (peningkatan di cekungan air mata, ‘penimbunan’ atau

‘kubangan’) sampai banjir air mata yang jelas (epifora), penimbunan cairan

mukoid atau mukopurulen (sering digambarkan oleh orang tua sebagai ‘nanah’),

dan kerak. Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan

yang disebabkan oleh tetes-tetes air mata dan cairan.

Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem nasolakrimalis biasanya

menyebabkan pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi (epifora) dari salah satu

ataupun kedua mata (lebih jarang) pada bayi berumur 3-12 minggu.

Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6

bulan, sejalan dengan perkembangan sistem nasolakrimalis.

9

E. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah:

1. Pewarnaan mata dengan zat fluoresensi untuk menilai pengaliran air mata

Uji pewarna hilangnya Fluorescein mungkin berguna - setetes pewarna

ditanamkan ke dalam kedua matanya dan biasanya akan menghilang

selama 5 menit jika saluran yang paten, dan selanjutnya dapat terlihat

dalam lubang hidung menggunakan cahaya biru.

2. Probing dan Irigasi (Tes Anel)

Lakukan probing yang mula-mula dimasukan vertical ke dalam pungtum

lakrimal, kemudian horizontal, ke dalam kanalikuli lakrimal, sampai

ujungnya menyentuh dinding dari sakus lakrimal, tariklah sedikit keluar,

lalu sonde diputar 90 derajat ke atas dengan hati-hati. Kalo sonde ini telah

berhasil, disusul dengan tes Anel.

Dengan menggunakan sempritan yang diisi dengan larutan garam

fisiologis.

Tes Anel (+), bila terasa asin di tenggorokan, berarti salurannya berfungsi

baik.

Tes Anel (-), bila tidak terasa asin, berarti ada kelainan di dalam saluran

ekskresi tersebut. Bila cairan keluar lagi dari pungtum lakrimal superior,

berarti ada obstruksi di duktus nasolakrimalis. Kalau cairan kembali

melalui pungtum lakrimal inferior, berarti obstruksi terdapat di ujung nasal

kanalikuli lakrimal inferior.

10

Gambar Tes Irigasi

Gambar Tes Irigasi

11

Gambar Tes Probing

3. Tes warna Jones

Tes ini jarang diperlukan dan hanya diindikasikan pada pasien dengan

suspek obstruksi partial dari system drainase. Pasein-pasien dengan

manifestasi epifora, tetapi system lakrimal dapat di irigasi dengan syringe.

Tes ini tidak bernilai pada obstruksi yang total.

a. Tes Primer, memperbedakan obstruksi partial saluran lakrimal dari

hipersekresi primer air mata. Pertama, setetes fluorecein 2%

dimasukan dalam sakus conjunctiva. Setelah sekitar 5 menit, ujung

cotton bud yang telah dibahasi dengan local anastesi dimasukan

dibawah aliran inferior dari duktus nasolakrimalis. Interpretasi

hasil :

12

Positif : terdapatnya fluorecein dari hidung

mengindikasikan patensi dari system drainase.

Negatif : tidak terdapatnya warna dari hidung

mengindikasikan obstruksi partial atau kegagalan dari

mekanisme pompa lakrimal. Pada hasil ini tes warna

sekunder diperlukan.

b. Tes Sekunder (irigasi), mengindikasikan kemungkinan letak

obstrukasi partial. Anestesi topical dimasukan dan beberapa sisa

fluorecein dikeluarkan. System drainase di irigasi dengan larutan

salin.

Positif : terdapatnnya campuran cairan saline fluorecein

dari hidung mengindikasikan bahwa fluorecein masuk ke

dalam sakus lakrimalis, sehingga terdapat obstruksi partial

dari duktus nasolakrimalis.

13

Negatife : tidak terdapatnya cairan saline dari hidung

mengindikasikan tidak masuknya fluorecein ke dalam sakus

lakrimalis. Ini berarti obstruksi partial dari pungtum,

kanalikuli atau kanalikuli komunis, atau tidak sempurnanya

mekanisme pompa lakrimalis.

4. Radiografi kontras khusus untuk menilai duktus nasolakrimalis (Digital

Subtraction Dacryocystography)

Gambar Digital Substraction Dacryocystography

14

5. Nuclear Lacrimal Scintigraphy

Scintigraphy adalah tes yang dibuat untuk menentukan drainase air mata

lebih kondisi psikologis dari pada dacryocystography. Sehingga tidak

memperlihatkan visualisasi anatomi secara detil. Tes ini menggunakan

radionukleid teknium-99.

6. Lakrimal endoskopi

Visualisasi secara langsung mukosa membrane dari system lakrimal

inferior. Sampai saat ini, endoskopi system lakrimal inferior bukan

prosedur rutin.

F. Penatalaksanaan

Dibedakan penanganan pada anak-anak dengan penanganan pada orang

dewasa. Epifora yang disertai hard stop menunjukkan letak sumbatan

nasolakrimal. Perkembangan sistim ekskresi lakrimal, khususnya duktus

nasolakrimalis bervariasi pada anak-anak yang mengalami kelainan pembukaan

Membrana Hassner. Timbulnya epifora bersamaan dengan berfungsinya glandula

lakrimalis sebagai sistim sekresi. Orang tua pada umumnya lebih menyukai cara

yang tidak menyakiti anak. Sondage vertikal sebaiknya dihindari karena

kemungkinan false route sangat besar.

Massage daerah lakrimal menjadi pilihan pertama. Massage dengan

tekanan pada pangkal hidung ke arah inferior dilakukan satu-dua menit tiap hari.

Bila dalam jangka waktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka irigasi

berulang merupakan langkah berikutnya yang dilakukan sampai anak berusia

1(satu) tahun. Batas usia ini tidak mutlak, apabila tanda radang tidak ada maka

irigasi dapat dilanjutkan sampai anak berusia dua tahun.

Suatu tindakan yang lebih agresif berupa intubasi tabung silikon dari

Jackson dapat juga dilakukan antara usia dua tahun dengan pembiusan umum.

Sumbatan nasolakrimal pada orang dewasa pada umumnya merupakan indikasi

suatu tindakan pembedahan yaitu dakriositorinostomi. Pembedahan ini dilakukan

pada keadaan peradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut.

15

Gambar Dacryocystorhinostomy

Ballon dacryocystoplasty biasa digunakan pada anak dengan obstruksi

duktus nasolakrimalis congenital dan pada dewasa dengan obstruksi duktus

nasolakrimalis partial.

Jika terjadi peradangan pada konjungtiva (konjungtivitis) diberikan obat

tetes mata yang mengandung antibiotik.

G. Pencegahan

Pengobatan yang adekuat terhadap infeksi hidung dan mata bisa

mengurangi resiko terjadinya dakriostenosis (obstruksi duktus nasolakrimalis).

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Kanski, Jack J. Lacrimal Drainage System. Clinical Ophtalmology sixth

edition. 2007

2. Ilyas, Sidarta, Prof. dr. Stenosis dan Obstruksi Duktus Nasolakrimal.

Penuntun Ilmu Penyakit Anak edisi kedua. FKUI. 2003.

3. Wijana, Nana dr. Sp.M. Dakriostenosis. Ilmu Penyakit Mata.

4. Sastrosatomo, et all. Penanganan Gangguan Sistem Ekskresi Lakrimal.

FKUI: RSCM. 1993

5. http://www.academy.org.uk/tutorials/dilation.htm

6. http://attonk.blogspot.com/2009/03/dakriosistitis.html