OBSERVASI HARIAN (S.O.A.P)Nama : Tn. SUmur : 72 tahunAlamat: Turen - MalangTglSubjectiveObjectiveAssessmentPlaning

DiagnosisTerapi

14 Desember 2014Ngongsrong (+) 5 hari yang lalu, memberat saat aktivitas (+) berkurang saat istirahat (+) Keadaan Umum Kesan: Baik Kesadaran : Compos mentis GCS : 456 Tanda VitalTD: 125/90 mmHgNadi: 73 kali/menit, regularRR: 26 kali/menitT: 36,5 C Pemeriksaan Fisikkesan jantung melebar, ronkhi pada seluruh lapang paru (-) dan edema pada ekstremitas (-)

Observasi dypnea e.c HF1. EKG2. DL3. SGOT/SGPT4. RFTO2 2L/menitInfus Nacl 0,9% 10 tetes/menitInj.Iv. Furosemide 40mg - 0 - 0 Peroral: 1. Asam Asetil Salisilat 1x80mg2. ISDN 3 x 5mg3. Spironolactone 1x 25mg4. Captopril 3 x 25 mg5. Laxadyne 3 x CI6. Diazepam 1x2mg (malam)

15 Desember 2014Ngongsrong (+) berkurang Keadaan Umum Kesan: Baik Kesadaran : Compos mentis GCS : 456 Tanda VitalTD: 100/70 mmHgNadi: 80 kali/menit, regularRR: 23 kali/menitT: 36,5 C Pemeriksaan Fisikkesan jantung melebar, ronkhi pada seluruh lapang paru (-) dan edema pada ekstremitas (-) Pemeriksaan Penunjangrontgen thorak didapatkan gambaran kardiomegali dengan cardio thoraxic ratio > 50%

HF st.C Fc.III poor complianceLatihan mobilisasiO2 2L/menitInfus Nacl 0,9% 10 tetes/menitPeroral: 1. ISDN 3 x 5mg2. Spironolactone 1x 25mg3. Captopril 3 x 25 mg4. Laxadyne 3 x CI5. Furosemide 40mg - 0 - 0 6. Diazepam 1x2mg (malam)

16 Desember 2014Ngongsrong (-) Keadaan Umum Kesan: Baik Kesadaran : Compos mentis GCS : 456 Tanda VitalTD: 110/60 mmHgNadi: 85 kali/menit, regularRR: 20 kali/menitT: 36,5 C Pemeriksaan Fisikkesan jantung melebar, ronkhi pada seluruh lapang paru (-) dan edema pada ekstremitas (-)HF st.C Fc.III poor complianceLatihan mobilisasiInfus Nacl 0,9% 10 tetes/menitPeroral: 1. ISDN 3 x 5mg2. Spironolactone 1x 25mg3. Captopril 3 x 37,5 mg4. Laxadyne 3 x CI5. Furosemide 40mg 40mg - 0 6. Diazepam 1x2mg (malam)

17 Desember 2014Ngongsrong (-) Keadaan Umum Kesan: Baik Kesadaran : Compos mentis GCS : 456 Tanda VitalTD: 100/80 mmHgNadi: 86 kali/menit, regularRR: 20 kali/menitT: 37 C Pemeriksaan Fisikkesan jantung melebar, ronkhi pada seluruh lapang paru (-) dan edema pada ekstremitas (-)HF st.C Fc.III poor compliancePasien diperbolehkan melanjutkan perawatan dirumahInfus Nacl 0,9% 10 tetes/menitPeroral: 1. ISDN 3 x 5mg2. Spironolactone 1x 25mg3. Captopril 3 x 50 mg4. Laxadyne 3 x CI5. Furosemide 40mg 40mg - 0 6. Diazepam 1x2mg (malam)