LAPORAN JAGA05 Desember 2015

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. MUmur : 51 tahunPekerjaan : IRTAlamat : PalembangMRS bangsal : Tanggal 03-12-2015 Yasmin C

KELUHAN UTAMA(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri perut kiri sejak ± 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 5 bulan SMRS

Os mengeluh nyeri perut pada bagian kiri (+), nyeri seperti

ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke pinggang kiri

bagian belakang, nyeri hilang timbul, nyeri tidak hilang

dengan istirahat. Demam (-), mual (-), muntah (-), pusing

(-), nafsu makan menurun (+), BB turun (+) 5 kg dalam 2

bulan, BAK dalam batas normal, BAB lendir (+), darah (-),

seperti kotoran kambing (+). Os berobat ke RSUD bari

dan didiagnosis Ca Colon, os lalu di operasi dan

direncanakan kemoterapi.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 minggu SMRS

Os masih mengeluh nyeri perut pada bagian kiri (+), nyeri

seperti ditusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke pinggang

kiri bagian belakang, nyeri hilang timbul, nyeri tidak hilang

dengan istirahat. Demam (-), mual (-), muntah (-), pusing

(-), nafsu makan menurun (+), BB turun (+) 5 kg dalam 2

bulan, BAK dalam batas normal. Os lalu berobat ke RSMH

untuk dilakukan kemoterapi pertama.

Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os adalah IRT, suami os adalah petani

Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 kali/menit

Temp : 36.7 ºC

Vas : 2

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut & lidah pucat (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX:Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMS ics

V sinistraA : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo I : Statis dan dinamis kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

AbdomenI : datar, scar bekas operasi (+), colonostomi baikP : lemas, hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)P : timpaniA : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

EkstremitasAkral hangat (+), edema pretibia (-/-), palmar eritem (-), sianosis (-).

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

DIAGNOSIS SEMENTARA

Adeno Ca Colon stadium III pro kemoterapi

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis• Edukasi• Istirahat• Diet BB

Farmakologis : IVFD RL gtt xx/menitAsam Folat 3 x 1 tabVitamin B1,B6,B12 3 x 1 tabRencana Kemoterapi

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia • Quo ad sanationam : dubia • Quo ad functionam : dubia

TERIMA KASIH