nusirwan acang

5/13/2018 Nusirwan Acang - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/nusirwan-acang 1/18

Nusirwan Acang

Sub Bagian Petri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK-Unand/RS Dr. M. Djamil Padang Jun 15, '08 12:10 PMoleh dr. Rizky Perdana,untuk semuanya

PENDAHULUAN

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virusdengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua

orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak.

Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan di Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah terjangkit semakin luas. (10.14)

Pada beberapa dekade terakhir ini, jumlah penderita DBD di Indonesia cenderung meningkat. Pada

tahun 1998 terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB), dengan jumlah kasus 71.776 dan 2.441 kasusdiantaranya meninggal, Case Fatality Rate (CFR) adalah 3.4 %. (2)

Pada awal tahun 2004 kembali terjadi KLB DBD secara nasional, dengan jumlah kasus sampai

bulan Maret 2004 mencapai 26.015 orang, kematian terjadi pada 389 orang (CFR = 1.53 %). (3).

Di Sumatera Barat, dari bulan Januari sampai dengan April 2004, telah dilaporkan kasus DBDsebanyak 318 kasus. (4).

Di SMF Penyakit Dalam R.S Dr. M. Djamil Padang, selama periode bulan Januari sampai dengan

April tahun 2004, telah dirawat sebanyak 60 kasus DBD. (8).Manifestasi klinis infeksi virus dengue pada dewasa bervariasi, mulai dari yang paling ringan yaitu

demam dengue (DD) yang dapat sembuh sendiri, sampai kepada yang berat yaitu DBD.

DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok (dengue shock syndrome = DSS ) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka kematian cukup tinggi.

(13)

Penatalaksanaan DD adalah dengan memberikan terapi simptomatis dan suportif, dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya DBD/DSS harus dikenal dengan cepat

dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan trombosit secara teratur.Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan untuk mengganti kehilangan cairan

dan elektrolit karena terjadi “leakage” plasma.Pemberian cairan pada pengobatan DBD/DSS sebagai pengganti kehilangan plasma harus dengan

jumlah dan konsentrasi elektrolit yang tepat. Pemberian cairan yang diberikan berlebihan dan tidak

terkontrol, artinya tetap diberikan walaupun “leakage” plasma telah berhenti, akan menimbulkan“overload” dan penumpukan cairan di rongga serosa, yang mengakibatkan timbulnya efusi pleura,

ascites dan edema paru yang bisa menimbulkan kematian.

Pada makalah ini akan dibahas mengenai manifestasi klinis dan pemberian cairan pada demam berdarah dengue.

MANIFESTASI KLINIK A. Demam Dengue (DD)

Demam dengue mempunyai 3 gejala utama yang disebut sebagai

“trias of symptoms”, yaitu : (5.11.12)

1. demam tinggi2. nyeri otot dan sendi pada anggota badan

3. timbulnya ruam (rash).

B. Demam Berdarah Dengue (DBD)

http://rizkyp13.multiply.com/

http://rizkyp13.multiply.com/



Manifestasi klinis DBD adalah sebagai berikut : (5.11.12.13)

1. Trias of symptoms2. Adanya perdarahan, terutama perdarahan kulit

3. Hepatomegali

4. Kegagalan sirkulasi dan hemokonsentrasi.Patofisiologi terjadinya gejala klinis yang timbul pada penyakit DBD/ DSS adalah sebagai berikut :

(5.6)

1. Adanya proses peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sebagai respon imun infeksivirus, yang mengakibatkan terjadinya “leakage” dari plasma, sehingga terjadi penurunan volume

plasma.

2. Terjadinya Trombositopenia yang disebabkan oleh infeksi virus secara

langsung dan adanya proses Disseminated Intravascular Coagulation. Berdasarkan gejala-gejalaklinis yang ditemukan, penyakit DBD dibagi atas 4 derajat, yaitu : (5.6.13)

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji

tourniquet.Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain.

Derajat III : Kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah, tekanannadi menurun (20 mmHg atau kurang), atau hipotensi, ditandai dengan kulit dingin dan lembab

serta pasien menjadi gelisah.

Derajat IV : Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.

DIAGNOSIS

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO, terdiri dari kriteria

klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan. (12)

Kriteria Klinis adalah : (12)1. Demam tinggi mendadak tanpa diketahui penyebab yang jelas dan berlangsung terus menerusselama 2-7 hari.

2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:

? Uji tourniquet positif ? Ptekie, ekimosis, purpura

? Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

? Hematemesis dan/atau melena3. Pembesaran hati

4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan

nadi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.

Kriteria Laboratoris adalah :

1 Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)

2. Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit 20% atau lebihDiagnosis DBD ditegakkan :

- Apabila terdapat minimal 2 kriteria klinis + 1 kriteria laboratoris

Diagnosis definitif penyakit dengue, adalah dengan ditemukannya antibodi spesifik, isolasi virusatau deteksi antigen virus atau RNA dalam serum atau jaringan tubuh pasien. (1.7)



PEMBERIAN CAIRAN SEBAGAI RESUSITASI DAN MAINTENANCE DENGUE FEVER

Penatalaksanaan Dengue fever adalah dengan pemberian terapi simptomatik dan suportif, yaitu :(9.10.12)

- Istirahat, selama fase demam

- Pemberian antipiretik, analgetik dan sedatif kalau dibutuhkan- Monitor yang ketat terhadap timbulnya DBD/DSS dengan memantau :

- Pemeriksaan fisik : tanda vital dan pembesaran hati

- Pemeriksaan laboratorium : hematokrit dan jumlah trombositIndikasi pemberian cairan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan penderita, yaitu sebagai berikut :

a. Peroral .

Cairan peroral diberikan untuk mencegah terjadinya dehidrasi yang disebabkan oleh demam tinggi,

banyak keringat, nafsu makan dan minum kurang, dan muntah-muntah.Jumlah cairan yang diberikan adalah sebanyak mungkin sesuai dengan kemampuan penderita,

diminum sedikit-sedikit tapi sering.

Oleh karena tubuh tidak hanya kehilangan cairan, akan tetapi juga kekurangan elektrolit, maka

jenis cairan yang terbaik diberikan adalah oralit atau jus buah-buahan dibandingkan dengan air putih biasa. (13)

WHO, menganjurkan cairan yang diberikan adalah seperti pada pengobatan diare, yaitu cairanyang terdiri dari 3,5 gr sodium chloride, 2,9 gr trisodium citrate dihydtrate, 1,5 gr potassium

chloride, dan 20,0 gr glucose, dilarutkan didalam 1 liter air. (13)

b. Parenteral. (10.13)Cairan secara parenteral diberikan pada keadaan :

- Pasien tidak dapat makan dan minum

- Muntah-muntah hebat sehingga memperlihatkan tanda-tanda

dehidrasi- Terjadi peningkatan hematokrit 10-20%, atau penurunan

jumlah trombositJenis cairan yang terbaik diberikan adalah : Kristaloid (Cairan pilihan adalah Ringer lactat atauacetat), diberikan 4 jam/kolf sampai keadaan membaik.

Apabila pasien muntah-muntah hebat dan memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi, koreksi keadaan

dehidrasi dengan memberikan cairan sebanyak 10 ml/KgB.B, selama 1-2 jam, dan dipantau tiap 4 jam sampai keadaan dehidrasi membaik.

Pemberian cairan ini dapat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien dapat

dipulangkan kalau keadaan homeostatik sudah stabil, dengan anjuran berobat ke poliklinik sesudah

2x24 jam kemudian.

DEMAM BERDARAH DENGUE

Cara pemberian cairan pada DBD adalah sebagai berikut :

A. Jenis cairan. (9.13)Jenis cairan yang diberikan pada DBD adalah 2 pilihan, yaitu :

1. Kristaloid : Ringer lactate (R.L) dan Ringer Acetate (R.A), diberikan pada fase permulaan syok.

2. Koloid : Dextran 40 dan plasma, diberikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan).

Cairan kolloid pilihan adalah dextran 40 karena :

- Dextran-40 (10% dekstran dalam normal saline), cairan ini bersifat hiperonkogenitas (osmolaritas3x dari plasma), sehingga dapat mengikat cairan lebih baik. Cairan koloid lain, atau plasma



pengganti mempunyai osmolaritas 1-1,4 x dari pada plasma.

Cara pemberian adalah :

- Tetesan dekstran-40 minimal harus 10 ml/kg/jam sehingga dapat mempertahankan osmolaritasmaksimum ketika diberikan kepada pasien.

- Dosis maksimum dekstran-40 adalah 30 ml/kg/jam. Jangan memberikan lebih dari sejumlah ini

oleh karena dapat menyebabkan gagal ginjal akut.Lama pemberian adalah :

- Jangan melebihi 24-48 jam.

B. Pemberian cairan : (10.13)1. DBD tanpa perdarahan dan syok (derajat I).

Masa kritis DBD/DSS terjadi pada hari ke 3-5, yaitu pada saat pasien mulai bebas demam.

Pada DBD tanpa perdarahan atau syok, cairan yang diberikan adalah R.L sebanyak 500 cc (4

jam/kolf), kemudian dilakukan kontrol tanda-tanda vital setiap 1-2 jam dan hematokrit tiap 4 jam,dan dicatat produksi urine.

Apabila nilai hematokrit masih tetap tinggi, dapat diberikan kembali cairan R.L 4 jam/kolf.

Pemberian cairan diteruskan sampai keadaan pasien stabil, dan pasien dapat dipulangkan.

Pertimbangan lain yang perlu diperhatikan pada pemberian cairan adalah kondisi pasien, seperti penampilan umum, nafsu makan dan kemampuan minum pasien.

2. DBD dengan perdarahan tanpa syok. (derajat II)

Pada DBD dengan perdarahan tanpa disertai syok, diberikan R.L 4 jam/kolf, kemudian diperiksa

darah perifer lengkap (DPL) dan faal hemostase. Apabila kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 10 gr %, diberikan transfusi “packed red cell”, dan kalau jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3,

diberikan transfusi trombosit. Apabila terjadi DIC dilakukan heparinisasi.

Kemudian dilakukan kontrol DPL dan faal hemostase tiap 4 jam, sampai keadaan membaik.

Apabila terjadi syok, penatalaksanannya dilakukan seperti dibawah ini.

3. DBD dengan syok (DBD derajat III/IV). (DSS). (Skema)

DSS adalah merupakan keadaan emergensi yang memerlukan ruangan dan penanganan khusus.Untuk resusitasi diberikan cairan R L 10-20 ml/kg/BB/jam dengan tetesan lepas secepat mungkinkalau perlu dengan tekanan positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian

turunkan sampai 10 ml/ kg/jam.

Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam, oleh karena tanda vital tidak stabil

(tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan lemah), syok belum teratasi, maka segera diberikan

cairan koloidal plasma atau plasma ekspander (dextran 40 ), 10-20 ml/ Kg B.B/jam. Sebagian besar kasus hanya membutuhkan 30 ml/ Kg B.B cairan koloidal.

Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan pemberian cairan

kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya perdarahan internal. Untuk keadaan ini

diberikan transfusi darah segar.Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit nilai awal

hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan internal, sehingga pemantauan nilai Ht

harus lebih sering.Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan metabolit dan elektrolit,

seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia dan asidosis. Apabila terjadi asidosis, cairan

infus sebaiknya diberikan Ringer Acetate.Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi merupakan parameter penting



untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan tetapi kemudian, semua parameter sekaligus harus

diperhatikan sebelum mengatur jumlah cairan yang akan diberikan.

Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah :- Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu makan dan kemampuan minum

pasien.

- Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas.- Hematokrit.

- jumlah urine

Indikasi transfusi darah adalah :- Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total volume darah = 80 ml/kg).

Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan

sediaan darah segar.

- Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang tidak stabil meskitelah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah segar 10

ml/kg/kali atau PRC 10 unit/kali.

Setelah masa kritis terlampaui maka pasien akan masuk dalam fase maintenance/penyembuhan,

pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan “overload” cairan. Sehingga pemberian cairanintravena harus diberikan dalam jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra

vaskuler, sebab apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran kedalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres pernafasan yang

berakibat fatal.

Pemberian cairan untuk maintenans ini diberikan selama 24-48 jam.

Fase penyembuhan

Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam waktu 24-48 jam

setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah :- Keadaan umum membaik.

- Meningkatnya nafsu makan- Tanda vital stabil- Ht stabil dan menurun sampai 35-40%.

- Diuresis cukup

Cairan intravena harus dihentikan segera apabila memasuki fase ini.Jus buah atau larutan oralit dapat diberikan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.

Kesimpulan :

1. Infeksi virus dengue mempunyai menifestasi klinik yang bervariasi, mulaidari yang paling ringan yang bisa sembuh sendiri, sampai kepada yang paling berat yang

memerlukan penatalaksanaan yang khusus

2. Diagnosis penyakit demam berdarah dengue ditegakkan berdasarkan atas kriteria klinis dan

laboratoris3. Penatalaksanaan demam dengue adalah secara simptomatis dan suportif, serta memantau dengan

ketat akan timbulnya DBD dan DSS

4. Peningkatan hematokrit menunjukkan adanya “leakage” dari plasma yang dapat menimbulkansyok, sehingga memerlukan pemberian cairan dan elektrolit secepat mungkin dengan jumlah dan

komposisi ysng tepat

6. Jenis cairan yang diberikan adalah kristaloid seperti R.L dan R.A, ataukolloid seperti dextran 40.



7. Pemberian cairan harus dengan monitor yang ketat sehingga tidak terjadi “overload” cairan yang

memperberat keadaan penderita.

Kepustakaan :

1. Aman AK. (2004). Aspek pemeriksaan laboratorium dalam menunjang diagnostik demam berdarah DD/DBD/DSS. Majalah Kedokteran Nusantara 37 (Suplemen): 19 – 22.

2. DepKes RI. (2001). Tatalaksana demam dengue/ demam berdarah dengue. Jakarta: Depkes. 11 –

23.3. DepKes RI. (2004). Laporan awal sero survei KLB demam berdarah dengue pada 10 rumah

sakit di DKI Jakarta.

4. DinKes Tk.I. Prop. Sumbar. (2004). Data DBD Propinsi Sumatera Barat Tahun 2000 – 2004.

5. Gibbons RV, Vaughn DW. (2002). Dengue: an escalating problem. BMJ 2; 324: 1563 – 1566.6. Ginting Y. (2004). Patofisiologi, gejala dan tanda demam berdarah dengue/ sindroma syok

dengue. Majalah Kedokteran Nusantara. 4; 37 (Suplemen): 23 – 25.

7. Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S. (2003). Serotype–spesific dengue virus circulation anddengue disease in Bangkok, Thailand from 1973 to 1999. Am J Trop Med Hyg. 68: 191 – 202.

8. R.S Dr.M.Djamil Padang. (2004). Laporan Bulanan Catatan Medik tahun 2004.

9. Soedarmo SP. (1999). Masalah demam berdarah dengue di Indonesia. Dalam: Hadinegoro SRS,Satari HI. eds. Naskah lengkap pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis

penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD. Jakarta: Balai Penerbit FKUI :1 - 13.

10. Sukri NC, Laras K, Wandra T, Didi S. (2003). Transmission of epidemic dengue hemorrhagicfever in eastern most Indonesia. Am J Trop Med Hyg ; 68: 529 – 535.

11. Wasis Santoso. (2003). Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue Dewasa di Perjan R.S

Persahabatan Jakarta.

12. WHO. (1986). Dengue haemorrhagic fever, diagnosis, treatment and control. WHO, Geneve,1986. WHO. Dengue Haemorrhagic fever, diagnosis, treatment and control. Geneve.

13. WHO. (1997). Dengue haemorrhagic fever : Diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd

edition. 12-47. Geneva14. WHO. (1999). Dengue haemorrhagic fever : Regional Guitlines on DHF Prevention and

Control. Regional Publication, 29.

Dengue Shock SyndromeBAGIAN ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

2005

BAB I

PENDAHULUAN



Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang

bervariasi antara penyakit paling ringan ( mild undifferentiated febrile illness ), demam dengue,

demam berdarah dengue ( DBD ) dan demam berdarah dengue disertai syok ( dengue shock

syndrome = DSS ). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah

fenomena gunung es, DBD dan DSS sebagai kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak

gunung es yang kelihatan diatas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan ( silent dengue

infection dan demam dengue ) merupakan dasarnya. (2)

Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit disebabkan

karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, kurangnya prilaku

masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk, terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh

pelosok tanah air serta adanya empat sel tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun. Departemen

kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini. pada awalnya strategi

yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi

diperluas dengan menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit

dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum memeperlihatkan hasil

yang memuaskan. Titik berat upaya pemberantasan vektor demam berdarah oleh masyarakat

dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN ). (1,6)

Pertolongan yang cepat dan tepat sangat membantu penyelamatan hidup pada kasus

kegawatan demam berdarah dengue. Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD, dengue shock syndrome ( DSS ), disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular yang pada akhirnya

mengakibatkan turunnya perfusi organ. Pemberian cairan resusitasi yang tepat dan adekuat pada

fase awal syok merupakan dasar utama pengobatan DSS. (10) Prognosis kegawatan DBD tergantung

pada pengenalan, pengobatan yang tepat segera dan pemantauan ketat syok. Oleh karena itu peran

dokter sangat membantu untuk menurunkan angka kematian. (1)

BAB II

INFEKSI VIRUS DENGUE

2.1 DEFINISI

Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh Virus Dengue yang ditransmisikan

oleh nyamuk sebagai vektornya dengan karekteristik penyakit diantaranya seperti demam, sakit

kepala, nyeri otot dan sendi, adanya rash atau petechiae. Beberapa infeksi dapat menyebabkan



demam berdarah dengue (DBD) yang secara cepat dapat menyebabkan penderita jatuh ke dalam

syok, yang disebut sebagai dengue shock syndrome ( DSS ). (7)

2.2 EPIDEMIOLOGI

Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada

tahun 1953. Pada tahun 1958 meletus penyakit serupa di Bangkok. Setelah tahun 1958 penyakit ini

dilaporkan berjangkit dalam bentuk epidemi di beberapa negara lain di Asia Tenggara. Di

Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virulogis

baru diperoleh tahun 1970. Di Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD

dilaporkan berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972), Yogyakarta (1972).

Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi disebabkan

beberapa faktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus

dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi meteorologis. Secara keseluruhan tidak

terdapat perbedaan antara jenis kelamin, tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak

perempuan daripada anak laki-laki. Pada awal terjadinya wabah di sebuah negara distribusi umur

memperlihatkan proporsi kasus terbanyak dari golongan anak berumur <>

2.3 ETIOLOGI

Virus Dengue termasuk grup B arthropord borne virus (Arbovirus) dan sekarang dikenal

sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae yang mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-

2, DEN-3, dan DEN-4. Keempat serotipe virus ini mempunyai hubungan yang erat secaraantigenik. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap

serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe lain. Seseorang yang

tinggal di di daerah endemis dapat terinfeksi 3 bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Di Indonesia

serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

(2,7)

Virus Dengue yang matur terdiri dari single stranded RNA genom (ssRNA) yang

mempunyai polaritas positif. Genom ini dikelilingi oleh nukleocapsid icosahedral denagn diameter

30 nm. Nucleocapsid ini ditutupi oleh suatu lipid envelope yang tebalnya 10 nm. Genom virus

mengandung 3 protein struktural dan 7 protein non struktural. Protein struktural termasuk kapsul

protein yang kaya arginine dan lisin serta protein prM nonglycosylated . Sedangkan protein non

struktural dikenal sebagai NS1-7 yang mempunyai fungsi yang berbeda diantaranya :



• NS1 merupakan suatu glikoprotein dapat dideteksi dari pasien dengan titer tinggi terhadap

infeksi dengue sekunder, fungsinya belum diketahui.

• NS2 terdiri dari 2 protein (NS2A dan NS2B) yang berhubungan dengan proses poliprotein

• NS3 merupakan proteinase virus

• NS4 merupakan kode untuk dua protein hidrofobik yang sepertinya terlibat dalam

pembentukan kompleks replikasi dari rantai RNA

• NS5 merupakan kode untuk protein dengan berta molekul 105.000 dan merupakan protein

pelindung dari Flavivirus.

• NS6 dan NS7 belum diketahui fungsinya. (7)

2.4 VEKTOR PENULAR

Host natural dari Virus Dengue adalah manusia, primata dan nyamuk. Vektor arthropoda

merupakan anggota dari genus Aedes yang hidup baik di daerah perkotaan maupun daerah

pedesaan. Spesies predominan yang berperan dalam transmisi penyakit adalah Aedes aegypti dan

Aedes albopictus. Nyamuk betina menggigit sepanjang hari dimana aktivitas puncaknya pada pagi

dan siang hari. (6,7) Mereka yang berisiko terkena demam berdarah adalah anak-anak berusia di

bawah 15 tahun dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembab serta daerah pinggiran yang

kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis dan muncul pada musim penghujan. Virus ini

kemungkinan muncul akibat pengaruh musim serta prilaku manusia. (6)

Di Indonesia nyamuk Aedes aegypti tersebar luas di seluruh pelosok tanah air, baik kota

maupun desa kecuali di wilayah yang ketinggiannya lebih dari 1000 meter di atas permukaan laut.

Perkembangan hidup nyamuk ini memerlukan waktu sekitar 10-12 hari dari telur hingga dewasa.

Hanya nyamuk betina yang menggigit dan menghisap darah manusia untuk mematangkan telurnya.

Sedangkan nyamuk jantan tidak menghisap darah tapi hidup dari sari tumbuh-tumbuhan. Umur

nyamuk betina berkisar antar 2 minggu sampai 3 bulan atau rata-rata 1,5 bulan, tergantung dari

suhu kelembaban udara disekelilingnya. Kemampuan terbangnya berkisar antara 40-100 meter dari

tempat berkembang biaknya. Tempat yang disukai adalah benda-benda tergantung yang ada di

dalam rumah, seperti gordyn, kelambu dan pakaian di kamar yang gelap dan lembab.

Di dalam tubuh nyamuk Virus Dengue akan berkembang biak dengan cara membelah diri

dan menyebar di seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus ini berada di dalam kelenjar

liur nyamuk tersebut. Ketika nyamuk ini menggigit manusia maka Virus Dengue dikeluarkan

bersama air liur nyamuk. (1)



Gambar 2.1 Nyamuk Aedes aegypty dewasa (9)

Gambar 2.2 Telur Nyamuk (9)

Gambar 2.3 Larva Nyamuk (9)

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis dari infeksi Virus Dengue bervariasi mulai dari yang asimptomatis,

demam ringan flu like syndrome (demam dengue) sampai yang berat seperti dengue shock

syndrome. Bervariasinya gejala klinis yang timbul masih belum dipahami dan sepertinya

berhubungan dengan umur, jenis kelamin serta status imunologi dan nutrisi dari pasien sendiri.

Selain itu faktor risiko yang berpengaruh pada berat-ringannya gejala yang ditimbulkan adalah

jenis serotipe dari virus yang menginfeksi. (7,8)

DEMAM DENGUE

Masa inkubasi dari demam dengue setelah gigitan nyamuk bervariasi antara 3 sampai 14

hari, rata-rata 4 sampai 7 hari. (7,8) Demam biasanya timbul mendadak, disertai gejala-gejala yang

tidak spesifik seperti sakit kepala frontal, sakit didaerah retroorbital, myalgia dan atralgia, nausea

dan vomiting, serta adanya bercak-bercak pada kulit. Bercak-bercak ini dapat berupa makular atau

makulopapular yang diskret.

(7,8)

Bercak atau ruam ini timbul 6-12 jam sebelum suhu naik untuk pertama kali, yaitu pada hari sakit ke3-5 berlangsung 3-4 hari. Ruam ini terdapat pada dada,

abdomen serta menyebar ke anggota gerak dan muka. Pada 67-77% kasus terdapat pembesaran

kelenjar limfe servikal, beberapa sarjana menyebutnya sebagai Castelani’s sign, sangat

patognomonik dan merupakan patokan yang berguna untuk membuat diagnosis banding. (2)

Demam pada beberapa kasus dapat mencapai 39 0C atau lebih tinggi. Demam ini

bertahan selama 5 sampai 6 hari. (7) Pada beberapa penderita dapat dilihat bentuk kurva suhu yang

menyerupai pelana kuda atau bersifat bifasik, tetapi pada beberapa penelitian selanjutnya bentuk

kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien sehingga dianggap tidak patognomonik. Selanjutnya

demam ini akan menghilang secara lisis disertai keluarnya banyak keringat. (2)

Manifestasi perdarahan pada demam dengue jarang terjadi, bisa bersifat ringan sampai

berat. Perdarahan kulit seperti petechiae dan purpura merupakan manifestasi perdarahan yang



paling sering terjadi. Selain itu dapat terjadi juga epistaksis, menorrhagia dan perdarahan

gastrointestinal. (8)

Kelainan darah tepi pada demam dengue ialah leukopenia selama periode prademam dan

demam, neutrofilia relatif dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relatif dan limfositosis pada

periode puncak penyakit dan pada masa konvalesen. (2) Trombositopenia dapat terjadi pada demam

dengue, 34% pasien yang didiagnosa demam dengue, jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3.

(8)

Umumnya demam dengue dapat sembuh sendiri ( self-limiting ) dan jarang berakibat fatal.

Fase akut dapat terjadi 3-7 hari tetapi fase konvalesens mungkin dapat lebih lama, beberapa

minggu, terutama pasien dewasa. Tidak ada sekuele permanen yang berhubungan dengan infeksi

ini. (8)

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam yang tidak DD DBD

diketahui penyebabnya terdapat perembesan

(sindrom peny. Virus) plasma

Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)

tidak lazim (DSS)

DD DBD

Bagan 1. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue (2)

DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis, yaitu :

Demam tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, kegagalan sirkulasi.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan demam

berdarah dengue dari demam dengue adalah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah,

menurunnya volume plasma, trombositopenia dan diatesis hemoragik. (1,2,10)

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji torniquet positif, memar dan perdarahan pada

tempat pengambilan darah vena. Petechiae halus yang tersebar di anggota gerak, muka, aksila



seringkali ditemukan pada masa dini demam. Perdarahan dapat terjadi di setiap organ. Epistaksis

dan perdarahan gusi jarang dijumpai, sedangkan perdarahan saluran cerna yang hebat lebih jarang

lagi dan biasanya timbul setelah renjatan yang tidak teratasi. Perdarahan subkonjungtiva kadang-

kadang ditemukan. (2)

WHO (1997) memberikan pedoman untuk menegakkan diagnosis demam berdarah

dengue secara dini, yaitu :

Klinis :

1. Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2 sampai 7 hari

2. Manifestasi perdarahan termasuk sekurangnya uji torniquet positif dan salah satu bentuk

perdarahan lain ( petechiae, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi ) hematemesis

dan atau melena

3. Pembesaran hati (hepatomegali)

4. Syok yang ditandai nadi kecil dan cepat, tekanan nadi menurun <>

Laboratorium :

Adanya trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari

peningkatan hematokrit 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelum sakit atau

pada fase konvalesens.

Ditemukannya 2 atau 3 dari gejala klinis di atas disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi

cukup untuk membuat diagnosis klinis demam berdarah dengue.

(1,2)

Sedangkan untuk menentukan berat-ringannya derajat penyakit demam berdarah dengue,

WHO membaginya dalam 4 derajat :

Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji

torniquet positif.

Derajat II : derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

Derajat III : ditemukannya kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun

(<= 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan pasien gelisah.

Derajat IV : syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.

2.6 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Isolasi virus

Ada beberapa cara isolasi yang dikembangkan, yaitu :

- inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari



- inokulasi pada biakn jaringan mamalia dan nyamuk

- inokulasi pada nyamuk dewasa secara intraserebral pada larva

2. Pemeriksaan serologis

dikenal 5 jenis uji serologik adanya infeksi virus dengue, yaitu :

HI test (Tes Hemaglutinasi Inhibisi), merupakan uji serologis yang paling sering dipakai.

Uji komplemen fiksasi

Uji neutralisasi

IgM dan IgG Elisa

Pada dasarnya hasil uji serologis dibaca dengan melihat kenaikan titer antibodi fase konvalesens

terhadap fase akut (naik 4x lipat atau lebih). (2)

BAB IIIDENGUE SHOCK SYNDROME

Dengue shock syndrome (DSS) merupakan demam berdarah dengue yang ditandai

dengan kegagalan sirkulasi termasuk tekanan nadi yang rendah (<=20 mmHg) dan tanda-tanda

syok lainnya. (7) Demam berdarah dengue yang disertai syok ini dapat terjadi tiba-tiba, biasanya

setelah demam turun, yaitu antara hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang terjadi pada saat demam

mempunyai prognosis yang buruk. (2) Syok ditandai dengan nadi yang cepat dan lemah sampai

tidak teraba, tekanan nadi yang menurun, kulit dingin dan lembab. (1) Pasien seringkali mengeluh

nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Nyeri perut hebat seringkali mendahului perdarahan

gastrointestinal. (2)

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi.

Jumlah trombosit <>3 ditemukan diantara hari sakit ke-3 sampai ke-7. Peningkatan kadar

hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma, terjadi juga pada kasus derajat ringan

walaupun tidak sehebat dalam keadaan syok. Hasil laboratorium yang lain biasanya ditemukan

hipoproteinemia, hiponatremi, kadar transminase serum dan urea nitrogen darah meningkat (2).

Pada perjalanan penyakit DBD, sejak demam hari ke-3 terlihat peningkatan limfosit

atopik yang berlangsung sampai hari ke-8. Limfosit ini disebut sebagai limfosit plasma biru (LPB).

Pemeriksaan LPB secara seri dari preparat hapus tepi memperlihatkan bahwa LPB pada infeksi

dengue mencapai puncaknya pada hari ke-6 demam. LPB merupakan campuran antara limfosit-B

dan limfosit-T (1) .



3.1 PATOGENESIS

Virus Dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali

mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi tubuh memberikan reaksi yang berbeda

ketika seseorang mendapat infeksi yang berulang dengan serotipe Virus Dengue yang berbeda. Hal

ini merupakan dasar teori yang disebut the secondary heterologous infection atau the sequential

infection hypothesis. Infeksi virus yang berulang atau re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi

anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi)

dengan konsentrasi tinggi (4).

Gambar 3.1 Kompleks Antigen Antibodi (9)

Terdapatnya kompleks virus-antibodi di dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai

berikut :

1. Kompleks virus-antibodi mengaktivasi sistem komplemen, yang berakibat dilepaskannya

anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan meningginya permeabilitas dinding

pembuluh darah dan meyebabkan plasma keluar melalui dinding tersebut ( plasma leakege),

suatu keadaan yang berperan pada terjadinya syok. Telah terbukti bahwa pada DSS, kadar

C3a dan C5a menurun masing-masing sebanyak 33% dan 89% (4). Meningginya nilai

hematokrit pada kasus syok diduga akibat kebocoran plasma melaui kapiler yang rusak ke

daerah ekstravaskular seperti rongga pleura, peritonium atau perikardium

(2).

2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan ADP akan mengalami metamorfosis.

Trombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis ini akan dimusnahkan oleh sistem

retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan

terjadinya agregasi, trombosit akan melepaskan amin vasoaktif yang bersifat meninggikan

permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi

intravaskular (4)

3. Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat terjadinya pembekuan

intravaskular yang luas (DIC). Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan menjadi

plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan pengahancuran fibrin

menjadi fibrin degradation product. Di samping itu aktivasi ini juga merangsang sistem

kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding kapiler (4).

Secondary Heterologous Dengue Infectum



Replikasi Virus Respon Anamnestik Antibody

Kompleks Antibody-Virus

Agregasi Platelet Aktivasi Pembekuan Aktivasi Komplemen

Ggn Fungsi PlaletetRES menghancurkan Faktor III

platelet dilepaskan Faktor Hagemen diaktifkan Anafilatoksin

Trobositopenia Consumptive Cougulopathy Sistem Kinin Permeabilitus Vaskulor

Faktor Pembekuan Kinin

FDP

Pendarahan Eksesif Shock

Bagan 2. Potogenesis Perdarahan Renjatan pada DHF

3.2 PENATALAKSANAAN

Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan utama, yang

berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak cepat sekali mengalami syok

dan sembuh segera dalam 48 jam setelah diobati. (3)

Penggantian Volume Plasma Segera

Seperti diketahui cairan tubuh dibagi menjadi 3 kompartemen utama yaitu, 2/3 bagian

cairan intraselular, 1/3 bagian cairan ekstraselular. Cairan ekstraselular ini dibagi lagi menjadi

cairan intrtravaskular (25%) dan interstitial (75%). (10)

Cairan resusitasi yang diberikan adalah cairan kristaloid dan koloid. Cairan kristaloid

isotonik efektif mengisi ruang interstitial, mudah disediakan, tidak mahal dan tidak meninbulkan



reaksi alergi. Namun hanya seperempat bagian bolus yang tetap berada di dalam intravaskular,

sehingga diperlukan lebih banyak volume dan berisiko terjadi oedem jaringan terutama paru.

Contoh larutan ini adalah ringer laktat, ringer asetat dan NaCl 0,9%.

Cairan koloid berada lebih lama di ruang intravaskular, mampu mempertahankan tekanan

onkotik, namun lebih mahal, dapat menyebabkan reaksi sensitivitas dan komplikasi lain. Contoh

cairan koloid adalah albumin, dextran dan gelatin. (1)

Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgbb, tetesan secepatnya.

Apabila syok belum teratasi dalam 30 menit, tetesan dinaikkan lagi menjadi 20 ml/kgbb disamping

pemberian koloid 10-20 ml/kgbb/jam, tidak melebihi 30 ml/kgbb/jam. Apabila setelah pemberian

kedua cairan tresebut syok belum teratasi sedangkan kadar Ht menurun didiga terjadi perdarahan

maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus

dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar Ht. (3)

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume

Pemberian cairan tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan kadar Ht turun.

Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgbb/jam dan kemudian disesuaikan tergantung

dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam. Cairan intravena dapat dihentikan apabila

Ht telah turun, jumlah urin 1 ml/kgbb/jam atau lebih merupakan keadaan sirkulasi membaik.

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremi dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DSS, maka pemeriksaananalisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa.

Pemberian Oksigen

Terapi oksigen harus selalu diberika pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian

oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat bahwa anak sering menjadi gelisah

apabila dipasang masker oksigen.

Transfusi Darah

Pemeriksaan golongan darah dan cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien

syok, terutama pad asyok yang berkepanjangan ( prolonged shock ). Transfusi darah diberikan pada

keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Penurunan ematokrit tanpa parbaikan klinis walaupun

telah diberikan cairan yang mencukupi merupakan tanda perdarahan. Pemberian darah segar

adalah untuk meningkat konsentrasi sel darah merah. Plasma segar atau suspensi trombosit



berguna untuk pasien dengan DIC yang menimbulkan perdarahan masif. Pemeriksaan hematologi

seperti PT, PTT dan FDP berguna untuk mementukan berat-ringannya DIC.

Pemantauan

Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk

menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemantauan adalah :

• Nadi, tekanan darah, respirasi dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih

sering sampai syok teratasi.

• Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai klinis pasien stabil.

• Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan mengenai jenis cairan, jumlah dan

tetesan, untuk mementukan apakah cairan sudah mencukupi.

• Jumlah dan frekuensi diuresis (normal diuresis 2-3 ml/kgbb/jam).

Rawat di PICU

Anak dengan DSS sebaiknya dirawat di PICU untuk memantau dan mengantisipasi

perubahan sirkulasi dan metabolik serta memberiakn tindakan suportif. (3)

3.3 KRITERIA MEMULANGKAN PASIEN

Pasien dapat pulang apabila :

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinisHematokrit stabil

Tiga hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit >50.000/mm3

Tidak dijumpai distress pernafasan (3)

BAB IV

KESIMPULAN

Demam berdarah dengue adalah demam berdarah yang disebabkan oleh Virus dengue

yang ditularkan oleh nyamuk betina Aedes aegypti. Manifestasi klinis dari penyakit ini mulai dari

asipmtomatis sampai demam berdarah dengue yang disertai syok atau yang disebut sebagai dengue

shock syndrome (DSS). Infeksi primer oleh Virus Dengue mungkin memberi gejala demam

dengue, apabila terjadi re-infeksi oleh Virus Dengue dengan serotipe yang berbeda maka reaksi

yang terjadi sangat berbeda. Teori patogenesis demam berdarah dengue yang banyak dianut saat ini



adalah secondary heterologous infection. Menurut teori ini re-infeksi akan menyebabkan suatu

reaksi anamnestik antibodi. Patofisiologi utama yang membedakan demam dengue dengan DBD

adalah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, penurunan volume plasma, serta

diatesis hemoragik. Dasar penatalaksanaan DSS yang utama adalah penggantian volume plasma

secepat mungkin untuk memperbaiki kehilangan volume plasma. Dengan memahami patogenesis

DBD yang baik dan adanya keterampilan yang baik untuk menegakkan diagnosis secara dini dan

pengambilan keputusan yang tepat, akan menentukan keberhasilan pengobatan DBD.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sri Rezeki H.H., Hindra Irawan. 2000. Demam Berdarah Dengue. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI. Halaman 16-17, 30-31, 55-62, 73-79, 136-140.

2. Sumarno S., Herry G., Sri Rezeki H.H. 2002. Buku Ajar Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropik . Edisi I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 176-208.

3. Panitia Lulusan Dokter 2002-2003 FKUI. 2002. Updates in Pediatrics Emergences. Jakarta

: Balai Penerbit FKUI. Halaman 95-108.

4. Sarwono W., A.Muin R., LA Lesmana. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi

III. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Halaman 417-420.

5. Behrman R., Kliegman R., Jenson HB. 2000. Nelson Text Book of Pediatrics Jilid 1. 16th

Edition. USA : Saunders Company. Page 1005-1007.

6. http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm

7. http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.htm

8. http://www.emr.asm.org/cgi/content/full/11/3/480

9. http://health.allrefer.com/health/dengue-hemorrhagic-fever-info.html

10.http://w3.whosea.org/linkfiles/dengue-bulletin-volume-25-chg.pdf

http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm

http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.htm

http://www.emr.asm.org/cgi/content/full/11/3/480

http://health.allrefer.com/health/dengue-hemorrhagic-fever-info.html

http://www.litbang.depkes.go.id/maskes/052004/demamberdarah1.htm

http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.htm

http://www.emr.asm.org/cgi/content/full/11/3/480

http://health.allrefer.com/health/dengue-hemorrhagic-fever-info.html

nusirwan acang

Documents