wI(DnIEITTDBIAN I(ESEIIATAN BI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANJalan H.R. Ra'iuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196lakarta1295A

Telepon : (021) 520i590 (Hunting) Faksimile : (021) 5261814,5203872Surat Elektronik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id, mailing list: buk3@yahoogroups.com

Nomor : TU.05.01/ttr.5/4831/2A13Lampiran : 1 (satu) berkasHal . Undangan Bimtek dan Survey Akreditasi RSYang terhormat,(Daftar terlampir)di Tempat

26 September 2013

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Bimtek dan Survey Akreditasi RS,maka bersama ini kami mengundang Bapakilbu untuk menghadiri acara Workshopstandar Akreditasi RS versi 2012 yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal . Rabu -

Sabtu I I -

12 Oktober 2013Pukul . 19.00 s/d selesaiTempat : Hotel Swiss Belinn Kristal Kupang

Jl. Timor Raya No. 5gKupang

- NTT

Telp. 0380-825100

Untuk konfirmasi kesediaan dan kehadiran dapat menghubungi :Contact person:

Dr. Yayan Gusman Hp. 08126703883Dr. Amy Rahmadanti Hp. 081519201600Drg. Fara Rosalina HP. 0B1ZBA312Z

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami sangat mengharapkan kehadiranBapak/lbu tepat pada waktunya. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dankerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Plh. Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan

a Utami, Sp.KJ, MARS80826 1 985032002

Tembusan:1. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan2. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

$ I(EilfENTE RIA1T I(E SE IIATAIT BIDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANJalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 KotakPos 3097, 7196 Jakarta 12950Telepon : (021) 5201590 (Hunting) Faksimile : (021) 5261814,5203872Surat Elektronik : yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id, mailing list : buk3@yahoogroups.comLampiranAkreditasiNomorTanggal

Daftar Undangan Bimtek dan SurveyRS: TU.05.0 1 llll.5l4831 12013: 26 September 2013

DAFTAR PESERTA

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT3. Kabid Yankes Dinkes Provinsi NTT4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang5. Kabid Yankes Dinkes Kota KuPang6. Kasubdit Bina Akreditasi RS dan Fasyankes Lain7. Direktur RSUD Yohannes KuPangB. Ketua Komite Mutu RSUD Yohannes Kupang9. Direktur RSUD Kota KuPang10.Ketua Komite Mutu RSUD Kota Kupang

11. Karumkit RS TNI AL Lantamal12.Kelua Komite Mutu RS TNI AL Lantamal

13. Karumkit RS TNI AU KtrPang

14.Ketua Komite Mutu RS TNIAU Kupang15. Direktur RSUD Naibonat16.Ketua Komite Mutu RSUD Naibonat

17 Direktur RSUD Maumere

18. Ketua Komite Mutu RSUD Maumere

19. Direktur RSUD Soe20. Ketua Komite Mutu RSUD Soe

21. Direktur RSUD Ende

22 Kelua Komite Mutu RSUD Ende

23. Direktur RSUD Waikabubak24.Ketua Komite Mutu RSUD Waikabubak

25. Direktur RSUD WaingaPu

26. Ketua Komite Mutu RSUD Waingapu

27. Direktur RSUD Kefamenanu28. Ketua Komite Mutu RSUD Kefamenanu

$ ITDDIDNTEBTAN I(ESEIIATAN NTDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANJalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950Telepon : (02t) 5201590 (Hunting) Faksimile : (o2r) 5261814,5203872Surat Elektronik: yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id, mailing list: buk3@yahoogroups.com29. Direktur RSUD Ruteng30. Ketua Komite Mutu RSUD Ruteng31. Direktur RSUD Bajawa32. Ketua Komite Mutu RSUD Bajawa33. Direktur RSUD Alor34. Ketua Komite Mutu RSUD Alor35 Direktur RSUD Lewoleba36. Ketua Komite Mutu RSUD Lewoleba37. Direktur RSUD Larantuka38. Ketua Komite Mutu RSUD Larantuka39 Direktur RSUD Baa

- Rote

40. Ketua Komite Mutu RSUD Baa -

Rote41. Direktur RS Karitas Weetebula Sumba Barat42.Ketua Komite Mutu RS Karitas Weetebula Sumba Barat43 Kasie Bimbingan subdit Bina Akreditasi RS dan Fasyankes Lain44. Kasie Evaluasi Subdit Bina Akreditasi RS dan Fasyankes Lain45. Staf Medis Subdit Bina Akreditasi RS dan Fasyankes Lain46. staf Administrasi subdit Bina Akreditasi RS dan Fasyankes Lain

ITE NIE 1TTENIAIT I(E SEIIATAIT RIDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta12950Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 5261874,5203872

Surat Elektronik: yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id, mailing list: buk3@yahoogroups.com

JADWAL I(EGIATANWORKSHOP STANDAR AKREDITASI RS VERSI 2OL2

KUPANG, 9 . L2 OIfiOBER 2013Waktu Kegiatan Ket

09-okt-131s.00 - 17.00 Registrasi17.00 - 19.00 ISHOMA19.00 - 19.30 Pe m bu l

CONTOH SUMT TUGAS[Ganti Dengan Kop Instansi Peserta)

sURAT TU6ASNOMOR :

Sehubungan dengan surat undangan Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan Nomor:TU.05.01/111.51483112013 tanggal 26 september 20i3, dengan ini menugasi:

Nama :NIP. :PangkaUGol. :Jabatan :Unit Kerja :Untuk : Pertemuan Bimtek dan Survey Akreditasi Rumah Sakit di Kupang,

Propinsi NTT, tanggal 9 s/d 12 Oktober 2013.

agar yang bersangkutan melaksanakan dengan baik dan penuh tanggung jawab

Kepala / Direktur

Nip./ Nrp.

,KEMENTERIAN I(ESEHATAN REPUBLTK INDONESIADIREKTORAT BINA UPAYA KESEHATAN RUJUI(AN

Jt. H.R. Rasuna Said lGy. )G 1lo. 4. 9 Jalerh 12950, Telp. (021), Telp t Fax (02{} i8fi4g2

CURRICULUU VITAE PESERTA

1. Nama(lengkap) :2. TempaUtanggallahir :3. NIP4. Agama :5. Pangkat / Golongan :6. lnstansi/ Rumah sakit :7. Jabatan :8. Pendidikan : a.

- Rumah :Kode Pos Telp.lFax.

UP

b.

1. - Kantor :Alamat :

NIP.

TATA TERTIBPERTEMUAN BIMTEK DAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

KUPANG, 09 S/D 12 OKTOBER 2013

I. KETENTUAN UMUMA. Peserta:

1. Harus mengirimkan formulir kesediaan kepada panitia selambat-lambatnya padatanggal 8 Oktober 2013 pukul : 16.00 WIB. Dirikim ke No. Telp/fax 021 5290L492atau di email ke subditakreditasi@yahoo,com.

2. Mendaftarkan diri (registrasi ulang) di tempat Peftemuan, pesefta diwajibkan untukmenyerahkan daftar riwayat hidup, dan surat tugas ( asli ) yang telah ditandatangani oleh salah satu pejabat ( bukan peserta ) dan telah diberi nomor padainstansi asal peserta saat registrasi. Serta menyerahkan tiket asli dan boardingpass kepada panitia penyelenggara.

3. Bagi peserta dengan tiket pesawat, panitia menanggung Maksimal Tiket PP sebesarRp.2.500.000.-

4. Peserta membeli tiket pesawat pp.dan menggunakan kelas ekonomi dengan paguDIPA.

B. Tempat:

Hotel : Swissbelinn Kristal, KupangJl. Timor Raya No. 59, KupangTelp.(0380 ) 825100

C, Transpoft dan Akomodasi:Peserta daerah menggunakan pesawat udara kelas ekonomi dengan rute terpendek.1. Transport 1 orang peserta dari tempat asal ke tempat pertemuan ditanggung

panitia sesuai dengan ketentuan yang berlaku.2. Peserta menginap 1 kamar untuk 2 (dua) orang peserta3. Panitia menyediakan akomodasi dan konsumsi selama peftemuan.4. Panitla menyediakan seminar kit.5. Registrasi peserta daerah tanggal 9 Oktober 2013 jam 12 siang (chek in setelah jam

02 00 wrB)6. Peserta chek out lam 12.00 siang tanggal 12 Oktober 2013.7. Di luar ketentuan ini menjadi tanggung jawab peserta (mini bar, room service,

laundry )II. SIDANG

A. Pesefta:1. Semua pesefta wajib mengikuti seluruh acara sesuai jadwal dan hadir 10 menit

sebelum acara dimulai.2. Pembukaan akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 10 Oktober 2013 iam 08.30

WIB.3. Berpakaian sopan/rapih.4. Menanda tangani daftar hadir.5. Mematuhi tata tertib pertemuan.

B. Panitia / Petugas:1. Berpakaran rapi dan sopan.2. Hadir 15 menit sebelum acara dimulai.3. Bertanggung jawab atas kelancaran acara/persidangan.

Jakafta, Oktober 2013Panitia Pelaksana

Bimtek dan Survei Akreditasi RS