v

Nomor : 04/PPSPB/PBO4/II/2018

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.

Rektor Universitas

____________________

Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah

kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga

akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam

menjalankan aktifitas sehari-hari.

Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat

SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan MAHASISWA/DEWASA PPS.PAKUBUMI CUP

IV 2018 “ PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA “ Se- Nasional

Asia Eropa sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para pesilat tingkat universitas /

dewasa khusus nya para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang

Universitas yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan di

selenggarakan pada :

Hari : 02 – 04 Februari 2018

Tempat : GOR Pajajaran dan GOR Trilomba Juang Bandung

Waktu : 08.00 WIB – 17.00 WIB

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami

mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami

ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bogor, 09 November 2017

Ketua Pelaksana Sekretaris

Sahli Rina Astuti

Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai

ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan wiraga.

Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan falsafah Silat.

Perguruan Paku Bumi adalah perguruan yang aktif di Kecamatan Megamendung

bertujuan untuk melestarikan pencak silat sebagai kebudayaan Indonesia dengan motto

“Save Our Culture“ dengan cara membina kualitas dan keterampilan pribadi

anggotanya. Oleh karena itu, Perguruan Pencak Silat Paku Bumi bermaksud

mengadakan kejuaraan pencak silat tanding, seni tunggal dan Beregu yang ditujukan

untuk para pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa sebagai upaya dalam

membentuk kualitas diri serta memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia

melalui transformasi keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai

dengan harapan dan memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat

Indonesia.

1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademika pelajar usia dini , pra –

remaja,remaja dan dewasa

2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra – remaja,

remaja dan dewasa.

3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia

4. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia

Pendahuluan

Tujuan Kegiatan

Kegiatan ini dinamakan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP,

SMA dan MAHASISWA/Dewasa PPS. PAKUBUMI CUP IV “PIALA BERGILIR

DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA” Kejuaraan antar pelajar tingkat

SD,SMP,SMA DAN MAHASISWA / DEWASA.

Tema kegiatan ini adalah “Berprestasi Tanpa Batas Dengan Semangat

Pencak Silat” kita jadikan cikal bakal pembibitan dan pemasalan pesilat unggul.

Hari Pelaksanaan : Jumat s/d Minggu 02 s/d 04 Februari 2018

Waktu Pelaksanaan : 08.00 – 17.00 WIB

Tempat Pelaksanaan : GOR Pajajaran dan GOR Trilomba Juang Bandung

Nama Kegiatan

Tema Kegiatan

Waktu dan Tempat Kegiatan

“Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan

MAHASISWA PPS. PAKUBUMI CUP IV “PIALA BERGILIR DR. (HC)

H.EDDIE M. NALAPRAYA”

1. Peserta berasal dari sekolah SD/MI ,SMP/Mts ,SMA/SMK/MA, MAHASISWA,

dengan perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (IkatanPencak Silat

Indonesia)

2. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet

Nasional

3. FC Akte Kelahiran 1 Lembar

4. Surat Keterangan Sehat Dokter/Puskesmas/RS Pemerintah

5. Pas Foto 3x4 2 Lembar

6. Mengisi Formulir pendaftaran

7. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 234.000,-/Atlit

8. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18th sampai

22th.

PERSYARATAN

1. Kategori Tanding

- Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat

keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah - Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector (pelindung

badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor - Sistem pertandingan bagan 2 final langsung - Pendamping pesilat 1 orang

2. Kategori Seni Tunggal

- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu

1.20 detik - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet,

penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II.

1. Kategori Tanding

- Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat

keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.

- Masing-masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung

badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki.

- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.

TINGKAT SMP DAN SMA

Deskripsi Kegiatan

TINGKAT SD

- Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung.

2. Kategori Seni Tunggal

- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI - waktu 3.00 menit - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet

penentuan juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II, dan 4

atlet nilai terendah juara III.

3. Kategori Ber Regu - Penampilan Jurus Regu Baku IPSI

- Waktu 3.00 menit

- Pakaian standart Silat hitam dan mengunakan sabuk putih tak bersimpul

sesuai dengan peraturan IPSI

- Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 6 regu.

Penentuan juara 2 regu nilai tertinggi menjadi juara I, 2 regu nilai standard juara

II dan 2 regu nilai terendah menjadi juara III.

1. Kategori Tanding - Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat

keterangan dokter/Puskesmas/RS Pemerintah.

- Masing – masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung

badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan

kaki.

- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.

- Sistem pertandingan bagan 4 semi final / final langsung secara acak.

- Peserta wajib sertakan KTP/akte kelahiran sebagai salah satu kelengkapan

persyaratan.

TINGKAT DEWASA

Wasit danJuri yang memimpin pertandingan adalah wasit juri IPSI Jabar (wasit

yang direkomendasikan IPSI Jabar)

Sasaran Kegiatan ini adalah Seluruh pesilat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa

Dengan kuota peserta adalah :

800 Atlet untuk Kategori Tanding dan tunggal SD

1.240 Atlet untuk Kategori Tanding SMP dan SMA

300 Atlet untuk Kategori Tanding Dewasa

1. Piala Juara Umum I, II, III Piala Guru Besar Abah Pakubumi ditentukan oleh

perolehan medali emas yang terbanyak. Apabila terdapat kesamaan perolehan

jumlah diantara kontingen, maka juara umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah

pengiriman peserta yang paling sedikit diantara kontingen tersebut.

2. Piala Bergilir Juara I, II, III Piala Bapak DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

3. Piala Kontingen Terbaik I, II, dan III Piala Ketua Perguruan Bapak Teguh Mulya

4. Trophy Team terbaik ditentukan oleh jumlah atlet terbanyak.

Sasaran Kegiatan

Ketentuan Juara Umum Dan Pesilat Terbaik

Wasit dan Juri Persyaratan

5. Pesilat terbaik putra maupun putri akan dipilih panitia atas masukan dari ketua

pertandingan dan wasit juri.

1. Biaya pendaftaran per atlet Rp. 234.000,-/ kategori Tanding dan Tunggal

Biaya pendaftaran kategori Ber Regu Rp. 702.000,/ Kategori Regu

2. Untuk Kontingen dari luar negri Biaya pendaftaran per atlet Rp. 350.000,-/

kategori Tanding dan Tunggal dan untuk Kategori Ber Regu Rp. 1.000.000,-/

Regu. Dan dapat mendaftar kan secara paket atlet nya. Konfirmasi paket via

panitia di nomor 082210100717.

3. Setiap Kontingen Menyerahkan

Formulir Pendaftaran yang sudah disiapkan panitia

4. Setiap Peserta menyerahkan

Formulir biodata pesilat yang sudah di siapkan panitia

Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar

Surat Keterangan Kesehatan Dokter

FC. Akte kelahiran/surat lahir

Biaya Pendaftaran

1. Pendaftaran online dibuka pada tanggal l4 November 2017 s.d 07 Januari 2018 2. Pendaftaran non online dibuka pada tanggal 9 Januari 2018 s.d 18 Januari 2018 di

Sekretariat PPS Pakubumi di Kediaman Bapak. DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya (Jl. Gang Habib Umar, Desa Cipayung, Megamendung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat)

3. Pendaftaran non online 7 Januari 2018 s.d 14 Januari 2018 (untuk tanggal 14 Januari pendaftaran di tutup jam 11.00 WIB) di GOR Pajajaran Bandung. Jln, Pajajaran Bandung Jawa Barat

4. Lokasi Pendaftaran Alamat pendaftaran Jl. Gang Habib Umar, Desa Cipayung, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat

5. Pendaftaran online pencaksilatpakubumi04@gmail.com 6. Untuk Pendaftaran online id card diserahkan pada saat daftar ulang 7. Pendaftaran online sah apabila biaya pendaftaran sudah dikirim ke:

Bank BRI 08000-100-240-5507 a/n Ahmad Anshori Panitia pendaftaran - Amelia Daniati : 085813851514 (Atlet SD) - Rina Astuti : 085695889929 (Atlet SMP) - M. Afrizal : 089639285681 (Atlet SMA) - Ami Inda Rianda : 082210100717 (Atlet DEWASA)

8. Kelengkapan persyaratan online paling lambat tanggal 27 Januari 2018 9. Untukpendaftaran non online panitia tidak akan menerima pembayaran tanpa

disertai persyaratan yang lengkap. 10. Apabila sebelum tanggal yang di tetapkan kuota peserta telah terpenuhi, maka

pendaftaran akan tertutup secara otomatis. 11. Kontingen diharuskan membayar seluruh biaya pendaftaran para atlet yang

mengikuti pertandingan, sebelum pendaftaran ditutup yaitu tanggal 17 Januari 2018.

12. Pendaftaran ulang dilakukan pada saat sebelum technical meeting, team manager cabang menyerahkan SELURUH BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN dan bukti pembayaran pendaftaran

13. Membayar biaya pendaftaran :kategori Tanding dan Tunggal sebesar 234.000 rupiah. Dan kategori Regu Sebesar 702.000/regu

14. Technical meeting dilaksanakan pada hari Minggu, 21 Januari 2018 Pukul 13.00 WIB s/d selesai di GOR Pajajaran Bandung. yang dihadiri oleh seluruh official kontingen.

15. Bagi offical dari kontingen tidak mengikuti technical meeting, maka dianggap telah menyetujui dan menyepakati ketentuan – ketentuan yang telah dibicarakan dalam technical meeting

16. Uang Pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat di tarik kembali.

Prosedur Pendaftaran

17. Hal-hal lain yang terkait masalah peraturan pertandingan yang belum tercantum dapat di sepakati pada saat technical meeting.

Peraturan Pertandingan

1. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun

2012.

Perlengkapan Pertandingan

1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing – masing

perguruan.

2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk

3. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna

hitam/memakai baju perguruan lengkap dengan sabuk berwarna orange

4. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh

masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering

dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand

protector

Pelaksanaan Pertandingan

1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen kepada

Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai.

2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak muncul di

lapangan dianggap membatalkan diri dan dinyatakan gugur.

3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu

babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan

pertandingan termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang

jatuh karena serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.

4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan

dari wasit.

5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter

dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang

bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak

bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan

ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit

jantung, tekanan darah dan lain sebagainya).

6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan

pertolongan pertama.

Ketentuan dan Peraturan

1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official /

supporter / penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut:

Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena

pertandingan.

Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.

Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan

terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan

2. Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi

berupa:

Untuk pesilat

- Peringatan keras

- Dinyatakan kalah

- Diskors

- Didiskualifikasi

Untuk Official

- Peringatan keras

- Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team

manager yang bersangkutan

Untuk supporter – penonton

- Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan

- Pesilat yang didukungnnya dinyatakan kalah

- Dilaporkan kepada pihak yang berwajib

Pendamping pesilat tidak diperkenankan :

- Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang

sedang bertanding di gelanggang

- Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan

- Memasuki gelanggang kecuali atas permintaan wasit.

Tata Tertib dan Sanksi

Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap seluruh rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari berbagai pihak. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

GOR Pajajaran Bandung

Bogor, 09 November 2017

Ketua Pelaksana Sekretaris

Sahli Rina Astuti

Mengetahui,

Pembina PB IPSI

DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

Penutup

Lampiran 1

Bogor, 09 November 2017

Mengetahui,

Pembina PB IPSI

DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

LEMBAR PENGESAHAN

Ketua Pelaksana

Sahli

Lampiran 2

Jum’at, 02 Februari 2018 Acara Waktu

Tunggal 08.00 – 11.00 Istirahat 11.00 – 13.00

Pembukaan 13.00 – 14.00 Tanding 14.00 – 15.30

Istirahat 15.30 – 16.00 Tanding 16.00 – 17.30 Istirahat 17.30 – 18.30 Tanding 18.30 – 21.00

Sabtu, 03 Februari 2018

Acara Waktu Tanding 08.00 – 12.00 Istirahat 12.00 – 13.00

Tanding 13.00 – 15.30 Istirahat 15.30 – 16.00 Tanding 16.00 – 17.30

Minggu, 04 Februari 2018

Acara Waktu Tanding 08.00 – 12.00 Istirahat 12.00 – 13.00

Tanding 13.00 – 16.00 Penutupan 16.00 – 17.00

*Jadwal Pertandingan akan diberikan pada saat Technical Meeting

SUSUNAN ACARA

Lampiran 3

Kategori Berat Badan SD

Kategori Berat Badan SMP

Kategori Berat Badan SMA

Kategori Berat Badan Dewasa

Kelas A19 – 21 Kg Kelas B 21 – 23 Kg Kelas C 23 – 25 Kg Kelas D 25 – 27 Kg Kelas E 27 – 29 Kg Kelas F 29 – 31 Kg Kelas G 31 – 33 Kg Kelas H 33 – 35 Kg Kelas I 35 – 37 Kg Kelas J 37 – 39 Kg Kelas K 39 – 41 Kg Kelas L 41 – 43 Kg Kelas M43 – 45 Kg Kelas N 45 – 47 Kg Kelas O 47 – 49 Kg Kelas P 49 – 51 Kg Kelas Q 51 – 53 Kg Kelas R 53 – 55 Kg Kelas S 55 – 57 Kg Kelas T 57 – 59 Kg Kelas U 59 – 61 Kg Kelas V 61 – 63 Kg Seni Tunggal

Kelas A30 – 33 Kg Kelas B 33 – 36 Kg Kelas C 36 – 39 Kg Kelas D 39 – 42 Kg Kelas E 42 – 45 Kg Kelas F 45 – 48 Kg Kelas G 48 – 51 Kg Kelas H 51 – 54 Kg Kelas I 54 – 57 Kg Kelas J 57 – 60 Kg Kelas K 60 – 63 Kg Kelas L 63 – 66 Kg Kelas M66 – 69 Kg Kelas N 69 – 72 Kg Kelas O 72 – 75 Kg Seni Tunggal Seni Regu

Kelas A39 – 43 Kg Kelas B43 – 47 Kg Kelas C 47 – 51 Kg Kelas D 51 – 55 Kg Kelas E 55 – 59 Kg Kelas F 59 – 63 Kg Kelas G 63 – 67 Kg Kelas H 67 – 71 Kg Kelas I 71 – 75 Kg Kelas J 75 – 79 Kg Kelas K 79 – 83 Kg Kelas L 83 – 87 Kg Kelas M 87 – 99 Kg SeniTunggal Seni Regu

Kelas A 45 – 50 Kg Kelas B 50 – 55 Kg Kelas C 55 – 60 Kg Kelas D 60 – 65 Kg Kelas E 65 – 70 Kg Kelas F 70 – 75 Kg Kelas G 75 – 80 Kg Kelas H 80 – 85 Kg Kelas I 85 – 90 Kg Seni Tunggal

Kelas Yang Dipertandingkan

Lampiran 4

Pelindung : DR (HC) H. Eddie M. Nalapraya

: Abah Arsal Abdurrahman

Penasehat : Abah Pakubumi

: Kang Idoel Fitri

Pembina : Ami Inda Rianda

: Heri Supriatna, SH

Sterring Commite (SC) : 1. Teguh Mulya

: 2. Yusuf Sunarya

Organizing Committe (OC) : Parman

Ketua Pelaksana : Sahli

Wakil Ketua Pelaksana : Agus Supriyatna

Sekretaris : 1. Rina Astuti

2. Siti Nurmalasari

Bendahara : 1. Siti Yulfani

2. Eri Fazriani

Divisi – divisi :

1. Acara : 1. Egi Setiawan

2. M. Nurrohmat

3. Amelia Daniati

4. M. Ahyar

2. Dokumentasi : 1. Pakubumi Crew

2. Syaini Syariah

3. Publikasi : 1. M. Afrizal

2. Siti Rahma

3. Alyanur Syifa

4. Hana Fakhrani

SUSUNAN PANITIA

4. Humas : 1. Rifky Akbar

2. Salsa Sabila

3. Adilah Agustina

4. Hasbiatul Ajibah

5. Akomodasi : 1. Agung Permana

2. Sulistio

3. Siti Hikmah

4. Putri Yulia

5. Alfasha Athia

6. Yudha Pratama Putra

6. Konsumsi : 1. Safitri Handayani

2. Siti Halimatus Sadiah

3. Salma Atshildya Salsabila

4. Feizy Fachrunnisa Naser

. 5. Septhiady Putra Pratama

6. Wildan Abdilah

7. Keamanan : 1. Satgas Pakubumi

2. Satgas Satria Bumi Pamungkas

Nomor :04/PPSPB/PBO4/II/2018

Lampiran : -

Perihal : Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar SD,SMP dan SMA

PPS PAKU BUMI CUP IV 2018 “PIALA PEMBINA PB. IPSI DR.

(HC) H. EDDIE M NALAPRAYA’’

Kepada Yth,

Orangtua/Wali Murid

...........................................................................

Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT Rabb semesta alam. Shalawat dan salam senantiasa tercurah

kepada Nabi Muhammad SAW. beserta keluarga, para sahabat dan pengikutnya hingga akhir

zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan selalu sukses

dalam menjalani aktifitas sehari – hari.

Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka PPS PAKU BUMI

CUP IV 2018 memperebutkan piala Bapak “DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA’’

kami selaku Panitia mengundang seluruh anggota Pencak Silat ..........................................

perguruan ..................................................................

Untuk dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut yang akan disilenggarakan pada:

Hari : Jum’at s/d Minggu, 02 s/d 04 Februari 2018

Tempat : GOR Pajajaran dan GOR Trilomba Juang Bandung

Waktu : 08.00 – 17.00 WIB

Biaya Pendaftaran : Rp. 234.000,-

Demikian pemberitahuan ini kami buat, dengan harap semoga maksud dan tujuan kami

mendapat dukungan dari Bapak/Ibu selaku Orangtua/Wali Murid anggota Pencak Silat

..................................Perguruan ...............................................

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bogor, 09 November 2017

Ketua Panitia

Sahli

Sekertaris

Rina Astuti

FORMULIR PENDAFTARAN SD/SMP/SMA/DEWASA

DATA INDIVIDU Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Berat Badan : ........ Kg

Jenis Kelamin :-------------------------------------------------------------------------

Di daftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD,

SMP, SMA DAN MAHASISWA PPS. PAKU BUMI CUP IV 2018 “PIALA BERGILIR

DR. (HC) H.EDDIE M. NALAPRAYA” (Kejuaraan Pencak Silat antar pelajar tingkat SD,

SMP,SMA, MAHASISWA) pada tanggal 02 sd 04 November 2018 sebagai atlet :

Lingkari kategori yang diikuti

.

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4

Hormat kami, Official/Pelatih

(……………………………………………)

Hormat kami, Orang Tua/WaliMurid

(……………………………………………)

TANDING TUNGGAL

PAS FOTO

3 X 4

PAS FOTO

3 X 4

REGU

PAS FOTO

3 X 4

BIODATA PELATIH

Nama : ..........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :...........................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................................................................

Kontingen :...........................................................................................

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4 cm

Hormat kami, Official/Pelatih

(………………………)

REKAP DATA KONTINGEN

Asal Kontingen : …………………………………………………………………………

Nama Pelatih : …………………………………………………………………………

No. Telp : …………………………………………………………………………

Tingkat Sekolah : ................................................................................................................

No Nama L/P Tingkat

SD/SMP/SMA Berat Badan /

Kelas Kelas

Sekolah Kategori

Official/Manager Team

(…………………………………………….)