BAB I

PENDAHULUAN

Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernapasan bayi yang lazim, akibat dari

obstruksi radang saluran pernapasan kecil. Penyakit ini terjadi selama umur 2

tahun pertama, dengan insiden puncak pada sekitar umur 6 bulan dan kebanyakan

kasus gambaran klinisnya menghilang dalam 1 minggu. 1,2

Bronkiolitis dan Pneumonia yang merupakan bagian dari ISPA-bawah banyak

menimbulkan kematian, sehingga berperan besar dalam tingginya angka kematian

bayi. Setiap tahun diperkirakan 4 juta anak balita meninggal akibat ISPA

(terutama akibat pneumonia dan bronkiolitis) di negara berkembang. Bronkiolitis

sendiri merupakan suatu penyakit infeksi akut tersering pada usia kurang dari 2

tahun yang menimbulkan obstruksi inflamasi pada saluran napas kecil

(bronkiolus).

Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi pernafasan berat pada masa

kanak-kanak. Walaupun demikian pada kondisi yang terbatas seringkali tidak

memerlukan pengobatan. Pada jumlah yang sedikit anak yang mendapatkan

pengobatan penanganan utama termasuk pemberian oksigen dan cairan yang

adekuat dan pengawasan hati-hati untuk mendeteksi sebagian anak yang mungkin

memerlukan intervensi lebih.

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah melaporkan kasus Bronkiolitis.

1

BAB II

STATUS PENDERITA

2.1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

Umur : 5 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Karanglo, Blitar

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 14 April 2014

2.2. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Heteroanamnesa)

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Mardi Waluyo Blitar diantar

keluarganya dengan keluhan batuk sejak 5 hari sebelum SMRS.

Awalnya batuk kering kemudian menjadi berdahak yang terus menerus

hingga mengganggu istirahatnya dengan dahak sulit dikeluarkan.

Apabila dahak keluar, terkadang berbarengan dengan muntah berisi

dahak kental berwarna bening disertai dengan cairan. Dahak keluar ±

3x, warna putih, tidak disertai adanya darah.

Selain itu pasien mengeluh pilek dan bersin-bersin dengan sekret

bening sejak 1 hari SMRS sehingga hidungnya tersumbat dan tampak

2

3

agak sulit bernapas sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk

berobat, beberapa jam setelah pulang berobat dari puskesmas pasien

mengalami demam yang timbul mendadak, tiba-tiba tinggi diukur

dengan punggung tangan ibunya, demam naik-turun, turun setelah

minum obat penurun panas, malam harinya pasien kembali demam dan

sempat muntah 2x setelah batuk, muntah berisi cairan dan terdapat

lendir kental yang berwarna bening, tanpa darah. Setelah timbul

demam, pasien tampak semakin sesak, tidak mau makan dan hanya mau

minum sedikit, hanya asi saja. Sesak baru pertama kali dialami pasien,

timbul perlahan, terjadi terus menerus, dan semakin lama semakin

berat. Sesak tidak disertai bunyi “ngik” dan tidak dipegaruhi ataupun

diperberat dengan aktifitas ataupun posisi tubuh. Sesak timbul tanpa

adanya paparan dari debu, perubahan cuaca, suhu, maupun bulu

binatang. Karena sesak yang semakin berat maka kedua orang tua

pasien memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit keesokan

harinya.

Kejang, keringat malam, riwayat batuk lama yang berulang,

riwayat keluarga yang alami keluhan sama, riwayat keluarga dengan

riwayat batuk lama ataupun sedang menjalani pengobatan paru

disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

4

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

a. Riwayat kejang : tidak ada

b. Sesak nafas : tidak ada

c. Darah tinggi : tidak ada

d. Kencing manis : tidak ada

e. Sakit jantung : tidak ada

f. Batuk lama : tidak ada

g. Sakit serupa : tidak ada

h. Alergi : tidak ada

5. Riwayat Pengobatan :

Sebelumnya pernah berobat di dokter

6. Riwayat Alergi :

Riwayat alergi dingin (-), alergi debu (-), alergi makanan (-), alergi

obat-obatan (-).

7. Riwayat Kehamilan :

Ibu pasien mengatakan saat hamil tidak pernah sakit. Ibu pernah

imunisasi saat hamil. Riwayat Ante Natal Care (ANC) rutin tiap bulan

di bidan dan rutin minum vitamin yang dberikan oleh bidan. Selama

hamil ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

maupun alkohol.

5

8. Riwayat Kelahiran :

Persalinan secara spontan. Kelahiran cukup bulan 39-40 minggu. Berat

badan anak waktu lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, ketuban

jernih. Pada saat lahir An. A langsung menangis. Tidak ada perawatan

khusus setelah lahir, riwayat bayi kuning (-), bayi biru (-), kejang (-).

9. Riwayat Imunisasi :

- BCG : sudah

- Hepatitis B : sudah

- Polio : sudah

- DPT : sudah

10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pasien mengangkat kepala usia 3 bulan, tengkurap pada usia 4 bulan,

11. Riwayat Gizi dan nutrisi :

Pasien sejak lahir langsung minum ASI (+) sampai sekarang, mulai

dicoba minum susu formula sejak usia 4 bulan sampai sekarang,

12. Riwayat Sosial :

Pasien anak pertama. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan neneknya.

6

2.3. ANAMNESA SISTEM

1. Kulit :

Tidak gatal, tidak kering, tidak pecah-pecah, tidak ada bintik-bintik,

tidak ada keluhan.

2. Kepala :

Panas (+), Tidak sakit kepala, tidak pusing, rambut kepala tidak

rontok, tidak ada luka aupun benjolan.

3. Mata :

Penglihatan normal, pandangan mata normal.

4. Hidung :

Tidak ada kelainan bentuk, tidak mimisan, ada sekret +/+.

5. Telinga :

Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar.

6. Mulut :

Tidak ada sariawan, bibir tidak kering dan pecah-pecah.

7. Tenggorokan :

Tidak ada nyeri menelan maupun suara serak.

8. Pernafasan :

Sesak nafas terutama saat batuk terus-menerus (+), batuk (+).

9. Kardiovaskuler :

Tidak nyeri dada, tidak berdebar-debar.

10. Gastrointestinal :

Nafsu makan menurun, muntah (+),

7

11. Genitourinaria :

BAK (+) lancar, tidak sakit saat kencing, tidak ada keluhan.

12. Neurologik :

Tidak lumpuh, tidak ada rasa sakit, tidak ada kesemutan, tidak ada

keluhan.

13. Psikiatrik :

Emosi stabil, tidak mudah marah.

14. Muskuloskeletal :

tidak ada nyeri otot.

15. Estremitas :

- Atas kanan : tidak ada keluhan

- Atas kiri : tidak ada keluhan

- Bawah kanan : tidak ada keluhan

- Bawah kiri : tidak ada keluhan

2.4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :

Tampak rewel.

2. Kesadaran :

Compos mentis, GCS 456

3. Tanda Vital :

Tensi : tidak dilakukan

Nadi : 150 x / menit

Pernafasan : 64 x /menit

Suhu : 38,2oC

8

4. Status Gizi (berdasarkan WHO) :

Pemeriksaan Antropometri :

- Berat Badan : 5,9 kg

- Tinggi Badan : cm

- Lingkar Kepala : 63cm (-2 SD> z-score < 0 SD)

Status Gizi :

- BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

- TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

- Berat badan ideal anak usia 5 bulan = kg

- BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD

Kesimpulan : Gizi cukup

5. Kulit :

Putih, turgor baik, pucat (-), teraba hangat (+)

6. Kepala :

Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),

makula (-), papula (-), nodula (-), benjolan (-).

7. Mata :

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), cowong

(-/-), reflek kornea (+/+), radang (-/-).

8. Hidung

Nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+), epistaksis (-/-). Deformitas

hidung (-/-).

9. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (-).

9

10. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-).

11. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).

12. Leher

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

13. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi (+), spider nevi (-), pulsasi

infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

Cor:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas kiri atas : SIC II Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan atas : SIC II Para Sternalis Line Dextra

batas kiri bawah : SIC V Para Sternalis Line Sinistra

batas kanan bawah : SIC IV Media Clavicularis Dextra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular

Pulmo:

Inspeksi : bentuk thoraks normochest, simetris, retraksi

intercosta (+).

Palpasi : nyeri tekan (-).

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

10

Auskultasi : bronkovesikuler Ronchi basah halus Wheezing

+ + + + + +

+ + +

+ + + + + +

14. Abdomen

Inspeksi : Soefl, flat, meteorismus (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : undulansi (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien

tidak teraba.

Perkusi : timpani (+)

15. Ektremitas

Palmar eritema (-/-)

akral dingin Oedem

+ +

+ +

- -

- -

16. Sistem genetalia: dbn

17. Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran : GCS 456

Fungsi Sensorik : Dalam batas normal

N NN N

11

Fungsi Motorik : Dalam batas normal

Kekuatan otot Tonus otot

5 5 N N5 5 N N

Reflek Fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -+2 +2 - -

18. Pemeriksaan Meningeal Sign

- Kaku kuduk : negative

- Kernig : negative

- Brudzinski I : negative

- Brudzinski II : negative

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Laboratorium tanggal 14 April 2014

Jenis Tes Hasil Tes Nilai Normal1. Hemoglobin 11,6 L: 13-17 g%, P: 11,5-16 g%2. Leukosit 19.900 4.000-11.000/CMM3. LED/BBS 20-40 L: 0-15/jam, P: 0-20/jam4. Hitung jenis -/1/-/41/47/11 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-75. Hitung erytrosite 4.580.000 L:4.5-6.5 jt/cmm,P:3.0-6,0

jt6. Hitung trombocyte 479.000 150.000-450.0007. Hematokrit 36,8 L : 40-54 %, P; 35-47 %8. MCV/MCH/MCHC 80,4/25,3/31,4 80-97 fl/27-31pg/ 32-36%9. Widal

- Tiphy O- Tiphy H- Para Tiphy A - Para Tiphy B

----

NegatifNegatifNegatifNegatif

12

2.6. RESUME

Seorang anak perempuan usia 5 bulan, datang ke IGD dibawa

keluarganya dengan keluhan Batuk (+) sejak 5 hari smrs awalnya kering

kemudian menjadi berdahak, sesak sejak 3 hari smrs. Sesak timbul perlahan

dan semakin lama semakin berat. pilek(+) sejak 1 hari, demam (+) timbul

mendadak, tiba-tiba tinggi, turun setelah minum obat penurun panas,

muntah 2x setelah batuk, berisi makanan dan lendir being agak kental,

tanpa darah. Setelah demam, sesak makin berat, hanya mau minum sedikit,

hanya asi saja. Dari riwayat dahulu pasien belum pernah menderita sakit

seperti sekarang ini, sedangkan dari riwayat keluarga tidak ada keluarga

yang kejang, tidak ada keluarga yang batuk lama.Riwayat pengobatan satu

hari yang lalu pasien diantar berobat ke dokter tetapi belum membaik.Dari

riwayat kehamilan ibu rutin periksa ANC ke bidan, dan tidak pernah sakit

saat hamil, sedangkan riwayat peralinan secara spontan BBL 3000 gram

dan PB 50cm, ketuban jernih. Pada saat lahir An.A langsung menangis.

Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat tumbh kembang sesuai dengan

usianya.

Dari hasil pemeriksan fisik didapatkan keadaan umum cukup,

kesadaran compos mentis, Nadi 150x/menit, regular (+), RR 64x/menit, dan

suhu axial 38,2ᵒC. Pemeriksaan antropometri didapatkan BB 5,9 kg, TB

cm, lingkar kepala (-2 SD> z-score < 0 SD), status gizi pada pasien

menurut WHO BB/U = -2 SD> Z score < 0 SD, TB/U = -2 SD> Z score < 0

SD, Berat badan ideal anak usia 6 bulan adalah kg sehingga BB/TB= 0

SD> Z score <1 SD(Gizi cukup). Hasil pemeriksaan sistem didapatkan

13

nafas cuping hidung (+), sianosis pada bibir (+), retraksi intercosta,

ronchi dan wheezing di seluruh lapang paru.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 11,5

g/dl, leukosit 19.100/cmm, hitung jenis -/1/-/41/47/11, eritrosit

4.580.000/cmm, trombosit 479.000/cmm, hematokrit 36,8%,

MCV/MCH/MCHC 80,4/25,3/31,4%, widal negative.

2.7. PROBLEM LIST

a. Batuk

b. Pilek

c. Berdahak

d. Demam (Suhu axila 38,2ᵒC)

e. Sesak

f. Sekret

g. Nafas cuping hidung

h. Sianosis

i. Retraksi intercosta

j. Ronchi

k. Wheezing

2.8. WORKING DIAGNOSA

Bronkiolitis

2.9. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

- Asma Bronkial

14

- Aspirasi benda asing

- Bronkopneumonia

- Gagal jantung

- Miokarditis

- Fibrosis Kistik

2.10. PLANNING DIAGNOSA

- Rontgen Thorak

- DL

2.11. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- O2 nasal 2 lpm

- IVFD D5 ¼ NS 600cc /24jam

- Injeksi Ceftriaxon 2 x 250 mg (iv)

- Injeksi Cloramphenicol 3 x 100 mg (iv)

- Injeksi Metamizole natrium 3 x 50 mg (iv)

- Injeksi Dexametasone 3 mg dilanjutkan dengan dosis 3x1mg

- Nebulizer combivent : PZ = 0,6:2,4 → 3 x 1

Non Medikamentosa

Tatalaksana Nutrisi

Pemeriksaan Antropometri :

- Berat Badan : 5,9 kg

- Tinggi Badan : cm

- Lingkar Kepala : (-2 SD> z-score < 0 SD)

15

Status Gizi :

- BB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

- TB/U = -2 SD> z-score < 0 SD

- BB/TB = 0 SD> Z score <1 SD

- Berat badan ideal anak usia 5 bulan = 7kg

Kesimpulan : Gizi cukup

Kebutuhan zat gizi

Kebutuhan kalori:

BB ideal x kebutuhan kalori menurut RDA

7x 150 = 1050 Kcal/hari

Kebutuhan protein :

BB ideal x kebutuhan protein menurut RDA

7x 3 = 21 g/hari

16

2.12 FOLLOW UP

Tanggal S O A P14 April 2014 Batuk (+) pilek

(+) sesak(+)panas(+) muntah(+) BAB(+) BAK(+) minum (+)

KU : Cukup VS → N :150x/menit RR : 64x/menit tºax: 38,2ºC K/L : A/I/C/D = -/-/-/-

Hidung: secret +/+, nafas cuping hidung +/+ minimal

Thorak : simetris, retraksi intercosta +/+Cor : S1 S2 tunggal, regular

Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen: soefl, flat, Bu (+) N Ekstremitas: AH Edem

+ + - -+ + - -

Hasil Lab :Hemoglobin : 11,6 g/dlLeukosit : 19.100/cmmLED/BBS : #Hitung Jenis : -/1/-/41/47/11Eritrosit : 4.580.000/cmmTrombosit : 479.000/cmm

Bronkiolitis - O2 nasal 2 lpm- IVFD D5 ¼ NS 600cc /24jam- Injeksi Ceftriaxon 2 x 250 mg (iv)- Injeksi Cloramphenicol 3 x 100 mg

(iv)- Injeksi Metamizole natrium 3 x 50

mg (iv)- Injeksi Dexametasone 3 mg

dilanjutkan dengan dosis 3x1mg- Nebulizer combivent : PZ = 0,6:2,4

→ 3 x 1

17

Hematokrit : 36,8 %MCV/MCH/MCHC: 80,4/25,3/31,4Widal: Tiphy O : - Typhi H : - Paratyphi A : - Paratyphi B : -

16 April 2014 Batuk (+) pilek (+) sesak(+) panas(+) muntah(+) BAB(-) BAK(+) minum (+)

KU : Cukup VS → N :119x/menit RR : 54x/menit tºax: 39,5ºC K/L : A/I/C/D = -/-/-/-

Hidung: secret +/+, Thorak : simetris, retraksi intercosta

+/+Cor : S1 S2 tunggal, regular

Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen: soefl, flat, Bu (+) N Ekstremitas: AH Edem

+ + - -+ + - -

Hasil Ro Thorax

Bronkiolitis - O2 nasal 2 lpm- IVFD D5 ¼ NS 600cc /24jam- Injeksi Ceftriaxon 2 x 250 mg (iv)- Injeksi Cloramphenicol 3 x 100 mg

(iv)- Injeksi Metamizole natrium 3 x 50

mg (iv)- Injeksi Dexametasone 3 mg

dilanjutkan dengan dosis 3x1mg- Nebulizer combivent : PZ = 0,6:2,4cc

6x selang seling dengan Nebulizer pulmicort:PZ 0,6 cc: 2,4 cc

- Aminofilin drip 6 mg/ hari

18

Kesimpulan : Pneumonia17 April 2014 Pasien kejang

berulang KU : Cukup VS → N :119x/menit RR : 54x/menit tºax: 38,7ºC K/L : A/I/C/D = -/-/-/-

Hidung: secret +/+, Thorak : simetris, retraksi intercosta

+/+Cor : S1 S2 tunggal, regular

Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen: soefl, flat, Bu (+) N Ekstremitas: AH Edem

+ + - -+ + - -

FH

Bronkiolitis + Kejang Demam Kompleks

Kejang pertama (09.00):Injeksi Diazepam 3 mg i.v. pelan

Kejang kedua (18.00)Injeksi Diazepam 2mg i.v. pelanO2 Masker

Kejang ketiga (18.45)Injeksi pheniton 100 mg diencerkan pz 20 cc selama 20 menit

Kejang keempat(19.05)Masuk ICU

19

PPT 11,5 INR 1,01, HPTT 24,8SENa 145,01 K- 30,9 Ca 9,17GDA: 145

19 April 2014 Pasien kembali dari ICU, kejang (-), sadar(+), Batuk (+) pilek (+) sesak(+) panas(+) muntah(+) BAB(+) cair 2x ,BAK(+)

KU : Cukup, kesadaran: CM VS → N :124x/menit RR : 60x/menit tºax: 37,8ºC K/L : A/I/C/D = -/-/-/-

Hidung: secret +/+, Thorak : simetris, retraksi intercosta

+/+Cor : S1 S2 tunggal, regular

Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen: soefl, flat, Bu (+) N Ekstremitas: AH Edem

+ + - -+ + - -

Bronkiolitis + Kejang Demam Kompleks

- O2 sungkup 6 lpm- Inf D5 ¼ NS 600 cc/24 jam- Inj. Ceftriaxon 2x 300mg- Inj. Phenitoin 2x 10 mg (jika

kejang)- Inj. Chlorampenicol 3x 100 mg- Inj. Metamizole natrium 6 x 75 mg

(iv) - Inj. Dexametasone 3x 1mg- Inf Metronidazole 1 x 25 cc- Aminofilin drip 6 mg/hari

21-4-2014 Batuk () pilek (-) sesak() panas(-) muntah(+) BAB(+) 3 x cair BAK(+) minum (+), pasien tampak pucat

KU : Cukup, kesadaran: CM VS → N :124x/menit RR : 60x/menit tºax: 37,8ºC K/L : A/I/C/D = +/-/-/-

Hidung: secret +/+, Thorak : simetris, retraksi intercosta

+/+Cor : S1 S2 tunggal, regular

Bronkiolitis + Kejang Demam Kompleks+ Diare Akut Tanpa dehidrasi+ Anemia

- Inf D5 ¼ NS 600 cc/24 jam- Inj. Ceftriaxon 2x 300mg- Inj. Phenitoin 2x 10 mg (jika

kejang)- Inj. Chlorampenicol 3x 100 mg- Inj. Metamizole natrium 6 x 75 mg

(iv) - Inj. Dexametasone 3x 1mg- Cotrimoxazol 2x cth ½

20

Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rh +/+, Wh +/+ Abdomen: soefl, flat, Bu (+) N Ekstremitas: AH Edem

+ + - -+ + - -

DLHb; 8,8 leu: 11.800 trombo: 292000PCV 28,2FLEri 0-10, leu: 0-2, bakteri (+)UL: reduksi urin +1, eri: 0-1, eri: 0-1, bakteri +

- Neokaolana 3x1/2 cth- Zinc 1x 10 mg- Dialac 1x1 sach- Pro Tranfusi PRC 60 cc

P. DX: Kultur Urin

27-4-2014 Batuk (), Pilek (-) sesak(-) minum (+) , muntah (-), BAB (+) ampas

KU : Cukup, kesadaran: CM VS → N :100x/menit RR : 40x/menit tºax: 37,4ºC K/L : A/I/C/D = -/-/-/- Thorak : simetris, Cor : S1 S2 tunggal,

regular Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen: soefl, flat, Bu (+) N Ekstremitas: AH Edem

+ + - -

Bronkiolitis + Kejang Demam Kompleks+ Diare Akut+ Anemia

BLPL

21

+ + - -

DLHb; 15,5 leu: 20.000 trombo: 653000PCV 47,2

22

BAB III

DISKUSI

Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratorik akut-bawah yang ditandai

dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Bronkiolitis adalah sebuah kelainan

saluran penafasan bagian bawah yang biasanya menyerang anak-anak kecil dan

disebabkan oleh infeksi virus-virus musiman seperti RSV. Walaupun kata

bronkiolitis berarti inflamasi bronkioles, hal ini jarang ditemukan secara langsung,

tapi diduga pada anak kecil dengan distres pernafasan yang memiliki tanda-tanda

infeksi virus.4

Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 60–

90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3,

Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma.1 RSV adalah single

stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350 nm), termasuk

paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian

penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein )

yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel

virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang

antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV

yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih

berat dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari.1

Sejumlah virus dikenal sebagai penyebab bronkiolitis telah secara nyata

diperluas dengan keberadaan tes diagnosis yang sensitif dengan menggunakan

teknik molekular tambahan.RSV tetap menjadi penyebab 50 % – 80 % kasus.

23

Penyebab lain termasuk virus parainfluenza, terutama parainfluenza tipe 3,

influenza, dan human metapneumovirus (HMPV). HMPV ditaksir menyebabkan 3

% – 19 % kasus bronkiolitis. Kebanyakan anak-anak terinfeksi selama epidemik

luas musim dingin tahunan.5

Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden

tertinggi pada bayi usia 6 bulan.1,3 Pada daerah yang penduduknya padat insiden

bronkiolitis oleh karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan. Makin muda umur bayi

menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang

menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal

(maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan

penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan

neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk

terjadinya penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan

wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki-Iaki.5 Pada pasien

ini berdasarkan etiologi, pasien ini termasuk dalam faktor resiko dimana usia

pasien < 2 tahun yaitu 5 bulan.

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pertama sekali dapat dicatat

bahwa bayi dengan bronkiolitis menderita suatu infeksi ringan yang mengenai

saluran pernapasan bagian atas berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini

berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan

berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal,

wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan

dan minum. Gejala-gejala ini biasanya akan berlangsung selama beberapa hari dan

24

disertai demam dari 38,50C hingga 390C, akan tetapi bisa juga tidak disertai

demam, bahkan pasien bisa mengalami hipotermi. Pasien mengalami penurunan

nafsu makan, kemudian ditemukan kesukaran pernafasan yang akan berkembang

perlahan-lahan dan ditandai dengan timbulnya batuk-batuk, bersin paroksimal,

dispneu, dan iritabilitas. Pada kasus ringan gejala akan menghilang dalam waktu

1-3 hari. Kadang-kadang, pada penderita yang terserang lebih berat, gejala-gejala

dapat berkembang hanya dalam beberapa jam serta perjalaan penyakitnya akan

berlangsung berkepanjangan. Keluhan muntah-muntah dan diare biasanya tidak

didapatkan pada pasien ini.1 Dari anamnesa pasien datang dengan keluhan batuk

dan pilek semenjak 5 hari SMRS, disertai dengan badan panas 2 hari SMRS,

selain itu pasien juga rewel, muntah dan sesak.

Kebanyakan bayi-bayi dengan penyakit tersebut, mempunyai riwayat

keberadaan mereka diasuh oleh orang dewasa yang menderita penyakit saluran

pernafasan ringan pada minggu sebelum awitan tersebut terjadi pada mereka.

Disamping itu, kita juga harus menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang

dapat menyebabkan wheezing.8

Pemeriksaan fisik memperlihatkan seorang bayi mengalami distres nafas

dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit (takipneu), kadang-kadang

disertai sianosis, dan nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping

hidung, penggunaan otot pembantu pernafasan yang mengakibatkan terjadinya

retraksi pada daerah interkostal dan daerah sub kostal. Retraksi biasanya tidak

dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru).

Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan

ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles.1

25

Hepar dan lien akan teraba beberapa cm dibawah tepi batas bawah tulang iga.

Keadaan ini terjadi akibatt pendorongan diafragma kebawah karena tertekan oleh

paru yang hiperinflasi. Suara riak-riak halus yang tersebar luas juga dapat

terdengar pada bagian akhir inspirasi. Fase ekspirasi pernafasan akan memanjang

dan suara-suara pernapasan juga bisa hampir tidak terdengar jika sudah berada

dalam kasus yang berat.1

Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress

Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel

respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori

berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.Pulse oximetry

merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat keparahan

penderita. Saturasi oksigen < 95% merupakan tanda terjadinya hipoksia dan

merupakan indikasi untuk rawat inap.6 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan

umum pasien tampak rewel, suhu tubuh 38,2ºC, dispneu, nafas cuping hidung

(+/+), sekret di hidung (+/+), bibir sianosis (+), terdapat retraksi intercosta (+),

pada auskultasi paru didapatkan wheezing dan ronkhi basah halus di seluruh

lapangan paru.

Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Jumlah dan hitung jenis lekosit biasanya

normal ataupun berkisar antara 5000-24000 sel/μl.. Limfopenia yang biasanya

berhubungan dengan penyakit-penyakit virus, tidak ditemukan pada penyakit ini.

Biakan-biakan bahan yang berasal dari nasofaring akan menunjukkan flora

normal. Virus dapat dapat diperlihatkan di dalam sekresi nasofaring melalui

fluresensi imunologis dalam suatu peningkatan titer-titer darah atau dalam

26

biakan.1 Pada pasien didapatkan Leukosit=19.900, LED=19.900, Hitung jenis

-/1/-/41/47/11 (shift to the left).

Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan.

Umumnya terlihat paru-paru mengembang ( hyperaerated ). Bisa juga didapatkan

bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis ( patchy atelectasis ) atau

pneumonia ( patchy infiltrates ). Pada rontgen -foto lateral, didapatkan diameter

AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan rontgen

foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang

menyempit, jantung terangkat,diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter

anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horizontal,

pembuluh darah paru tampak tersebar.1 Kemudian dilakukan pemeriksaan

penunjang foto thorax yang ditemukan gambaran adanya gambaran infiltrat, hasil

kesimpulannya adalah Pneumonia.

Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi

atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi

memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50%

kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan

menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini

adalah 80-90%.8

27

Tabel 1. Skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) SKOR Skor

maksimal0 1 2 3 4Wheezing :-Ekspirasi-Inspirasi-Lokasi

(-)(-)(-)

AkhirSebagian 2 dr 4 lap paru

Semua 3 dr 4 lap paru

Semua

422

Retraksi :-Supraklavikular-Interkostal-Subkostal

(-)(-)(-)

RinganRinganRingan

SedangSedangSedang

BeratBeratBerat

333

TOTAL 17

Infeksi virus pada epitel bersilia bronkiolus menyebabkan respons inflamasi

akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mukus, timbunan

debris selular/ sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan infiltrasi

limfosit peribronkial dan edema submukosa. Karena tahanan aliran udara

berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran respiratori, maka sedikit

saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar,

terutama pada bayi yang memilki penampang saluran respiratori yang kecil.

Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, akan

tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan

menyebabkan air tapping dan hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat

terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi.

Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru.

Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi yang berikutnya akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan kemudian

terjadi hipoksia jaringan. Retensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu

terjadi. Semakin tinggi laju respiratori, maka semakin rendah tekanan oksigen

28

arteri. Kerja pernapasan akan meningkat selama end expiratory lung volume

meningkat dan compliance paru menurun. Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila

respirasi 60x/menit.

Pemulihan sel epitel paru tampak setelah 3-4 hari, tetapi silia akan diganti

setelah dua minggu. Jaringan mati (debris) akan dibersihkan oleh

makrofag.Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentolerir

edema saluran napas lebih baik, oleh karena itu pada anak besar dan dewasa

jarang terjadi bronkiolitis bila terserang infeksi virus saluran napas.

Sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif yaitu

pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena, dan kecukupan

cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan

respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, anti

inflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan

vaksin RSV, RSV immunoglobulin ( polyclonal ) atau Humanis RSV monoclonal

antibody ( palivizumab ).7

29

Gambar 3. Tatalaksana Bronkioloitis

Pada pasien ini perlu rawat inap dikarenakan pasien diklasifikasikan dalam

bronkiolitis sedang. Terapi yang diberikan yaitu pemberian oksigenisasi, diberikan

kepada semua penderita kecuali untuk kasus-kasus yang sangat ringan. Pemberian

Oksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia,

sehingga memperberat penyakitnya. Diberikan juga terapi infus D5 ¼ NS 600 cc/

24 jam guna memenuhi kebutuhan cairan dan kalori. Jumlah cairan disesuaikan

dengan berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Selain itu ada beberapa

terapi yang diberikan secara intravena, yaitu antibiotik Ceftriaxon 2x 250 dan

Cloramphenicol 3x 100mg, dimana pemberian antibiotik pada pasien bronkiolitis

diberikan pada keadaan umum yang kurang baik,curiga infeksi sekunder

30

(pneumonia) atau pada penyakit yang berat. Pilihan pertama untuk pneumonia

dalah ampicilin- kloramfenicol, sedangkan pemilihan ceftriaxon untuk

menggantikan ampicilin dikarenakan penggunaan ampicilin banyak menimbulkan

alergi, dan resiko terjadinya nafilaktik lebih besar. kortikosteroid yaitu

deksametason dengan dosis awal 3x 3mg kemudian dilanjutkan dengan dosis 2x

1mg. Untuk terapi simtomatik diberikan metamizole natrium 3x 75mg secara

intravena. Metamizple natrium ini merupakan antiiflamasi non steroid (NSAID)

sebagai antipiretik dan analgetik yang bekerja pada susunan saraf pusat dan

perifer. Karena banyak sekret pada jalan nafas dan pada pemeriksaan fisik

didapatkan adanya wheezing yang memandakan adanya obstruksi pada saluran

napas maka dilakukan nebulizer combivent yang mengandung ipatropium

bromida 0dan salbutamol sulfat yang bekerja sebagai bronkodiltor.

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh

(suhu rektal di atas 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Kejang demam dibagi menjadi kejang demam sederhana dan kejang demam

kompleks. Kejang demam sederhana merupakan kejang demam yang berlangsung

singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang

berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak

berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di

antara kejang demam. Kejang demam kompleks merupakan kejang demam

dengan salah satu ciri berikut ini: kejang demam lebih dari 15 menit, kejang fokal

atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial, berulang atau

lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

31

Dalam masa perawatan, pasien mengalami kejang. Hal ini disebabkan karena

adanya bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di

atas 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Sebelum kejang,

suhu axilar dari pasien 38,7C, hal itulah yang menjadi pemicu terjadinya kejang.

Untuk mengatasi kejang, terapi awal yang diberikan adalah Diazepam 0,3-

0,5mg/kgBB secara intravena. Namun kejang berulang beberapa jam kemudian,

maka dilakukan pengulangan terapi dengan dosis yang sama, yaitu Diazepam 3

mg secara intravena. Dalam beberapa menit kemudian kejang berulang lagi, oleh

karena itu diberikan terapi Phenitoin 100 mg diencerkan pz 20 cc selama 20 menit

serta dilakukan Planing Terapi Namun setelah itu kejang masih berulang kembali,

oleh karena itu pasien dirawat di ICU.

Diare akut merupakan adanya BAB lebih dari 3 kali perhari, disertai

perubahan konsistensi tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah,

berlangsung kurang dari 7 hari, secara mendadak. Perubahan konsistensi

disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan absorbsi dan sekresi intestinal yang

mengakibatkan peningkatan volume air di dalam tinja. Diare paling lama

berlangsung kurang dari 14 hari.

Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan Diare

Klasifikasi Tanda-tanda atau Gejala PengobatanDehidrasi Berat

Terdapat dua atau lebihtanda-tanda berikut: Letargis atau tidak sadar Mata cekung. Tidak bisa minum atau

malas minum. Cubitan kulit perut

kembali sangat lambat. (>2detik)

Beri cairan untuk dehidrasi berat (Rencana Terapi C)

32

Dehidrasi Ringan/ sedang

Terdapat dua atau lebih untuk kolera.tanda-tanda berikut: Gelisah, rewel /mudah

marah. Mata cekung. Haus, minum dengan

lahap. Cubitan kulit perut

kembali lambat.

Beri cairan & makanan sesuai Rencana Terapi B.

Setelah rehidrasi, nasihati ibu untuk penanganan di rumah dan kapan kembali segera

Kunjungan ulang 5 hari jika tidak ada perbaikan.

Tanpa dehidrasi

Tidak cukup tanda-tandauntuk diklasifikasikan sebagai diare dehidrasiberat atau ringan/sedang.

Beri cairan & makanan sesuai Rencana Terapi A· Nasihati kapan kembali segera.· Kunjungan ulang 5 hari jika tidak ada perbaikan.

Pada pasien ini juga mengeluhkan BAB cair 3 kali pada pagi hari. Namun pada

pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasi berat maupun dehidrasi

sedang. Ringan. Oleh karena itu pasien ini diklasifikasikan dalam diare tanpa

dehidrasi. Untuk terapi yang diberikan selain terapi untuk bronkiolitis dan kejang

demam, pada pasien ini ditambahkan terapi zinc 1x 10mg, neokalana sirup 3x ½

cth ( Kaolin dan pectin), dan Dialac 1x 1sachet. Pemberian zinc dihubungkan

dengan efek reduksi sebesar 20% terhadap lamanya diare dan frekuensi dari feses.

Sedangkan pemberian Neo kaolana ini bertujuan sebagai absorben. Sedangkan

pemberian dialac ditujukan sebagai Probiotik (tyndallized lyophilisate

lactobacillus acidophilus), dimana probiotik ini merupakan mikroorganisme yang

mempunyai efek menguntungkan terhadap kesehatan manusia saat berkoloni di

usus, dianjurkan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan diare.

Anemia secara umum didefinisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit atau

konsentrasi hemoglobin. Anemia bukan suatu keadaan spesifik, melainkan dapat

disebabkan oleh bermacam-macam reaksi patologis dan fi siologis. Anemia ringan

hingga sedang mungkin tidak menimbulkan gejala objektif, namun dapat berlanjut

ke keadaan anemia berat dengan gejala-gejala keletihan, takipnea, napas pendek

saat beraktivitas, takikardia, dilatasi jantung, dan gagal jantung. Derajat anemia

33

untuk menentukan seorang anak mengalami anemia atau tidak dapat ditentukan

oleh jumlah kadar Hb yang terdapat dalam tubuh. Klasifikasi derajat anemia yang

umum dipakai dalah sebagai berikut :

a. Ringan sekali Hb 10 gr/dl – 13 gr / dl

b. Ringan Hb 8 gr / dl – 9,9 gr / dl

c. Sedang Hb 6 gr / dl – 7,9 gr / dl

d. Berat Hb < 6 gr / dl

Setelah beberapa hari perawatan, Setelah dilakukan pemeriksaan darah lengkap

didapatkan nilai Hb: 8,8 gr/ dl. Oleh karena itu pasien dapat diaktakan anemia

ringan. Oleh karena itu sebelum berlanjut ke keadaan anemia berat, maka pasien

memrlukan tranfusi. Pada pasien ini dibutuhkan tranfusi PRC dikarenakan

penurunan kadar Hb tidak disertai dengan penurunan volume darah.

Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan

penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas). Anak

biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 – 72 jam. Mortalitas

kurang dari 1 %. Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang

lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang

disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-minum.

Pada pasien ini termasuk dalam bronkiolitis derajat sedang, yang seharusnya

bisa mengatasi serangan 48-72 jam. Namun dalam masa perawatan, pasien

mengalami kejang. Hal ini disebabkan karena adanya bangkitan kejang yang

terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38ºC) yang disebabkan oleh

suatu proses ekstrakranium. Sebelum kejang, suhu axilar dari pasien 38,7C, hal

itulah yang menjadi pemicu terjadinya kejang. Kejang Demam sendiri tidak

34

pernah dilaporkan dapat mengakibatkan kematian, namun karena pada pasien

mengalami kejang demam kompleks sehingga memiliki faktor risiko terjadinya

epilepsi.

35

BAB IV

RINGKASAN

Kasus seorang anak perempuan usia 5 bulan dengan diagnosis

bronkiolitis atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratorik akut-bawah

yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus

Diagnosis dapat ditegakkan berdaarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

ditunjang dengan pemeriksan laboratorium dan radiologi untuk mengetahui

adanya kelainan pada organ paru dan menegakkan diagnosis serta

mencegah terjadinya komplikasi.

Penatalaksanaan pada kasus ini dengan bronkiolitis harus secara

komprehensif, meliputi penatalaksanaan medikamentosa dan non

medikamentosa. Pada kasus ini memiliki progonosis yang baik karena

pemberian terapi yang tepat dan adekuar serta sangat kecil kemungkinan

mengalami kecacatan atau kelainan neurologis maupun kematian. Namun

terjadinya Kejang demam Kompleks dapat menjadi salah satu faktor resiko

terjadinya epilepsi pada anak.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Orenstein DM, Bronchiolitic. Dalam Nelson WE, Editor Nelson, Textbook

of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1484-85.

2. A. P. Uyan, H. Ozyurek, M. Keskin, Y. Afsar & E. Yilmaz : Comparison

Of Two Different Bronchodilators In The Treatment Of Acute

Bronchiolitis . The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology. 2003

Volume 3 Number 1

3. Setiawati Landia, MS Makmuri. Tatalaksana Bronkiolitis (Treatment

Bronchiolitis). Dalam Continuing Education, Ilmu Kesehatan Anak

XXXV, Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV, Hot Topics in Pediatrics;

FK UNAIR, Surabaya : 2005. Diunduh dari www.pediatrik.com

4. Zorc JJ, Hall CB, Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and

management. Paediatrics 2010; 125; 342-49.

5. Carroll KN, et.all. increasing burden and risk factor for bronchiolitis.

Related medical visits in infants enrolled in a state health care insurance

plan. Pediatrics 2008; 122; 58-64.

6. Louden Mark. Pediatrik, bronchiolitis. Diunduh dari

www.emedicine.medscape.com

7. Zain, Magdalena sidhartani.Bronkiolitis. Buku Ajar Respirologi Anak.

Edisi pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. Hal. 334-343

8. DeNicola CL. Bronchiolitis. 2010 (cited 5 Mei 2010). Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/961963-overview