Neuropati diabetic

Definisi

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.

Neuropati diabetik adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain.

Patofisiologi

1. Faktor MetabolikProses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edema saraf.

2. Kelainan VaskulerHiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.

3. Mekanisme ImunMekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis.

4. Peran Nerve Growth Factor (NGF)NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated peptide (CGRP). Peptide ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik.

Manifestasi klinisKlasifikasi neuropati diabetik :Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi :

Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible.

Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel.

Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal.

Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya :

Kesemutan Kebas Tebal Mati rasa Rasa terbakar Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam

Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh : Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak

Diagnosis1. Refleks motoric2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar

(biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-Weinstein)3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu

a. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi. Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya :1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan :

- Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava- Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut

jantung maksimum-minimum)2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan :

- Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)

- Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)

PenatalaksanaanTerapi Nonmedikamentosa

1. EdukasiEdukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengahrapan yang berebihan

2. Perawatan Umum (kaki)Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.

3. Pengendalian Glukosa Darah

Terapi medikamentosaDengan menggunakan obat-obat :

1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa

2. Penghambat ACE3. Neutropin

- Nerve growth factor-Brain-derived neurotrophic factor

4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutationPedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine)3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)4. Antiarimia (mexilletin)5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation