Laporan Kasus

PendahuluanDiabetesmelitusatau biasa dikenal sebagai penyakit kencing manis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh karena peningkatan kadar gula dalam darah (hiperglikemi) akibat kekurangan hormon insulin baik absolut maupun relatif.Sampai saat ini, diabetes melitus masih merupakan salah satu penyebab kebutaan utama di Amerika Serikat. Menurut data WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita Diabetes Mellitus di dunia.PendahuluanPenyakit diabetes dapat menyebabkan komplikasi pada indera penglihatan yaitu mata meliputi abnormalitas kornea, glaukoma, neovaskularisasi iris, katarak, dan neuropati, dan retinopati.Diabetik retinopati merupakan penyulit penyakit diabetes mellitus yang paling ditakuti. Karena insidennya yang cukup tinggi dan prognosa yang kurang baik bagi penglihatan. Pendahuluan

Diabetikum RetinopatiMikroangiopati progresif ditandai oleh kerusakan dan subatan pembuluh darah halus yang meliputi arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler, vena-vena. Komplikasi dari penyakit diabetes melitus yang menyebabkan kerusakan pada mata dimana secara perlahan terjadi kerusakan pembuluh darah retina atau lapisan saraf mata.Kondisi tersebut lambat laun dapat menyebabkan penglihatan buram bahkan kebutaan. Bila kerusakan retina sangat berat, seorang penderita diabetes dapat menjadi buta permanen

EpidemiologiDiestimasi jumlah penderita DM seluruh dunia meningkat dari 117 juta pada tahun 2000 menjadi 366 juta tahun 2030. Di Asia diramalkan diabetes akan menjadi epidemi. Akibatnya, kebutaan akibat retinopathy DM juga diperkirakan meningkat drastis.Pada waktu diagnosis diabetes tipe 1 ditegakkan, retinopati diabetic hanya ditemukan pada kurang dari 5% pasien. Setelah 10 tahun, prevalensi meningkat menjadi 40-50% dan sesudah 20 tahun lebih dari 90% pasien sudah menderita retinopati diabetic.EpidemiologiPada diabetes tipe 2 ketika diagnosis ditegakkan, sekitar 25% sudah menderita retinopati diabetic nonproliferatif. Setelah 20 tahun, prevalensi retinopati diabetic meningkat menjadi lebih dari 60% dalam berbagai derajat.AnatomiRetina, atau disebut juga tunica nervosa bulbi adalah lapisan terdalam dari bola mata. Menurut fungsinya retina dibagi menjadi:Pars optica retinae, merupakan bagian retina yag mempunyai sel khusus penerima rangsang cahayaPars coeca retinae, merupakan bagian dari retina yang tidak mempunyai sel khusus. Termasuk disini yaitu: Pars ciliaris retinaePars iridis retinae

Batas antara pars optica dan pars coeca adalah ora serata.

8AnatomiRetina dibagi menjadi 10 lapisan :Epithelium pigmentalis atau stratum pigmenti retinaeStratum coni at bacilliMembrana limitans externaStratum granularis externaStratum plexiformis externaStratum granularis internaStratum plexiformis internaStratum ganglionarisStratum N.opticiMembrana limitans internaAnatomiHanya 3 lapisan neuron retina yang menerima, mengintegrasikan dan meneruskan signal visual ke otak sebagai impuls, yaitu sel fotoreseptor, sel bipolar, dan sel ganglion

AnatomiKesehatan dan aktivitas metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan kapiler retina.Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu sel perisit, membrane basalis dan sel endotel. Sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barier dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi endotelMembrane basalis berfungsi sebagai barier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran.

FisiologiRetina lapisan transparan tersusun dari jaringan saraf yang terletak antara lapisan epitel berpigmen di retina dan humor vitreus. Fungsi penglihatan normal tergantung pada komunikasi utuh antara persarafan, glial, mikroglial, vaskular dan epitel berpigmen dari retina.Fungsi dasar retina adalah menangkap foton, mengubah energi fotokimia menjadi energi listrik, menggabungkan potensial aksi dan mengirimnya ke lobus oksipital otak dimana potensial aksi tersebut akan dibaca dan diterjemahkan menjadi gambar yang dimengertiFaktor ResikoFaktor lain yang terkait dengan diabetes mellitus yang dapat mempengaruhi prognosis dari diabetik retinopati seperti;Arteriosklerosis dan hipertensiHipoglikemia atau trauma yang dapat menimbulkan perdarahan mendadakHiperlipoproteinemi, mempengaruhi arteriosklerosis, sehingga mempercapat perjalanan penyakitEtiologiDiyakini bahwa lamanya terpapar terhadap keadaan hiperglikemia dapat menyebabkan perubahan fisiologis dan biokimia yang akhirnya menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah.Frank RN mengemukakan beberapa hipotesis mengenai mekanisme pathogenesis diabetik retinopati:MekanismeCara KerjaAldose reduktase inhibitorAldose reduktaseMeningkatkan produksi sorbitol, menyebabkan kerusakan selaspirinInflamasiMeningkatkan perlekatan leukosit pada endotel kapiler, hipoksia, kebocoran, edema maculaInhibitor terhadap PKC -isoformProtein Kinase CMengaktifkan VEGF, diaktifkan oleh DAG pada hiperglikemiaAntioksidanROSMenyebabkan kerusakan enzim dan komponen sel yang penting untuk survivalAminoguanidinAGEMengaktifkan enzim yang merusakAminoguanidinNOSMeningkatkan produksi radikal bebas, menghambat ekspresi gen, menyebabkan hambatan dalam metabolisme selApoptosis sel perisit dan sel endotelPenurunan aliran darah ke retina, meingkatkan hipoksiaFotokoagulasi pan retinalVEGFMeningkatkan hipoksia retina, menimbulkan kebocoran, edema macula, neovaskularisasiPEDFMenghambat vaskularisasi, menurun pada hiperglikemiaHipofisektomi, GH-receptor blocker, octreotideGH dan IGF-1Merangsang neovaskularisasiAldose reduktase inhibitorEtiologiPerubahan biokimiaProtein AminoguanidinAminoguanidin (suatu fraksi dari protein esensial), melalui mekanisme yang masih terus diselidiki, pada tikus percobaan ternyata dapat memperlambat pertambahan mikroaneurisma dan penumpukan deposit protein pada kapiler kapiler di retina.Peningkatan gula darah sampai ketinggian tertentu, mengakibatkan keracunan sel sel tubuh, terutama darah dan dinding pembuluh darah, yang disebut glikotoksisitas.Normal glikosilase 4-9%, penderita DM 20%. Glikosilase ini dapat mengenai isi dan dinding pembuluh darah, yang secara keseluruhan dapat menyebabkan meningkatnya viskositas darah , gangguan aliran darah, yang dimulai pada aliran didaerah sirkulasi kecil, kemudian disusul dengan gangguan pada daerah sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan yang diurusnya.

17EtiologiGrowth hormoneGrowth hormone diduga berperan penting pada progresifitas diabetic retinopathy. Kejadian retinopathy DM ternyata sangat rendah pada wanita dengan perdarahan post partum akibat nekrosis pituitari. Penemuan ini memicu dilakukannya ablatio kelenjar pituitari sebagai tindakan pencegahan dan pengobatan pada retinopathy DM pada tahun 1950. Teknik pengobatan tersebut sudah dilarang karena ternyata menimbulkan komplikasi sistemik dan seiring ditemukannya teknik pengobatan laser.

Platelets dan blood viscosityBerbagai kelainan hematologi pada DM seperti peningkatan agregasi eritrosit, penurunan deformability eritrosit, meningkatnya agregasi trombosit dan adhesi memicu gangguan sirkulasi, defek endotel dan oklusi kapiler fokal yang menyebabkan iskemia retina.

Aldose reductase dan vasoproliferative factorsEnzim mengkatalisa perubahan glukosa menjadi sorbitol. Bila kadar glukosa intraselular meningkat, hal ini akan meningkatkan pula kadar sorbitor intraselular, yang kemudian akan menghambat sintesis mio-inositol yang terdapat pada glomerular dan jaringan saraf . Penurunan kadar mio-inositol ini akan menurunkan metabolisme fosfo-inositidin, yang kemudian akan menurunkan aktivitas dari Na-K-ATPase dan memperburuk kerusakan mikrovaskular .

Jalur poliolHiperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi berlebihan serta akumulasi dari poliol, yaitu senyawa gula dan alcohol, dalam jaringan termasuk dilensa dan saraf optic. Salah satu sifat dari senyawa poliol adalah tidak dapat melewati membrane basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah banyak didalam sel. Senyawa poliol menyebabkan penigkatan tekanan osmotic sel dan menimbulkan gangguan morfologi maupun fungsional sel.

Glikasi nonenzimatikGlikasi nonenzimatik terhadap protein dan DNA yang terjadi selama hiperglikemi dapat menghambat aktivitas enzim dan keutuhan DNA. Protein yang teroglikosilasi membentuk radikal bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel.

EtiologiProtein kinase CProtein kinase C (PKC) diketahu memiliki pengaruh terhadap pemeabilitas vascular, kontraktilitas, sintesi membrana basalis dan proliferasi sel vascular. Dalam kondisi hiperglikemia aktivitas PKC di retina dan sel endotel meningkat akibat peningkatan sintesi de novo dari diasilgliserol, suatu regulator PKC yang berasal dari glukosa.

EtiologiPerubahan anatomisCapilaropathyDegenerasi dan hilangnya sel-sel perisitProliferasi sel endotelPenebalam membrane basalis Sumbatan microvaskuulerArteriovenous shuntsIntraretinal microvascular abnormalities (IRMA)NeovaskularisasiAngiogenic growth factor menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru pada retina dan discus opticus.EtiologiPerubahan hematologi:Peningkatan sifat agregasi trombosit dan peningkatan agregasi eritrosit yang meningkatkan abnormalitas serum dan viskositas darah. Abnormalitas lipid serumFibrinolisis yang tidak sempurnaAbnormalitas dari sekresi growth hormone

PatofisiologiPatofisiologi diabetik retinopati melibatkan 5 proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler:Pembentukan microaneurismaPeningkatan permeabilitas pembuluh darahPenyumbatan pembuluh darahProliferasi pembuluh darah baru (neovasularisasi) dan jaringan fibrosa di retinaKontraksi dan jaringan fibrosis kapiler dan jaringan vitreus.

PatofisiologiKebutaan akibat diabetik retinopati dapat terjadi melalui beberapa mekanisme berikut :Edema macula atau nonperfusi kapilerPembentukan pembuluh darah baru pada diabetik retinopati proliferative dan kontraksi jaringan fibrosis yang menyebabkan ablation retina (retinal detachment)Pembuluh darah batu yang terbentuk menimbulkan perdarahan preretina dan vitreusPembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan glaucoma.

Gambar 4. Fundus pada Background Retinopathy DM dengan gambaran multiple mikroaneurisma

26

Gambar 5. Background diabetic retinopathy: blot hemorrhages (kepala panah), mikroaneurisma (panah pendek) dan hard exudates (panah panjang)

27

neovaskularisasi28

KlasifikasiRetinopati Diabetik Non Proliferatif, atau dikenal juga dengan Background Diabetic retinopathy.Minimal: terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat kerasRingan-sedang: terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena derajat ringan, perdarahan, eksudat keras, cotton wool spots, IRMABerat: terdapat 1 tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 quadran atau IRMA pada 1 quadranSangat berat: ditamukan 2 tanda pada derajat berat.

Retinopati diabetes proliferatif diawali dengan kehadiran pembuluh-pembuluh baru pada diskus optikus (NVD) atau di bagian retina manapun (NVE).Ringan (tanpa resiko tinggi): minimal adanya neovaskular pada discus (NVD) yang mencakup < dari daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau neovaskularisasi dimana saja diretina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus.Berat (resiko tinggi): apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor resiko:Ditemukan NVEDitemukan NVDPembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup > daerah diskusPerdarahan vitreus

Daniel Vaughan menurut pemeriksaan fisik funduskopi menjadi beberapa stadium yaitu sebagai berikut :Stadium IMikroaneurisma yang merupakan tanda khas, tampak sebagai perdarahan bulat kecil didaerah papil dan maculaVena sedikit melebarHistologis didapatkan mikroaneurisma dikapiler bagian vena didaerah nuclear luarStadium IIVena melebarEksudat kecil-kecil, tampak seperti lilin, tersebar atau terkumpul seperti bunga (circinair/ rosette) yang secara histologist terletak didaerah lapisan plexiform luar

Stadium IIIStadium II dan cotton wool patches, sebagai akibat iskemia pada arteriol terminal. Diduga bahwa cotton wool patches terdapat bila disertai retinopati hipertensif atau arteriosklerose.

Stadium IVVena-vena melebar, cyanosis, tampak sebagai sosis, disertai dengan sheathing pembuluh darah. Perdarahan nyata besar dan kecil, terdapat pada semua lapisan retina, dapat juga preretina.

Stadium VPerdarahan besar diretina dan preretina dan juga didalam badan kaca yang kemudian diikuti dengan retinitis proliferans, akibat timbulnya jaringan fibrotic yang disebtai dengan neovaskularisasi. Retinitis proliferans ini melekat pada retina yang bila mengkerut dapat menimbulkan ablasi retina dan dapat mengakibatkan terjadinya kebutaan total.

Klasifikasi retinopati diabetikum menurut Fakultas kedokteran Universitas Indonesia ialah sebagai berikut :Derajat I: terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuliDerajat II: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa fatty exudates pada fundus okuliDerajat III: terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak, neovaskularisasi, proliferasi pada fundus okuli.Jika gambaran fundus dikedua mata tidak sama, maka penderita tergolong pada derajat berat.

Gejala KlinisGejala subjekif yang dapat ditemui berupa:Penglihatan kaburMelihat lingkaran cahayaMelihat bintik gelap dan kelap-kelipGangguan penglihatan pada pasien dengan diabetes paling sering dihubungkan dengan edema makular, iskemi makular, membran epiretinal yang mengubah atau menaikkan makula, perdarahan vitreous yang mengaburkan media ocular. Sebagai contoh, kebocoran kapiler retina akan menyebabkan edema makular dan diketahui secara klinis kebocoran ini menyebabkan gangguan penglihatan. 36Gejala objektif yang dapat ditemukan pada retina:Mikroaneurisma: penonjololan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posteriorDilatasi pembuluh darah dengan lumen yang ireguler dan berkelok-kelokHard exudates yang merupakam infiltrasi lipid kedalam retina.Perdarahan dapat dalam bentuk titik, daris dan becak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior.Retinal nerve fiber layer haemorrhage (flame shapped). Terletak superficial, searah dengan nerve fiber. Intraretinal haemorrhages. Dot-blot haemorrhage terletak pada end artery, dilapisan tengah dan compact.

Soft exudates (cotton wool patches). Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat becak kuning bersifat difus dan berwarna putih. Neovaskularisasi,tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok, dan ireguler.Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah macula sehingga sangat mengganngu tajam pengelihatan.

Diabetic maculopathy dan Diabetic macular edema (DME)Edema makula yang signifikan secara klinis (Clinically significant macular edema (CSME)) ditetapkan apabila teradapat satu dari beberapa kriteria berikut :Penebalan retina dalam jarak 500 m (satu per tiga ukuran disc) dari fovea centralis.Hard exudates pada jarak 500 m dari fovea centralis apabila berhubungan dengan penebalan retina.Penebalan retina lebih besar dari ukuran disc dan bagian dari penebalan itu mencakup area disc pada fovea centralis

DIFERENSIAL DIAGNOSISBranch Retinal Vein OcclusionCentral Retinal Vein OcclusionMacular drussen: Bilateral, titik kekuningan focal yang dapat di salah artikan sebagai hard exudate. Namun pada kelainan ini, titik-titik tersebut tidak membentuk sebagai rosette.Hypertensive retinopathy: terdapat tanda khas yang berupa oedema retinal bilateral, terdapat eksudat keras dan flame shapped haemorrages dan dapat bersamaan dengan adanya BDR. Namun hard exudates membentuk macular star dan tidak membentuk cincin.Retinal artery macroaneurysm: terdapat oedem retina, hard exudates, dan haemorrhages, namun biasanya unilateral dan perubahan lebih terlokalisir.Ocular Ischemic Syndrome

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LaboratoriumGlukosa puasa dan Hemoglobin A1c (HbA1c) merupakan tes laboratorium yang sangat penting yang dilakukan untuk membantu mendiagnosis diabetes.

Angiografi fluoresensi fundus (Fundus Fluorescein Angiography (FFA)) merupakan pemeriksaan tambahan yang tidak terhingga nilainya dalam diagnosis dan manajemen retinopathy DM

Optical Coherence Tomography (OCT): Optical coherence tomography (OCT) menggunakan cahaya untuk menghasilkan bayangan cross-sectional dari retina.

Kadar HbA1c juga penting pada follow-up jangka panjang perawatan pasien dengan diabetes dan retinopati diabetik. Mengontrol diabetes dan mempertahankan level HbA1c pada range 6-7% merupakan sasaran pada manajemen optimal diabetes dan retinopati diabetik. Jika kadar normal dipertahankan, maka progresi dari retinopati diabetik bisa berkurang secara signifikan.

Mikroaneurisma akan tampak sebagai hiperfluoresensi pinpoint yang tidak membesar tetapi agak memudar pada fase akhir tes.Perdarahan berupa noda dan titik bisa dibedakan dari mikroaneurisma karena mereka tampak hipofluoresen.Area yang tidak mendapat perfusi tampak sebagai daerah gelap homogen yang dikelilingi pembuluh darah yang mengalami oklusi.IRMA (Intra Retinal Microvascular Abnormality) tampak sebagai pembuluh darah yang tidak bocor, biasanya ditemukan pada batas luar retina yang tidak mendapat perfusi.

Uji ini digunakan untuk menentukan ketebalan retina dan ada atau tidaknya pembengkakan di dalam retina akibat tarikan vitreomakular. Tes ini juga digunakan untuk diagnosis dan penatalaksanaan edema makular diabetik atau edema makular yang signifikan secara klinis.

41

PenatalaksanaanMedikamentosaPengendalian glukosa: pengendalian glukosa secara intensif pada pasien dengan DM tergantung insulin (IDDM) menurunkan insidensi dan progresi retinopathy DM.ADA menyarankan bahwa semua diabetes (NIDDM dan IDDM) harus mempertahankan level HbA1c kurang dari 7% untuk mencegah atau paling tidak meminimalkan kompilkasi jangka panjang dari DM termasuk retinopathy DM.

PenatalaksanaanIntravitreal triamcinolone digunakan dalam terapi edema makular diabetik.Uji klinis dari Diabetic Retinopathy Clinical Research Network menunjukkan bahwa, walaupun terjadi penurunan pada edema makular setelah triamcinolone intravitreal tetapi efek ini tidak secepat yang dicapai dengan terapi laser fokal.

PenatalaksanaanObat-obatan lain yang digunakan pada praktek klinis dan uji klinis meliputi bevacizumab intravitreal (Avastin) dan ranibizumab (Lucentis).Obat-obatan ini merupakan fragmen antibodi dan anti VEGF. Mereka bisa membantu mengurangi edema makular diabetic dan juga neovaskularisasi diskus atau retina.PenatalaksanaanDietDiet makan yang sehat dengan makanan yang seimbang penting untuk semua orang dan terutama untuk pasien diabetes.Diet seimbang bisa membantu mencapai pengontrolan berat badan yang lebih baik dan juga pengontrolan diabetes. AktivitasMempertahankan gaya hidup sehat dengan olah raga yang teratur penting untuk semua individu, terutama individu dengan diabetes.Olah raga bisa membantu dengan menjaga berat badan dan dengan absorpsi glukosa perifer.Hal ini dapat membantu meningkatkan kontrol terhadap diabetes, dan dapat menurunkan komplikasi dari diabetes dan retinopathy DM.PenatalaksanaanLaserFotokoagulasi laser memiliki 3 jenis yaitu fokal, grid, dan panretinal yang Diperkenalkannya fotokoagulasi laser pada tahun 1960an dan awal 1970an 48PenatalaksanaanFokus pengobatan pasien retinopathy DM non proliferative tanpa edema makula adalah pengobatan terhadap hiperglikemia dan penyakit sistemik lainnya. Pada nonproliferative diabetic retinopathy (NPDR) dengan CSME untuk mengobati edema macular tergantung dari tipe dan luasnya kebocoran pembuluh darah. Jika edema dari kebocoran mikroaneurisma spesifik, pembuluh darah yang bocor diterapi secara langsung dengan fotokoagulasi laser fokal. Fokus kebocoran tidak spesifik, pola grid dari laser diterapkan. Laser grid merupakan tindakan membentuk kisi mengelilingi daerah edema retina akibat kebocoran plasma difus. Kedua medikasi ini bisa menyebabkan penurunan atau resolusi macular edema.

49PenatalaksanaanUntuk proliferative retinopathy DM diindikasikan dengan fotokoagulasi panretina laser, yang secara bermakna :Menurunkan kemungkinan perdarahan masif korpus vitreum dan pelepasan retina dengan cara menimbulkan regresi dan sebagian kasus dapat menghilangkan pembuluh-pembuluh baru tersebut.Kemungkinan fotokoagulasi panretina laser ini bekerja dengan mengurangi stimulus angiogenik dari retina yang mengalami iskemikPenatalaksanaanTekniknya berupa pembentukan luka-luka 1.000 - 2.000 luka bakar di retina yang tersebar berjarak teratur di seluruh retina, tidak mengenai bagian sentral yang dibatasi oeh diskus dan pembuluh vaskular temporal utama.

PenatalaksanaanTerapi BedahBedah vitreoretina untuk proliferative retinopathy DM masih tetap berkembang, sebagai cara untuk mempertahankan atau memulihkan penglihatan yang baik. Menurut para ahli sebuah tindakan vitrectomy dilakukan ketika adanya keadaan perdarahan di vitreous. Hal dilakukan bertujuan untuk mengangkat vitreous yang keruh akibat darah dan menggantinya dengan larutan garam.Studi menunjukkan bahwa orang yang melakukan vitrectomy segera setelah perdarahan lebih mungkin untuk melindungi penglihatan mereka dari pada seseorang yang terlambat didiagnosis dan menunggu dilakukan tindakan operasi.

PrognosisPada mata yang mengalami macula edema dan iskemik yang jelas memiliki prognosa lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser oleh sebab itu prognosis pada diabetikum retinopati tidak dapat ditentukan secara pasti berdasarkan penatalaksanaan.Sekian Terima Kasih