Neonatal sepsisdr. Erita Ilyas, SpA

Neonatal sepsis Def : sindroma klinis yg timbul akibat invasi mikroorganisme kedlm aliran drh yg timbul pd 1 bln pertama kehidupan

Tujuan Umum

Peserta akan mampu :1. Menjelaskan ttg faktor risiko, penyebab dan komplikasi infeksi neonatal2. Melakukan manajemen infeksi neonatal sesuai dgn fasilitas yg tersedia

Tujuan Khusus

Peserta mengetahui & mampu :1. Mengidentifikasi tanda, gejala & diagnosis serta manajemen infeksi neonatal2. Mengidentifikasi tanda, gejala, diagnosis serta manajemen komplikasi infeksi neonatal3. Mengetahui dan melaksanakan langkah promotif dan preventif u/ infeksi neonatal

EtiologySNAD Umumnya dari tr genitalia maternal : streptokokus group B Kuman gram neg enterik enterokokus sp stafilokokus koagulase -neg SNAL umumnya berasal dr RS (nosokomial) : Staphylococcus cagulase neg, Enterococcus dan Staphylococcus aureus

Sepsis Dini vs Sepsis Lanjut DINILANJUTWaktu< 72 jam > 72 jamAsal kumanTr genitalia Nasokomial ibuMasa - persalinan

Gejala sepsis neonatorumLethargy, hipotermi, hipertermi, Gawat napas, apne, takipnea sianosis paling sering ditemui. takikardiaGejala gastrointestinal yg paling sering ditemui muntah , diare, distensi abdomen, ileus, kesulitan minum, hepatomegali, ikterus .

Hipoglikemia, / hiperglikemiapitched cry, irritable, kejang, pontanela menonjol atau penuh.Hipotensi, ketidakstabilan vasomotor, syokPurpura, perdarahan GIT, DIC

Indikator lab sepsis1. Leukopenia (TLC < 5000/mm3)2. leukositosis sel darah putih > 20.0003. jumlah neutrophil absolut (ANC) < 1500 neutrophil (I/T) ratio (>0.2)4. CRP positif 5. kultur : kultur diambil sebelum antibiotoka diberikan.

Keterangan :* indikator lab : Jumlah leukositJumlah trombositCRPIT Ratio kultur darah Urinalisis/kultur urin : hanya dikerjakan pada sepsis lanjut Pungsi lumbal : hanya dikerjakan pada Sepsis lanjut atau pada dini dgn hasil kultur darah (+) Foto Rntgen dada : pada neonatatus dengan gejala sindrom gawat napas

Faktor Risiko ibu :Ketuban pecah > 18 jam.Ibu demam saat intrapartum > 38C.Persalinan kurang bulan .Infeksi saluran kemihAsfiksia antenatal atau intrapartum

Faktor Risiko neonatal:Kelahiran kurang bulanNeonatus dng selang endotrakea, akses vena sentral, kateter infusNeonatus yg minum susu formula

Terapi Suportif Bayi dihangatkanInfuse dextrose 10 % 2 ml/kg untuk mencapai kondisi normoglycemiaPertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi jaringan. Bila Capillary Refill > 3 dtk infuse NaCl 10 ml/kg BB/30 menit

... Terapi Suportif Hindari minum enteral jk bayi k u nya jelekSupport pernapasan dengan oksigen bila ada sianosisdipertimbangkan tranfusi tukar jk ada tanda2 sklerema

Meningitis10-15 % kasus mengalami meningitisMeningitis dapat selalu terjadi tanpa gejala klinis yg nyata LP harus dilakukan LP pada setiap kasus lanjut

AntibiotikCara PemberianDosis dalam mgHari 1-7Hari 8+AmpisilinIV, IM50mg/kg setiap 12 jam50mg/kg setiap 8 jamAmpisilin u/ meningitisIV100 mg/kg setiap 12 jam100 mg/kg setiap 8 jamSefotaksimIV, IM50mg/kg setiap 12 jam50mg/kg setiap 8 jamSefataksim u/ meningitisIV50mg/kg setiap 6 jam50mg/kg setiap 6 jamGentamisinIV, IM< 2 kg4mg/kg sekali sehari3,5mg/kg setiap 12 jam 2 kg5mg/kg sekali sehari3,5/kg setiap 12 jam

AntibiotikCara PemberianDosis dalam mgVancomycin (pada sepsis yang didapat karena cakupan gram-positif)20 mg/kg/dosisq 24 jam jika < 30 mingguq 18 jam jika < 34 mingguVancomycin (pada sepsis yang didapat karena cakupan gram-positif)15 mg/kg/dosisq 12 jam jika < 38 mingguq 8 jam jika cukup bulanCeflataxime50 mg/kg/dosisq 12 jam jika < 7 hariq 8 jam jika > 7 hariCeflazidime30-50 mg/kg/dosisq 12 jam jika < 7 hariq 8 jam jika > 7 hariMethicillin 25-50 mg/kg/dosisq 12 jam jika < 7 hariq 8 jam jika > 7 hariOxacillin Sodium25 mg/kg/dosisq 12 jam jika < 7 hariq 8 jam jika > 7 hariInfeksi AnaerobikClindamycin5 mg/kg/dosisq 12 jam jika < 7 hariq 8 jam jika > 7 hariInfeksi JamurAmphotericin-BAwal : 0,25-0,5 mg/kg/dosisJaga : tingkatkan dosis harian 0,125-0,25 mg/kg max. dosis per hari 0,5-1 mg/kgq 24 jam

Q 24-48jam

Suspected neonatal sepsis * Start parenteral antibiotics* Send cultures (report in 72 hrs.)Culture - veCulture + veClinically well (Stop Ab) Clinically ill(Cont Ab x 7 - 10D)Culture + veMeningitis, OsteomyelitisPneumonia, Sepsis(Cont Ab x 10 - 14 D)

Infeksi Superficial Pustules

Conjunctivitis

Oral thrush

Setelah tindakan, dibersihkan dgn betadine dan diberikan salep anti microbialTetes mata Kloramphenicol

Nystatin atau Clotrimazone Oral

Prevention of infectionsExclusive breastfeedingKeep cord dryHand washing by care giversHygiene of babyNo unneccessary interventions

SIX STEPS OF HAND WASHING

Control of hospital infectionsHandwashing by all staffIsolation of infectious patientUse plenty of disposable itemsAvoid overcrowdingAseptic work cultureInfection surveillance

Pemeriksaan FisikBayi Baru Lahir

Pemeriksaan fisis pada bayi baru lahir dilakukan minimal 3 kali :

Pada saat lahirPemeriksaan lanjutan dalam 24 jamPemeriksaan pada waktu pulang

I. Pemeriksaan saat lahirTujuan a. Menilai adaptasi neonatusb. Mencari kelainan kongenital

a. Menilai adaptasi neonatus APGAR score. Penilaian :Nilai 7-10: Neonatus beradaptasi dgn baikNilai 4-6 : asfiksia ringan sampai sedangNilai 0-3 : asfiksia berat

APGAR Score

b. Mencari kelainan kongenitalAnamnesis :Riw obat teratogenik, Riw radiasiInfeksi virus pada trim IKelainan bawaan pada keluarga dan ibu dg riw. Dm,Asma, dll

Mencari kelainan kongenital (lanj) Cairan amnion:Polihidramnion (> 2000 ml) Obs traktus intestinalis bagian atasAnensefalusbayi dari ibu diabetesEklamsiaOligohidramnion (< 500 ml)

.Mencari kelainan kongenital (lanj)Plasenta : Beratperhatikan adanya perkapuran nekrosis

Pada bayi kembarJumlah korionAnastomosis vaskular

Mencari kelainan kongenital (lanj)Tali pusat :kesegarannyaada tidaknya simpul potongan tali pusat (1 vena, 2 arteri)

Berat lahir & masa kehamilanMulut labio-gnato-palatoskisishipoplasia otot depresor anguli oris saat menangis asimetri wajahAtresia esofagusAnus +/- masukkan termometer (anus imperforata), cek fistula rekto-vaginalKelainan garis tengah

II. Pemeriksaan LanjutanPemeriksaan UmumPemeriksaan Sistematik secara RinciPemeriksaan usia kehamilan

Pemeriksaan UmumWarna KulitKeaktifanTangisan bayiWajah neonatusKeadaan giziSuhu

Warna kulitNormal kemerahan ( kadang sianosis pada ujung jari pada hari pertama )

Abnormal Sianosis seluruh tubuh kelainan jantung bawaan sianotik, methemoglobinemiapucat anemia beratkuning bilirubin dalam darah

Keaktifan Yang dinilai : Neonatus cukup bulan fleksi, gerakan tungkai lengan aktif dan simetris

Abnormal Asimetri kelumpuhan , patah tulang.Bila neonatus diam depresi SSP / akibat obat / dalam keadaan tidur nyenyak

Tangisan Melengking kelainan neurologisLemah / merintih kesukaran pernapasanWajahDapat menunjukkan kelainan yang khas : sindrom Down sindrom Pierre-Robin kretinisme

Keadaan gizi dinilai dari berat badan & panjang badan; disesuaikan dgn masa kehamilan tebal lapisan subkutan kerutan pada kulit

Suhu Diukur pada rektum; Normal 36,5 - 37,5CSuhu yang dehidrasi,gangguan serebral, infeksi.

Pemeriksaan secara rinciKulitKepala dan leherKepalaWajahMataTelingaHidungMulut LeherDada AbdomenGenitalia eksterna Anus Tulang belakang dan ekstremitasUkuran antropometrik

Kulit Ditutupi verniks kaseosaTebal jaringan subkutan 0,25 0,5 cmEdema daerah presentasiLanugo >> kurang bulan ;

Kepala dan LeherKepala ubun-ubun ukuran dan ketegangantrauma lahir caput suksadaneum,hematoma sefal, fraktur tulang tengkorakkelainan kongenital anensefali, mikrosefal

Kepala dan leherWajah Kelainan khas pada sindrom tertentu Kelainan akibat trauma lahir laserasi, paresis N.fasialis, patah Os.zygomatikusMatagoyangkan perlahan mata terbuka periksa refleks pupil > gestasi 28 minggu iris kornea sekret konjungtivitis gonokokus Pupil putih pada katarak kongenital

Kepala dan LeherTelinga bentuk ukuranposisi telingakartilago

Kepala dan LeherHidung bentuk nasal bridge tampak lebar >> 2,5 cm pada BBL cukup bulan abnormal napas melalui mulut curiga obstruksi jalan napas atresia koana bilateral, fraktur os nasal sekret mukopurulen, berdarah sifilis kongenital Napas cuping hidung : gangguan paru

Kepala dan LeherMulut inspeksi labio dan gnatoskisis, gigi, lidah (membesar sindrom beckwith ) palpasi high arc palate, palatoskisis, refleks isap ? * Hipersalivasi kemungkinan atresia esofagus +/-fistula trakeo-esofagus * normal BBL jarang punya gigi, bila ada gigi seri bawah.

Kepala dan LeherLeher pendek dengan pergerakan yang baik keterbatasan gerak kelainan tulang leher tumor tiroid, hemangioma trauma kerusakan pleksus brakialis (paresis lengan, tangan,diafragma) tortikolis (kerusakan pada m.sternokleidomastoideus)Webbed neck sindrom Turner cek Klavikula fraktur?

DADAInspeksi bentuk tong, pektus ekskavatum / karinatum arti klinis (-) gerakan dinding dada simetris (N), abn : pneumotorax, hernia diafragmatika, paresis diafragma laju napas (N) 40-60 x/mnt (hitung 1 mnt ?) kelenjar payudara laki2 dan perempuan

DADAPalpasitemukan fraktur klavikularaba iktus kordis tentukan posisi jantung ( dekstrokardia / dekstroposisi )Perkusi jarang dilakukan pada neonatusAuskultasiLaju jantung hitung 1 menit (N) 120 -160 x/menit

ABDOMENDinding abdomenInspeksi :Perut cekung BBL ddg perut lebih datar dari dada Hernia diafragmatikaAbdomen buncit hepato/splenomegali/ tumor/cairan intra abdomenPerut kembung teliti,mungkin ada enterokolitis nekrotikan/perforasi usus/ileus

Hati dan limpa

a. Hati : teraba 2 sampai 3 cm di bawah arkus kostab. Limpa : teraba 1cm di bawah arkus kosta kiri, karena terjadi hematopoesis ekstrameduler. Pada Eritroblastosis fetalis batas bawah hati & limpa pada abdomen bagian bawah.

Ginjal1. ginjal dapat diraba dengan palpasi yang dalam posisi bayi telentang & tungkai bayi dilipat (otot dinding perut dalam relaksasi)2. batas bawah ginjal : setinggi umbilikus di antara garis tengah dan tepi perut.3. biasanya bagian ginjal yang dapat diraba sekitar 2-3 cm.4. pembesaran ginjal neoplasma, kelainan bawaan/ trombosis vena renalis

GENITALIA EKSTERNABayi Perempuan * Cukup bulan labia minora tertutup oleh labia mayora (menilai usia kehamilan) Lubang uretra terpisah dari lubang vagina, bila hanya terdapat satu lubang berarti ada kelainan Kadang terdapat sekret yang berdarah dari vagina karena pengaruh hormon ibu (withdrawl bleeding)

Bayi laki-laki sering terdapat fimosisukuran penis bayi berkisar 3-4 cm (pjg) dan 1-1,3 cm (lbr)Hipospadia kelainan berupa defek di bagian ventral ujung penis saja atau berupa defek sepanjang penisnya. Epispadia defek pada dorsum penis

Skrotum bayi cukup bulan biasanya banyak rugae.Hidrokel >> ditemukan (bedakan dg hernia inguinalis)pd bayi cukup bulan testis biasanya sudah turun kedalam skrotum Pd bayi kurang bulang >> kriptokismusTorsi testis dpt terjadi in utero & dpt dilihat pd saat lahir berupa testis yg membesar,keras.

ANUSPemeriksaan anus u/ mengetahui :ada tidaknya atresia aniPosisi anus * Kadang fistula yg besar bisa dianggap sb anus normal

Pengeluaran mekonium tjd dlm 24 jam pertama.

Bila setelah 48 jam tdk keluar mekonium 1. meconium plug syndrome2. megacolon3. obstruksi saluran cerna

Mekonium yg keluar in utero pada bayi letak kepala tanda gawat janin

Bila trdp darah pd mekonium, bedakan apakah dari bayi atau dari darah ibu yg tertelan o/ bayi.

Dibedakan dg uji Apt meneteskan basa kuat (NaOH atau KOH), darah ibu akan mengalami hemolisis sedangkan darah bayi tidak karena resisten terhadap alkali.

Anus imperforata diperiksa dengan memasukkan kelingking / pipa ke dalam rektum/ dg pemeriksaan radiologi.

TULANG BELAKANG/ EKSTREMITASCara Pemeriksaan :1. BBL diletakkan dalam posisi tengkurap2. tangan pemeriksa meraba sepanjang tulang belakang skoliosis, meningokel, spina bifida3. dugaan adanya fraktur/trauma saraf yg berhubungan dg persalinan dapat dilihat pd gerak spontan/ rangsangan reflek Moro.

4. Pemeriksaan jari tangan & kaki perlu u/ melihat sindaktili, polidaktili, claw-hand atau claw-feet & gambaran dermatoglifik yg abnormal seperti garis simian.5. Semua BBL harus diperiksa panggulnya untuk melihat apakah ada dislokasi tulang panggul bawaan6. Posisi7. Periksa tonus ekstremitas hipotonia umum ok kelainan SSP

UKURAN ANTROPOMETRIK

BBL cukup bulan yg sesuai dengan masa kehamilan mempunyai ukuran badan sbb: (Stoll BJ)

Ukuran antropometrikBBL Berat lahir (kg) 3,53 ( 2,53 4,34 ) 3,40 ( 2,55 4,15 )Panjang lahir (cm) 56,6 ( 52,8 60,9 ) 55,3 ( 51,5- 59,3 )Lingkar kepala (cm) 35,8 (32,1 38,5 ) 34,7 ( 32,3 37,7 )

PEMERIKSAAN USIA KEHAMILANHPHT sampai saat kelahiranUSGDUBOWITZ yg menilai kriteria 11 klinis & 10 kriteria neurologis. ( kurang praktis & mengganggu BBL yg sakit)BALLARD, hanya menilai 6 kriteria klinis & 6 kriteria neurologis

III. PEMERIKSAAN SAAT MEMULANGKAN1. Susunan saraf pusat : aktivitas bayi, ketegangan ubun-ubun2. Kulit : adanya bising yang baru timbul kemudian3. Abdomen : adanya tumor yg tdk terdeteksi sebelumnya.4. Tali pusat : adanya infeksi5. Apakah bayi sudah pandai menyusu & ibu sudah mengerti cara pemberian ASI.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

InspeksiMalformasiTrauma fisikKejangPd saat istirahat :32-40 mgg abduksi paha, fleksi sendi anggota gerak simetris kanan dan kiri25 30 mgg lengan dalam keadaan fleksi, tungkai fleksi/ekstensi

Pemeriksaan kepalaDiameter UUB normal 2,1 cm + 1,5 cmUUB tegang + menonjol peningkatan TIK

Pemeriksaan saraf otakn. I bau menyenangkan mhentikan aktivitasnyaN. II saat ada cahaya berkedip/menutup mataN. III, IV, VI saat menghisap, mata pasien terbuka spontan, dilihat pergerakan bola mataN. V, VII, XII reflex rooting n hisapN. VIII dolls eye manuver gerakan bola mata ke lateralN. IX saat menangis + mbuka mulut perhatikan lidah n langit2 (arcus faring n uvula)N. X refleks menelan

Pemeriksaan MotorikTonus fasikpada neonatus predominan posisi fleksicoba diluruskan tahanan minimal, mudah diluruskan fleksi kembaliTonus postural reaksi tarikan grasp reflex suspensi vertikal meletakkan kedua tangan di ketiak pasien, tnpa meraba thorax, diangkat ke atas lurus kepala tegak sebentar, tungkai tetap fleksiSuspensi horizontal memegang thorax pasien, diangkat horizontal kepala diangkat bergantian dengan fleksi anggota gerak u/menahan gaya berat

Reflek primitifReflek primitif aksi dari dalam pusat sistem saraf yang ditunjukkan oleh bayi baru lahir normalReflek ini tidak menetap hingga dewasa, lama-kelamaan akan menghilang dihambat oleh lobus frontal sesuai dengan tahap perkembangan anak normal.

Pada anak-anak dengan cerebral palsy akan timbul reflek primitif hingga masa dewasa.

1. Refleks MoroTimbul ketika bayi terkejutCara : bayi dalam posisi telentang kepalanya dibiarkan jatuh dengan cepat beberapa centimeterReaksi mengembangkan tangan ke sampingmelebarkan jari-jari,Lalu dgn cepat mengembalikan tangannya ke tengah-tengah

Refleks moro mulai menghilang antara usia 3-6 bulan.

2. Refleks Genggaman ( Palmar Grasp )

Timbul bila kita mengoreskan jari melalui bagian dalam atau meletakkan jari kita pada telapak tangan bayi.Reaksi fleksi jari-jarimenghilang 5-6 bulan (palmar refleks)Plantar refleks 1thn

3. Rooting refleks Kepala bayi akan berpaling memutar ke arah usapan dan mencari puting susu dengan bibirnya, bila salah satu sudut mulut bayi disentuh, bayi akan memalingkan kepalanya ke sisi tersebut. Reflek ini berlanjut sementara bayi masih menyusu dan menghilang setelah 3-4 bulan.

4. Refleks Hisap (Sucking Refleks )Ditimbulkan oleh rangsangan pada daerah mulut atau pipi bayi dengan puting / tangan. Bibir bayi akan maju ke depan dan lidah melingkar ke dalam untuk menyedot.Paling kuat pada 4 bulan pertama dan menghilang setelah 6 bulan

5. Tonick Neck RefleksBayi dalam posisi telentang, anggota gerak posisi fleksi kepala ditengokan ke kanan ekstensi anggota gerak kanan, fleksi anggota gerak kiri. Refleks ini sangat nyata pada 2 atau 3 bulan dan menghilang sekitar 4 bulan.

Pemeriksaan oftalmoskopiSecara :Indirek obat midiatrikumDirek tanpa obat

Pemeriksaan direk lbh baik saat bayi menyusu karena biasanya mata bayi terbuka

Cara : Bayi jangan disentuhLangsung lakukan pemeriksaan oftalmoskopi

Perhatikan terdapatnya :Perdarahan berhubungan dengan perdarahan otakKorioretinitis berhubungan dengan infeksi intrauterin

Pemeriksaan sensibilitasuji sensibilitas Pemeriksaan refleks withdrawal, refleks rooting, refleks sentuhan dan rangsang sakit yang menyebabkan bayi menangis

Pengukuran lingkar kepalaKepala pasien harus diam selama diukurPita pengukur ditempatkan melingkar di kepala pasien melalui bagian yang paling menonjol di bagian kepala belakang (protuberensia oksipitalis) dan dahi (glabela).Pita pengukur sebaiknya dari metal yang fleksibel

Pemeriksaan transluminasi kepalaAlat : lampu transluminator khusus yang ditempatkan dalam ruang gelapCara : Letakkan ujung transluminator di UUB perhatikan:Daerah yg terang dan translusenLuas daerah tersebutSimetris/asimetris kiri dan kananKemudian ukurlah daerah translusen

+ daerah translusen >3cm (bayi 2 cm (bayi >6bulan) daerah translusen asimetris

Syok pada neonatusDefinisi : - sindroma akut ditandai oleh perfusi sirkulasi yg tdk memadai utk dpt memenuhi kebut met organ 2 vital disfungsi organ, met seluler berubah jadi met anarob dominan n memproduksi as laktat serta asidois metaboloik

Penyebab syokSyok hipovolemik - kehil darah intrapartum : perdrhan plasenta ,trasfusi fetomaternal, tranfusi fetomaternal - kehil darah postpartum - kelainan perdarahan ( HDN, DIC) - cedera lahir, laserasi hati, - perdarahan pulmonalis dlm jml besar

:Syok distributif ( septik)syok kardiogenik : - asfiksia - disfungsi myokardium sekunder : hipoglikemia, hipokalsemiaPeyumbatan aliran drh jantung : - aliran masuk : atresia trikuspid tension peneumotorak - aliran keluar : atresia pulmonalia atresia aorta

Tanda penurunan perfusiSSP : irritabilitas, letargi, bingung & komaSVP : takikardi, hipotensi & penurunan denyut tepiGinjal : menurunnya kecepatan filtrasi glomeruler/glomeruler filtration rate (GFR), oliguria, peningkatan gravitas spesifik urin, anuria dan uremiaKulit pucat, ekstremitas dingin, perfusi buruk, waktu pengisian ulang kapiler lambat & bercak-bercakParu-paru : takipne & edema pulmonalisSaluran cerna/GIT : disfungsi mukosa, ileus, perdarahan dan perforasi

Tatalaksana - bolus iv ringer laktat, Nacl 0,9 % - agen inotropik : dopamin, dobutamin - koreksi asidosis metabolik dgn Na bikarbonat - koreksi hipoksia dng memberukan dukungan pernapasan - koreksi hipoglikemia, eletrolit - jk syok septik: buat kultur (darah, urin, cairan cerebrospinal) , antibiotika empirik, inotropik, kortikosteroid msh kontroversi

Tatalaksana cairan & elektrolit pada neonatusTatalaksana klinis

Pertimbangan klinisJk mendapat terapi inar, asupan cairan total dinaikkan 20 cc / kg bb /hariInfus glukosa dng kecep 4-6 mg/kg/mnt utk menjaga kadar glukosa plasma 50 - 120 mg/dl Jangan menginfus cairan glukosa dng kons >12,5 % pada vena perifers

GIR(mg/kg/mnt )=kec.cairan ( cc/jam)x kons dekstrosa 6 xBB (kg)

Infus asam amino usia 2 hari 0,5 -1,o gr /kg/hariIntralipid iv (emulsi 20%) usia 2 hari jk tersedia 0,5 gm/kg /hari /20-24 jam dng jalur terpisahJk by stabil asupan enteral hari ke 2 atau ke3

Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP)Definisi merupakan suatu alat utk mempertahankan tekanan positif pada saluran napas selama napas spontan

Efek Fisiologi CPAPMencegah kolapsnya alveoli dan atelektasisMendptkan vol lbh baik kapasitas residu fungsionalKesesuaian perfusi ventilasi lbh baik dng pe nurunan pirau intrapulmonerMempertahan surfaktanMempertahankanjalan napas dan meningkatkandiameterMempertahankan diafragma

Gangguan yg dapat diatasi CPAP Nasal

Bayi yg mendapatkan manfaat dari CPAP Nasal : - BKB dng RDS - bayi TTN - bayi Sindroma Aspirasi Mekonium - BKB sering apnea dan bradikardia - bayi dng kelumpuhan diafragma - bayi sdng dlm prosesdilepaskan dari ventilator

Bayi dng trakeomalasia n bronkiolitisBayi paska operasi abdomen atau dada

Kriteria memulai CPCP Nasal

*************************************************