Document

Halaman 1PERJANJIAN KERJASAMAANTARA............................... CABANG .DENGANTENTANGPELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTANBAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONALNomor: .......................................Nomor: .......................................Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi PesertaJaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuatdan ditandatangani di .............., pada hari .. tanggal . bulan. tahun .., oleh dan antara :I...............................selakuKepala............................Cabang....................yang berkedudukan dan berkantor di ...................., dalamhal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan KeputusanDireksi....................Nomor : ............................ tanggal ...............karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili......................., selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;II................................, selaku .... berdasarkan ...................AktaNomor .............. tanggal yang dibuat oleh ........... yangberkedudukan dan berkantor di ...., dalam hal ini bertindakdalam jabatannya tersebut.,karenanya sah bertindak untuk dan atasnama serta mewakili ................... .., selanjutnya disebutPIHAK KEDUA.Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakatuntuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagaiberikut :

Halaman 2PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIANKecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:1.Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatanagar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan danperlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatanyangdiberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atauiurannya dibayar oleh pemerintah;2.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnyadisingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;3.Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja palingsingkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;4.Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dananggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperolehpelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;5.Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Pesertadan/atau anggota keluarganya;6.Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitaspelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upayapelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratifmaupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, PemerintahDaerah, dan/atau Masyarakat;7.Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatanperorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayananrawat jalan dan rawat inap;8.Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanankesehatanperorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistikyang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,dan rawat inap di ruang perawatan khusus;9.Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalahpelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatantingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatantingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasukkonsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan;10.Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalahpelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistikuntukkeperluanobservasi,perawatan,diagnosis,pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnyatermasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberipelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota

Halaman 3keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu)hari;11.Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakanpenanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru ataupenemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnyamemiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik),ataumendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;12.Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yangharus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahandan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;13.Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraanpelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupunhorizontal;14.Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yangberupa puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinikpratama;15.Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakitmilik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasamadengan PT Askes (Persero), yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B,Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B danKelas C;16.Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yangditetapkan dengan Keputusan Menteri;17.Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir baku yang dikeluarkanoleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dandisertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihanatas biaya pelayanan kesehatan;18.Pemeliharaan Kesehatanadalah upaya kesehatan yang meliputipeningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;19.Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fornas adalah daftarobat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh MenteriKesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman,dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakansebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional;20.Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan,instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yangdigunakanuntuk mencegah,mendiagnosa, menyembuhkan danmeringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkankesehatanpadamanusiadan/ataumembentukstrukturdanmemperbaiki fungsi tubuh;21.Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikanpelayanan kesehatan kepada Peserta;22.Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatifyang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

Halaman 423.Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Pesertasesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini;24.Pelayanan Khusus/Canggihadalah semua pelayanan penunjangdiagnostik dan tindakan medis yang memerlukan peralatan danteknologi canggih;25.Verifikasiadalahkegiatanmengujikebenaranadministrasipertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitaskesehatan;26.Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagiPeserta baik pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obatRJTL dan RITL berpedoman kepada Fornas yang berlaku;27.Hari Rawat adalah lamanya Peserta dan atau anggota keluarganyadirawat;28.Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untukmenunjang penegakan diagnosa;PASAL 2MAKSUD DAN TUJUANPARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaanlayanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diaturdalam Perjanjian ini.PASAL 3RUANG LINGKUP DAN PROSEDURRuanglingkupdanProsedurPelayananKesehatanbagiPesertasebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKTanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dariPerjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajibanmasing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:1.Hak PIHAK PERTAMAa.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yangdiberikan PIHAK KEDUA;b.Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dansarana prasarana PIHAK KEDUA;c.Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasukmelihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMAyang didasarkan pada persetujuan umum (General Consent) yangsalah satunya berisi persetujuan pasien untuk melepaskan informasikepada pembayar;

Halaman 5d.Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlahkasus dan biaya;e.Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAKKEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaankewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;f.Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUAtidakmemberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis ditembuskan kePERSI Daerah;g.Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAKKEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalammemberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuanperundang-undangan;2.Kewajiban PIHAK PERTAMA :a.Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAKKEDUA kepada Peserta, secara tepat waktu sesuai tagihan yangdiajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakatiPARA PIHAK;b.Membayar biaya pelayanan sebagaimana huruf a, wajib dilakukantepat waktu untuk menjaga likuiditas PIHAK KEDUAc.Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala ataskesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutandalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta;d.Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara PemberianPelayanan Kesehatan kepada Peserta;e.Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukansosialisasiprosedurpelayanan,tatacarapengajuanklaim,kepadapihakyangberkepentingan;f.Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk prosespembayaran klaim;3.Hak PIHAK KEDUAa.Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian PelayananKesehatan kepada Peserta;b.Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanankesehatan yang disediakan bagi Peserta;c.Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanankesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;d.Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikankepada Peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang disepakatiPARA PIHAK;e.Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sisteminformasimanajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tatalaksana administrasi;

Halaman 6f.Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan olehPIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA4.Kewajiban PIHAK KEDUAa.Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi danstandar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yangberlaku bagi Rumah Sakit;b.Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasidata;c.Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dansarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanankepada peserta (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perluoleh PIHAK PERTAMA;d.Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganankeluhan terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA;e.Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukanpengecekan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalamaplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakanSEP;f.Menyediakan petugas sebagai tenaga entry data klaim/coder untukpenagihan klaim pelayanan kesehatan peserta PT Askes (Persero);g.Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentangfasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pesertaterkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;h.Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan Peserta secarateratur dan tertib sesuai ketentuan kepada PIHAK PERTAMA;i.Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secaraberkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA;j.Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalamrangka tata laksana administrasi;k.Melaksanakan dan mendukung program pelayanan kesehatan yangdilaksanakan BPJS Kesehatan.

Halaman 7PASAL 5KELAS / KAMAR PERAWATAN1.Dalam hal Peserta harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAKKEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjamin Peserta atas kelas/kamarperawatan yang ditentukan sebagai berikut:a.Hak Kelas Perawatan1)ruang perawatan kelas III bagi:a)Peserta PBI Jaminan Kesehatan; danb)Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerjadengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelasIII.2)ruang perawatan kelas II bagi:a)Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipilgolongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggotakeluarganya;b)Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setaraPegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang IIbeserta anggota keluarganya;c)Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setaraPegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang IIbeserta anggota keluarganya;d)Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara PegawaiNegeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II besertaanggota keluarganya;e)Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua)kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1(satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan Peserta PekerjaBukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuranuntuk manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;3)ruang perawatan kelas I bagi:a)Pejabat Negara dan anggota keluarganya;b)Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipilgolongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggotakeluarganya;c)Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setaraPegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IVbeserta anggota keluarganya;d)Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setaraPegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IVbeserta anggota keluarganya;e)Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara PegawaiNegeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV besertaanggota keluarganya;f)Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;g)Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kalipenghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu)anak, beserta anggota keluarganya; danh)Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerjadengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelasI.2.Hak Peserta atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/kamar perawatan yang menjadi haknya.3.Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari padahaknya, dapat meningkatkan haknyadengan mengikuti asuransi

Halaman 8kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yangdijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibatpeningkatan kelas perawatan.4.Untuk Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan tidakdiperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.5.PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Peserta konsekuensiyang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan diatas haknya dan meminta kepada Peserta untuk menandatangani suratpernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul.6.Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta penuh :a.Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi;b.PIHAK PERTAMA membayar kelas perawatan Peserta sesuai haknyadalam keadaan sebagaimana dimaksud pada huruf a;c.Apabila kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, makaPeserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak Peserta;d.Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayata paling lama 3 (tiga) hari;e.Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada huruf dlebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawabFasilitasKesehatanyangbersangkutanatauberdasarkanpersetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.PASAL 6TARIF PELAYANAN KESEHATAN1.Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta adalah tarif yang ditetapkan dandisepakatiolehPARAPIHAKsebagaimanaberlakusesuaipolapembayaran DRG/INA CBGs berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMAdengan Asosiasi Faskesdengan mengacu pada standar tarif yangditetapkan oleh Menteri Kesehatan.2.Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudahtermasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankankepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada BPJS Kesehatan.3.Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangkawaktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecualiterdapat perubahan kebijakan lain terkait dengan tarif pelayanankesehatan.4.PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanankesehatanyangdiberikankepadaPesertakecualiselisihbiayasebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat 3.PASAL 7TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATANTatacarapembayaranpelayanankesehatanyangdilakukandalampelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjianini.PASAL 8JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Halaman 91.Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejaktanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............2.Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka WaktuPerjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnyaapabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.3.Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAKPERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:a.fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatanb.penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjianc.kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjianPASAL 9EVALUASI DAN PENILAIANPENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN1.PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraanpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.2.Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan hasilaudit yang dilakukan tim audit medis.3.Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikansecara tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabiladiperlukan).PASAL 10MONITORING DAN EVALUASI1.Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMAsecara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,PERSIDaerah,berhakuntukmelakukanpemeriksaanterhadappenyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAKKEDUA.2.Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukanpenyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA,maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulisdengan tembusan PERSI Daerah.3.Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kalisebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak adatanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMAberhak mengakhiri Perjanjian ini.PASAL 11SANKSI1.Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapatklaim/tagihan yang bermasalah, maka PIHAK PERTAMA berhak untukmenangguhkanpembayaranpadaklaim/tagihanyangbermasalahtersebut.2.Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-halsebagai berikut:a.tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;b.tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pesertasesuai dengan hak peserta;

Halaman 10c.memungut biaya tambahan kepada Peserta diluar ketentuan; dan ataud.melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAKKEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratteguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan kePERSI Daerah.3.PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyatadikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUAsetelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga)kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini.4.Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenangdengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuatklaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internalmaupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihakyangmenyalahgunakanwewenangtersebutberkewajibanuntukmemulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapatmembatalkan Perjanjian ini secara sepihak.5.Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud padaayat 4 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuansebagaimana tertuang pada pasal 12 ayat 1 Perjanjian ini dan tidakmembebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.PASAL 12PENGAKHIRAN PERJANJIAN1.Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihaksebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:a.Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjianiniyangberlakuefektifpadatanggaldicapainyakesepakatanpengakhiran tersebut;b.Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini(wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima suratteguran/peringatan sebanyak3 (tiga) kali dengan tenggang waktumasing-masing surat teguran/peringatan minimal7(tujuh) harikalender, dengan tembusan ke PERSI Daerah. Pengakhiran berlakuefektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiranPerjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;c.Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah.Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atauoperasional Pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;d.Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi olehperusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannyapelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh MenteriKehakiman dan Hak Asasi Manusia;e.Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusanpailit oleh Pengadilan; danf.Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi.Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telahdinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedurhukum yang berlaku.

Halaman 112.Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian inisecara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAKKEDUAwajibmemberikanpemberitahuantertulis kepadaPIHAKPERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)bulan sebelumnya;3.PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunyaketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapanHakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhirisuatu Perjanjian;4.Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yangtelah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dankewajibannya tersebut.PASAL 13KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)1.Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ForceMajeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAKdan yang menyebabkan Pihakyang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menundapelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebutmeliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupunyang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secaralangsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.2.Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalanguntuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihaklainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanyaperistiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulispaling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinyaperistiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan daripejabat yang berwenangyang menerangkan adanya peristiwa ForceMajeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakandengansebaik-baiknyauntuktetapmelaksanakankewajibannyasebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa ForceMajeure berakhir.3.Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hinggamelebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akanmelebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAKsepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.4.Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagaiakibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab Pihak yang lain.PASAL 14PENYELESAIAN PERSELISIHAN1.Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungandengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakatoleh PARA PIHAK.2.Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAKsepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melaluiPengadilan.

Halaman 123.Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilihkediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor PaniteraPengadilan Negeri ..PASAL 15PEMBERITAHUAN1.Semuakomunikasiresmisurat-menyuratataupemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuanyang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihaklainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulisdan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melaluifaksimili dan dialamatkan kepada:PIHAK PERTAMA:.......................Cabang ...................Up.: Kepala Cabang ..Telepon: ...Faksimili: E-mail: ...............................PIHAK KEDUA:...................Up.: Kepala/Direktur ..........Telepon: .................................Faksimili: ..E-mail: ..................................atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan olehPARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.2.Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterimapada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada bukuekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengirimandilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejakditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejakdikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex ataufaksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kodejawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimilepada pengiriman faksimili.PASAL 16LAIN-LAIN1.Pengalihan Hak dan KewajibanHak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baiksebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali denganpersetujuan tertulis PARA PIHAK.2.KeterpisahanJika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyatatidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkanhukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan inisetuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini

Halaman 13tidakakanterpengaruholehnya,tetapsah,berlaku dandapatdilaksanakan.3.PerubahanPerjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengansuatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yangditandatangani oleh PARA PIHAKdan menjadi bagian yang tidakterpisahkan dari Perjanjian ini.4.Batasan Tanggung JawabPIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas danpelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadapkerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAKKEDUAyang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yangdilakukan oleh PIHAK KEDUAdalam menjalankan tanggung jawabprofesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalammelakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikanindikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.5.Hukum Yang BerlakuInterpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yangberkaitandalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum RepublikIndonesia.6.KesatuanSetiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjianini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dariPerjanjian ini.7.Peralihan PerjanjianDengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf aUndang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAKsepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMAyang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJSKesehatan.Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masingsama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatanhukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.PIHAK PERTAMAPT ASKES (PERSERO)CABANG .....................................................MANAGERPIHAK KEDUARUMAH SAKIT ..........................................................DIREKTUR

Halaman 14Lampiran I Perjanjian antara...........................dan ......Nomor :Nomor :RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN1.RUANG LINGKUPA.Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)1.administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untukberobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien;2.pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dansubspesialis;3.tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;4.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5.pelayanan alat kesehatan;6.pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;7.rehabilitasi medis;8.pelayanan darah;9.pelayanan rujuk balik10.pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atausurat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup danpemeriksaan psikiatri forensik;11.pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagipeserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama denganBPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidaktermasuk peti mati.B.Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)1.Akomodasia.Perawatan inap non intensifb.Perawatan inap intensif2.administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untukberobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.3.pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dansubspesialis;4.tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;5.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;6.pelayanan alat kesehatan;7.pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;8.rehabilitasi medis;9.pelayanan darah;10.pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atausurat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup danpemeriksaan psikiatri forensik;11.pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagipeserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama denganBPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah (tidaktermasuk peti mati dan ambulan jenasah).C.Pelayanan persalinan1.Tindakan persalinan normal2.Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis3.Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuaiindikasi medis4.Pelayanan rawat inap5.Ketentuan persalinan :

Halaman 15a.Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama.ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medisberdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama.b.Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidakada batasan jumlah persalinan yang ditanggungc.Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertamad.Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapatdilakukan dalam kondisi gawat darurate.Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah perdarahan,kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yangmengancam jiwa ibu dan bayinyaD.Pelayanan Gawat Darurat1.Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medispelayanan gawat darurat.2.Pelayanan gawat darurat mencakup :a.Adminitrasi pelayanan;b.Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;c.tindakan medisd.pemeriksaan penunjang diagnostice.pelayanan obat dan BMHPf.perawatan inap (akomodasi) jika diperlukanE.Pelayanan Obat1.Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat daridokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas yang sesuaidengan indikasi medis dan merupakan komponen paket INA CBGs. Faskes danjejaringnya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan.2.Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Faskes rujukantingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakanobat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumahsakit. Penggunaan obat diluar Fornas sudah termasuk dalam pembiayaan paketINA CBGs tidak boleh dibebankan kepada peserta dan tidak boleh ditagihkankepada BPJS Kesehatan.F.Pelayanan Alat Kesehatan1.Alat kesehatan diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasimedis.2.Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatanyang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan3.Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luarKompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatanlain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit.4.Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Faskes atau jejaringnya dengan mutusesuai kebutuhan medisG.Alat kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis1.Peserta BPJS Kesehatanberhak mendapatkan alat kesehatan/alat bantukesehatan selain yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis;2.Alat kesehatan/alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan danpenanganan yang diberikan pada Faskes rujukan yang bekerja sama dengan BPJSKesehatan;3.Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinyamasing-masing.H.Pelayanan Rujukan Parsial1.Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian aripaket ina cbg seperti rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakansaja maka beban biaya menjadi tanggung jawab Faskes perujuk;2.Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes penerima rujukan ataspelayanan yang diberikan;3.BPJS Kesehatan membayar paket ina cbg ke Faskes perujuk.

Halaman 16I.Pelayanan Ambulans1.Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengankondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatanmenjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien;2.Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada FasilitasKesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat dariFasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengantujuan penyelamatan nyawa pasien;3.Pelayanan Ambulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasukjemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial (antar jemputpemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja);4.Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah :a.kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis daridokter yang merawatb.kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawatpaling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atasnyaJ.Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin1.pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diaturdalam peraturan yang berlaku;2.pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;3.pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerjaterhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;4.pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;5.pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik termasuk sirkumsisi tanpa indikasimedis;6.pelayanan untuk mengatasi infertilitas;7.pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);8.gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;9.gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukanhobi yang membahayakan diri sendiri (bungy jumping, rafting, dan lain lain);10.pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shinshe, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologikesehatan (health technology assessment);11.pengobatandantindakanmedisyangdikategorikansebagaipercobaan(eksperimen);12.alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;13.perbekalan kesehatan rumah tangga;14.pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luarbiasa/wabah, dan;15.biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat JaminanKesehatan yang diberikan.2.PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN1.Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)a.Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitaskesehatan tingkat pertamab.Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan suratrujukanc.Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dansurat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat ElijibilitasPeserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP.Ketentuan penerbitan SEP untuk pelayanan rutin (mis:Kemoterapi, HD,fisioterapi, perawatan saluran akar, dll) harus melampirkan :-kasus Kemoterapi (special drug) : regimen (jadual dan rencana pemberian obat).Misalnya : pasien dengan diagnose Ca mamae dengan tindakan kemoterapi danmendapatkan obat Trastuzumab (Herceptin ).-HD/CAPD : form perencanaan HD, untuk pasien yang memerlukan tindakanHD 3 x seminggu melampirkan surat keterangan dari dokter KGH atau dokter

Halaman 17spesialis penyakit dalam penanggungjawab hemodialisa bersertifikat.-->sesuaikan SE Direksi ttg pel HD th.2012-Fisioterapi : harus ada assessment dan rencana terapi dari dokter spesialisRehab Medik-perawatan saluran akar : Rencana perawatan sampai dengan tumpatanpermanen dari dokter gigi yang merawatd.Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP;e.Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;f.Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan padalembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masingfaskes;g.Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs;h.Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di faskes,beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut:1.Pelayanan telah selesai dan pasien pulang;2.Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaanpenunjang pada hari berikutnya;3.Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol;4.Peserta di rujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit (rujukan Intern);5.Peserta dirawat inap;6.Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :-Kepadapesertadiberikansuratrujukan/konsulextern.Suratrujukan/konsul extern harus dilegalisasi oleh petugas BPJS di unit BPJSCenter-Dengan membawa surat rujukan tersebut peserta mendapat pelayanan diFaskes penerima rujukan, melalui unit BPJS Center2.Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)a.Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJSKesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat;b.Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang ataumaksimal 3 x 24 jam hari kerja;c.Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dansurat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat ElijibilitasPeserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP;d.Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP;e.Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;f.Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan padalembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masingfaskes;g.Faskes menagihkan klaim dalam sistem paket INA CBGs;h.Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan tindaklanjut pelayanan, adalah sebagai berikut:(1)Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang.(2)Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol:-Kepada peserta diberikan surat perintah kontrol.-Pada saat Peserta tersebut melaksanakan kontrol, peserta datang ke RSdan unit BPJS Center dengan menyerahkan surat perintah kontrol.-Surat perintah control berlaku maksimal sebanyak 2 (dua) kali kunjungan(3)Peserta dirujuk balik;(4)Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain :-Kepadapesertadiberikansuratrujukan/konsulextern.Suratrujukan/konsul extern harus dilegalisasi oleh petugas BPJS di unit BPJSCenter.-Dengan membawa surat rujukan tersebut peserta mendapat pelayanan diFaskes penerima rujukan, melalui unit BPJS Center3.Pelayanan Alat Kesehatan1). Pelayanan alat kesehatan rawat jalana)Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes;b)Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;.

Halaman 18c)Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawaidentitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;d)Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukunglain;e)Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, makaverifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas Jejaring;f)Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.2). Pelayanan alat kesehatan rawat inapa)Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes;b)Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;c)Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawaidentitas dan bukti pelayanan yang diperlukan;d)Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukunglain;e)Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.4.Pelayanan Gawat Darurat1)Pada kondisi gawat darurat, Peserta dapat langsung ke Rumah Sakit melalui UnitGawat Darurat (UGD) tidak perlu surat rujukan dari PPK Tingkat Pertama;2)Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu danmelakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) danmelakukan pencetakan SEP.5.Pelayanan Rujuk Balik1)Peserta berobat ke Faskes Tingkat Pertama dimana peserta tersebut terdaftardengan membawa identitas diri;2)Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakanspesialis/sub-spesialis, maka Faskes Tingkat Pertama akan memberikan rujukanke Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;3)Peserta mendaftar ke BPJS Center dengan membawa surat rujukan dan identitasdiri untuk mendapatkan SEP;4)Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuaikebutuhan indikasi medis;5)Apabila peserta didiagnosapenyakit kronis maka peserta mendapatkanpelayanan kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan hinggadiperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;6)Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, makadokterSpesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada FaskesTingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar.6. Pelayanan Ambulans1)BPJS Kesehatan wajib memberikan daftar penyedia ambulan kepada Faskes yangbekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayahkerjanya;2)Dalam rangka evakuasi pasien bagi Faskes yang tidak mempunyai ambulan agarberkoordinasi dengan penyedia ambulan yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan;3)Untuk Faskes yang mempunyai ambulan dapat langsung menggunakan ambulantersebut;4)Proses rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjangyang berlaku.III.REGIONALISASI TARIFKelompok Tarif Regional IProvinsi Banten

Halaman 19DKI JakartaProvinsi Jawa BaratProvinsi Jawa TengahDI YogyakartaProvinsi Jawa TimurKelompok Tarif Regional IIProvinsi Sumatra BaratProvinsi RiauProvinsi Sumatra SelatanProvinsi LampungProvinsi BaliProvinsi NTBKelompok Tarif Regional IIIProvinsi AcehProvinsi Sumtra UtaraProvinsi JambiProvinsi BengkuluProvinsi Kepulauan RiauProvinsi Kalimantan BaratProvinsi Sulawesi UtaraProvinsi Sulawesi TengahProvinsi Sulawesi TengaraProvinsi GorontaloProvinsi Sulawesi baratProvinsi Sulawesi SelatanKelompok Tarif Regional IVProvinsi Kalimantan SelatanProvinsi Kalimantan TengahKelompok Tarif Regional VProvinsi Bangka BelitungProvinsi Nusa Tengara TimurProvinsi Kalimantan TimurProvinsi Kalimantan UtaraProvinsi MalukuProvinsi Maluku UtaraProvinsi PapuaProvinsi Papua BaratPIHAK PERTAMAPT ASKES (PERSERO)CABANG .....................................................MANAGERPIHAK KEDUARUMAH SAKIT ..........................................................DIREKTUR

Halaman 20Lampiran II Perjanjian antara........................dan .Nomor :Nomor :TATA CARA PEMBAYARAN KLAIMPELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN1.Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor Cabang/KantorKabupaten/Kota BPJS Kesehatan dilakukan oleh setiap faskes tingkat lanjutan secarakolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta BPJSKesehatan dan keluarganya.2.Pelaksaaan INA CBGsa.Klaim pelayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan system INA CBGs. UntukdapatmengoperasikansoftwareINA-CBGsmakaFaskeslanjutanharusmempunyai nomor registrasi. Apabila Faskes lanjutan belum mempunyai nomorregistrasi, maka Faskes membuat surat permintaan nomor registrasi kepadaDirektorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan;b.UntukmemenuhikesesuaianINA-CBGs,dokterberkewajibanmelakukanpenegakan diagnosis yang tepat dan jelas sesuai International Code Diseases Ten(ICD-10) dan International Code Diseases Nine (ICD-9) Clinical Modification (CM).Dalam hal tertentu coder dapat membantu proses penulisan diagnosis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelasserta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik);c.Pada kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dengan severity level 3menurut kode INA-CBGs harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik;d.Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari prosesperawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaimmenggunakan 1 (satu) kode INA-CBGs dengan jenis pelayanan rawat inap;e.Pasien yang datang pada dua atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebihdiagnosis akan tetapi diagnosis tersebut merupakan diagnosis sekunder daridiagnosis utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-CBGs;f.Faskes lanjutan melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biayapelayanan seimbang dengan tarif INA-CBGs.3.Penagihan Klaim pelayanan Kesehatan1.Faskes Lanjutan membuat tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan denganmenggunakan Software INA-CBGs.2.Petugas penagihan harus mengisi data variable pasien yang diperlukan dalamsoftware INA CBGs yaitu :-Identitas pasien (nomor rekam medis dll)-Nomor Jaminan Peserta-Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP)-Jenis Perawatan-Tanggal masuk rumah sakit-Tanggal keluar rumah sakit-Lama perawatan (LOS)-Nama dokter-Jumlah biaya riil rumah sakit-Tanggal lahir-Umur (dalam tahun) ketika masuk rumah sakit-Umur (dalam hari) ketika masuk rumah sakit-Jenis kelamin-Pengesahan severity level-Surat rujukan-Status ketika pulang-Berat badan baru lahir (dalam gram)-Diagnosis utama-Diagnosis sekunder (komplikasi & ko-morbiditi)-Prosedur/tindakan

Halaman 213.Pengajuan klaim PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulansecara rutin paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, dalam bentuk softcopyberupa file txt dan hardcopy meliputi :-SEP-Surat rujukan (jika SEP diterbitkan RS)-Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosedan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP-Surat perintah rawat inap-Resume medis (untuk rawat inap) yang ditandatangani oleh DPJP-Laporan operasi-Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian obat) pemberian obat khusus-Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)-Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak dll)-Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit-Berkas pendukung lain yang diperlukan4.Selanjutnya tagihan klaim tersebut akan diverifikasi oleh Petugas Verifikator BPJSKesehatan dengan menggunakan Software verifikasi Klaim BPJS Kesehatan5.Setelah verifikasi selesai dilakukan, dibuat laporan pertanggungjawaban, yaitu:a.Rekapitulasi Klaim yang berisi jumlah klaim dan total klaim keseluruhan.b.Rekapitulasi Klaim Rawat Jalan-Berisi rekapitulasi klaim Rawat Jalan per hari-Ditanda tangani kedua belah pihak-Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator-Simpan secara digital sebagai arsipc.Rekapitulasi Klaim Rawat Inap-Berisi daftar klaim Rawat Inap per hari-Ditanda tangani kedua belah pihak-Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator-Simpan secara digital sebagai arsipd.Klaim koreksi6.Pembayaran Tagihana.PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan PIHAKKEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkapdan benar di Kantor Cabang PIHAK PERTAMA.b.Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran sebagaimana ditetapkan pada poina maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagihan sebagai berikut:-Sebesar [_____]% setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tertulisyang diajukan oleh PIHAK PERTAMA;-Sebesar[_____]% setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran IuranPeserta dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah;c.Kadualarsa klaim adalah .................sejak pelayanan diberikan. Tagihan yangdiajukan lebih dari [_____]sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan/atauberakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya olehPIHAK PERTAMA.d.PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yangtimbul karena PIHAK KEDUAmemberikan fasilitas dan/atau pelayanankesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.PIHAK PERTAMAPT ASKES (PERSERO)CABANG ....................................................MANAGERPIHAK KEDUARUMAH SAKIT ..........................................................DIREKTUR