Nama: Lisa Kusuma Wati

NIM: I11108012NASKAH UJIAN STASE MATA1. Identitas PasienNama

: Drs. SofianJenis Kelamin: Laki-lakiUsia

: 62 tahun

Alamat

: Jl. Letnan Jendral S. Parman Gg, Kelapa Gading KetapangSuku

: MelayuPekerjaan: Pensiunan PNSAgama

: IslamAnamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 04 Juni 20122. Anamnesis

Keluhan UtamaPenurunan penglihatan / penglihatan kabur pada mata kiri. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan penurunan penglihatan / penglihatan kabur pada mata kiri sejak 2 tahun yang lalu. Penurunan penglihatan tersebut bersifat berangsur angsur atau perlahan dan dirasakan pasien semakin memburuk sehingg mengganggu aktivitas sehari hari pasien. Pasien menyangkal adanya rasa gatal, kemerahan, silau, berair, dan sakit pada matanya. Pasien menyangkal adanya kotoran mata / belekan yang berlebihan pada matanya. Pasien juga menyangkal adanya sakit kepala yang menyertai keluhan pada mata tersebut.

Pasien juga mengeluhkan penurunan penglihatan / penglihatan kabur pada mata kanannya sejak 3 bulan yang lalu. Penurunan penglihatan ini bersifat berangsur angsur dan dirasakan lebih ringan dibandingakn dengan mata kiri. Pasien menyangkal adanya rasa gatal, kemerahan, silau, berair, dan sakit pada matanya. Pasien menyangkal adanya kotoran mata / belekan yang berlebihan pada matanya. Pasien juga menyangkal adanya sakit kepala yang menyertai keluhan pada mata tersebut.

Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada kedua mata sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan maupun trauma pada kedua mata. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (DM). Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua dan kakak pasien memiliki riwayat katarak. Tidak ada keluarga yang menderita diabetes mellitus. Namun ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.3. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda-tanda Vital:

a. Tekanan darah: 130/80 mmHg

b. Nadi

: 88 x/menit

c. Frek. Napas: 24 x/menit

d. Suhu

: 36, 7 oC4. Status OftalmolgiVisus:a. OD : 6/9 + ph tetapb. OS: 1/300 proyeksi baik

ODOS

OrthoPosisi Bola MataOrtho

Pergerakan (+), ptosis (-), lagoftalmos (-), edema (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-)PalpebraPergerakan (+), ptosis (-), lagoftalmos (-), dema (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-)

hiperemis (-), sekret (-), injeksi (-), benda asing (-)Konjungtivahiperemis (-), sekret (-), injeksi (-), benda asing (-)

Jernih, edema (-), infiltrate (-), sikatriks (-)KorneaJernih, edema (-), infiltrate (-), sikatriks (-)

Jernih dan dalam, hifema (-), hipopion (-)Bilik mata depanJernih dan dalam, hifema (-), hipopion (-)

Iris berwana coklat, sinekia anterior (-), sinekia posterior (-), pupil sirkular, pupil isokor (4 mm) reflek cahaya langsung (+), reflek cahaya tak langsung (+)Iris/pupilIris berwarna coklat, sinekia anterior (-), sinekia posterior (-), pupil sirkular, pupil isokor (4 mm), reflek cahaya langsung (+), reflek cahaya tak langsung (+)

Sedikit keruh dengan kesan normalLensaLensa putih keruh

JernihVitreousTidak dapat dinilai

Red refleks (+), batas papil tegas, ratio A:V(2:3, cup disc ratio( 0,3, retina: tidak terlihat adanya perdarahanFundusTidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata:

Shadow test : OD: Positif (+) OS: Negatif (-) Tonometri OD: 12 mmHg OS: 9 mmHg Tes lapang pandang OD: Lapang pandang pasien sama dengan pemeriksa OS: Tidak dapat dinilai 5. ResumePasien mengeluhkan penurunan penglihatan / penglihatan kabur pada mata kirinya sejak 2 tahun yang lalu. Penurunan penglihatan bersifat berangsur-angsur dan perlahan namun dirasakan pasien semakin memburuk sehingga menganggu aktivitas pasien sehari-hari. Sedangkan pada mata kanan, pasien mengeluhkan penurunan penglihatan / penglihatan kabur sejak 2 bulan yang menurun secara berangsur angsur. Penurunan penglihatan di mata kiri dirasakan pasien jauh lebih berat dibandingkan dengan mata kanan.Pasien tidak merasakan gatal, kemerahan, silau, berair dan sakit pada kedua matanya. Pasien menyangkal adanya kotoran mata / belekan yang berlebihan. Pasien juga menyangkal adanya keluhan sakit kepala yang menyertai gangguan pada matanya.

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital, ditemukan hasil dalam batas yang normal. Visus mata kanan 6/9 + ph tetap, sedangkan visus mata kiri adalah 1/300 dengan proyeksi baik. Pada mata kanan didapatkan adanya kekeruhan sedikit pada bagian lensa bahkan, reflex merah dan keadaan fundus okuli masih dapat di lihat. Pada mata ini hasil dari shadow test adalah positif. Sedangkan pada mata kiri terdapat kekeruhan yang jelas dan putih pada lensa, sehingga keadaan fundus okuli tidak dapat dinilai karena tertutup permukaan lensa yang keruh. Pada mata ini pemeriksaan shadow test memiliki hasil negative (-)6. Diagnosis

Diagnosis kerja:OD : Katarak imatur senileOS: Katarak matur senileDiagnosis banding:

OD: Retinopati hipertensi, retinopati diabetic, glaucoma kronik

OS: -

7. Rencana pemeriksaan lanjutan Pemeriksaan slit lamp Pemeriksaan funduskopi indirect Pemeriksaan USG Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap dan GDS8. Tatalaksana Non-medikamentosa: Pasien di anjurkan untuk menjaga pola makan dan berolahraga secara teratur karena dari pemeriksaan tekanan darah pasien masuk dalam kategori pre-hipertensi yang berpotensi untuk berkembang menjadi hipertensi, diharapkan pasien dapat mengontrol tekanan darah untuk mencegah komplikasi retinopati hipertensi pada mata. OS: ICCE (Intracapsular Cataract Extractionn), IOL OD: Pemberian vitamin C dan E sebagai antioksidant, sorbitol-lowering agent. 9. Prognosis OD :a. Ad vitam: bonamb. Ad functionam : dubia ad bonamc. Ad sanationam: dubia ad bonamOS :a. Ad vitam: bonamb. Ad functionam : dubia ad bonamc. Ad sanationam: dubia ad bonam+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

OD

OS