MUNTAH

Definisi

Muntah adalah dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif melalui mulut dengan

bantuan koordinasi otot-otot perut.

Berbeda dengan:

- Refluks gastroesofagus: kembalinya isi lambung ke dalam esophagus tanpa terlihat adanya

usaha dari anak, dapat disebabkan oleh hipotoni sfingter esophagus bagian bawah, posisi

abnormal sambungan esophagus dengan kardia, atau pengosongan isi lambung yang padat.

- Regurgitasi: bahan dari lambung dikeluarkan melalui mulut, terjadi akibat gerakan

antiperistaltik esophagus

- Ruminasi: pengeluaran makanan secara sadar untuk dikunyak kemudian ditelan kembali.

Patogenesis

3 tahap proses muntah:

- Nausea

o Sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus baik pada organ visera, labirin

atau emosi.

o Ditandai: rasa ingin muntah pada perut/ kerongkongan, disertai gejala otonom (salviasi,

berkeringat, pucat, takikardia, anoreksia)

o Gerakan peristaltic aktif berhenti dan terjadi penurunan kurvatura major lambung bagian

bawah secara mendadak.

o Tekanan pada fundus dan corpus menurun, sedangkan kontraksi di daerah antrum

sampai pars descendens duodenum meningkat.

o Bulbus duodenum menjadi distensi sehingga dapat menyebabkan refluks duodeno-

gaster.

o Peristaltic retrograde mulai dari jejunum sampai ke lambung.

o Fase ini tidak selalu berlanjut ke fase berikutnya.

o Muntah yang disebabkan oleh TIK meninggi dan obstruksi usus tidak memperlihatkan

gejala nausea

- Retching

o Terjadi inspirasi dengan gerakan oto nafas spasmodic, yang diikuti dengan penutupan

glottis

o Menyebabkan tekanan intratoraks negative dan kontraksi oto perut dan diafragma.

o Fundus dilatasi, antrum dan pylorus kontraksi, sfingter esophagus bagian bawah

membuka, bagian atas masih menutup.

o Fase ini tidak selalu berlanjut ke fase berikutnya.

- Emesis

o Adanya isi lambung yang dikeluarkan melalui mulut.

o Terjadi relaksasi diafragma, perubahan tekanan intratoraks (negative jadi positif) dan

relaksasi sfingter esophagus bagian atas yang mungkin disebabkan oleh peningkatan

tekanan intralumal esophagus.

Etiologi

Penyebab muntah pada neonatus

Saluran cerna Luar Saluran Cerna Non-organikObstruksi Non-obstruksi SSP Organ lainAtresia esophagusStenosis pylorusM.HirschprungMalrotasi ususHernia hiatusIleus mekoniumlactobezoar

GastroenteritisNECKalasiaIritasi asam lambung

TIK meninggiMeningitisEfusi subduralHidrosefalus

SepsisInsuffisiensi ginjalInfeksi saluran kemihHyperplasia aderenalInborn error metabolism

Iritasi C.amnionTeknik minumObat

Penyebab muntah pada bayi

Saluran cerna Luar Saluran Cerna Non-organikObstruksi Non-obstruksi SSP Organ lainStenosis pylorusAntral webIntususepsiVolvulus

RGEIntoleransi laktosaCMPSEGastroenteritisNEC

MeningitisEnsefalitis TIK meninggi

Infeksi saluran nafas Infeksi saluran kemihOtitis mediaHepatitisInsuffisiensi adrenalGangguan metabolik

Teknik makanErofagiMotion sicknessObat

Penyebab muntah pada anak

Saluran cerna Luar Saluran Cerna Non-organikObstruksi Non-obstruksi SSP Organ lainIntususepsiObstruksi ususAkalasiaStriktur

GastroenteritisAppendicitisGastritisUlkus peptikumKeracunan makanan

TIK meninggiInfeksi SSPHidrosefalus

Infeksi saluran nafas Infeksi saluran kemihOtitis mediaHenoch-schonleinTorsio testis

PsikogenikMenarik perhatianMotion sicknessObat

Manifestasi klinis

- Infeksi: demam , mual, sakit perut, diare

o Berhenti dalam 6-48 jam

o Resiko dehidrasi

o Virus paling banyak

o Muntah + demam infeksi bakteri> virus/ parasit

- Penyakit peptikum: muntah segera setelah makan

- Keracunan makanan: 1-8 jam setelah makan

- Food borne disease (salmonella): waktu lebiih lama (untuk inkubasi)

- Candidiasis oral muntah pada bayi

- Proyektil non-bilious berulang pada bayi obstrusksi saluran cerna : stenosis pylorus

minggu ke2 setelah lahir

- Muntah persisten pada neonates pada malam hari hernia hiatus

- Pankreatitis infeksi virus, obat, trauma muntah, sakit perut daerah epigastrium dan perut

sebelah kiri atas yang kadang-kadang menyerupai gastritis tapi tidak membaik dengan ARH2.

- Kelainan periu tindakan bedah segera

o Nyeri perut mendahului muntah / berlangsung selama >3jam

o Muntah bercampur empedu

o Distensi perut

- Kelainan di luar saluran cerna

o Infeksi saluran nafas/ saluran kemih

o Obat: histamine, fenitoin, kemoterapi, aspirin

o Setelah trauma kepala yang ringan riwayat sakit kepala berulang, motion sickness

o Psikiatri: anoreksia/ bulimia nervosa

Diagnosis

1. Usia dan jenis kelamin

2. Muntah atau yang lain?

3. Bagaimana keadaan gizi anak?

4. Adakah factor predisposisi?

5. Apakah ada penyakit yang menyerang anak secara interkuren?

6. Bagaimana isi muntahan?

a. Seperti susu/ makanan asal isi esophagus

b. Susu menggumpal isi lambung

c. Empedu isi duodenum

d. Darah

7. Apakah saat muntah berhubungan dengan saat makan/minum?

8. Apakah perubahan posisi tubuh mempengaruhi muntah?

9. Informasi diet:

a. Kualitas

b. Kuantitas

c. Frekuensi makan

10. Bagaimana teknik pemberian minum?

11. Bagaimana kondisi psikososial di rumah?

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaaan darah

2. Radiologis +/- kontras

3. USG

4. Endoskopi

5. PH-metri

6. Uji hydrogen nafas

7. Biopsy mukosa saluran cerna

Terapi

Utama: mencari dan mengatasi penyebabnya

Suportif: mencegah keadaaan yang lebih buruk dan mengatasi komplikasi yang telah terjadi.

Terapi awal muntah pada anak:

1. Obstrusksi saluran cerna tidak ada muntah berhenti dalam 6-48 jam

2. Atasi dan cegah dehidrasi dan gangguan elektrolit

3. Istirahatkan sampai merasa lebih enak/ tidak muntah dalam 6 jam

4. Hentikan obat-obatan yang mengiritasi lambung dan membuat muntah

5. Hindarkan makanan padat pada 6 jam pertama dan berikan rasa nyaman

6. Berikan makanan yang mudah dicerna bantu penyembuhan saluran cerna

7. Berikan minuman manis (jus buah. Kecuali jeruk/anggur karena terlalu asam) secara bertahap

setiap 15-20 menit sebanyak 1-2 sendok teh.

8. Setelah 1 jam pertama dapat diberikan minuman dengan jumlah lebih banyak (2-4 sendok teh,

setiap 15-20 menit) secara bertahap dan ditingkatkan 2 kali setiap 1 jam. Bila muntah kembali

berikan minuman dalam jumlah lebih sedikit.

9. Setelah 3 jam tidak muntah dapat diberikan minuman dengan yang ditingkatkan secara bertahap

10. Setelah 6 jam tidak mengalami muntah

a. Bayi: pisang, sereal, jus apel

b. Anak lebih besar: roti, crackers, madu, sup ayam, kentang, nasi

Diet normal setelah 24 jam

11. Hindarkan aktifitas setelah makan

12. Obat antimuntah diberikan bila benar-benar dibutuhkan.

a. Anak menolak minum setelah muntah

b. Muntah telah berlangsung> 24 jam

13. Pemantauan lebih teliti:

a. Muntah berlangsung selama 12 jam (bayi), 24 jam (anak)

b. Muntah+ diare

c. Disertai gangguan neurologis

d. Letargi

e. Tanda dehidrasi dan sakit perut

f. Gangguan pernafasan

g. Isi muntah berwarna kehijauan

Pemilihan obat muntah

- Motion sickness antikolinergik (skopolamin), antihistamin (hiosin hidrobromide)

- Kemoterapi dan radioterapi anatagonis reseptor serotonin (ondansetron)

- Infeksi anatagonis reseptor dopamine (metoklopramide, domperidon 0.2-0.4 mg/kgBB/hari

per oral)

Komplikasi

- Kehilangan cairan dan elektrolit

- Aspirasi isi lambung

- Malnutrisi dan gagal tumbuh

- Sindrom malory weiss

- Sindrom Boerhave (rupture esophagus)

- Esophagitis peptikum

Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme

DIARE

Definisi

Diare akut: BAB pada bayi atau anak > 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi

cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung< 1 minggu.

Untuk bayi yang minum ASI eksklusif diare: meningkatnya frekuensi BAB/ konsistensinya

menjadi cair yang menurut ibunya tidak seperti biasanya.

Cara penularan:

Finger-flies-fluid-field

Faktor resiko:

- ASI tidak penuh 4-6bulan

- Air bersih tidak memadai

- Pencemaran air oleh tinja

- Kurang sarana kebersihan

- Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk

- Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis

- Cara penyapihan yang tidak baik

Pembagian diare

1. Menurut etiologinya

a. Infeksi:

i. Bakteri: Aeromonas. Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens,

Clostridium defficile, Eschericia coli, Plesiomonas shigeloides, Salmonella, Shigella,

Stafilococcus aureus, Vibrio cholera, Yersinia enterocolitica

ii. Virus: Astrovirus, Calcivirus, Enteric adenovirus, Coronavirus, Rotavirus, Norwalk virus,

HSV, CMV

iii. Parasit: Balantidium coli, Blastocystis hominis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba

histolitica, Giardia lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura

b. Kesulitan makan

c. Defek anatomis: malrotasi, penyakit Hirschsprung, short bowel syndrome, atrofi mikrovili,

striktur

d. Malabsorpsi: defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa-galakose, cystic fibrosis,

cholestosis, penyakit Celiac

e. Endokrinopati: tirotoksikosis, Addison’s disease, sindroma adrenogenital

f. Keracunan makanan: logamberat, jamur

g. Neoplasma: neuroblastoma, feokromasitoma, sindrom Zolinger Ellison

h. Lainnya: infeksi non gastrointestinal, alergi susu sapi, Crohn disease, defisiensi imun, colitis

ulserosa, gangguan motilitas usus, pellagra

2. Menurut mekanismenya:

a. Gangguan absorpsi/ diare osmotic

i. Celiac sprue

ii. Konsumsi magnesium hidroksida

iii. Defisiensi sukrase-isomaltase defisiensi laktas

iv. Adanya bahan yang tidak diserap

1. bahan intraluminal usus halus proximal hipertonis dan hiperosmolaritas perbedaan

tekanan osmose antara lumen usus dan darah segmen usus jejunum bersifat permeable

(air mengalir kea rah lumen jejunum) air banyak di lumen usus

2. Na ikut masuk ke lumen terkumpul cairan intraluminal dengan kadar Na normal

sebagian diserap kembali, sebagian tertinggal di lumen karena ada bahan yang tidak

terserap (Mg, glukosa, sukrosa, laktosa, maltose) di segmen ileum dan melebihi

kemampuan absorpsi kolon diare

b. Malabsorpsi umum

i. Kerusakan sel karena mikroorganisme, IBD, toksin, obat tertentu gambaran: atrofi villi

mikroorganisme tertentu menyebabkan perubahaan faal membrane brush border tanpa

merusak susunan anatomis mukosa; maldigesti protein lengkap, karbohidrat, trigliserid

karena insuffisiensi pancreas diare osmotic

ii. Steatore bisa diare osmotic dan pacu sekresi Cl

c. Gangguan sekresi/ diare sekretorik

i. Hyperplasia kripta: menyebabkan atrofi vili

ii. Luminal secretagogues

1. Enterotoksin bakteri: meningkatkan intrasel cAMP, cGMP, Ca aktivasi protein kinase

fosforilasi membrane protein dan mengubah saluran ion Cl dari kripta keluar,

peningkatan pompa Na

2. Bahan laksatif (laksansia, garam empedu, asam lemak rantai panjang): variasi efek pada

aktivitas NaK-ATPase peningkatan cAMP intrasel, meningkatkan permeanilitas

intestinal, dan kerusakan mukosa

iii. Blood borne secretagogues: enterotoksin E.coli dan cholera (Negara berkembang),

ganglioneuroma/neuroblastoma (Negara maju) menghasilkan hormone VIP kelainan

Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme

mukosa usus, sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan kripta serta semua enterosit

terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal

Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme

d. Diare akibat gangguan peristaltic

i. Penurunan motilitas stasis intestinalbakteri tumbuh banyak diare

ii. Hiperperistaltik hipermotilitas pada IBS pada bayi, tirotoksikosis,malabsorpsi asam

empedu

e. Diare inflamasi

i. Kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidorstatik dalam pepbuluh

darah dan limfatik air , elektrolit, mucus, protein, eritrosit, lekosit menumpuk dalam

lumen. Contoh:

1. C.difficile: induksi kerusakan sitoskeleton dan protein

2. Bacteroides fragilis: degradasi proteolitik protein tight junction

3. V.cholera: mempengaruhi distribusi protein tight junction

4. EPEC: akumulasi protein sitoskeleton

Keshav.The Gastrointestinal System at a Glance ©2004.Blackwell Science

f. Diare terkait imunologi

i. Reaksi hipersensitivitas tipe I, II, IV Mediator menyebabkan luas permukaan mukosa

berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida, diikuti Na dan air

3. Menurut lamanya diare

a. Diare akut: berlangsung < 14 hari

b. Diare kronik: berlangsung>14 hari dengan etiologi non infeksi

c. Diare persisten: berlangsung> 14 hari dengan etiologi infeksi

Diagnosis

1. Anamnesis: lama, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, lender, darah, disertai

muntah, BAK, makanan dan minuman selama diare, penyakit penyerta lainnya, tindakan yang

telah diberikan, riwayat imunisasi

2. Pemeriksaan fisik: BB, suhu, HR, RR, tekanan darah, bising usus, perfusi perifer (CRT), cari

tanda dehidrasi

- Tanda utama: kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen

- Tanda tambahan: ubun-ubun besar cekung/tidak, mata cowong/tidak, air mata ada/tidak, bibir,

mukosa mulut, lidah kering/basah

WHO.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit©2009.WHO Indonesia

4. Laboratorium:

a. Darah: darah lengkap, serum elektrolit, AGD, glukosa darah, kultur dan tes resistensi

antbiotika

b. Urine: urine lengkap, kultur dan tes resistensi antibiotika

c. Tinja: pemeriksaan makroskopik, mikroskopik

WHO.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit©2009.WHO Indonesia

Terapi

1. Rehidrasi dengan oralit baru

a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b. Larutkan 1 bungkus oralit formula bari dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24

jam

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB:

i. < 2 tahun: 50-100ml tiap BAB

ii. > 2 tahun: 100-200 ml tiap BAB

d. Jika dalam 24 jam persediaan oralit masih tersisa, sisa larutan harus dibuang

Oralit baru osmolaritas rendah Mmol/literNa 75CL 65Glukosa, anhidrosa 75K 20Sitrat 10Total osmolaritas (lebih mendekati plasma)

245

Adanya penambahan substrat untuk kotransport Na/ subsitursi glukosa dengan kompleks karbohidrat

Juffric,dkk.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid1©2010.IDAI

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

a. Tujuan: efek terhadap fungsi imun / terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan

perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Dosis:

i. <6bulan: 10mg (1/2 tablet) per hari

ii. >6 bulan: 20mg (1 tablet) per hari

Untuk bayi dilarutkan dengan air matang, ASI, oralit

Untuk anak yang lebih besar dikunyah/dilarutkan dalam air matang/oralit

3. ASI dan makanan tetap diteruskan

4. Antibiotic selektif

5. Nasihat kapada orang tua

Pengobatan diare tanpa dehidrasi:

1. Cairan rumah tangga: air tajin, kuah sayur

2. Rawat jalan

3. Jumlah cairan tiap kali BAB:

a. <1tahun: 50-100ml

b. 1-5 tahun: 100-200ml

c. 5-12 tahun: 200-300ml

4. <2 tahun, cairan diberia dengan sendok (1 sendok tiap 1-2- menit), yang lebih besar dengan

cangkir. Bila muntah, hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan

(1sendok tiap 2-3 menit) sampai diare berhenti

5. ASI dan makanan tetap diberikan. Makanan sedikit tapi sering, rendah serat, buah (pisang),

tidak terlalu merangsang (pedas, asam)

Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang:

1. Dirawat di sarana kesehatan

2. Oralit 3 jam pertama 75 cc/kgBB atau:

a. <1 tahun: 300ml

b. 1-5tahun: 600ml

c. >5 tahun: 1200ml

Jika penderita masih haus, bisa diberikan lagi. Jika kelopak mata menjadi bengkak, stop

oralit sementara dan berikan air putih sampai oedem kelopak mata menghilang.

3. Oralit tidak bisa per-oral: dengan NGT 20ml/kgBB/jam

4. Evaluasi setelah 3 jam

Pengobatan diare dehidrasi berat:

1. Dirawat di puskesmas/rumah sakit

2. Terapi rehidrasi parenteral

a. Oralit tetap diberikan 5ml/kgBB/jam

b. Ringer laktat 100ml/kgBB

WHO.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit©2009.WHO Indonesia

3. Evaluasi tiap jam.

4. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan i.v. dapate dipercepat

5. Evaluasi kembali setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak lebih besar)

Terapi medikamentosa

1. Antibiotic

Juffric,dkk.Buku

Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid1©2010.IDAI

2. Probiotik: mikroorganisme yan hidup dalam makanan yang difermentasikan yang

menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang baik,

dengan cara:

a. Perubahan lingkungan mikro lumen usus

b. Produksi bahan anti mikroba terhadap pathogen usus

c. Kompetisi nutrient

d. Mencegah adhesi kuman pathogen pada enterosit

e. Modifikasi toksin

3. Prebiotik: bahan makanan yang dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal yang

menguntungkan

Komplikasi

1. Hipernatremia

2. Hiponatremia

3. Hiperkalemia

4. Hipokalemia

Pencegahan

1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare

a. Pemberian ASI yang benar

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan MP-ASI

c. Penggunaan air bersih yang cukup

d. Budayakan kebiasaan cuci tangan

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis

f. Membuang tinja bayi yang benar

2. Memperbaiki imunitas host

a. ASI sampai 2 tahun

b. Meningkatkan nilai gizi MP-ASI

c. Imunisasi campak

DAFTAR PUSTAKA

Juffrc M, Soenarto Y, Oswari H, dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid 1. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI, 2010

World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta:

World Health Organization Indonesia. 2009

Silbernagl S.et al .Color Atlas of Pathophysiology. New York :Thieme .2000

Keshav S. The Gastrointestinal System at a Glance. United Kingdom: Blackwell Science: 2004