Morning

Report

Identitas pasien Nama :Tn. Agil Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 20 tahun Alamat : Jl. Keputih Perintis 2 no 3 Agama : Islam Pekerjaan : mahasiswa MRS : 1 juli 2012

Anamnesa Keluhan utama : Batuk darah

Keluhan tambahan :

- sesak

- demam

- nafsu makan menurun

- berat badan menurun

- keringat malam

- nyeri dada

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang dengan keluhan utama batuk darah 1 hari sebelum

MRS. Batuk darah dimulai sekitar pukul 2 pagi,Volume batuk darah

awalnya sedikit kurang lebih sekuncup tangan lalu sekitar pukul 9

malam volume batuk darah bertambah banyak dengan konsistensi

darah lebih banyak daripada dahaknya, darahnya kental, warna

merah darah tidak berbau busuk(-),tidak ada nanah(-).volume darah

Sehari kurang lebih setengah gelas aqua. Sebelum batuk darah

pasien mengaku sudah batuk-batuk sejak 3 bulan yang lalu, hanya

batuk kering biasa tanpa riak, batuk tidak bertambah hebat pada

malam hari,pasien mengaku sudah meminum obat batuk yang

dibeli di apotik, tetapi batuk tidak ada perubahan sama sekali. .

Pasien mengeluh sesak sejak 1 hari sebelum mrs , sesak timbulnya bersamaan dengan batuk darah, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sesak seperti ini, sesak makin lama makin memberat seiring dengan makin seringnya batuk darah. Saat sesak tidak ada suara ngik-ngik. Sesak tidak dipengaruhi oleh debu, udara dingin, makanan, emosi, pekerjaan.

Pasien juga mengeluh sumer- sumer sejak seminggu yang lalu sebelum MRS, demam muncul tiap malam hari dan disertai keringat dingin, lalu diberi obat penurun panas dan demam akan turun tetapi esok harinya demamnya muncul lagi saat malam hari disertai keringat dingin.

Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak satu bulan yang lalau sebelum mrs. Nyeri pada dada sebelah kanan, dan sifatnya tidak menyebar. Nyeri seperti salah otot tetapi saat batuk nyeri dadanya timbul. Setiap kali bernafas juga kadang kadang pasien merasa nyeri dada.

Pasien mengeluh tidak nafsu makan sudah lebih dari 2 bulan yang lalu sebelum mrs. Biasanya makan sehari 4 kali tetapi sekarang cuma sehari sekali .

Pasien juga tidak mengeluh mual. Berat badan pasien juga menurun dari 68 kg sekarang menjadi 58 kg Dalam waktu 3 bulan ini.

Riwayat penyakit dahulu:Tidak ada riwayat MRS sebelumnyaHipertensi disangkal

Asma disangkalPasien mengaku merokok sejak smp sampai

sekarang , satu hari bisa 7 batang rokok.Pasien juga peminum minuman beralkohol

juga sejak smp sudah berhenti sekitar 2 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga:Ibu pasien pernah menderita tb sudah 20 tahun

yang lalu dan mengaku sudah minum obat tb.

Pemeriksaan fisik (tgl 5 Juli 2012) GCS : 4-5-6

Vital sign : TD : 110/ 70mmHg

N : 88x/mnt kuat, reguler

S : 37°C

RR : 20 x/mnt

Kepala : A/I/C/D = -/-/-/- Mata : sclera tidak icterus, conjuctiva tidak pucat.

Telinga : secret (-)

Hidung : deviasi septum (-), secret (-)

Mulut : sianosis (-), faring hiperemi (-).

Leher : Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar leher.

Thorak, Pulmo:

I : normochest, gerak nafas simetris, trachea di tengah, tidak tampak

retraksi, dan pergerakan otot bantu nafas

P : gerak nafas simetris, fremitus raba simetris, fremitus suara kanan

menurun, nyeri tekan pada dada sebelah kanan, ictus cordis tidak kuat

angkat

P : SO SOredup di ics SO SO

redup SO 3-5 SO SO

SO SO SO SO

A : V V V V suara nafas kanan me ↓

V V V V

V V V V

Rh - - - -- - - -

- - - -

Wh - - - -- - - -- - - -

ABDOMEN :

I : Datar simetris

A : Bising usus normal

P : tidak ada distensi, asites -

P : tympani

EKSTREMITAS:

AH + + Odema - -

+ + - -

Pemeriksaan darah lengkap:

- LED 1 : 54 ( ↑ )

- Leukosit : 11.260 ( ↑ )

Kimia klinik dan serum elektrolit : dalam batas normal

Pemeriksaan RadiologiThorax foto PA :- Cor : Besar dan bentuk normal- Pulmo: tampak fibroinfiltrat apex dextra,

parahilar dextra- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam- Tulang dan soft tissue normalKesimpulan : Kp aktif di apex kanan, paracardial dextra

Foto Thorax PA

Pasien laki – laki, Tn Agil berusia 20 tahun dengan keluhan:- batuk darah sehari sebelum mrs- Sesak nafas setelah batuk darah, dan sesak tidak dipicu makanan, debu, aktivitas yang berat.- demam sumer-sumer timbul malam hari dan dengan keringat malam- Berat badan menurun 10 kg dalam 3 bulan- nafsu makan berkurang sekali

RESUME

Pemeriksaan Fisik :

Thorak, Pulmo:

I : normochest, gerak nafas simetris, trachea di tengah, tidak tampak

retraksi, dan pergerakan otot bantu nafas

P : gerak nafas simetris, fremitus raba simetris, fremitus suara kanan

menurun, nyeri tekan pada dada sebelah kanan, ictus cordis tidak kuat

angkat

P : SO SO redup di ics SO SO

redup SO 3-5 SO SO

SO SO SO SO

A : V V V V suara nafas kanan me

V V V V

V V V V

Pemeriksaan darah lengkap:

- LED 1 : 54 ( ↑ )

- Leukosit : 11.260 ( ↑ )

Kimia klinik dan serum elektrolit : dalam batas normal

Pemeriksaan RadiologiThorax foto PA :- Cor : Besar dan bentuk normal- Pulmo: tampak fibroinfiltrat apex kanan,

parahilar kanan- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam- Tulang dan soft tissue normalKesimpulan : KP aktif di apex kanan, parahilar kanan

Diagnosa : 1. Hemoptoe

2. TB paru

Planning diagnosa : led 2, bta sputum 3 kali (sewaktu pagi sewaktu), UL

Planning Terapi :

Non medicamentosa: Posisi pasien harus tredelenberg atau tirah baring

Medicamentosa :

- infus RL 14 tetes permenit

- inj ceftriaxon 500mg 2x1

- INH 1x300mg

- Rifampicin 1x600mg

- Pyrazinamide 1x1000 mg

- Ethambutol 1x 1000 mg

- Codein 3x20 mg

Planning Monitoring : klinis, VS, sputum

Planning Edukasi :-Kalau batuk tidak boleh di tahan agar tidak menyumbat saluran nafas, tutup mulut bila bersin

dan batuk

TERIMA KASIH