Morning ReportRSJ Menur Surabaya(24 Agustus 2015)

DM UWKS KELOMPOK E PROBOLINGGO

NUR AZIZIAH 08700267

Identitas PasienNama : Sdr. R

No rekam medis : 04-87-69

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL : Bengkulu, 10 Januari 1997

Alamat : Hayam wuruk 18 Surabaya

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : -

Tanggal MRS : 24 Agustus 2015 (pukul 19:00)

Tanggal Pemeriksaan :24 Agustus 2015 (pukul 19:00)

Riwayat PsikiatriHeteroanamnesa (kakak pasien):Seorang anak laki-laki berusia 18 tahun datang diantar oleh kakaknya untuk berobatKeluhan utama : pasien berprilaku anehRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien berprilaku aneh sejak 1 minggu terakhir seperti suka senyum- senyum sendiri, suka ngomong sendiri. Ketika ditanya si kakak alasan pasien senyum-senyum sendiri, ngomong sendiri pasien hanya menjawab tidak tahu.

pagi tadi sebelum pasien datang ke ugd pasien sempat mengamuk di bandara karena ditegur 2x oleh security tidak boleh merokok.

ketika dipesawat perjalanan dari bengkulu-jakarta pasien sudah merasa gelisah dan meminta merokok didalam pesawat.

Gejala tambahan… Kakak pasien sempat menawarkan pasien untuk masuk

tentara namun pasien tidak memenuhi syarat karena prestasi yang kurang, setelah pasien lulus SMA ( akhir-akhir ini) untuk pertama kali diajak ngobrol masih nyambung, ketika membahas topik yang sama ke dua kalinya pasien sudah tidak nyambug.

Pasien suka berbicara sendiri dan bernyanyi sambil bergaya Pasien merasa ada suara suara bisikan (namun suara suara

tersebut tidak dapat didengar orang lain) seperti bisikan disuruh mandi , disuruh bangun dan pasien

Pasien merasa selalu diikuti oleh seseorang namun pasien tidak merasa takut.

Pasien suka berpura-pura menelfon ( padahal tidak ada yang menelfon)

Activity Daily Living (ADL) Makan : nafsu makan menurun , 1x sehari. Mandi : pasien mau mandi bila merasa panas Tidur : 3 hri ini pasien tidak bisa tidur Ibadah : sebelum sakit pasien masih mau sholat tp tidak

rutin . 1 minggu terakhir sudah tidak pernah sholat. Aktivitas : pasien suka nongkrong bersama teman-

temannya sepanjang hari.

Kronologi… 1 minggu yang lalu kakak pasien datang mengunjungi pasien

dibengkulu, kakak pasien melihat pasien bertingkah laku aneh seperti biacara sendiri dan senyum-senyum sendiri. Jika diaajak biacara awalnya pasien dapat menjawab dengan baik, namun makin lama pasien menjawab dengan menyanyi sambil bergaya. Kakak pasien melihat gejala-gejala tsb selama 1 minggu sehingga kakak berinisiatif untuk membawa pasien ke RS.J menur.

Dalam perjalanan dr bengkulu ke jakarta (kemaren malam) pasien menunjukkan gejala gelisah dipesawat yaitu ingin merokok didalam cabin sampai dibandara juanda pasien meronta-ronta ingin merokok sehingga ditegur oleh security. Pasien marah sampai mengamuk-ngamuk dibandara juanda. Setelah tenang pasien langsung dibawa ke RS.J Menur.

Riwayat Penyakit DahuluKejang Demam : (-)Trauma kapitis : (-)Diabetes Melitus : (-)Hipertensi : (-)Merokok : (+) sejak kelas 1 SMA merokok sesekali ketika

berkumpul dengan teman-temannya. Saat ini merokok lebih banyak, sehari bisa menghabiskan 1pak/hari

Alkohol : (+) sejak kelas 1 SMA minum bersama teman-temannya setiap hari sabtu/ minggu.

Terakhir pasien minum 1 minggu yll merek “nupot”Napza : (+) pasien sering menggunakan pil dextro, pil H

sejak kelas 1 SMA. Terahir minum pil dextro 3 hr yll sebanyak 15 butir sekali minum. Pil H diminum kalo pasien merasa pusing .

Alergi : (-)Riwayat pernikahan : pasien belum menikahRiwayat pengobatan : belum pernah berobat sama sekali.

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Keluarga : keluarga menyangkal ada anggota keluarga

yang sakit seperti pasien

Riwayat Pendidikan : pasien baru saja lulus SMA . Mau masuk tentara tetapi nilai prestasi tidak mencukupi

Riwayat Pekerjaan : tidak bekerja. Setiap harinya pasien hanya nongkrong dipinggir jalan.

Riwayat Pernikahan : belum menikah

Riwayat Kelahiran : tidak dapat dievaluasi

Riwayat Perkembangan: tidak dapat dievaluasi

Faktor yang Mempengaruhi

Faktor Premorbid : Pasien merupakan seorang anak yang pendiam dan tertutup

Faktor Organik : Belum ditemukanFaktor Pencetus : pasien menggunakan alkohol dan napzaFaktor Lingkungan : Belum ditemukan Faktor Keturunan : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Genogram

AutoanamnesisT: selamat malam masJ : selamat malam mbak ( sambil tersenyum)T: namanya siapa mas?J: RoniT: dibawa kesini sama siapa mas?J: saya kesini sendirianT: masa’ sendirian mas? Gak ada yang nganter?J: gak ada mbakT: mas nya kesini karena apa?J: ini mbak kepala saya pusing ( sambil tertawa)T: pusing kog tertawa mas? J: (pasien diam tidak menjawab)T: ini mas skrg ada dmn sih?J: gak tau mbak.T:mas, itu siapa? (sambil menunjuk ke pengantar pasien)J: oh itu kakak mbak. Mbak kapan saya bisa bertemu Ria?T: loh Ria itu siapa mas?

AutoanamnesisJ : ya biasa temen. Saya ini punya banyak temen, saya pecinta damai.T: oh ya bagus punya banyak temen maz. Sering ktemu temennya mz?J: ya sering mbak , kan tiap hari nongkrong dipinggir jalan. Saya suka pakai kacamata hitam apalagi kalau malam. Silau mbak.T: ngapain aja mz klo nongkrong sm temen-temennya?J : ya nongkrong aj mbak.T: jadi masnya pakai kacamata siang dan malam?J: iya mbak. Saya loh sudah sering dibilang gila sama orang-orang yg liat sayaT: menurut mas pakai kacamata malam hari bener atau salah?J: ya gpp to mbak, wong silau kena lampu ( lalu pasien nyanyi2 sendiri)T: mas kalo boleh tau Ria itu pacarnya mas ta?J: iya mbakT: sampai sekarang masi langgeng?J: iya mbak. Menurut saya sih masi langgeng, tp gak tau yo mbak namanya orang , bisa aja dia sama cowok lain.

AutoanamnesisT: lho emg Ria anak mana mz? Sampai sekarang masi kontak an nggak?J: anak bandung. Sudah nggak mbak. Hape saya hilang. Saya gak punya nomernya Ria ya saya gak bisa hubungi dia.T: hapenya hilang apa dijual mas? J: hilang kog mbak. Saya tidur hapenya di meja. Tau-tau hapenya sudah gak ada.T: kalo nongkrong gitu sama temennya ngapain aja mas?J: yah ngobrol-ngobrol aja mbakT: ngobrol aja ta? Apa sambil ngerokok? Minum kopi gitu?J: oh iya santai kog mbak. Kalo ada rokok ya ngerokok kalo gak ada ya saya ngopiT: klo ada alkohol berarti minum juga?J: iya mbak kalo ada ya minumT: sering minumnya mas? J: tiap minggu mbak

AutoanamnesisT: selain minum-minum . Pil-pil gitu minum juga gak mas?J: kalo ada ya minum mbak (sambil tersenyum-senyum)T: pil apa to gitu itu mas?J: pasien diam tidak menjawab, mainan hape dan hapenya diletakkan ditelinganya sambi mengangguk-angguk.T: ada yg nelfon ta mas?J:pasien hanya diam sajaT: mas, mas pernah gak denger –denger bisikan yg orang lan gak bisa denger?J: pernah mbak. T: apa yg dibisikin mas?J: gak tau mbak. T: kalo sekarang dibisik bisikin jg gak mas?J: iya tadi T: dibisikin apa mas? J: disuruh berdiriT: mas ngelakuin nggak?J: kadang iya kadang nggak.T: suara bisikannya suara perempuan atau laki-laki mas?J: gak tau mbak ( seyum- senyum) sambil mainan hape

AutoanamnesisT: lalu mas merasa nggak orang lain bisa baca pikiran mas?J: oh nggak pernah itu mbakT: masnya ngerasa ada yg ngikutin gitu nggak mas?J: ooh iya mbak. Kayak ada yg ngikutin gituT: mas nya takut ndak?J: oh nggak mbak. Saya gak pernah takut.T: sejak kapan mas merasa dger bisik-bisik gitu sama ngerasa diikutin?J: ada 1 mingguan ini mbak.T: masnya sekolah terakhir apa mas?J: SMA mbakT: sekolahnya lancar yah? Rangking nggak?J: SD lulus mbak. SMP gak sampai lulus. Tapi krn pakdeq kepala sekolah. Aku bisa masuk SMA.T: masnya lulus SMA kerja ndak?J: oh nggak mbak. Saya nongkrong aja dipinggir jalan.T: ngapain aja mas klo nongkrong? Ayo cerita aj gpp biar bisa diobatiJ: iya mbak saya minum pil

AutoanamnesisT: pil apa to mas?J: itu lo mbak dextro namanya.T: sering nggk minumnya mas?J: yah kalo lg pusing ajaT: masnya pusing knp to?J: gak tauT: masnya bisa tidur gak?J: gak bisa mbak. 3 hari ini saya tidak bisa tidurT: looh knp mas g bisa tdr?J: ya nunggu Ria dateng ( sambil main hape)T: masnya kpn minum pilnya terakhir kali?J: 3 hr yang lalu mbakT: mnum brp biji mas sekali minum?J: kmren itu 15 bijiT: gmn rasanya mas? J: yaah ngefly mbak. Pusingnya hilang ( sambil senyum-senyum)T: emang biasanya brp bji mas mnumnya?J: biasanya cm mnum 1 aja.T: kog kmren mnum 15 biji mas?J: pasien diam sambi mainan hape lg. kemudian berdiri sambil minta rokok

AutoanamnesisT: mas selain pil dextro , ada minum pil lain lagi nggak?J: ada mbk , pil H namanyaT: yang bener mas? Pil dextronya itu warnanya apa mas? J: kuning mbak.T: kecil-kecil apa gede-gede?J: kecil-kecil mbakT: harganya brpaan mas?J: 5rbuanT: kalo ganja, ganja pernah g mas?J: pernah tp Cuma sekali. Mahal mbak. mbak saya minta rokok mbak. ( pasien mulai gelisah , mondar mandir dan mulai marah-marah)

Status InternaKeadaan umum :Vital sign : Tensi : 110/80mmHg

Nadi : 92x/menit Suhu : 36oC RR : 20x/menit

Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/- Refleks cahaya +/+ Pupil Bulat isokor 3mm/3mm

Rongga dada : PARU Inspeksi: Retraksi dada (-) Palpasi : Fremitus raba simetris Perkusi : sonor Auskultasi: Rhonki (-), Wheezing (-) JANTUNG Inspeksi: IC tidak tampak Palpasi : IC tidak teraba Perkusi : batas jantung dbn Auskultasi: S1 S2 suara tunggal, gallop (-), murmur (-)

Status Interna (2)Abdomen : Inspeksi : tidak didapatkan distensi abdomen

Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani Palpasi : tidak terdapat hepatomegali,

splenomegali, tidak terdapat nyeri abdomenEkstremitas : kedua ekstremitas atas dan bawah hangat, kering, merah

tidak terdapat oedema Needle track (+) lama ditangan

sebelah kiri

Status NeurologisKesadaran : composmentisGCS : 456Meningeal sign : (-)Pupil : bulat isokor 3mm / 3mm

reflex cahaya +/+Motorik : normotonus, turgor baik, koordinasi baik

Refleks fisiologis : dalam batas normalRefleks patologis : ekstremitas atas (-)

ekstremitas bawah (-)

Status PsikiatriKeadaan umum : fisik : pasien laki-laki, sesuai usia, cukup bersih, cukup rapi.

psikis : gelisahprilaku : cukup kooperatif

Kesadaran : kualitatif : berubah kuantitatif : 4-5-6

Kontak : Kontak mata (+). kontak verbal (+)

Orientasi : waktu/ tempat/orang : -/-/+memori dan daya ingat : kesan kurang

Proses berfikir : Arus : Asosiasi longgar Bentuk : Non realistik isi : PTM (+), waham kejar (+)

Emosi : mood : Labil Afek : marah

Intelegensi : kurangDaya Ingat : kurangPsikomotor : menerismePersepsi : halusinasi auditorik (+) Tilikan (Insight) : 1 (sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya)

Resume Seorang anak laki-laki usia 19 tahun, merupakan anak ke 4 dari 4

bersaudara. Memiliki sifat tertutup terhadap keluarganya . Pasien mulai bermasalah (suka merokok, minum-minman beralkohol , mengkonsumsi pil) sejak kelas 1 SMA.

Berdasarkan autoanmnesis diatas : Pasien saat ini merasa sakit kepala namun tidak dapat

menjelaskan penyebabnya. Saat di UGD pasien mengaku bahwa dirinya sering mendengar

bisikan –bisikan suara laki-laki kadang perempuan seperti menyuruh berdiri , bangun. Kadang oleh pasien diikuti kadang tidak. Itu dirasakan sejak 1 minggu terakhir

Pasien merasa dirinya diikuti seseorang dari belakang. Namun pasien tidak mersa takut.

Pasien terlihat gelisah dan selalu meminta rokok. Pasien mengaku mulai merokok minum –minuman beralkohol

dan mengkonsumsi napza sejak kelas 1 SMA.

Berdasarkan Heteroanamnesis : 1 minggu terakhir pasien menunjukkan tingkah laku yang

aneh seperti senyum-senyum sendiri, ngomong-ngomong sendiri. Jika diajak ngobrol awalnya nyambung tapi ketika membahas topik yang sama pasien sudah tidak nyambung lg.

Terakhir kemren saat dibandara pasien sempat mengamuk karena dilarang merokok oleh security. Dan pasien terlihat sangat gelisah.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, terdapat gangguan mood dan afek yaitu mood innappropiate dan afek marah. Pasien memiliki halusinasi auditorik (+) dan waham kejar (+). Orientasi waktu (-), tempat (-), orang (+). Proses berpikir pasien: bentuk non realistic, arus logore- inkoheren, dan isi terdapat pikiran tak memadai. Kemauan menurun, psikomotor menerism, insight (tilikan) derajat 1.

Diagnosis MultiaxialAxis I : F 23.2 Gangguan Psikotik Lir- Skizofrenia akut

DD: F.19.50. Gangguan Mental dan Prilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan Lir- Skizofrenia.Axis II : pasien pendiam dan tertutupAxis III : belum ditemukanAxis IV : belum ditemukanAxis V : GAF scale 31-40 (kerusakan beberapa dalam pengujian realitas dan penurunan dengan hubungan keluarga , penilaian , berfikir dan suasana hati)

TATA LAKSANA MRS konsul dokter Sp.KJ Farmakologi : - inj Lodomer 1 amp IM

- Inj Diazepam 1 amp IM- CPZ 0-0-10 mg- Haloperidol 3x 5mg

THD 2x 2 mg

Pemeriksaan Lab : tes toksikologi urin

Non farmakologi Memberi tahu pasien mengenai kondisi pasien Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan yang positiv Memotivasi pasien untuk rutin kontrol dan patuh minum obat

Prognosis

Dubia Ad Bonam

TERIMAKASIH