LAPORAN JAGA (6 JULI 2015)

LAPORAN JAGA (6 JULI 2015)ERLIN IRAWATI (I11109059)PASIEN WANITA USIA 56 TAHUN DATANG PADA HARI SENIN 6 JULI 2015 SEKITAR PUKUL 20.30 WIB DENGAN KELUHAN SESAK NAFASPRIMARY SURVEYA: Bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien tampak kesulitan bernafas B : Pengembangan dada kanan=kiri, RR=30x/mnt, SpO2 97%, suara nafas wheezing ekspirasi dan inspirasiTindakan pemberian oksigen via nasal canule 2 lpm; Nebulizer salbutamol + ipratropium bromideC : Tekanan darah170/90 mmHg nadi 100 kali/menit, kuat angkat, reguler; akral hangat; CRT < 2 detikD : GCS E4V5M6, Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) lateralisasi (-)E : -

Pasien masuk prioritas 2

SECONDARY SURVEY (IDENTITAS)Nama: Tn. SJenis Kelamin: PerempuanUsia: 56 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Putusibau, Kab. Kapuas Hulu

Prioritas 2SECONDARY SURVEY (KELUHAN UTAMA)Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 jam SMRSSECONDARY SURVEY (RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG)Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 jam SMRS, dan keluhan sesak ini terasa semakin berat. Menurut keluarga pasien tiba-tiba saja mengeluhkan dirinya kesulitan bernafas saat duduk di teras rumahnya sambil menanti waktu berbuka puasa. Pasien menyatakan pada malam sebelumnya ia juga tiba-tiba terbangun saat tidur dan merasa kesulitan bernafas hingga setelah pasien minum obat asmanya (salbutamol+teofilin) baru kemudian sesaknya terasa berkurang. Pasien juga ada mengeluhkan batuk sejak beberapa hari terakhir.

SECONDARY SURVEY (RIWAYAT PENYAKIT DAHULU)Pasien memiliki riwayat penyakit asma sejak kecil. Terakhir kali kambuh 4 bulan yang lalu. Setelah saat itu pasien menyatakan dirinya tidak pernah mengeluhkan adanya kesulitan bernafas.Pasien memiliki riwayat hipertensi.SECONDARY SURVEY (RIWAYAT PENYAKIT DAHULU)Terdapat riwayat asma pada keluargaSECONDARY SURVEY (RIWAYAT OBAT-OBATAN)Pasien minum obat tablet salbutamol+teofilin saat asmanya kambuh. Terakhir kali diminum pada malam sebelum masuk rumah sakit.Pemeriksaan FisikStatus Generalis- Keadaan Umum: Tampak sesak, masih bisa berbicara beberapa kata- Kesadaran: Compos Mentis E4V5M6- TTV: o RR: 30x/menito HR: 100x/menito TD: 170/90o Suhu: 36,8 Co SpO2: 97%Pemeriksaan FisikMata: Konjugtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor reaktifTHT: Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Leher: Deviase trakea (-), Bruit carotis (-)Paru: Thoraks simetris. Paru sonor. Suara napas dasar ves, WH (+/+) saat inspirasi dan ekspirasi.

- - -+ + + + + + + + + +VesVesVesVes VesVesSuara napas dasarRhWhPemeriksaan FisikJantung: -Ictus cordis teraba di SIC 5 MCL. S1/S2 tunggal reg - mur (-), gal (-)Abdomen: Rata. Sikatriks (-), tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) normalEkstrimitas: akral hangat, cap refill time < 2 detik, pitting edem (-)

Cue and cluesWheezing, cough, dyspnueRiwayat asma sejak kecilRiwayat asma pada keluargaRR 30x/menit: Takipneu

Asma eksaserbasi akut derajat sedang DiagnosisDiagnosa kerja- Asma eksaserbasi akut derajat sedang- Hipertensi grade IITerapiO2 2lpm via nasal canuleNebulizer salbutamol 2,5mg + ipratropium bromide 0,5mg (combivent) per 20 menit dalam 1 jam jika masih sesak dan wheezingOral prednisolone 50 mg/hari selama 10 hariCaptopril 50 mg/12 jam