morport fransisko
DESCRIPTION
morport fransiskoTRANSCRIPT
Morning ReportAn. FA, usia 15 tahun
IDENTITAS Nama : An. FA
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Alamat : Muara Baru
Waktu kedatanganDatang di IGD tanggal 17/10/2015 pukul 00.30 masuk ke bangsal SOKA pukul 02.30
KELUHAN UTAMADemam sejak 7 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHANNyeri kepala, mual, pegal otot dan sendi, BAB cair
ANAMNESADilakukan secara allo dan auto anamnesa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
7 hari SMRS
Demam (+), demam muncul tiba-tiba, dirasakan dengan perabaan (suhu tidak diukur). Demam dirasakan terutama pada sore dan malam hari. Demam turun pada pagi dan siang hari.
Demam disertai dengan nyeri kepala yang dirasakan terutama pada kepala bagian belakang. Mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluhkan rasa pegal-pegal pada otot seluruh tubuh dan sendi.
Intervensi : tidak ada
6 hari SMRS 5-1 hari SMRSDemam (+) dengan karakteristik sama. Nyeri kepala (+), mual (+), pegal otot dan sendi (+).
Pasien pergi berobat ke Puskesmas Penjaringan, dan mendapatkan obat berupa :•Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet (~12,8 mg/kg/dosis)
Respon terhadap pengobatan : demam turun setiap kali meminum obat, namun kemudian demam muncul lagi. Suhu tidak diukur.
Demam (+) dengan karakteristik sama, dirasakan semakin panas dari hari sebelumnya. Nyeri kepala (+), mual (+), pegal otot dan sendi (+).
BAB cair (+), sebanyak 2 kali. Volume kurang lebih 30 cc, cair > ampas, berwarna cokelat, berbau busuk, BAB tidak menyemprot.
Pasien pergi berobat ke Puskesmas Penjaringan, didiagnosis Demam Tifoid dan mendapatkan obat berupa: •Chloramphenicol 250 mg 2 x 1 (~ 6,4 mg/kg/dosis)•Metoclorpramde 10 mg 3 x 1 (~1,11 mg/kg/dosis)•Paracetamol 500 mg 3 x 1 (~12,8 mg/kg/dosis)
Obat diberikan untuk 5 hari, dan direncanakan untuk periksa lab hari Selasa (20/10/2015).
Hari MRS
Nyeri kepala (+), mual (+), pegal otot dan sendi (+).
Demam (+) dengan karakteristik sama. Suhu diukur dengan termometer mencapai 40°C. Demam tidak langsung turun dengan pemberian obat, sehingga pasien dibawa ke RS Atma Jaya.
Tatalaksana igd
Pemeriksaan IGDPemeriksaan pukul 00.30
Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)Tanda vitalTekanan darah : 120/80 mmHgLaju nadi : 100 kali per menitLaju napas : 20 kali per menitSuhu : 38,9°CKepala : normosefaliMata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil isokor 3 mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+Mulut : mukosa oral basah, faring tidak hiperemisLeher : tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan IGDParu : bunyi napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur -, gallop –Abdomen : tampak datar, supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrikEkstremitas : akral hangat, CRT < detik
Tatalaksana IGDIVF RL 20 tpmCek DR, diff.count, Widal
Hasil Laboratorium (10/10/2015)
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 12 12,5 – 16,1 g/dl
Hematokrit 36 36-47%
Leukosit 3,8 4,0-10,5 ribu/ul
Trombosit 84 150 – 400 ribu/ul
Diff.Count
Basofil 0 0-0,75%
Eosinofil 1 1-9%
Batang 3 3-5%
Segmen 68 54-62%
Limfosit 24 25-33%
Monosit 4 3-7%
Hasil Laboratorium (10/10/2015)
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Salmonella Typhi O 1/80 negatif
Salmonella Typhi H negatif negatif
Salmonella Paratyphi AO 1/80 negatif
Salmonella Paratyphi AH negatif negatif
Salmonella Paratyphi BO 1/160 negatif
Salmonella Paratyphi BH negatif negatif
Salmonella Paratyphi CO negatif negatif
Salmonella Paratyphi CH negatif negatif
Tatalaksana IGDKonsul ke bagian anak rawat dalam bangsal
PEMERIKSAAN DI BANGSAL
Review of systems• General : demam (+), tidak terdapat penurunan berat badan
• Skin : tidak jaundice, tidak terdapat ptechiae
• HEENT : tidak ada mimisan
• Cardiovascular : tidak ada gangguan
• GIT : BAB cair (+), mual (+)
• Genitourinary : tidak ada nyeri berkemih
• Muskuloskeletal : pegal-pegal pada seluruh otot dan sendi (+)
• Nervous system : tidak ada perubahan kesadaran
• Hematologic : tidak ada perdarahan spontan
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat demam berdarah (-)
Riwayat TB (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat kebiasaan :
Pasien sering jajan makanan di pinggir jalan
Riwayat Kelahiran Lahir dari ibu P4A0, usia 38 tahun
Diabetes dan hipertensi disangkal
Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA
Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan saat hamil
Faktor resiko sepsis (-)
Riwayat ANC teratur 8 kali di RS Atma Jaya
Lahir aterm dibantu bidan
Pasien menangis kuat sesaat setelah lahir, tidak kebiruan
Usia Gestasi Cara Lahir
BBL PBL
38-39 minggu PSP 2800g tidak ingat
Pohon Keluarga
Ibu 38 tahun
AdministrasiAyah 42 tahun Sekuriti
Laki-laki PerempuanRiwayat kejang (-)Riwayat TB (-)
38-39 mingguLahir secara PSP
BBL 2800gram , lahir langsung menangis
2003
20022000 2005
37-38 mingguLahir secara PSP
BBL 2900gram , lahir langsung menangis
39-40 mingguLahir secara PSP
BBL 3100 gram PBL 49 cm , lahir langsung menangis
37-38 mingguLahir secara PSP
BBL 3000 gram ,PBL 48 cm lahir langsung menangis
Riwayat Makanan
Riwayat Imunisasi
•Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI
HEEEEADSSSSHome :
Pasien tinggal bersama orang tua dan adik-adiknya.
Education :Pasien saat ini duduk di bangku kelas 1 SMA. Nilai pasien berada di batas rata-rata kelas, dengan nilai tertinggi pada pelajaran Agama. Pelajaran yang disukai pasien adalah bidang olahraga.
Eating :Makan sehari-hari tidak teratur sebanyak 3 kali. Pasien tidak memilih-milih makanannya.
Employement :Pasien sekarang adalah seorang pelajar sekolah menengah atas.
Activity :Kegiatan pasien sehari-hari yaitu siang hari pergi ke sekolah, sore hari kebanyakan menghabiskan waktu di luar rumah bersama teman-teman (ekstrakulikuler, olahraga sepak bola)
HEEEEADSSSSDrugs :
Pasien tidak pernah mengonsumsi NAPZA maupun merokok.
Sexuality :Pasien memiliki teman laki-laki lebih banyak dibandingkan teman wanita. Pasien belum memiliki pacar.
Spirituality :Pasien memeluk agama Katolik dan rajin melakukan pelayanan gereja.
Suicide :Pasien tidak pernah mempunyai atau terbesit keingingan untuk bunuh diri.
Safety :Pasien dekat dengan kedua orang tuanya dan saudaranya. Pasien sering bercerita kepada keluarganya mengenai masalahnya.
Sosial Ekonomi• Tinggal di lingkungan padat penduduk
• Tinggal dengan ayah, ibu, dan adik-adiknya
• Banyak genangan air di sekitar rumah
• Limbah sampah dibuang tiap hari sekali
• Sumber pencaharian oleh ayah dan ibu
• Air untuk konsumsi sehari-hari menggunakan air yang dimasak
24
Pemeriksaan Fisik (Antropometri)
BB = 39 kg
PB = 160,5 cm
Status gizi kurang menurut CDC
WFA : 70 %
HFA : 94%
WFH : 82 %
Status Perkembangan
Status perkembangan berada pada tanner 4
26
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
• Tanda-tanda vital :◦ Laju nadi : 112 kali/menit◦ Laju nafas : 28 kali/menit◦ Suhu : 38,3°C◦ Tekanan darah : 100/70mmHg P5 : 109/61 mmHgP50 : 113/64 mmHgP 95 : 117/66 mmHg
27
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normosefali, tidak ada deformitas Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik,
pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Mulut : mukosa oral basah Tenggorokan : faring tidak hiperemis Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga : MAE +/+, sekret (-/-) Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
28
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX Paru : I : gerakan napas tampak simetris P : gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil simetris
A : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
29
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen◦ I : tampak cembung, distensi (-)◦ A : bising usus (+) 5 kali/menit◦ P : timpani di semua regio abdomen◦ P : supel, hepar teraba 1 jari dibawah arkus costae dan
limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/- Kulit : turgor kulit baik, rash(-), ptechiae (-), jaundice (-)
Genital : belum disirkumsisi, phimosis (-)
Kesadaran : E4M6V5
Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Tes Kernig (-), Brudzinski 1&2 (-)
Refleks fisiologis :
Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++
Refleks patologis :
Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/-, Schaeffer -/-,
Hoffman Tromner -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf-saraf Kranial :
N I : baik
N II dan III : pupil isokor 3mm/3mm, letak pupil di tengah, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
N III, IV, VI : gerakan bola mata baik ke segala arah
N V : baik
N VII : wajah tampak simetris
N VIII : fungsi pendengaran baik
N IX,X : gag reflex (+)
N XI : kontraksi m.sternokleidomastoideus baik.
N XII : Posisi lidah di tengah, lateralisasi (-)
Motorik◦Kekuatan lengan dan tungkai pasien simetris.◦Otot dalam keadaan normotonus.
Sensorik◦Respon terhadap nyeri dan perabaan +
Otonom◦BAK + ◦BAB +◦Keringat +
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RESUME ASSESSMENTAn. FA, 15 tahun, dengan:-Demam sejak 7 hari SMRS, meningkat terutama pada sore dan malam hari, dengan suhu tertinggi 40°C-Nyeri kepala-Myalgia dan athralgia-Nausea-BAB cair sebanyak 2 kali, volume 30 cc, cair> ampas, berwarna cokelat, bau busuk, tidak menyemprot
PF:Tanda vital
Laju nadi : 112 kali/menitLaju nafas : 28 kali/menitSuhu : 38,3 °CTekanan darah : 100/70 mmHg
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Hasil pemeriksaan laboratorium :Leukopenia (3,8 ribu/ul), Trombositopenia (84 ribu/ul)Salmonella typhi O (1/80), Paratyphi (1/80), Paratyphi BO (1/160)
Anak laki-laki, 15 tahun, BB 39 kg, TB 160,5 cm, hari sakit 8 hari rawat 1 dengan :
•Suspek Dengue Fever DD/ demam tifoid•Status gizi kurang menurut CDC•Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI•Status perkembangan sesuai usia menurut Tanner Stage IV
34
•Rawat dalam bangsal
•Diet bebas
•IVF RL 1500 cc/24 jam
•Omeprazole 1 x 40 mg (1,02 mg/kg/dosis)
•Paracetamol 500 mg tablet jika suhu diatas 38°C, dapat diulang setiap 4 jam
•Cek : tubex, CRP
Tatalaksana
35
•Rawat dalam bangsal
•Diet 1500 kkal (~39 kkal/kg/hari) terbagi dalam 3x porsi makan dan 2 x 1 porsi snack
•IVF RL 1500 cc/24 jam
•Omeprazole 1 x 40 mg (1,02 mg/kg/dosis)
•Ondansetron 4 mg IV jika pasien mual (0,10 mg/kg/dosis)
•Paracetamol 500 mg tablet jika suhu diatas 38°C, dapat diulang setiap 4 jam (12,8 mg/kg/dosis)
•Edukasi pasien untuk minum banyak
•Cek : IgM AntiSalmonella
Saran: Tatalaksana
Terima Kasih