morfologi aneurisma

7/25/2019 Morfologi Aneurisma

1/12

Morfologi, Hemodinamik, dan Klinis Faktor Resiko Independen

pada Aneurisma Arteri Komunikans Anterior

Latar Belakang dan TujuanPatogenesis dari aneurisma serebral masih

menimbulkan beberapa kontroversi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengidentifikasi morfologi, hemodinamik, dan klinis faktor resiko independen

pada pembentukan aneurisma arteri komunikans anterior (ACoA).

MetodePemeriksaan Computed tomography angiography dan transcranial

color-coded sonographydilakukan pada 77 pasien dengan aneurisma ACoA non

perdarahan dan pada 7 kontrol. !imetri dari arteri serebral anterior segmen A",

berada di antara segmen A" dan A#, berliku$liku, diameter, mean velocity (%m),

indeks pulsatilitas, dan nilai aliran volume pada kedua segmen A" telah

dipastikan. !elanjutn&a, semua partisipan penelitian men&elesaikan sebuah survei

pada ri'a&at medis mereka. Analaisa pemunduran logistik retrospektif multivariat

dilakukan untuk mengidentifikasi faktor resiko untuk pembentukan aneurisma

ACoA.

Hasilerokok, hipertensi, segmen A" &ang asimentris, sudut antara segmen A"

dan A#, %m, indeks pulsatilitas, dan nilai aliran volume menjadi berkaitan dengan

kejadian aneurisma ACoA pada analisa univariat. Analisa multivariat

mengidentifikasi merokok (rasio odd, #.*+ - interval keper/a&aan, ".##7$

.#0-), asimetri dari segmen A" 10 (rasio odd, #.-#0+ - interval

keper/a&aan, ".#7-$0.*), indeks pulsatilitas (rasio odd, .0+ - interval

keper/a&aan, #.#07$.*27) sebagai faktor resiko independen &ang kuat untukpembentukan aneurisma ACoA.

Kesimpulan3esiko dari pembentukan aneurisma A/oA tergantung oleh

beberpa faktor klinis, morfologis, serta hemodinamik &ang independen. 4aktor

resiko independen &ang terkuat termasuk merokok, asimetris dari segmen A" 1

0, pulsatilitas laju darah &ang rendah, serta sudut antara segmen A" dan A#

&ang 5 "o. (Stroke. 2!"#"$%2&'(2&!!).


2/12

Kata Kun)i6 arteri serebral anterior hemodinamik aneurisma intrakranial

multidetector computed tomography faktror resiko ultrasonografi, doppler,

transkranial

8erdasarkan pengetahuan sebelumn&a, aneurisma serebral merupakan lesi

degeneratif didapat &ang mun/ul akibat stress hemodinamik. Penelitian pada

he'an /oba &ang dihubungkan oleh 9ashimoto dkk dan 9a:ama dkk se/ara jelas

menunjukkan bah'a paparan terhadap stress hemodinamik dihubungkan dengan

sebuah peningkatan aliran darah &ang mengakibatkan perubahan degeneratif pada

lamina elastis dan muskularis media pada dinding arteri se/ara /epat berdekatan

dengan apeks bifurkasi dan pembentukan aneurisma. 8agaimanapun, kami masih

tidak mengetahui kenapa aneurisma intrakranial berkembang terutama pada arteri

bifurkasi tertentu, &aitu pada arteri karotid internal (;CA)


3/12

Metode

*opulasi *enelitian, Kriteria Inklusi dan +ksklusi

Penelitian ini terdiri atas pasien konsekutif &ang didiagnosa dengan

aneurisma ACoA berdasarkan pada temuan computed tomography angiography

(CTA) dan juga kontrol &ang tidak menunjukkan adan&a kelainan patologis pada

pemeriksaan CTA. >riteria eksklusi untuk penelitian ini adalah (") berusia kurang

dari "2 tahun atau berusia lebih dari 7- tahun, (#) kehamilan, () adan&a kelainan

patologis pada sistem saraf pusat, seperti tumor otak atau malformasi

serebrovaskuler selain aneurisma ACoA, (0) pen&akit jaringan konektif, seperti

sindroma ?hlers$=anlos dan sindroma arfan atau keadaan lain &ang mendasari

berkembangn&a aneurisma serebral, seperti pen&akit ginjal polikistik dominan

autosom, (-) kelainan sistemik parah &ang lain, sebagai /ontoh, pen&akit

neoplastik &ang aktif, gagal jantung parah, atau kegagalan multi$organ, (*)

stenosis karotid ekstrakranial &ang signifikan se/ara hemodinamik, atau

perdarahan subaraknoid, dan (2) ri'a&at keluarga dengan aneurisma serebral.

@ntungn&a, seban&ak "- pasien &ang sesuai dengan kriteria di atas

berhasil dikumpulkan antara ktober #7 dan Bovember #", di antaran&a 77

pasien dengan aneurisma ACoA (- laki$laki dan 0# perempuan) dan 7 kontrol

(# laki$laki dan 00 perempuan). 8aik pasien maupun kontrol diarahkan untuk

pemeriksaan CTA pas/a pemeriksaan CT konvensional, untuk men&ingkirkan

keberadaan aneurisma ACoA, untuk menjalani pemeriksaan medis dari gejala

minor pada otak, seperti sakit kepala atau vertigo, atau untuk skrining tanpa

adan&a indikasi medis &ang jelas. !etelah mendapatkan informed consenttertulis,

semua partisipan melengkapi survei &ang meliputi usia, jenis kelamin, tinggi

badan dan berat badan (untuk perhitungan indeks massa tubuh), status merokok,

dan faktor komorbid (hipertensi, diabetes mellitus, pen&akit jantung, dan

hiperkolesterolemia). >eberadaan faktor komorbid ini dapat dikonfirmasi

berdasarkan analisa dokumentasi klinis. 9ipertensi dipertimbangkan bila pasien

mendapat terapi anti$hipertensif atau memiliki ri'a&at hipertensi &ang tidak stabil

dan hipertensi &ang tidak diterapi dengan tekanan darah sistolik 5 "0 mm 9g

atau tekanan darah diastolik 5 mm 9g. 9iperkolesterolemia dipertimbangkan


4/12

bila pasien sedang diterapi dengan agen antihiperlipidemik atau memiliki level

kolesterol total 5 ## mg


5/12

lika$liku dari segmen A", kurvatura terbesar dari segmen A" dan A# &ang terletak

di dekat ACoA, dan sirkumferensi dari segmen A" di titik kurvatura terbesar dari

A". =iameter segmen A" (d) dikalkulasikan berdasarkan rumur untuk menghitung

sirkumferensi dari sebuah lingkaran6 dHC!, dimana C adalah sirkumferensi.

Permukaan potong lintang (s) dikalkulasikan dengan rumus6 S" IE(d#)#.

>oefisien ketidaksimetrisan vaskuler (%AC) digunakan untuk menilai

kesimetrisan, asimetri, dan hipoplasia dari segmen A". %AC menunjukkan

perbedaan antara diamter rata$rata dari segmen pembuluh darah, digambarkan

sebagai persentase dari pembuluh darah &ang lebih lebar dengan respek terhadap

diameter ma&or. >etika %AC J ", segmen A" diklasifikasikan sebagai simetris,

ketika %AC 1" dan J 0, segmen A" diklasifikasikan sebagai asimetris dan

ketika %AC 10, segmen A" diklasifikasikan sebagai hipoplastik. >emudian

garis tengah pembuluh darah dikirim ke aplikasi #-matic, dimana sudut antara

segmen A" dan A# dikalkulasikan. Penjuluran dari sudut digambarkan melalui

titik dari kurvatura terbesar dari A" dan A#, &ang terletak di dekat ACoA, dan

verteks dari sudut ditempatkan pada titik terdapatn&a hubungan garis tengah

segmen A" dan A# (Dambar "). =alam kasus aplasia dari segmen A", penilaian

ini diaplikasikan han&a untuk segmen A" &ang lebih besar (dominan). !emua

penilaian morfologis dilakukan oleh penulis &ang sama (P..).

*rotokol Transcranial Color-Coded Sonography

!etelah prosedur, semua pasien disubjekan terhadap transcranial color-coded

sonographydengan %ivid Pro (D?Helathcare, Pittsburgh, PA) &ang dilengkapi

dengan pemeriksaan transkranial multifrekuensi (".-$.* 9:), berdasarkan

standar &ang telah digambarkan sebelumn&a. !emua pemeriksaan sonograficolor-coded transkranial &ang dilaksanakan oleh pemeriksa &ang sama (F.>.).

>oreksi sudut dari %elositas aliran darah rata$rata ($m) telah diukur untuk kedua

segmen A" pada ACA. ;ndeks pulsatilitas (P;) pada tiap$tiap pembuluh darah

telah dikalkulasikan sebagai %psK%ed


6/12

bagian ujung distal dari segmen A" (Dambar #). >e/epatan aliran volume (%43)

dikalkulasikan berdasarkan rumus6 %43H$m%S. >edua penulis, baik (F.>.) &ang

melakukan pemeriksaan sonografi color-codedtranskranial dan mengkalkulasikan

parameter hemodinamik dan juga peneliti (P..) &ang melakukan kalkulasi

morfologis tidak mengetahui hasil akhirn&a.

+tika

Panel lembaga peninjau (&he Medical 'nversity of Silesia,!osno'ie/, Polandia)

men&etujui protokol pemeriksaan pada pasien &ang dilibatkan pada penelitian ini.

-tatistik

=istribusi normal dari variabel berkelanjutan telah diuji dan homogenitas dari

perbedaan tiap$tiap sampel telah diverifikasi dengan tes evine. >arakteristik

statistikal dari variabel berkelanjutan ditampilkan sebagai rata$rata aritmetik dan

standar deviasi (!=) atau nilai median serta rentang interLuartal. Student t test dan

Mann-(hitney ' testdigunakan untuk perbandingan antar kelompok. =istribusi

dari parameter kualitatid pada kelompok penelitian dibandingkan dengan tes M#

atau tes pasti 4isher. 9ubungan antara pasangan dari variabel$variabel &ang adatelah ditentukan pada dasar nilai dari koefisien !pearmen dari korelasi ranking

()).

!emua variabel demografis (usia, jenis kelamin), tinggi dan berat badan,

ri'a&at merokok, ri'a&at medis pasien, dan variabel morfologik serta

hemodinamik dinilai sebagai faktor resiko potensial untuk pembentukan

aneurisma ACoA. Analisis univariat pertama kali dilaksanakan untuk menilai

variabel mana &ang berhubungan dengan kejadian aneurisma ACoA. >orelasi

antara parameter &ang diidentifikasi sebagai suatu hal &ang penting pada analisa

univariat &ang diperiksa menggunakan uji korelasi Pearson. %ariabel &ang

membedakan antara pasien dengan ACoA dan kontrol dengan nilai P univariat

N." dimasukkan dalam analisa regresi retrospektif multivariat untuk

mengidentifikasi faktor resiko independen untuk keberadaan atau ketiadaan

aneurisma ACoA (luaran dichotomous). 4aktor resiko dengan nilai P N.-

dipertimbangkan se/ara statistik signifikan. >alkulasi dan analisa statistikal


7/12

dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Statistica". (!tat!oft, Tulsa,

>).

Hasil

>arakteristik klinis dan morfologis dari pasien dengan aneurisma ACoA dan

kontrol ditampilkan dalam Tabel ". Pada kelompok &ang terdiri atas pasien

(0) didiagnosa dengan aneurisma ACoA dan hipoplasia pada salah satu segmen

A". >elompok ini terdiri atas pasien dengan aplasia pada salah satu segmen A".

=iantara # pasien (0") dengan segmen A" asimetris (%AC 1" dan J0),

terdapat " dan * orang, se/ara respektif, dengan sebuah aneurisma ACoA pada sisi

dari segmen A" &ang lebih ke/il (non dominan). 9an&a " pasien dari kelompok

kontrol &ang menunjukkan aplasia pada salah satu segmen A".

Parameter morfologik dan hemodinamik dari pasien dengan aneurisma

serta kontrol ditampilkan dalam Tabel #. Pada kasus dimana pasien dengan

aneurisma ACoA, hasil dari pengukuran fungsi morfologis dan hemodinamik dari

segmen A" munvul pada kedua sisi &ang berkaitan dengan aneurisma dan pada

sisi kontralateral. Pada kelompok kontrol, hasil dari pengukuran morfologis dantemuan hemodinamik diklasifikasikan sebagai sesuatu &ang berkaitan dengan

segmen A" &ang lebih besar dan segmen A" &ang lebih ke/il.

Analisa ni/ariat dan Multi/ariat

angkah pertama adalah untuk mengidentifikasi faktor &ang berkaitan dengan

keberadaan maupun ketiadaan aneurisma ACoA pada analisa univariat. Analisa

meliputi variabel demografik pada kelompok penelitian dan kontrol, sebagaimana

variabel morfologis dan hemodinamis6 untuk segmen A" pada sisi aneurisma pada

kelompok dari pasien dengan aneurisma ACoA dan pada kontrol dengan segmen

A" &ang dominan. Pilihan dari sisi segmen A" &ang dominan pada keompok

kontrol didikte oleh perhatian akan ke/o/okan dari kontrol terhadap kelompok

penelitian dalam bahasan morfologi dari segmen A". Pada kelompok pasien

dengan aneurisma ACoA, semua ke/uali 7 aneurisma terletak pada sisi dari

segmen A" &ang dominan. erokok, hipertensi, asimetri dari segmen A", sudut

antara segmen A" dan A", diameter segmen A", $m, P;, dan %43 pada segmen A"


8/12

berubah se/ara signifikan berkaitan dengan keberadaan aneurisma ACoA pada

analisa univariat (Tabel ). >orelasi antara faktor &ang terbukti signifikan pada

analisa univariat telah diuji menggunakan uji Pearson. >orelasi signifikan &ang

kuat, telah didokumentasikan antara diameter segmen A" dan %43, sebagaimana

antara $mdan P;. !elanjutn&a, han&a %43 dan P; &ang termasuk dalam analis

regresi logistik retrospektif multivariat. Parameter &ang tersisa digunakan dalam

model multivariat dan karakteristikn&a ditampilkan dalam Tabel 0. erokok

(rasio odd, #.*+ - interval keper/a&aan, ".#77$.#0-), asimetri dari segmen

A" 1 0 (rasio odd, #.-#0+ - interval keper/a&aan, ".#7-$0.*), P; (rasio

odd, .0+ - interval keper/a&aan, .$."#0), dan sudut antara segmen A"

dan A# J"o(rasio odd, 0.**-+ - interval keper/a&aan, #.#07$.*27) berubah

menjadi faktor resiko independen terkuat pada pembentukan aneurisma ACoA.

*em0a1asan

9ipertensi dan merokok sangat dikenal sebagai salah satu faktor resiko &ang dapat

dimodifikasi pada pembentukan aneurisma. 9ashimoto dkk menunjukkan bah'a

peningkatan aliran darah akibat dari hipertensi arterial &ang diinduksi se/ara

eksperimen berakibat pada pembentukan aneurisma serebral dari jalur sirkulasi

kolateral. !tress hemodinamik berakibat pada degradasi dari lamina elastis

internal &ang diikuti oleh penipisan pada lamina media akibat penurunan dari sel

otot halus medial. erokok dapat memi/u respon inflamasi endotelial pada sel

otot halus vaskuler dan kemudian mengikuti terbentukn&a formasi aneurisma.

%lak dkk mendemonstrasikan bah'a resiko sendi pada kebiasaan merokok dan

hipertensi pada pembentukan aneurisma adalah lebih besar daripada jumlah dari

resiko lain.

Tekanan hemodinamik, terutama *all shear stress (F!!) &ang tinggi,

memainkan peran &ang krusial dalam menginisiasi pembentukan aneurisma.

Alfano dkk menunjukkan bah'a hubungan &ang signifikan antara bifurkasi

pembuluh darah dimana aneurisma sering terjadi (sebagai /ontoh, kompleks

ACoA, bifurkasi arteri serebral tengah, dan junction dari arteri komunikans

posterior


9/12

terhadap sudut bifurkasi dan asimetri dari diameter /abang. ;ngebrigtsen dkk

menganalisa "7 kasus bifurkasi pada arteri serebral medial, ;CA distal, dan arteri

basilar, rekonstruksi &ang didasarkan pada angiografi substraksi digital = dan

demonstrasi dimana sudut /abang pada bifurkasi dengan aneurisma se/ara

signifikan lebih besar daripada &ang tanpa aneurisma. !udut berubah menjadi

satu$satun&a prediktor independen pada kejadian aneurisma pada analisa regresi

logistik. 8or dkk membandingkan gambaran dari CTA orisinil


10/12

u dkk menggunakan model simulasi numerik = dari kompleks ACoA

untuk mendemonstrasikan bah'a F!! pada daerah A"$ACoA dominan

meningkat se/ara proporsional untuk menurunkan diameter dari segmen A" &ang

tidak dominan. 8erdasarkan teori aliran tinggi, F!! &ang tinggi beraksi se/ara

langsung pada endotelium vaskuler men&ebabkan pelemahan pada dinding

pembuluh darah dan membentuk aneurisma. >ami nenunjukkan bah'a $m, %43,

diameter segmen A", dan asimetri dari segmen A" se/ara signifikan berkaitan

dengan keberadaan aneurisma ACoA (Tabel ). 9iplopasia atau aplasia dari salah

satu segmen A" berubah menjadi salah satu faktor resiko independen terkuat

untuk kejadian aneurisma ACoA (Tabel 0).

?fek pulsatilitas pada bentuk gelombang aliran darah diperkirakan

memiliki peran penting dalam pembentukan serta rupturn&a aneurisma.

9ol:s/huh dkk menemukan bah'a P; pada arteri intrakranial di pasien dengan

sindroma ?hlers$=anlos dan sebuah aneurisma arteri serebral medial lebih rendah

daripada P; pada kelompok rujukan. ereka menghipotesiskan bah'a P; &ang

rendah berkaitan dengan resiko &ang tinggi dari pembentukan aneurisma. Pada

analisa dinamika /airan komputerisasi, e dkk menemukan bah'a nilai F!!

&ang tinggi pada daerah leher dari aneurisma sakuler berhubungan se/ara erat

pada rendahn&a pulsatilitas bentuk gelombang aliran dalam pembuluh darah. Pada

P; &ang rendah, variasi temporal F!! dapat se/ara lokal menghambat tinggin&a

frekuensi dari osilasi dan gradien temporal besar, men&ebabkan kerusakan sel

endotelial dan pembentukan aneurisma. Bilai P; ditentukan oleh beberapa faktor,

&akni aliran darah pada pembuluh darah terkait, resistensi perifer, elastisitas pada

dinding pembuluh darah, dan kaliber dari pembuluh darah. Pembuluh darah

hipoplastik ditandai oleh tinggin&a P;. >ami menemukan bah'a P; &ang rendah

adalah sebuah faktor resiko independen untuk pembentukan aneurisma (Tabel 0).

Bilai P; pada segmen A" berkaitan dengan aneurisma ACoA berubah menjadi

lebih rendah se/ara signifikan daripada nilai P; pada segmen A# pada sisi non

aneurisma dan se/ara signifikan lebih rendah pula dari nilai P; pada segmen A"

&ang dominan dan non dominan dari pasien kontrol (Tabel #). =iameter dari

segmen A" berkaitan dengan aneurisma ACoA &ang se/ara signifikan lebih tinggi

dariada diameter dari segmen A" pada sisi non aneurisma dan diameter dari


11/12

segmen A" pada kelompok kontrol (Tabel #). >emudian, kami menemukan bah'a

diameter dari segmen A" dapat mempengaruhi perbedaan nilai P;.

>ami /ukup 'aspada bah'a bias seleksi dapat membentuk limitasi prinsippada penelitian ini. >ami men/oba untuk menghalau bias ini untuk menganalisa

semua pasien konsekutif &ang dirujuk untuk pemeriksaan CTA oleh karena alasan

&ang ragam. Penggunaaan kriteria eksklusi bertujuan untuk mengeliminasi

pembias potensial, seperti pen&akit &ang mempengaruhi sirkulasi serebral ataupun

ri'a&at keluarga dengan aneurisma intrakranial. Penting untuk diingat bah'a

daftar dari indikasi untuk CTA tidak termasuk diantaran&a tiap$tiap faktor resiko

untuk pembentukan aneurisma &ang dianalisa dalam penelitian kami (seperti,

hiperkolesterolemia). >emungkinan ini men/egah representasi &ang berlebihan

dari individu dengan faktor resiko ini di sampel penelitian kami. !atu pembatasan

potensial mungkin dikaitkan dengan fakta bah'a aneurisma ke/il tidak dapat

dideteksi dengan CT konvensional &ang merupakan satu$satun&a pemeriksaan

&ang dilakukan pada pasien &ang sebelumn&a telah memenuhi s&arat. >emudian,

tidak dapat dikesampingkan bah'a beberapa individu dengan aneurisma ke/il

tetap tidak dapat diidentifikasi sehingga tidak terdaftar. Akar pembatasan lanjutan

dari fakta bah'a kelompok penelitian terdiri atas pasien &ang telah didiagnosa

dengan aneurisma ACoA. !elanjutn&a, parameter hemodinamik pada saat inisiasi

aneurisma dapat berbeda tipis daripada &ang didapat ketika memulai penelitian

ini. !elebihn&a, keberadaan aneurisma dapat mempengaruhi morfologi dari

kompleks ACoA. 8agaimanapun, pembatasan terakhir ini terlihat menjadi kurang

signifikan ketika aneurisma ACoA pada pasien kami relatif ke/il (0.7Q#. mm+

rentang, #.$"". mm). Pembatasan potensial lain men&inggung fakta bah'a

parameter reologis dan humoral tidak termasuk dalam penelitian kami.

8erbeda dari protokol standar dan membutakan peneliti dengan tetap

menghormati pasien, juga se/ara relatif, ukuran &ang besar serta homogenitas dari

kelompok subjek dengan aneurisma ACoA, &ag sufisien untuk tujuan dari analisis

resiko multivariat, seharusn&a dipertimbangkan sebagai kekuatan dari penelitian

ini. ebih lanjut, harus di/atat bah'a kelompok$kelompok &ang dibandingkan

tidak berbeda se/ara signifikan dalam ukuran karakteristik statistik dari usia dan


12/12

jenis kelamin, sehingga memun/ulkan bias dari penelitian hemodinamik serebral.

Falaupun hal ini bukan konsekuensi dari tindakan bertujuan kami, namun

ketimbang menghasilkan seleksi &ang simultan dari pasien dan kontrol &ang

berasal dari area pengumpulan &ang sama, hal ini se/ara meragukan

meningkatkan reliabilitas dari temuan &ang ada. Akhirn&a, aturan prospektif dari

data klinis dan imaging&ang telah berhasil dikumpulkan membuat kami mampu

menghindari bias seleksi potensial &ang lain, &akni eksklusi dari pasien &ang

aneurisman&a diterapi dengan embolisasi maupun kliping.

!ebagai kesimpulan, penelitian kami menghasilkan poin a'al untuk

analisa lanjutan dalam keterkaitan antara F!!, faktor resiko &ang mendasari

pembentukan aneurisma, dan dengan ini mendiskusikan faktor hemodinamik dan

morfologis.

*eng1argaan

>ami ingin berterima kasih pada Arkadius: 8ad:inski untuk

pendampingan dalam persiapan serta penerjemahan artikel ini.

morfologi aneurisma

Documents