Kata Pengantar

Tujuan: untuk memberikan bukti yang sesuai berdasarkan informasi praktis dan acuan untuk

seluruh tingkat paramedis yang menangani wanita yang mengalami perdarahan pasca

persalinan.

Jurnal ini diangkat dari gagasan National Committee on Confidential Enquiries into Maternal

Deaths (NCCEMD) mengenai cara terbaik untuk mengurangi kematian maternal saat melahirkan

yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan (PPP) di Afrika Selatan. Jurnal mengenai PPP

ini dirasa perlu karena di dalamnya terdapat algoritma dan sudut pandang praktis yang baru

terhadap perawatan medis dan operasi. Perdarahan pasca persalinan adalah penyebab utama

yang langsung mengakibatkan kematian saat melahirkan dan penyebab terjadinya morbiditas di

Afrika Selatan. Kematian yang disebabkan perdarahan pasca persalinan dapat dikurangi dengan

mengidentifikasi wanita yang beresiko mengalami perdarahan dan meyakinkan wanita-wanita

ini untuk dapat melahirkan di rumah sakit atau klinik yang menyediakan perawatan kesehatan

yang berkualitas dan ditangani oleh paramedis yang berpengalaman. Selain itu, beberapa tahun

belakangan ini, teknik-teknik baru telah dikembangkan yang menunjukkan kelebihan dari

histerektomi khususnya yang dilakukan secara darurat. Teknik lainnya menunjukkan

penanganan kehabisan darah yang disebabkan komplikasi pada saat atau setelah caesar. Teknik

ini sangatlah penting mengingat tingkat operasi caesar yang meningkat di seluruh tingkat

fasilitas kesehatan di Afrika Selatan. Sejumlah anggota NCCEMD dan ahli di tingkat nasional

telah memberikan kontribusi yang berguna mengenai PPP. Tingkat kematian yang disebabkan

oleh perdarahan pasca persalinan dapat dikurangi oleh seluruh pihak yang berperan dalam

kesehatan maternal, yaitu wanita beserta keluarganya, manajer fasilitas kesehatan, serta pihak

yang memberikan perawatan kesehatan (dokter dan bidan). Oleh karena itu, jurnal ini ditujukan

untuk seluruh manajer, asisten dokter, dokter layanan masyarakat, dan perawat yang

memberikan pelayanan awal pada perawatan persalinan di rumah sakit. Jurnal ini diharapkan

berguna bagi para ahli kesehatan dalam mengurangi mortalitas dan morbiditas maternal akibat

perdarahan pasca persalinan.

Bab SatuTinjauan mengenai Perdarahan Pasca

persalinan sebagai Masalah Global dan di Afrika Selatan

S.Fawcus

Perdarahan pasca persalinan (PPP) merupakan penyebab utama mortalitas maternal

secara global, khususnya di area yang minim akan sumber daya. World Health Organisation

(WHO) memperkirakan bahwa sedikitnya 166.000 atau 28% dari jumlah kematian maternal

secara langsung per tahun nya disebabkan oleh PPP (1). Perdarahan pasca persalinan

merupakan penyebab utama kematian maternal dan morbiditas yang parah di Sub-Sahara

Afrika, yaitu benua dengan tingkat mortalitas maternal tertinggi di dunia (2).

Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama kematian maternal dan

morbiditas yang parah di Sub-Sahara Afrika, yaitu benua dengan tingkat mortalitas maternal

tertinggi di dunia (3).

PPP benar-benar menguji keberadaan system kesehatan serta kemampuan para ahli

kesehatan, karena PPP seringkali terjadi secara tidak terduga dan kondisi pasien menurun

secara drastis tidak lama setelah itu. Pasien seringkali tidak terselamatkan sebelum dilanjutkan

ke tingkat tindakan selanjutnya. Manajemen yang efektif termasuk resusitasi harus tersedia

ketika terjadi, biasanya sudah terdapat di rumah sakit daerah.

Di sejumlah negara Sub-Sahara Afrika, wanita umumnya melahirkan di rumah masing-

masing dan kematian maternal terjadi di rumah dan tidak dilaporkan. Jumlah kematian yang

disebabkan PPP di daerah ini cukup signifikan dikarenakan sulit untuk mencapai fasilitas gawat

darurat dari rumah mereka. Di Afrika Selatan, tidak ada perkiraan jumlah mortilitas maternal di

rumah dengan lokasi yang baik, akan tetapi mortalitas yang disebabkan PPP terdapat di daerah-

daerah terpencil tepatnya di propinsi-propinsi terjadinya persalinan di dalam rumah.

Pengertian Perdarahan Pasca persalinan

Perdarahan pasca persalinan primer adalah berkurangnya darah dalam jumlah yang

besar dari system genitalia selama 24 jam setelah melahirkan. Diketahui juga bahwa

memperkirakan jumlah darah yang hilang merupakan hal yang subjektif dan tidak di ukur secara

akurat. Berikut ini adalah kategori tingkat besarnya perdarahan yang terjadi:

PPP -- -- ------ kehilangan darah >/= 500mlsPPP kondisi parah -- -- ------ kehilangan darah >/= 1000mlsKehilangan darah kondisi gawat -- -- ------ kehilangan darah >/= 2500mls.

PPP sekunder adalah berkurangnya darah 24 jam sampai 6 minggu setelah melahirkan.

PPP sekunder merupakan masalah Penanganan yang juga penting, namun demikian kematian

maternal jarang disebabkan oleh PPP sekunder, tidak demikian dengan PPP primer. PPP terjadi

sejumlah kira-kira 10,5% dari seluruh jumlah kelahiran. WHO memperkirakan jumlah

keseluruhan PPP setiap tahun adalah sebanyak 13,8 juta kasus, dengan 1% adalah rata-rata

kasus fatal di beberapa area.

Penyebab Perdarahan Pasca persalinan

Atonia Uteri

Trauma pada sistem genitalia:

- laserasi atau cairan pada vagina, perineum, dan serviks

- Pecah rahim

Retensio plasenta – pada seluruh atau jaringan plasenta

Uterus retrofleksi

Perdarahan yang terjadi saat pra persalinan yang disebabkan oleh abruptio plasenta

(plasenta mulai terpisah dari dinding rahim sebelum bayi lahir).

Perdarahan yang terjadi saat pra persalinan yang disebabkan oleh plasenta previa

(plasenta di bagian bawah rahim)

Gangguan perdarahan maternal

NB: 1. Jumlah penyebab perdarahan pasca persalinan dapat lebih dari satu pada satu

orang pasien.

2. Seluruh penyebab perdarahan pasca persalinan dapat mengakibatkan

komplikasi dengan adanya koagulasi (gangguan perdarahan).

3. PPP dapat timbul pada saat dan setelah bedah Caesar seperti halnya yang

terjadi dalam persalinan normal.

Perdarahan pasca persalinan sebagai Masalah di Afrika Selatan

The Saving Mothers Reports yang diterbitkan setiap tiga tahun sekali sejak tahun 1998

oleh National Committee for Confidential Enquiry into Maternal Deaths

(NCCEMD)menunjukkan bahwa perdarahan obstetric (umumnya PPP) termasuk LIMA BESAR

penyebab kematian maternal di Afrika Selatan (4).

Saving Mothers Report 2005-2007: PPP

- Merupakan penyebab 491 kematian maternal di Afrika Selatan selama 2005-2007

- PPP merupakan penyebab kematian maternal paling umum peringkat ketiga,

menjadikannya 12,4% dari total (3959) kematian maternal. (Infeksi terkait hal ini namun

non-kehamilan yang umumnya disebabkan HIV/AIDS adalah sebanyak 43% dari seluruh

jumlah kematian dan Hipertensi saat Kehamilan sebanyak 15%)

Afrika Selatan: dibandingkan negara dengan sumber daya yang baik

- MMR (Maternal Mortality Ratio = Rasio Mortalitas Maternal) karena perdarahan

obstetri di Afrika Selatan (2005-2007) adalah 18,8 kematian per 100.000 kelahiran;

artinya jumlah kematian dalam tiga tahun adalah 491.

- Rasio Mortalitas Maternal karena perdarahan obstetri di Inggris Raya (2003-2005)

adalah 0,8 per 100.000 kelahiran; artinya jumlah kematian dalam tiga tahun adalah 17.

Afrika Selatan: Jumlah kematian yangdisebabkan perdarahan tidak menurun

Rasio Mortalitas Maternal (jumlah kematian maternal per 100.000 kelahiran) karena

perdarahan obstetri adalah 13,6 selama tahun 1999-2001, 19.5 selama tahun 2002-2004

dan 18.8 selama tahun 2005-2007.

Usia maternal yang telah lebih dari 35 tahun merupakan faktor riskan untuk mengalami

perdarahan pra kelahiran dan perdarahan pasca kelahiran.

Waktu dan Tempat Kematian

- Lebih dari 75 % kematian akibat perdarahan terjadi di rumah sakit tingkat 1 dan 2.

- 43% perdarahan pasca persalinan terjadi di rumah sakit tingkat 1.

- Beberapa wanita meninggal setelah tiba di fasilitas kesehatan atau meninggal dalam

perjalanan.

- Mayoritas wanita meninggal dalam jangka waktu 24 jam semenjak awal terjadinya

perdarahan. Sejumlah wanita bahkan meninggal dalam jangka waktu 6 jam.

Kondisi yang menyebabkan perdarahan obstetric di Afrika Selatan tahun 2005-2007:

Sebab Jumlah Kematian

%

Abruptio plasenta 48 9,8Plasenta previa 13 2,6Perdarahan pra persalinan – tidak disebutkan 47 9,6Retensio plasenta 88 17,9Atonia uteri 67 13,6Pecah raim 80 16,3Perdarahan saat/pasca bedah Caesar dan trauma pada sistem genitalia 141 20,4Uterus retrofleksi 7 1,4Total 491

Sejumlah 108 kematian yang terjadi saat perdarahan pra persalinan disebabkan oleh abruptio

plasenta, dan mayoritas meninggal karena perdarahan pasca persalinan. Dari 383 jumlah

kematian karena perdarahan pasca persalinan, terdapat 4 kelompok besar dari penyebab

utama yang seluruhnya dapat dengan mudah dihindari dengan perawatan obstetri dasar terkait

. 88 (17,9%) jumlah kematian disebabkan oleh retensio plasenta, hanya sedikit saja jumlah

retensio plasenta yang dianggap sangat parah . 67 (13,6 %) kematian disebabkan oleh atonia

uteri, baik disebabkan karena proses melahirkan yang lama atau karena distensi berlebihan

pada uterus. 80 (16,3 %) kematian karena pecah rahim, dari jumlah ini 37 diantaranya adalah

wanita dengan bedah Caesar yang dilakukan sebelumnya, dan 43 lainnya adalah wanita tanpa

bedah Caesar. Selebihnya dari penyebab perdarahan pasca persalinan adalah “trauma uterin

lainnya”, yang menyebabkan 141 (20,4 %) kematian. Sub kategori ini adalah yang terbesar dan

telah meningkat secara drastis selama tiga tahun belakangan ini. Kematian yang diakibatkan

kelompok sub kategori ini umumnya disebabkan oleh perdarahan ketika dan setelah bedah

Caesar, serta seringkali disertai dengan penyebab sub kategori lainnya. Walaupun dalam jumlah

yang kecil, trauma vaginal yang cukup serius, trauma serviks, dan perdarahan pasca persalinan

sekunder merupakan penyebab lain yang dapat menambah faktor terjadinya kematian. Jumlah

kematian yang cukup besar karena perdarahan terkait dengan bedah Caesar menimbulkan

kekhawatiran mengenai kemampuan teknis, khususnya di rumah sakit daerah.

Persalinan yang lama dan terganggu merupakan faktor penting yang menyebabkan

perdarahan pasca persalinan pada banyak kasus.

Hypovolaemia merupakan penyebab kematian yang terakhir pada 78,7% kematian saat

perdarahan pra persalinan dan 88,3% kematian saat perdarahan pasca persalinan.

Hal-hal yang dapat mengurangi resiko kematian akibat perdarahan pasca persalinan

Perdarahan pra dan pasca persalinan merupakan penyebab kematian yang dinilai oleh

para pengamat sebagai hal yang “jelas dapat terhindari”; yaitu 68,5% untuk perdarahan pra

persalinan dan 80% untuk perdarahan pasca persalinan. Hal yang sesungguhnya dapat dihindari

sehubungan dengan pasien adalah karena tidak adanya perawatan pasca melahirkan dan

keterlambatan dalam mencari pertolongan. Dalam hal administratif, hal yang seharusnya

dapat dihindari adalah: keterlambatan transportasi yang berkendara antara fasilitas kesahatan

ke fasilitas kesehatan yang lain (umumnya dari fasilitas kesehatan tingkat satu); kurangnya

fasilitas kesehatan tertentu (umumnya kekurangan ruang operasi di rumah sakit tingkat satu

dan Unit Rawat Intensif /Intensive Care Unit); kurangnya darah yang cukup (menunjukkan

masalah yang meningkat cukup signifikan selama tiga tahun terakhir); dan kurangnya staff yang

memadai untuk memonitor pasien dan memberikan keahlian bedah yang diperlukan. Problem

administratif ini sangat membatasi kemampuan para pekerja kesehatan untuk memberikan

perawatan berkualitas yang diperlukan.

Prosentase faktor yang berhubungan dengan pekerja kesehatan hingga mencapai 50%

adalah hal-hal yang dapat dihindari, sehingga disimpulkan bahwa para pekerja kesehatan ini

menemukan masalah pada setiap tingkat perawatan. Hal lain adalah kurangnya identifikasi

masllah, sebagai contoh terlambat mengidentifikasi PPP karena kurangnya pengawasan pasca

persalinan atau pasca bedah Caesar. Selain itu, terdapat juga masalah dengan diagnosis yang

salah terhadap kondisi seperti pecah rahim yang tidak diketahui sebelum kondisi menjadi

gawat atau bahkan sebelum mengakibatkan kematian. Namun, perawatan di bawah standar,

seperti yang dilaporkan sebelumnya, menjadi masalah yang sangat besar, karena menyebabkan

kematian hingga mencapai 40% untuk setiap tingkat perawatan. Perawatan bawah standar juga

menyebabkan kegagalan karena lambatnya penanganan dan gagal mengambil langkah penting

sebagaimana tercantum dalam prosedur. Selain itu, tidak mengenali dan lamanya persalinan

menyebabkan pecah rahim dan atonia uteri yang sesungguhnya dapat dihindari.

Masalah dalam mengembalikan sirkulasi pada pasien yang mengalami perdarahan

adalah hal yang sangat serius. Hal ini terjadi seringkali karena parahnya perdarahan yang tidak

dikenali lebih awal dan resusitasi yang tidak dilakukan secara agresif.

Peranan penting jurnal ini

Laporan periode 2005-2007 menunjukkan bahwa mayoritas kematian yang disebabkan

perdarahan pasca persalinan sesungguhnya dapat dihindari. Laporan tersebut juga

menunjukkan kekurangan yang luar biasa dalam mengakses fasilitas sistem kesehatan di

seluruh tingkat. Pasien yang mengalami PPP membutuhkan perawatan SEGERA , namun

seringkali pasien tidak selamat untuk menjalani tingkat perawatan selanjutnya. Penting sekali

bagi seluruh tingkat perawatan untuk dapat menangani kondisi darurat PPP, juga mengetahui

pencegahannya.

Hal ini membutuhkan fasilitas dan persediaan yang cukup, serta staff yang ahli. Tujuan artikel

ini adalah untuk memberikan acuan untuk para dokter, bidan, dan paramedis mengenai

pencegahan dan merawat wanita dengan perdarahan berlebihan pasca melahirkan agar dapat

mengurangi kematian yang tragis dan yang sesungguhnya tak perlu terjadi. Jika penyebab

mortalitas maternal (perdarahan pasca persalinan), yang sesungguhnya dapat dihindari, ingin

dikurangi, maka hal yang sangat penting untuk dilakukan adalah peningkatan besar-besaran

dalam menjalankan sistem kesehatan dan pelatihan yang benar untuk dokter dan bidan di

seluruh tingkat perawatan

Bab Dua

Pencegahan PPP dan Kematian karena

PPP

S.Fawcus

Pencegahan terhadap Perdarahan Pasca Persalinan dapat dilakukan dengan cara

mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan PPP, juga dengan penanganan yang

tepat pada tahap ktiga persalinan. Selain itu, faktor individu wanita itu sendiri dapat mencegah

terjadinya PPP dengan mencukupi asupan zat besi dan nutrisi sebelum melahirkan. Resiko PPP

juga dapat dikurangi dengan cara mendeteksi lebih dini perdarahan yang berlebihan dan wanita

yang mengalami hal ini ditempatkan di fasilitas kesehatan yang memiliki para ahli yang cukup

serta sarana dan prasarana untuk menangani PPP.

Mendeteksi antenatal dan menangani anemia

Salah satu tujuan perawatan antenatal adalah memastikan bahwa tingkat Haemoglobin

(HB) pada seluruh wanita hamil yang akan melahirkan adalah >/=11gms/dl, sehingga

dapat mengurangi bahaya terjadinya PPP.

Wanita hamil dengan HB rendah, dan wanita dengan penyakit kronis seperti

Tubercolosis (TB) dan HIV/AIDS beresiko lebih tinggi mengalami anemia pada saat

melahirkan, terlebih lagi wanita yang mengonsumsi Zidovudine dan obat-obatan

antiretroviral beresiko cukup tinggi mengalami anemia selama masa kehamilan.

Melakukan perawatan antenatal secara rutin untuk mengukur haemoglobin (HB) dan

memberikan zat besi serta suplemen folat untuk seluruh wanita hamil untuk

menghindari anemia yang terus menerus selama masa kehamilan.

Wanita dengan HB dibawah 8gms/dl pada saat perawatan harus dirujuk ke klinik untuk

resiko tinggi agar ditangani dokter untuk identifikasi selanjutnya.

HB harus selalu diperiksa ulang pada saat 32-34 minggu, dan ditindak lebih lanjut

apabila HB<8gms/dl.

HB harus selalu diperiksa pada seluruh wanita saat mulai persalinan. Jika kurang dari

10gms/dl, maka mereka harus melanjutkan persalinan ke rumah sakit yang dirujuk yang

memiliki darah di tempat tersebut.

Wanita dengan HB<8mgs/dl pada saat awal persalinan harus ditempatkan di fasilitas

yang dapat melakukan pemeriksaan silang dalam darah.

Identifikasi wanita‘beresiko’yang akan melahirkan di rumah sakit

Perdarahan pasca persalinan sayangnya merupakan komplikasi yang tidak dapat

diprediksi oleh para wanita. Namun, ada beberapa kondisi yang diketahui sebagai tanda-tanda

PPP dan para wanita ini harus dirujuk untuk melahirkan di rumah sakit dan bukan di klinik

bersalin (1). Berikut ini adalah beberapa faktor beresiko untuk terjadinya PPP:

Terdeteksi sebelum persalinan:

Pernah mengalami PPP

Pernah di bedah Caesar

Usia >35 tahun

Jumlah kehamilan >5

Obesitas; BMI>35

Bayi besar (Berat janin diperkirakan >4kgms)

Kehamilan kembar

Plasenta previa yang telah terdeteksi

Pre-eklampsia

Abruptio plasenta

Anemia parah (HB <8mgs/dl)

Terdeteksi/terjadi saat melahirkan

Seluruh faktor yang telah disebut sebelumnya

Anemia saat awal melahirkan (HB<10mgs)

Pireksia saat melahirkan/korioamnionitis

Induksi saat melahirkan

Persalinan yang lama >12 jam

Tahap kedua persalinan yang lama

Proses persalinan normal yang dibantu (forsep dan vakum)

Kesulitan melahirkan lengan dan bahu (shoulder dystocia)

Bedah Caesar

Jika wanita yang beresiko PPP dapat diketahui sebelum melahirkan atau saat

melahirkan, maka mereka dapat segera dirujuk untuk melahirkan rumah sakit. Kemudian,

mereka dapat ditempatkan di fasilitas yang sesuai dengan tingkat keahlian yang diperlukan,

dengan ruang operasi dan darah yang tersedia apabila terjadi PPP.

Wanita tertentu memiliki resiko perdarahan yang berlebihan dan akan lebih baik apabila

jika mereka dapat dirujuk ke rumah sakit regional (sekunder) atau tertier untuk dapat

melakukan persalinan (misalnya pernah bedah Caesar dan plasenta previa anterior, abruption

plasenta dengan IUD dan koagulasi).

Rekomendasi yang telah disebutkan sebelumnya (untuk pemeriksaan resiko dan

persalinan berencana di rumah sakit) membutuhkan:

(a) Wanita tersebut menggunakan transportasi untuk mencapai rumah sakit. Sebelum

kelahiran sangat penting untuk diingat bagi para wanita ini untuk memiliki perencanaan

yang matang mengenai transportasi yang akan dipakai untuk mencapai rumah sakit.

(b) Transportasi darurat dari klinik ke rumah sakit atau dari rumah sakit ke rumah sakit

harus tersedia, khususnya bagi wanita dengan status “beresiko”.

Sebagaimana yang disebutkan sebelumnya, umumnya kasus perdarahan pasca

persalinan tidak bisa diprediksi dan banyak wanita dengan status beresiko terlanjur tiba di klinik

dan melahirkan disana dengan kondisi PPP sebelum ada rujukan, bahkan setelah sebelumnya

dilakukan pemeriksaan resiko pasca persalinan. Oleh karena itu semua klinik dan rumah sakit

tingkat satu harus selalu siap untuk mengatur situasi darurat terhadap PPP.

Tempat menunggu bagi wanita hamil

Tempat menunggu bagi wanita hamil merupakan fasilitas tempat para wanita yang

rumahnya jauh dari rumah sakit yang dirujuk. Tempat ini juga merupakan tempat bagi mereka

yang memiliki resiko pada saat persalinan, sehingga mereka dapat tinggal di fasilitas ini sejak

awal persalinan. Fasilitas ini bukanlah ruang perawatan medis, melainkan lebih merupakan

akomodasi terdekat. Para wanita ini harus mengatur sendiri makanan dan bahkan tempat tidur

mereka sendiri. Mereka juga harus mengurus keluarga di rumah dari fasilitas ini. Tempat

menunggu atau tempat menginap yang menjadi satu dengan rumah sakit regional atau daerah

ini telah terbukti bermanfaat dalam membantu wanita hamil yang beresiko dalam

memperpendek jarak dengan fasilitas yang diperlukan pada saat mereka melahirkan, sehingga

dapat mengurangi “penundaan tahap pertama” dalam menjangkau perawatan yang

dibutuhkan.

Mencegah persalinan yang lama dengan Partogram

Persalinan yang lama sering dikaitkan dengan penyebab PPP dikarenakan atonia uteri.

Selain itu persalinan yang lama juga dikaitkan dengan korioamnionitis yang juga mengarah pada

PPP. Lebih jauh lagi, persalinan yang lama dapat mengakibatkan pecah rahim dan perdarahan

gawat lainnya.

Oleh karena itu perawatan yang sesuai dan pengawasan pada wanita yang melahirkan

dengan Partogram, yang digunakan sejak perawatan primer di klinik hingga di rumah sakit, akan

dapat mengurangi kondisi PPP. Dalam kasus khusus seperti melahirkan setelah mengalami

bedah Caesar satu kali (VBAC), maka pengawasan khusus terhadapa kemajuan persalinan

dengan Partogram juga sangat penting untuk mencegah robeknya luka/pecah rahim.

Waspada dalam penggunaan Oxytocin dan Misoprostol dalam Multigravida

Penggunaan oxytocin dan misoprotol yang berlebihan dan terus menerus pada saat

terjadi aktivitas pada rahim dapat mengakibatkan pecah rahim. Penggunaan oxytocin yang

tidak tepat saat sudah terdapat tanda-tanda CPD atau malpresentasi dapat juga mengarah pada

pecah rahim.

Tindakan aktif saat tahap ketiga persalinan

Tindakan aktif pada tahap ketiga persalinan (AMTSL=Active management of third stage

of labour) dapat mengurangi perdarahan pasca persalinan dan apabila memungkinkan, harus

juga dipraktekkan oleh seluruh pekerja kesehatan yang melakukan persalinan (2). Elemen yang

penting dari AMTSL adalah:

Oxytocin 10 iu im setelah bayi dilahirkan

Menjepit tali pusar – tunda kecuali terdapat perdarahan dan kondisi tidak baik pada

janin intrapartum

Penarikan tali pusar yang terkendali

Pemijatan pada uterus

NB. Menempelkan bayi pada payudara lebih cepat dan sang ibu memijat rahimnya dapat juga

mengurangi resiko PPP.

Mengingat zat uterotonic pada AMTSL, syntometrine satu amp (kombinasi antara 5iu

oxytocin dan 0,5mgms ergometrine) dapat diberikan dan bukan oxytocin, kecuali sang ibu

memiliki hipertensi atau sakit jantung.

Misoprostol (600ugms secara oral) merupakan pengobatan alternative untuk AMTSL,

tetapi sifatnya inferior terhadap oxytocin dan synomterine untuk mengurangi PPP. Namun

misoprostol dapat digunakan apabila tidak ada oxytocin yang tersedia, terutama dalam situasi

tidak ada pendingin. Misalnya, di beberapa negara dengan proses melahirkan secara

tradisional, wanita yang melahirkan di rumah masing-masing telah mengatur misoprostol untuk

tahap ketiga persalinan dengan mengurangi resiko PPP.

Pada bedah Caesar, setelah bayi dilahirkan, iv oxytocin 2,5 diatur untuk tahap ketiga

persalinan (dosis yang melebihi jumlah ini dapat menyebabkan hipotensi). Kemudian “dosis stat

iv” untuk infuse oxytocin (10 iu dalam cairan 1 liter) dapat dilakukan.

Memonitor selama 2 jam setelah persalinan, termasuk setelah bedah Caesar

Tindakan resusitasi lebih awal dan perawatan yang tepat untuk menghentikan

perdarahan dapat dilakukan, apabila PPP dideteksi lebih awal sebelum kehilangan darah dalam

jumlah banyak, sehingga dapat mengurangi morbiditas yang disebabkan PPP.

Setelah melahirkan secara normal, seluruh wanita harus diobservasi di ruang perawatan

bersalin selama minimal satu jam untuk memonitor kehilangan darah, tekanan darah, dan

detak jantung. Mereka dapat dipindahkan ke ruang rawat pasca persalinan apabila tidak ada

PPP. Hal yang sama juga berlaku pada wanita yang mengalami bedah Caesar, harus diobservasi

selama 30 menit dalam ruang pemulihan sebelum dipindahkan ke ruang rawat inap. Bagi

wanita yang beresiko PPP karena memiliki faktor-faktor resiko ketika antepartum, intrapartum

atau melahirkan, maka mereka sebaiknya diobservasi dan dimonitor untuk tanda-tanda PPP di

ruang perawatan khusus selama minimal 4 jam setelah melahirkan, sebelum mereka

ditempatkan di ruang rawat pasca persalinan. Sebagai catatan, apabila umumnya PPP terlihat

melalui vagina yang berdarah, maka dalam beberapa kasus tertentu hal ini menutupi situasi

perdarahan lain, misalnya haematoma vaginal atau perdarahan intra-abdominal pasca bedah

Caesar.

Identifikasi wanita yang menolak transfusi darah

Beberapa wanita menolak penggunaan darah dengan alasan agama (missal: wanita dari

kelompok agama Jehovah’s Witness) dan dengan alasan keamanan. Pada situasi PPP yang

serius, tidak menggunakan darah dalam proses pengobatan dapat mengakibatkan morbiditas

parah dan terkadang kematian maternal. Walaupun kita menghormati wanita dewasa untuk

memutuskan hal tersebut, setiap langkah harus diambil untuk memperkecil kemungkinan

morbiditas dan mortalitas.

Penting bagi para wanita ini untuk diidentifikasi selama periode antepartum dengan

mencatat histori wanita tersebut. Perhatikan hal-hal yang dapat mencegah anemia dan

mengoptimalkan asupan zat besi dengan hematinics. Saran para ahli harus diusahakan melalui

telephone untuk mengkonsultasikan kondisi wanita tersebut. Perawatan pra persalinan dan

saat persalinan idealnya dilakukan di rumah sakit tingkat 2 atau 3 dengan pengawasan spesialis.

dalam situasi gawat pada PPP diperlukan konseling untuk meyakinkan instruksi yang tepat dari

wanita tersebut, lalu rekam instruksi tersebut. Jika ia menolak darah dalam situasi apapun,

mintalah nasihat dari pusat spesialis dan departemen hematologi mengenai ketersediaan

Hemopure (analog darah) dan ketersediaan teknik transfusi darah autologi. Pilihan-pilihan ini

juga harus dibicarakan kepada wanita ini.

Semua usaha harus bertujuan untuk mencegah perdarahan, deteksi dini dan cegah

perdarahan berlebihan dengan penggunaan zat uterotonic serta gunakan sumber daya lebih

dini untuk tindakan operasi untuk menghentikan perdarahan.

Bab Tiga

Algoritma Praktis untuk Penanganan

Perdarahan Pasca Persalinan

S.Fawcus

Pembukaan

Bab ini membahas algoritma untuk penanganan PPP

(a) Setelah persalinan normal di rumah sakit

(b) Terkait bedah Caesar

(c) Setelah persalinan normal di rumah dibantu oleh tenaga yang tidak berpengalaman

Algoritma ini dapat diperlihatkan dalam bentuk poster yang di dalamnya juga terdapat urutan

alur tindakan pencegahan, identifikasi, menemukan penyebab, resusitasi dan menghentikan

perdarahan. Seluruh ruang rawat bersalin sebaiknya memajang poster ini. Ruang operasi juga

perlu memajang poster ini yang di dalamnya juga terdapat diagram prosedur tambahan yang

diperlukan untuk menghentikan perdarahan.

Diperlukan rujukan untuk perawatan tingkat selanjutnya, namun bergantung pada

kapasitas rumah sakit/klinik tempat perdarahan berlangsung. Konsultasi dengan dan nasihat

dari rumah sakit yang dirujuk merupakan hal yang penting. Oleh karena itu, bab ini memiliki

bagian (d) Pemindahan pasien yang mengalami PPP dan (e) jaringan saran melalui telepon.

Untuk melaksanakan penanganan komprehensif yang tergambar pada algoritma-

algoritma ini beserta penjelasannya, berikut ini merupakan hal-hal yang dibutuhkan:

Implementasi strategi untuk mencegah PPP, termasuk AMTSL (Bab 2)

Pengetahuan dan keahlian praktek dalam resusitasi darah dan cairan (Bab 4)

Pengetahuan dan keahlian tindakan medis untuk menghentikan perdarahan, khususnya

yang berasal atonia uteri (Bab 5)

Pengetahuan dan keahlian prosedur operasi yang dapat digunakan untuk enghentikan

perdarahan dari beberapa penyebab (Bab 6)

Kontribusi khusus dari bidan lapangan; seringkali merupakan orang pertama yang

mengetahui perdarahan (Bab 7)

Fasilitas yang memiliki staff yang terorganisir dengan baik dan juga memiliki obat-

obatan, persediaan dan darah yang cukup (Bab 8)

Bersiap untuk keadaan darurat berbekal observasi dan pelatihan kondisi PPH dengan

skenario sehari-hari (Bab 9)

Kesadaran dan mobilisasi masyarakat mengenai PPP (Bab 10).

Algoritma pada bab ini skematis dan untuk keterangan selanjutnya dapat merujuk pada

bab-bab yang terdapat pada keterangan di atas.

Komunikasi dengan pasien dan keluarganya

NB. Berlaku untuk semua algoritma

PPP merupakan hal yang menakutkan yang harus dialami pasien dan keluarganya. Stress

dan kekhawatiran berlebihan pada pekerja medis yang menangani pasien dapat meningkatkan

rasa takut pasien tersebut.

Sangat penting bagi para pekerja medis untuk bekerja cepat dan dengan sikap setenang

mungkin. Usahakan dalam setiap situasi selalu ada seorang, biasanya bidan atau pemimpin

klinik, yang menjelaskan situasi yang terjadi kepada pasien dan prosedur yang dilakukan oleh

para pekerja medis. Setelah melakukan tindakan besar, penting untuk member tahu pihak

keluarga pasien yang mungkin sedang menunggu di rumah sakit atau yang perlu dihibungi di

rumah.

Penanganan PPP setelah persalinan normal

Algoritma pada halaman berikut, tersedia dalam bentuk poster, merangkum langka-

langkah pendekatan terhadap pencehagan, deteksi, dan penemuan penyebab serta

penanganan terhadap PPP.

Algoritma ini digunakan di fasilitas kesehatan dan khususnya merujuk pada perdarahan

setelah persalinan normal. Poster ini di desain untuk menggambarkan dua pilar penanganan:

Resusistasi Cairan dan Menghentikan Perdarahan harus dilakukan PADA WAKTU YANG

BERSAMAAN. Itulah mengapa sangat penting untuk MEMINTA BANTUAN ketika PPP terjadi.

Algoritma ini juga dirancang untuk menunjukkan pendekatan langkah-langkah yang

menunjukkan perawatan awal dan tindakan resusitasi hingga menuju ke tindakan yang lebih

kompleks untuk perdarahan yang sedang terjadi.

Menghentikan perdarahan sebagai permulaan dapat menemukan penyebab

perdarahan. Hal ini dilakukan dengan memperhatikan apakah plasenta telah dikeluarkan atau

belum. Jika terjadi retensi, maka penanganan berlanjut ke retensio plasenta yang tertera pada

algoritma.

Jika plasenta telah ada di luar, maka penyebab umunya adalah atonia uteri, yang

didiagnosa dengan teknik merasakan langsung uterus yang lemah berkontraksi. Robeknya

perineum dapat didiagnosa pada pemeriksaan rutin setelah persalinan normal.

Apabila tidak terjadi reaksi pada infuse oxytocin (perawatan pertama untuk atonia

uteri), maka zat tambahana yang mengandung oxytocin lainnya perlu diberikan sebagaimana

tertuang pada algoritma. Bidan dapat mengatur konsumsi ergometrine dan misoprostol tetapi

intramyometrial PGF2alpha diatur penggunaannya oleh dokter. Namun pada tahap ini, pada

saat terjadinya perdarahan yang terus menerus, sangat penting untuk mengabaikan penyebab

lain seperti laserasi vagina dalam, robekan serviks, dan/atau retensi fragmen plasenta atau

membrane.

Algoritma (a)

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN (PPP) PASCA PERSALINAN NORMAL

PENANGANAN

PLASENTA

UTERUS

*Di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki ruang operasipasien tetap membutuhkan tindakan darurat. Kateter balon dapat dimasukkan ke dalam uterus untuk sementera hinggapemindahan pasien dilakukan.

Pencegahan(a) Pasca persalinan

normal 10u oxytocin pasca

persalinan Penarikan tali

pusar yang terkendali

(b) Saat terjadi resiko PPP, pertimbangkan infuse oxytocin atau ergometrine sebagai tambahan di atas

Diagnosa Setelah persalinan kehilangan darah >500ml atau terlihat berlebihan

Resusitasi Kompresi bimanual Masukkan 2 IV canulla besar Infus oxytocin 20 iu dalam RL Kateter urin Monitor TTV

Tidak Keluar Oxytocin drip 10 iu Ulangi penarikan tali pusat Pengeluaran secara manual

Tidak Tuntas Evakuasi uterus Eksplorasi digital Forsep ovum dan kuret

terbesar

LembutPijat uterus dan keluarkan

sumbatanLanjutkan infus oxytocinErgometrine 0,5mg atau

syntometrine 1 amp IMI (ulangi sekali lagi bila perlu)

Misoprostol 400 hingga 600 µgm per rectum

PGF 2α 5mg dalam 10ml saline, injek 1ml ke dalam myometrium

Tampon balon

KencangLaserasi jahit pada

perineum, vagina, atau serviks

Tidak TerasaPeriksa secara vaginal bila terjadi

uterus retrofleksi Reduksi hidrostatis:

Infus saline ke dalam vaginaPegang vulva sekitar tuba atau

gunakan cup vakum karet dalam vagina sebagai penutup

TUNTAS

Tindakan lebih lanjut dapat dilakukan di ruang perawatan bersalin, namun bila

perdarahan masih berlangsung, maka harus dilakukan di ruang operasi dalam kondisi anestesi.

Hingga tahap ini, seluruh prosedur dapat dilakukan oleh bidan di klinik perawatan primer.

Ketika tindakan yang memerlukan ruang operasi diperlukan, maka tindakan tersebut harus

dilakukan di rumah sakit agar tindakan yang direkomendasikan dapat dilakukan. Pada tahap ini,

tampon balon dapat dimasukkan untuk mengurangi perdarahan saat pemindahan atau ketika

Non Pneumatic Anti Shock Garment (NASG) dapat digunakan. NASG saat ini belum terdapat di

Afrika Selatan (lihat komentar mengenai pemindahan pasien; bagian d). Kompresi bimanual

adalah tindakan sementara yang penting untuk dilakukan sambil menunggu ketersediaan

bantuan para ahli atau ruang operasi (lihat Bab 7, gbr.8).

Pemeriksaan menyeluruh terhadap uterus akan adanya jaringan janin yang tertinggal, robekan

pada vagina dalam dan/atau robekan serviks merupakan tindakan awal yang dilakukan di ruang

operasi.

Jika semua faktor tersebut bukan penyebabnya dan perdarahan masih berlangsung

meski dengan penggunaan zat oxytocic yang tersedia untuk atonia uteri, maka tindakan

laporotomi menjadi sangat penting.

Kompresi aorta dapat menjadi tindakan sementara yang berguna untuk mengurangi

kehilangan darah sambil mencoba mengendalikan hemostasis.

Sebagai alternative, sejumlah praktisi mengikat turniket uterine (missal cateter foley) di

sekitar bagian bawah uterus utnuk mengurangi perdarahan sambil mencoba menghentikan

perdarahan, dengan teknik yang mirip dengan myomektomi.

Jika perdarahan terus menerus:Tampon balonLaparotomi:

-Tekanan pada aorta- Jahit tekanan uterina- Ligasi arteri uterina- Histerektomi

Kemudian jahit kompresi uterina vertical, yaitu jekujur Hayman (lihat Bab 6)diperlukan

untuk merawat atonia uteri yang terus menerus. Apabila tidak berhasil, masukkan tampon

balon, atau lakukan langkah-langkah devaskulerisasi uterina. Seluruh langkah bedah ini harus

dalam cakupan praktek petugas medis dan COSMO. Histerektomi subtotal (STAH=Subtotal

Hysterectomy) merupakan perawatan tepat dan biasanya membutuhkan petugas medis

berpengalaman atau spesialis obstetri.

Keputusan ini tidak boleh dibuat terlambat dan jangan “membuang” waktu dengan

tindakan konservatif apabila kondisi pasien menurun secara drastis. Tindakan-tindakan ini tidak

menghentikan perdarahan. Umumnya tindakan histerektomi harus segera dilakukan apabila

terjadi situasi khusus seperti pecah uterina yang tidak bisa diperbaiki atau plasenta

increta/percreta.

Perdarahan terkait bedah Caesar

(i) Terdeteksi saat bedah Caesar

(ii) Terdiagnosa selama periode pasca operasi

“Waspada”:

- Jika kehilangan darah dalam jumlah berlebihan telah diantisipasi, pastikan bedah Caesar

dilakukan oleh dokter yang berpengalaman.

- Jika diduga plasenta previa mayor +/- increta, maka atur bedah Caesar untuk dapat

dilakukan di rumah sakit regional atau tertier.

- Jika pasien menderita anemia dengan HB < 10, pastikan darah tersedia apabila

diperlukan dan jika < 8gms/dl periksa silang lalu tempatkan di ruang operasi.

Meskipun hal-hal diatas sangat dianjurkan, sayangnya “situasi ideal” ini mungkin tidak dapat

terjadi,karena situasi dapat berlangsung dan berkembang dengan cepat. Sebagai contoh:

seorang pasien tiba di rumah sakit tingkat satu dengan HB rendah saat melahirkan, dan pernah

melakukan 2 kali bedah Caesar sebelumnya dan distress janin; maka ia memerlukan operasi

segera untuk menyelamatkannya dan bayinya oleh siapapun yang ada pada saat itu dan pada

tingkat perawatan tersebut.

Algoritma (bi)PERDARAHAN SAAT BEDAH CAESAR

PENANGANANPencegahan2,5 iu oxytocin iv lebih dari

30 detik pasca bayi lahir, dilanjutkan dengan infuse oxytocin

Mengeluarkan plasenta dengan cara menarik tali pusat

Teknik operasi yang baik

DiagnosisEstimasi visualKehilangan darah dalam botol hisap sebanyak >500ml BP & HR sebagaimana terdeteksi oleh ahli anestesi

Hubungi bantuan lebih senior (jika ada atau minta saran lewat telepon)

Resusitasi (ahli anestesi)Saluran 2nd iv20 iu oxytocin dripPertahankan tekanan darah

dengan cairan dan darahUbah menjadi GASaluran pusat

HENTIKAN PERDARAHAN *(Operasi)

Uterus AtonikInfus oxytocinErgometrine 0,2mg iv

(dilarang bagi hipertensi atau jantung) – ulangi 1 x

Misoprostol 400 hingga 600µgm per rectum

PGF 2α 1mg intra-myometrial (ulangi 1 x)

Jahit kompresi B-LynchSubtotal histerektomi (STAH)

Robekan UterinaRobekan lateral

Ligasi arteri uterinaRobekan inferior

Amankan apex & jahitan (periksa ureter dalam kondisi lateral untuk robek)

PecahPerbaiki STAH

Perdarahan Lokasi PlasentaMattress suture Jahitan kompresiLangkah-langkah

devaskulerisasi uterinTampon balonSTAH

NB. Segera lakukan STAH apabila terjadi pecah uterina, yaitu plasenta increta atau percreta yang tidak dapat diperbaiki

Berikut ini adalah langkah-langkah modalitas perawatan yang dapat digunakan:

Uterus atonik – oxytocics, jahit kompresi B Lynch

Robekan lateral menjadi ligamen yang luas – devaskulerisasi arteri pada uterina bilateral

dan sesuai prosedur.

Robekan ke bawah membuat segmen uterus lebih rendah – jahit hemostatis, pastikan

mendapat robekan apex, periksa jalur ureter apabila robekan menjadi lateral.

Perdarahan dari tempat plasenta – jahit individual hemostatis dan ligasi arteri uterina,

tampon balon.

Jika plasent menempel parah – seperti yang disebutkan sebelumnya, pertimbangkan

untuk melakukan kuret Baum

NB. Langsung lakukan histerektomi jika terjadi plasenta percreta, pecah rahim yang tidak dapat

diperbaiki, atau ketika tindakan konservatif diatas tidak berhasil.

Subtotal histerektomi (STAH) biasanya cukup untuk mengendalikan perdarahan kecuali

terjadi robekan ke bawah menuju serviks atau dalam beberapa kasus ke perdarahan segmen

bagian bawah yang menyertai plasenta previa mayor. Untuk situasi ini serviks juga harus

diangkat.

Jika hemostasis tidak berjalan setelah dilakukan STAH, maka penyedotan dapat

dilakukan di tempat. Jika koagulasi terjadi setelah STAH/TAH, maka coba lakukan penutupan

abdominal untuk menyumbat lubang abdominal. Sedikitnya digunakan 5 cotton buds kecil

hingga cotton buds abdominal. Pasien harus berada di ventilator dan sumbatan diangkat

setelah 48 jam.

Algoritma (bii)

PERDARAHAN PASCA BEDAH CAESAR

PENANGANAN

Jika perdarahan masih berlangsung ko

NB. Segera lakukan STAH apabila kondisi pasien sangat tidak stabil

Pencegahan & Deteksi DiniHemostasis pada awal bedah

CaesarPengawasan pasca operasi

secara rutinPengawasan terhadap

wanita yang beresiko berdarah intra-op di ruang rawat High Care (jika tersedia)

DiagnosisPerdarahan pv yang berlebihan

(menunjukkan PPP) BP + HR + distensi abdominal + pallor

(menutupi perdarahan)ResusitasiSaluran 2nd ivi Oxytocin 20iu dalam 1liter

infusPertahankan tekanan darah

dengan cairan dan darah

Uterus AtonikPijat/angkat sumbatan20 iu oxytocin dalam 1liter sebagai

infusErgometrine 0,2mg iv ((dilarang

bagi hipertensi atau jantung) – ulangi 1 x

Misoprostol 400 hingga 600µgm per rectum

Uterus berkontraksi dengan baik

Uterus Atonik

Jahit kompresi

STAH

Perdarahan dari sayatan uterin

Perdarahan Perdarahan tunggal sepanjang sayatandalam pembuluh

Sayatan terbukaJahit hemostatis pada uterin, periksa

untuk perdarahanLangkah-langkah dan jahitan kembali devaskulerisasi arteri pada uterin Langkah-langkah

devaskulerisasi STAH arteri pada uterin

STAH

Dicurigai sebagai Perdarahan Lokasi Plasenta

Tampon balon

Langkah-langkah devaskulerisasiarteri pada uterin

STAH

Laparotomi (posisi Llyod Davies

Algoritma (c)

PPP TERJADI SETELAH MELAKUKAN PERSALINAN DI RUMAH (DIBANTU OLEH BIDAN YANG TIDAK BERPENGALAMAN)

(d) Memindahkan pasien dengan PPP dari rumah sakit ke rumah sakit

Memindahkan pasien dalam kondisi tidak stabil secara hemodinamis adalah tindakan

yang kurang tepat. Sayangnya, hal ini sering dilakukan di Afrika Selatan dimana staf rumah sakit

merasa mereka telah berbuat semampunya dan pasien harus mendapatkan perawatan di

tingkat selanjutnya dari ahli yang tersedia di tempat tersebut. Pasien seringkali meninggal pada

saat situasi pemindahan ini terjadi atau tiba di saat “genting” ketika memerlukan perawatan

selanjutnya. Jika pasien secara hemodinamis tidak stabil dan anda tidak yakin akan yang anda

lakukan selanjutnya, hubungi obstetrician di rumah sakit regional anda untuk meminta saran

(nomor telepon obstetrician ini sudah harus anda miliki; lihat bagian e)

Pencegahan Publikasi perawatan pra

kelahiran Publikasi “Kesiapan

kompllikasi” & membuat perencanaan transportasi.

Menggerakkan masyarakat Pelatihan TBA +

pertimbangan untuk menyediakan misoprostol untuk digunakan pada tahap ketiga persalinan

Diagnosis Estimasi visual terhadap

perdarahan berat Baju dan seprai yang terendam Sang ibu pusing dan pingsan

Atur perjalanan menuju rumah sakit yang dirujuk Buang air kecil Kompresi bimanual Sang ibu memijat sendiri uterusnya Arahkan bayi ke payudara Stimulasi pada puting

PENANGANAN

Sebelum Pemindahan:

1. Pastikan seluruh kemungkinan tindakan untuk menghentikan atau mengurangi

perdarahan telah dilakukan. Hal ini termasuk (a) terapi oxytocic yang cukup dan harus

berkelanjutan selama pemindahan, (b) tampon balon pada uterus atonik yang tidak

responsive, (c) jahit B Lynch, jepit dan sumbat jika perdarahan kurang terkendali pada

saat bedah Caesar, dll.

2. Pastikan resusitasi yang cukup sedang dilakukan (kristalloid, koloid dan/atau darah

sebagaiman tersedia di rumah sakit yang dirujuk) dan petugas ambulans mengerti

pentingnya mempertahankan resusitasi selama transit.

3. Jika jarak yang ditempuh jauh dan tersedia transportasi udara, gunakanlah transportasi

udara ini. Pengaturan transportasi ini merupakan tanggung jawab manajer medis, jika

transportasi ini tersedia di area tersebut.

4. Non-pneumatic Anti- Shock Garment (NASG) adalah bahan kompresi dengan 5 panel

yang diamankan dengan Velcro dan bila telah digunakan menekan 4 bagian tubuh dan

abdomen. Alat ini cenderung dapat meningkatkan pembalikan vena, mempertahankan

tekanan darah dan meningkatkan tanda-tanda syok. Bahan ini belum terdapat di Afrika

Selatan. Bahan ini dapat digunakan ulang dan saat ini sedang di uji coba lapangan di

Zambia dan Zimbabwe untuk penggunaan ketika transit dari klinik yang dimaksud. Jika

hasilnya terlihat baik, maka bahan ini dapat diperoleh di Afrika Selatan.

Bab 3. GAmbar 1. Non-pneumatic anti-shock garment.

(Adapted from: Hensleigh PA. BJOG 2002;109:1377)

(e) Jaringan Saran melalui Telepon

Bagi dokter yang bekerja di rumah sakit yang jauh pada awal karir mereka dan yang

tidak mendapatkan pengalaman yang cukup dengan perdarahan obstetric mayor, maka

sambungan telepon darurat dengan obstetrician yang ada di rumah sakit manapun akan

berguna bagi dokter-dokter ini. Jika “supervisor” mengijinkan, sambungan melalui telepon

selular juga dapat membantu dokter yang kurang berpengalaman untuk mendapatkan saran

ketika terjadi situasi gawat darurat atau jika contohnya kesulitan melakukan hemostasis pada

saat bedah Caesar. Mendapatkan jadwal telepon spesialis di rumah sakit regional secara rutin

akan sangat berguna bagi rumah sakit daerah, karena mereka akan mendapatkan saran dari

para spesialis sebagaimana dokter junior yang mendapatkannya secara langsung di rumah sakit

regional.

Bab Empat

Menilai dan Menangani Kehilangan

Darah

E. Langenegger / C. Rout

Proses awal menyadarkan / resusitasi pasien syok akibat perdarahan (haemorrhagic Shock):

PERTOLONGAN : Memanggil bantuan pertolongan

ALIRAN PERNAFASAN : Membantu aliran pernafasan apabila diperlukan melalui mulut

atau hidung. Melakukan intubasi apabila pasien dalam keadaan

tidak sadar yang berat.

PERNAFASAN : Apabila pasien tidak bernafas, gunakan bantuan vetilasi. Apabila

bernafas, pasangkan O2 (40% masker, 8 – 10 l/menit)

SIRKULASI : Apabila tidak ada denyut nadi (atau anda tidak yakin) lakukan

CPR.

Menghentikan Pendarahan : Penekanan bimanual pada rahim . Infusi Oxytocin atau

syntometrine.

Komentar atas resusitasi awal

Perkiraan darah yang hilang bukanlah hal yang mudah. Kehilangan biasanya tidak

diperkirakan karena tidak terobservasi atau tidak kelihatan ( seperti ligamen haematoma yang

luas ). Selain itu, perubahan fisiologis selama kehamilan dapat menyembunyikan tingkat

keparahan. Pasien yang sedang hamil dapat kehilangan darah dalam jumlah besar tanpa

Resusitasi Cairan ( Mengembalikan volume, outpun jantung) 2 bore cannulae yang besar

(paling sedikit 18 g. Melalui antecubital fossa, Jugular eksternal, atau pengirisan vena

(venous cut-down).

Kirim darah untuk pencocokan darurat.

Pemberian cairan untuk meningkatkan konsentrasi dalam darah dengan cepat ( rapid

fluid bolus) selama 10 menit ( kantong tekanan atau BP Cuff)

2 liter crystalloid (Ringers / Plasmalyte / 0.9%NaCl / Balsol)

Melakukan evaluasi pada menit ke 10. Apabila SBP<100, pulse>110 500ml colloid

(starch seperti Voluven), diulang dua kali apabila diperlukan (1.5 L crystalloid apabila

koloid (colloid) tidak tersedia.)

Gunakan cairan hangat (38°C ) apabila diperlukan

Evaluasi kembali . Apabila SBP<100, pulse >110, 3.5 L cairan bening telah diberikan dan

donor darah yang cocok tidak tersedia, maka mulai melakukan transfusi darah O

negatif 2 unit.

Melaksanakan tranfusi dengan darah yang cocok atau sejenis begitu telah tersedia.

menunjukkan gejala klinis ( syok yang tersembunyikan). Tabel 1 dapat dipakai sebagai panduan

untuk menentukan perkiraan kehilangan darah .

Tabel 1. Perkiraan Volume Darah yang Hilang akibat Perdarahan

Ringan Sedang Parah

Kehilangan Darah 500-1000ml 1000-2000 ml >2000ml

Tekanan Darah Sistolic Normal atau sedikit

menurun , parah ketika

duduk

Menurun, (80-

100 mm Hg)

Jauh menurun (<80

mm Hg)

Denyut Jantung < 100 100-120 >120

Pernafasan Normal sedikit Meningkat 20-

25 / menit

Meningkat > 25/menit

Tingkat kesadaran Normal Gelisah Bingung atau depresi

Perfusi perifer dingin (Cold

peripheries)

dingin dingin dan basah

Air Seni sangat sedikit (oliguria) tidak ada sama sekali

(anuria)

Kateter air seni harus segera dipasang , volume awal dihitung kemudian dibuang , cairan

air seni yang berikutnya dimonitor setiap 15 menit.

Prinsip-Prinsip Penanganan adalah :

MENGHENTIKAN PERDARAHAN

Mengembalikan volume darah yang bersirkulasi

Tabel 1 harus lebih dipakai sebagai panduan tahapan fisiologis dari syok daripada

sebagai sebuah diagnosa seberapa parah perdarahan. Tanpa dengan efektif menghilangkan

penyebab perdarahan, kondisi pasien akan terus memburuk . dengan demikian, tujuan dari

resusitasi atau menyadarkan pasien di awal adalah untuk mencapai volume darah yang

bersikulasi yang cukup sehingga pasien dapat dipindahkan ke tempat yang dapat memberikan

penanganan efektif ( karena berdasarkan pengukuran sederhana, bahwa penekanan rahim atau

penanganan medis tidak berhasil).Tingkatan dari resusitasi volume awal akan tergantung

kepada kondisi kondisi tertentu. Contohnya, apabila PPH terjadi di area bangsal pemulihan,

maka pasien dapat dengan segera dikembalikan ke meja operasi dan tindakan operasi

perbaikan dapat dilaksanakan sambil tetap melakukan tindakan resusitasi. Apabila kondisi ini

terjadi di luar area rumah sakit atau klinik, maka resusitasi harus lebih lengkap agar pasien

dapat selamat selama perjalanan ambulans. Apabila resusitasi diteruskan selama perjalanan,

maka diperlukan mesin pendukung yang lebih canggih yang juga mampu mentransfusi darah.

Apabila perlu, pasien didampingi oleh staf ahli yang berpengalaman. Transportasi udara

sebaiknya dipakai apabila kondisi ini terjadi di rumah sakit yang terisolasi.

Apabila kondisi kehilangan darah sudah berhenti, langkah akhir dari resusitasi awal

adalah menormalisasikan tekanan darah dan menurunkan denyut jantung ke 110

denyut/menit atau kurang dari itu. Normalisasi denyut jantung yang sempurna adalah hal yang

tidak mungkin. Pada saat yang bersamaan, pemulihan tingkat kesadaran, pernafasan, dan

peripheral perfusion (tingkat aliran darah) juga harus terjadi. Semua ini harus dicapai dalam

waktu 30 menit, atau paling lama 1 jam, dan harus menunjukan volume penggantian sama

dengan volume yang hilang . Sebagai contoh kasar, cairan koloid dan darah dapat mengganti

volume yang hilang 1 banding 1, sementara dibutuhkan 3 volume crystalloid untuk

menggantikan 1 volume darah yang hilang.

Walaupun air seni jarang berguna pada pengukuran tingkat keparahan syok tetapi

sebaiknya tetap dimonitor, air seni sebaiknya tidak dipakai sebagai langkah terakhir dari

resusitasi. Fungsi ginjal (renal) seringkali bekerja dengan lambat untuk kembali ke normal dan

ada kemungkinan kondisi perdarahan menyebabkan kegagalan ginjal yang akut. Penggunaan

keluaran air seni sebagai poin terakhir dari resusitasi awal dapat mengarah kepada pemberian

volume yang berlebihan dan edema paru (pulmonary oedema).

Haemoglobin (Hb) dan haematocrit (Hct) hanya mempunyai sedikit atau bahkan tidak

ada manfaatnya pada pelaksanaan resusitasi awal dari perdarahan yang akut. Vena Kanulasi

Sentral (Central venous cannulation) ( apabila tersedia) juga hanya mempunyai sedikit manfaat

di tahap awal kecuali akses vena sekelilingnya (peripheral Venous) tidak memungkinkan.

Terapi oksigen sebaiknya terus diberikan bahkan apabila pasien dapat bernafas dengan normal.

Tingkat kejenuhan Hb harus selalu dimonitor ( pulse oximetry)

Penanganan aktif dari suhu tubuh harus selalu dijaga. Gunakan cairan hangat atau penghangat

berisi air atau selimut penghangat.

Resusitasi lanjutan

Catatan : Volume pengganti dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap terapi awal, tidak

hanya berdasarkan kategori klasifikasi awal.

Kegagalan mendapatkan respon terhadap resusitasi berarti terjadinya perdarahan lebih

lanjut yang harus diidentifikasi dan ditangani sambil meneruskan tindakan resusitasi.

Setelah resusitasi awal, insersi kateter vena sentral (central venous) dan pengambilan

darah untuk investigasi laboratarium merupakan tindakan yang seharusnya apabila tersedia.

Periksa :

• Haemoglobin

• Analisa arteri gas darah (Arterial blood gas)

• Jumlah Platelet

• parameter pembekuan darah (Coagulation)

• Urea and elektrolit

Haemoglobin: Haemoglobin seringkali dihitung berlebihan selama pelaksanaan resusitasi dari

perdarahan yang sedang terjadi. Walaupun tujuan utamanya adalah mendapatkan volume

darah yang bersirkulasi dan hasil jantung (cardiac) yang cukup, tetap harus terus

mempertahankan Hb diatas 8 g/dL.

Analisa Arteri gas darah: Asidosis (pH < 7.35) diasosiasikan dengan proses bergeraknya darah

yang tidak cukup baik. Penangannya adalah dengan resusitasi volume lebih lanjut. Peningkatan

konsentrasi laktat juga mengindikasikan adanya jaringan perfusi yang kurang memadai.

Penghitungan jumlah Platelet dan Paramenter pembekuan darah (coagulation) :

Keabnormalan pembekuan dan platelet merupakan hal yang biasanya terjadi setelah resusitasi

yang diperpanjang, dan pada kasus PPH yang terjadi setelah abrupsi plasenta atau sepsis. Darah

harus diberikan penanganan sebagai terapi komponen, dengan rasio 1 PRBC banding 1FFP/FDP

setelah 2 PRBC yang pertama; hal ini ditujukan untuk mendapatkan tingkat keberhasilan yang

lebih tinggi. Apabila kehilangan darah terus berlangsung setelah operasi perbaikan pada

sumber perdarahan, berikan konsentrat platelet apabila jumlah platelet < 50,000/μL dan

tangani pembekuan darah yang tidak normal – periode tromboplatin parsial activated (partial

thromboplastin time - aPTT) yang diaktifkan dan periode trombin (thrombin time -PT)- dengan

konsentrat plasma. Apabila pasien sudah dapat disadarkan dan tidak mengalami perdarahan

lagi, maka kedua tindakan diatas tidak perlu dilakukan.

Urea dan elektrolit : Perawatan dengan eloktorlit biasanya tidak membantu selama resusitasi

akut. Pemberian darah dalam volume yang besar dapat menyebakan hiperkalemia atau

hipokalemia yang kemudian membutuhkan perawatan lebih lanjut. Kegagalan ginjal akut (acute

renal function) paling baik bila dimonitor melalui keluaran air seni; urea dan kreatin tidak

meningkat dengan banyak hingga dikemudian waktu.

Penekanan pada vena sentral (Central Venous Pressure) : Tindakan ini merupakan indikator

yang sangat buruk untuk mengetahui volume darah dan sebaiknya tidak pernah begitu saja

digunakan untuk menentukan penggantian volume. Cek posisinya secepatnya dengan

menggunakan X-Ray untuk bagian dada yang portabel, dan mengabaikan pneumothorax.

Inotropik : Apabila terdapat fasilitas yang cukup baik untuk pelaksanaan monito ( ECG, Tingkat

Kejenuhan Hb, CVP dan jalur arteri), dan pasien terus dalam kondisi syok walaupun sudah

mendapatkan resusitasi volume yang memadai (perdarahan tidak berlanjut, CVP 10 cm atau

lebih, rata-rata tekanan arteri < 65 mm Hg) maka pemberian inotropik merupakan hal yang

sebaiknya dilakukan. Satu satunya infusi inotropik yang harus diberikan pada situasi seperti ini

adalah adrenalin ( dimulai dengan konsentrasi 20 microg. per mL).

Komplikasi pada transfusi darah :

Komplikasi paling umum pada resusitasi dengan sejumlah besar volume sel darah merah adalah

hipotermia, asidosis, dan keabnormalan pembekuan darah. Aspek paling penting dari

Penanganan yang dapat diaplikasikan pada semua tingkat perawatan adalah membuat suhu

pasien tetap hangat dan memberikan cairan hangat (38 - 40°C).

Table 2. Komplikasi-komplikasi Berat pada Transfusi Darah

Edema Paru, baik yang disebabkan oleh tranfusi yang berlebihan atau disebut juga dengan

TRALI sebaiknya dirawat dengan intubasi trakea dan pemberian tekanan positif pada ventilasi

berselang (IPPV).

Volume – Edema Paru ( Pulmonary oedema)

Suhu badan (dingin)

- Hipotermia (Hypothermia)

Metabolik dan Elektrolit

- Asidosis (Acidosis)

- Keabnormalan K, Na. Ca, Mg

Keabnormalan Pembekuan

Reaksi transfusi

- Reaksi transfusi hemolitik (Acute haemolytic transfusion reaction)

- Anafilaksis (Anaphylaxis)

- Luka paru akut akibat tranfusi (TRALI - transfusion related acute lung

injury)

Infeksi

- Virus dan Bakteri

- Immunodulation yang berhubungan dengan transfusi (TAI -

transfusion associated immunomodulation)

Pertimbangan Anastesi

Tidak boleh ada perawatan anastesi yang dilakukan oleh satu orang yang juga

mempunyai tugas lain (misalnya satu orang doktor melakukan tindakan anastesi dan

pembedahan). Apabila terdapat dua dokter, maka salah satunya bertanggung jawab akan

perawatan anastesi.

Tidak diperbolehkan melakukan anestesi area pada pasien yang sedang mengalami

perdarahan. Apabila perdarahan yang hebat terjadi pada prosedur anestesi area maka

dipertimbangkan untuk mengganti ke anestesi umum, intubasi trakea dan IPPV.

Efek dari anestesi (baik yang area maupun yang umum ) akan menetralkan efek

kehamilan yang tidak terlihat . Hipotensi terjadi lebih awal. Monitor kehilangan darah dengan

terperinci dan ganti volume kehilangan lebih cepat. Pastikan bahwa darah untuk pencocokan

dikirim lebih lebih awal. Pasang tambahan kanula dengan bore lebih besar lebih awal.

Gunakan iv cairan hangat

Pada pelaksanaan caesar mulai pemberian oxytocin pada saat bahu bayi mulai tampak (

catatan : waspada terhadap kehamilan multipel dan bagian belakang)

Pastikan infusi oxytocin diteruskan pada saat pemulihan dan selama perjalan ke

bangsal. Tidak boleh memperbolehkan seorang pasien keluar dari pemulihan dengan gejala

takikardia atau hipotensi yang tidak dirawat atau tidak diketahui/jelas. Selalu memeriksa

kondisi rahim mengkerut dan melihat ke bawah selimut sebelum memindahkannnya ke

bangsal.

Bab Lima

Penanganan Medis untuk Perdarahan

Pasca Persalinan (PPP)

G.J Hofmeyer

Pengantar

Walaupun terdapat beberapa faktor resiko yang telah dikenali dapat terjadi pada

pendarahan postpartum (Postpartum Haemorrage - PPH), PPH secara tidak terduga juga dapat

terjadi pada wanita yang telah melahirkan. Semua petugas yang terlibat dalam proses

persalinan harus mempunyai keahlian dan pengetahuan tentang bagaimana menangani PPH

dan bangsal persalinan harus mempunyai obat-obatan dan peralatan yang dibutuhkan yang

siap digunakan.

Karena PPH disebabkan oleh beberapa hal dan penyebabnya tidak selalu kelihatan,

maka Penanganan melakukan intervensi dengan pendekatan yang menggunakan langkah-

langkah tertentu pada semua penyebab yang mungkin terjadi, yang dilaksanakan dengan

urutan yang sangat cepat sampai pendarahan berhenti.

Pada Bab ini akan dibahas obat-obatan yang digunakan untuk mempercepat kontraksi rahim

dan mempercepat pembekuan darah (coagulation). Penggunaan obat-obatan harus dianggap

sebagai satu elemen dalam Penanganan holistik, termasuk yang berikut ini :

Penanganan aktif pada tahap ketiga termasuk pemberian rutin oxytocin (Bab 2)

Tingkat kewaspadaan akan terjadinya PPH (Bab 2)

Resusitasi dan penggantian volume (Bab 4)

Tindakan bedah (Bab 6)

Panduan Perawatan Proses Kelahiran di Afrika Selatan dari Departement Kesehatan Nasional

merekomendasikan beberapa langkah sebagai berikut :

Pijat rahim / penekanan atau kompresi bimanual

Berikan infus oxytocin 20u dalam 1 liter Ringers dengan laktak pada 120 – 240 mL/jam

Pasang kateter air seni.

Apabila rahim masih tetap lunak atau belum mengeras

Ergometrine 0.5mg atau syntometrine 1 amp IMI (diulang satu kali apabila diperlukan]

Misoprostol 400 sampai 600µgm per dubur atau sublingually

Prostaglandin F2a 5mg dalam 10ml saline, suntikkan 1ml kedalam Myometrium

“Pemijatan” Rahim dilakukan dengan memijat rahim dengan mantap melalui dinding perut ibu.

Tindakan tersebut ditujukan untuk meningkatkan kontraksi dengan menstimulasi pelepasan

prostaglandin dari desidua lisosom . Apabila oxytocin tidak tersedia, maka menghisap atau

menstimulasi puting dapat pula dilakukan karena tindakan tersebut menstimulasi pelepasan

endogen oxitosin dari posterior pituitary gland (kelejar bawah otak bagian belakang).

Tranexamic acid dan recombinant factor VIIa adalah dua obat yang telah dipakai untuk

mempercepat proses pembekuan darah (coagulation) pada kasus perdarahan setelah

melahirkan (PPH) yang tidak merespon penanganan rutin .

Kedua obat tersebut akan dibahas dengan terperinci pada bab ini.

WHO telah mengeluarkan panduan untuk menangani PPH berdasarkan hasil peninjauan fakta

oleh panel ahli pada bulan November 2008. Topik pada bab ini akan dibahas berdasarkan

rekomendasi WHO karena fakta-fakta yang diteliti oleh panel tersebut melibatkan beberapa

percobaan yang cukup besar yang dilakukan secara acak dan belum dipublikasian hingga saat

ini.

Obat-obatan untuk uterotonika

Kebanyakan penggunaan obat-obatan uteronika yang digunakan untuk menangani PPH

didasarkan pada extrapolasi dari fakta-fakta keefektifannnya untuk mencegah PPH, karena

tidak adanya bukti langsung dari percobaan-percobaan penanganan PPH.

Untuk mencegah PPH, penggunaan syntometrine dibandingkan dengan oxytocin diasosiasikan

dengan kecenderungan untuk kehilangan darah yang berkurang hingga > 100- ml ( rasio odds

(OR) 0.78, 0.58 – 1.03) ; tidak berbeda dengan transfusi darah (OR 1.37, 0.89 hingga 2.10);dan

penggunaan tambahan uterotonics yang lebih sedikit (rasio resiko (RR) 0.83, 0.72-0.96), tetapi

akan ada lebih banyak efek samping, terutama tekanan darah tinggi (hypertension) (RR 2.40,

1.58-3.64).1

Penggunaan Oxytocin dibandingkan dengan ergometrine secara statistik diasosiasikan

dengan tidak adanya perbedaan yang cukup besar pada kehilangan darah >1000ml (RR 1.09,

0.45-2.66) dan penggunaan tambahan uterotonika (RR 1.02, 0.67-1.55); dan lebih sedikit efek

yang merugikan : muntah (RR 0.09, 0.05-0.16); peningkatan tekanan darah (RR 0.01,0.00-0.15).

Tidak terdapat cukup data untuk membandingkan hasil dari dengan tranfusi darah . 2,,3

Tidak terdapat manfaat yang jeas dari penggunaan carbetocin4, intramuscular

prostaglandins5 atau sulprostone 6,7 terhadap oxytocin dan/atau ergometrine.

Untuk mencegah PPH, penggunaan misoprostol (400 hingga 800 mcg) yang

dibandingakan dengan uterotonika yang disuntikkan (injectable uterotonics) diasosiasikan

dengan peningkatan kehilangan darah ≥ 1000ml (RR 1.32; 95% CI 1.16-1.51), tetapi tidak

terdapat perbedaan secara statistik pada insiden morbiditas (mudah terkena penyakit) yang

parah, termasuk kematian akibat melahirkan (RR 1.00, 95% CI 0.14-7.10)55

Rekomendasi

Berdasarkan fakta tidak langsung, maka untuk menangani PPH, WHO sangat

merekomendasikan :

• Oxytocin daripada ergometine atau syntometrine sebagai langkah pertama

• Ergometrine atau syntometrine sebagai langkah kedua

• Prostaglandin sebagai langkah ketiga

Peninjauan akan bukti langsung dari keefektifan misoprostol untuk menangani PPH

(termasuk dari percobaan yang belum dipublikasikan ) menemukan bahwa :

Untuk mereka yang diberikan oxytocin pada tahap ketiga proses melahirkan, penambahan

penggunaaan misoprostol dibandingkan dengan placebo tidak memberikan efek yang berarti

pada penambahan kehilangan darah ≥ 500 mls (RR:0.83, 95% CI: 0.64-1.07), penambahan

kehilangan darah ≥ 1000 mls (RR:0.76, 95% CI: 0.43-1.34) dan transfusi darah (RR: 0.96, 0.77-

1.19).8,9,10,11

Untuk mereka yang tidak diberikan oxytocin selama tahap ketiga dari proses melahirkan,

pemberian misoprostol 800 µg sublingually dibandingkan dengan oxytocin 40 IU IV mempunyai

resiko yang lebih besar pada penambahan kehilangan darah ≥ 500 mls (RR: 2.84 (95% CI: 1.63-

5.01) dan mendapatkan penambahan therapeutic uterotonics (RR: 198, 95% CI: 1.31-2.99);

dan kecenderungan membutuhkan lebih banyak transfusi darah (RR: 1.58, 95% CI: 0.98-2.55).

Dari sisi efek samping, 66/488 wanita yang menerima perawatan misoprostol maka suhu

tubuhnya diatas 40°C dibandingkan dengan yang mendapatkan oxytocin jumlahnya 0/490.

Kebanyakan kasus suhu tubuh yang tinggi terjadi di Ekuador. Telah terdapat tujuh kasus

mengigau karena demam yang tinggi pada wanita yang sedang dalam proses melahirkan.12

Rekomendasi

Berdasarkan bukti langsung tersebut, WHO sangat merekomendasikan penggunaan oxytocin

untuk mencegah PPH dibandingkan dengan penambahan misoprostol.

Dewan panel memahami bahwa di beberapa tempat ada kemungkinan oxytocin tidak tersedia.

Oleh karena itu mereka mendorong agar para pengambil keputusan di bidang kesehatan di

tempat-tempat tersebut untuk memperjuangkan keberadaan oxytocin. Akan tetapi , karena

penggunaan uterotonik sangat penting dalam menangani PPH sehubungan dengan adanya

atonia, maka mereka merekomendasikan agar misoprostol dapat tetap dipakai sampai oxytocin

tersedia. Masih terdapat perbedaan pendapat dalam menentukan konsesus apakah 800mcg

sublingually atau dosis yang lebih rendah sebaiknya direkomendasikan sebagai dosis maksimum

yang aman.

Prostaglandin F2α

Prostaglandin F2 α intramyometrially telah dipakai secara empiris sebagai langkah terakhir

ketika semua usaha penanganan tidak berhasil, walaupun tidak terdapat bukti langsung akan

keefektifannya. Dikarenakan resiko efek negatif yang berbahaya apabila diberikanmelalui urat

nadi, maka dengan dosis yang sangat kecil (1ml cairan dari 5mg dengan 10ml saline) disuntikkan

melalui transabdominal ke dalam miometrium, dan harus dipastikan pada saat menarik jarum

suntik tidak berada di dalam pembuluh darah.

Tranexamic acid

Tranexamic acid adalah agen anti fibrinolitik yang digunakan pada pembedahan untuk

mengurangi kehilangan darah dan kebutuhan akan transfusi darah. Dewan panel WHO

menemukan bahwa peninjauan secara sistematis dari percobaan yang terkontrol dan acak

menunjukkan bahwa pada pasien operasi, asam traneksamat mengurangi resiko transfusi

darah hingga 39%. Tinjauan Cohrane lainnya menunjukkan bahwa asa, traneksamat

mengurangi pendarahaan menstruasi yang hebat tanpa menimbulkan efek samping.

Merujuk kepada konsultasi WHO, sebuah peninjauan secara sistematik pada asam

traneksamat untuk pendarahan pasca melahirkan telah mengidentifikasi tiga percobaan yang

terkontrol dan acak yang melibatkan 561 partisipan. Penggunaan Asam traneksamat

dibandingkan dengan tidak adanya penanganan sama sekali dapat mengurangi kehilangan

darah hingga 92 ml (95%CI 76 sampai 109). Akan tetapi dari ketiga percobaan ini, keterbukaan

alokasi tidak mencukupi atau tidak jelas.

Sebuah percobaan acak baru-baru ini menemukan bahwa penggunaan asam

traneksamat dibandingan dengan penggunaan placebo dapat mengurangi kehilangan darah

pada pasca operasi caesar hingga 9.1ml dan meningkatkan level haemoglobin dalam 24 jam

hingga 0.8g/dl. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping dari kedua grup tersebut. 16

Rekomendasi (lemah) :

Asam Traneksamat dapat ditawarkan untuk menangani PPH apabila pilhan uterotonika tidak

berhasil atau adanya trauma yang menyebabkan pendarahan. Diperlukan penelitian lebih

lanjut.

Recombinant Factor VIIa

Terdapat bukti yang terbatas sehubungan dengan kefektifan recombinant Factor VIIa untuk

menangani PPH. Pada dua penelitian observasional, pada wanita yang dirawat dengan

Recombinant Factor VIIa setelah menerima perawatan konvensional mempunyai

kecenderungan berkurangannya resiko komatian (OR 0.38, 95% CI 0.09-1.60)17,18

Terdapat kasus jumlah trombotik yang tinggi pada pasien yang mendapatkan perawatan

recombinant factor VIIa tanpa label.19

Rekomendasi :

Tidak terdapat cukup bukti untuk memberikan rekomendasi sehubungan dengan penggunaan

recombinant factor VIIa untuk menangani PPH. Selain itu, harganya juga sangat mahal sekali.

Kesimpulan

Berikut ini adalah rangkaaian obat-obatan yang dapat dipakai untuk menangani PPH

Dipakai oleh Bidan :

1. Apabila belum diberikan sebagai pencegahan penyakit dan tetesan belum berkurang, maka

diberikan oxytocin 10u im

2. Infus Iv oxytocin 20u dalam 1000ml Ringers lactate atau saline dengan 120-240 mL/jam

3. Ergometrine 0.5mg atau syntometrine 1 amp IMI selama pasien tidak mempunyai penyakit

hipertensi atau penyakit jantung ( dapat diulang satu kali apabila diperlukan)

Dipakai oleh petugas medis:

1. Pada wanita dengan penyakit hipertensi atau jantung yang terus menerus mengalami perdarahan

dengan rahim lemah (atonic uterus) walaupun sudah diberikan perawatan oxytocin, maka resiko

dan keuntungan penggunaan ergometrik perlu dipertimbangkan.Kompromi empiris untuk

memberikan im dengan dosis sangat kecil dan memberikan kembali apabila diperlukan sambil

memonitor tekanan darah . Cairkan 0.5mg ergometrine dengan 10ml atau 0.2mg hingga 4ml dan

berikan 1ml (=0.05mg) im sekaligus.

2. Prostaglandin F2a 5mg dengan 10ml saline, disuntikkan sebanyak 1ml kedalam myometrium, dan

pastikan dengan hati hati untuk tidak sampai menyuntikkannya ke dalam pembuluh darah.

3. Cyclokapron 1g dengan pelan-pelan melalui urat nadi .

Misoprostol tidak seefektif oxytocin dan mempunyai efek samping sehubungan dengan dosis

yang diberikan termasuk hiperpireks . Begitu oxytocin dipakai maka misoprostol tidak mempunyai

Misoprostol 400µg sublingually atau 600µg per dubur dapat digunakan pada situasi

berikut ini :

1. Apabila oxytocin atau ergometrine tidak tersedia (misalnya pada proses

melahirkan di rumah yang tidak direncanakan sebelumnya)

2. Ketika semua usaha penanganan tidak berhasil.

Bab Enam

Penanganan Bedah untuk Perdarahan

Pasca Persalinan (PPP)

GB. Theron

Penanganan plasenta yang tertahan

Plasenta yang tertahan adalah plasenta yang tidak keluarksetelah 30 menit.

Plasenta yang tertahan meningkatkan resiko perdarahan pospartum (PPH) 8 hingga 12 kali.

Harus dilakukan pemeriksaan vaginal :

Apabila plasenta atau bagian dari plasenta dapat terasa di dalam vagina atau bagian

bawah rahim , maka dapat dipastikan bahwa plasenta telah terpisahkan. Tarik tali ari-ari

dengan menggunakan satu tangan, sementara tangan yang lain mendorong fundus dari rahim

ke atas (disebut dengan metode tarikan tali ari-ari Brandt-Andrews) maka plasenta dapat

dikeluarkan.

Apabila plasenta atau bagian dari plasenta tidak terasa di dalam vagina atau bagian

bawah rahim dan hanya tali ari-ari yang terasa, maka plasenta masih berada di bagian atas

rahim dan diagnosa plasenta yang tertahan harus dibuat.

Mulai laksanakan infusi melalui urat nadi dengan 20 unit oxytocin dan pastikan bahwa

rahim mengkerut dengan baik. Tindakan ini akan mengurangi resiko perdarahan postpartum.

Pengambilan plasenta secara manual

Sambil menunggu ruang operasi atau memindahkan pasien, periksa secara terus

menerus apakah rahim terus mengkerut dengan baik dan apakah terjadi perdarahan vaginal

yang berlebihan. Tekanan darah tinggi dan denyut nadi harus diukur dan dicatat setiap 15

menit.

Apabila pasien berada di sebuah klinik atau rumah sakit level 1 tanpa fasilitas ruang

operasi, maka dia harus dipindahkan ke rumah sakit level 2 atau 3 untuk mendapatkan

perawatan pengambilan plasenta dengan anestesi umum. Pasien harus berpuasa.

Pemeriksaan vaginal harus dilakukan sebelum memindahkan pasien ke ruang iperasi.

Apabila plasenta atau bagian dari plasenta terasa di dalam vagina atau bagian bawah rahim,

berarti plasenta telah terpisahkan. Plasenta dapat dikeluarkan dengan tindakan penarikan tali

ari-ari yang terkontrol.

Anestesi tulang belakang dapat diberikan selama paseien telah diresusutasu dengan

baik, mempunyai tekanan darah dan denyut nadi normal, dan tidak mengalami perdarahan

yang aktif.

Sebaiknya menggunakan sarung tangan dengan lengan yang panjang.

Infusi melalui urat nadi dengan 20 unit oxytocin harus diberikan dengan aliran cepat selama

prosedur.

Langkah 1

Prosedur dilaksanakan dengan pasien pada posisi Litotomi. Kosongkan saluran kandung kemih.

Langkah 2 (Gambar 2)

Satu tangan dimasukkan ke dalam rahim dan mengidentifikasi ujung plasenta di dalam rahim.

Dorsum tangan diputar ke arah dingding rahim dan plasenta diambil dari dinding rahim. Sambil

memasukkan tangan ke dalam rahim dan memanipulasi isi rahim, tangan yang lain

diletakkkan di dinding perut untuk menstabilkan rahim. Begitu plasenta dilepaskan dengan

sempurna, plasenta ditarik dan diambil dari rahim.

Bab 6. Gambar 2. Teknik untuk Pengambilan Plasenta secara Manual

(Diambil dari Van den Broek N, Life Saving Skills Manual. Essential obstetric and newborn care.

Modul 5 halaman 33. RCOG press 2007)

Langkah 3

Periksa apakah plasenta sudah benar-benar terambil . Apabila kotiledon atau sebagian dari

jaringan plasenta ada yang hilang, maka rahim harus kembali diperiksa secara manual. Apabila

jaringan plasenta yang hilang tidak dapat ditemukan, maka rahim harus dikosongkan

menggunakan tang telur yang besar diikuti dengan tindakan kuret ringan dengan menggunakan

kuret tajam terbesar yang tersedia. (Baum kuret). Ultrasound Trans-abdominal di dalam ruang

operasi akan sangat bermanfaat untuk memastikan apakah rahim telah bersih.

Langkah 4

Pijat rahim secara menyeluruh dan pastikan rahim terus mengkerut dengan baik.

Masukkan spekulum Auvard atau Sims dan lakukan observasi beberapa saat untuk melihat

apakah terdapat perdarahan yang melebihi jumlah normal sebelum menurunkan kedua kaki

pasien. Selain itu gunakan kesempatan ini untuk memeriksa sobekan vaginal dan leher rahim.

Langkah yang sama juga akan dilakukan untuk plasenta yang secara tidak sehat

melekat/menempel. Semua pasien yang memerlukan pengangkatan plasenta secara manual

harus secara terus menerus diobservasi untuk kondisi PPH oleh staf yang sudah terlatih dengan

benar paling tidak selama 4 jam setelah keluar dari ruang iperasi. Selama masa tersebut, infusi

oxytocin melalui urat nadi diteruskan. Setelah pengangkatan plasenta secara manual, pasien

diberikan sejumlah antibiotik oral selama 5 hari.

Penyuntikan oxytocin pada urat tali pusar (teknik Pipingas) untuk memfasilitasi

pengangkatan plasenta yang tertahan.

Tindakan ini bisa dilaksanakan apabila pasien stabil secara hemodinamik dan tidak terdapat

keterlambatan dalam mengakses ruang operasi. Potong tali pusar yang tertahan kira-kira 5 cm

dari luar introitus. Masukkan selang pemberian nasogastric nomor 10 melalui urat tali pusar

(yang paling besar dari 3 pembuluh yang terlihat pada permukaan pusar yang sudah terpotong).

Apabila terjadi penolakan, tarik kembali selang sepanjang 5 cm. Suntikkan campuran 50unit

oxytocin dan 30 ml air steril melalui selang makanan. Selang dapat diangkat dan tali pusar akan

kembali tertahan. Usaha lebih lanjut untuk pengeluaran plasenta dengan tindakan tarikan tali

pusar secara terkontrol dapat dilakukan. Apabila plasenta tidak dapat dikeluarkan maka

pengangkatan plasenta secara manual harus dilakukan di ruang operasi. Tidak terdapat

konsensus akan dosis oxytoscin yang direkomoendasikan karena banyak dokter menggunakan

dosis yang lebih kecil seperti 10-30 iu oxytocin. .

(Catatan: walaupun penelitian awal menunjukkan manfaat dari intervensi ini, hasil peneliatian

yang diumumka dan dipublikasikan pada tahun 2010, yang merupakan sebuah percobaan acak

Sambil menunggu ruang operasi atau memindahkan pasien, secara berkala, periksa pasien apakah

rahimnya terus mengkerut dengan baik dan apakah terdapat perdarahan vaginal yang berlebihan.

yang terkontrol membandingakn antara penyuntikan oxytocin melalui pembuluh pusar intra

dengan pemberian placebo menunjukkan bahwa tindakan tersbut tidak memberikan manfaat.).

Penjahitan sobekan perineal, vaginal atau leher rahim.

Setelah tahap ketiga dari proses persalinan, perineum dan bagian ketiga bawah vagina

harus secara berkala diperiksa oleh yang membantu proses persalinan, dengan hati-hati

meregangkan vagina agar terbuka dengan menggunakan jari-jari kedua tangan. Sobekan yang

menyebabkan perdarahan atau yang melibatkan lapisan otot dibawah kulit atau dibaewah

epithelium vaginal harus dijahit.

Semua pasien yang mengalami perdarahan vaginal dari yang seharusnya harus diperiksa

untuk menentukan apakah terdapat sobekan di bagian atas di vagina atau sobekan di leher

rahim.Tindakan tersebut dapat dilakukan di ruangan yang sama dengan ruangan saat proses

persalinan dilaksanakan. . Untuk melaksanan hal ini, diperlukan :

Sumber pencahayaan yang baik

Tiang- tiang Litotomi

Paket untuk menjahit leher rahim yang terdiri dari rektraktor vaginal, spekulum Sims

dan setidaknya 2 pegangan penyeka.

Seorang asisten

Langkah 1

Prosedur ini dilakukan dengan pasien pada posisi Litotomi . Dengan menggunakan spekulum

Sims dan retractor vaginal, bagian atas dari dua pertiga vagina dengan hati-hati diperiksa untuk

melihat apakah terdapat sobekan.

Langkah 2

Spekulum Sims sekarang dimasukkan dari belakang/posterior kedalam vagina dan retractor

vagina digunakan untuk menaikkan dinding vagina depan/anterior untuk memungkinkan

visualisasi separuh bagian atas vagina dan leher rahim. Asisten membantu memegang specula

pada tempatnya. Sobekan vaginal yang melibatkan lapisan otot di bawah epithelium vaginal

harus dijahit.

Langkah 3

Selanjutnya leher rahim harus diinspeksi dengan menempelkan penyangga penyeka pada leher

rahim pada jam 12 dan yang satunya lagi pada jam 3. Bagian di antara kedua penyangga

penyeka diperiksa untuk melihat sobekan leher rahim. Pegangan penyeka pada jam 12

diangkat dan ditempelkan ke leher rahim pada jam 6 . Selanjutnya porsi antara kedua penyeka

diinspeksi untuk melihat adanya sobekan leher rahim. Tindakan ini dilakukan langkah demi

langkah sampai seluruh keliling leher rahim diperiksa. .

Langkah 4

Leher rahim setelah persalinan akan mengalami beberapa sobekan di bagian permukaan.

Sebuah sobekan leher rahim akan diregangkan dari epithelium hingga ke bagian lapisan otot

dari leher rahim yang lebih dalam . Begitu sebuah sobekan leher rahim teridentifikasi,

pegangan penyeka diletakkan disetiap sobekan. Tarikan kebawah digunakan untuk melihat

apakah bagian atas (apex) dari sobekan dapat terlihat.Apabila bagian apex telah dapat dilihat,

maka langkah berikutnya adalah penjahitan. Selanjutnya harus dilakukan penjahitan yang

kontinr dengan chtomic O dengan jarum berbentuk bulat.

Langkah 5

Apabila apex tidak dapat terlihat, maka pasien akan dibawa ke ruang operasi . Di ruang

opereasi, pasien akan ditangani oleh petugas yang berpengalaman. Prosedur vaginal diulang di

ruang operasi.Apabila sobekan pada bagian apex tidak dapat teridentifikasi, langkah berikutnya

adalah laparotomi. Pasien ditutup oleh kain operasi dan berada pada posisi litotomi dengan

kedua kaki diposisikan ke arah bawah dengan sudut pada kira-kira 30. Derajat. (Posisi Lyod-

Davis). Pada beberapa kasus terdapat kemungkinan untuk melakukan tindakan kombinasi

abdominal yang kemudian diikuti dengan penjahitan vaginal.Pada kebanyakan kasus,

histerektomi perut total akan menjadi penting.

Terus berlanjutnya pengeluaran darah dari berbagai sobekan vaginal setelah dilakukan

penjahitan, dapat dirawat dengan hati-hati memenuhi/menutup vagina dengan menggunakan

penyumbat vagina setelah memastikan tidak ada perdarahan dari dalam rahim. Apabila tampon

sudah terendam oleh darah, ia harus diambil dan vagina kembali diperiksa. Setelah yakin bahwa

perdarahan merupakan adalah aliran darah dari sobekan vaginal yang telah diperbaiki dan

jaringan vaginal yang rapuh, maka balon tampon sebagaimana yang telah dijelaskan

sebelumnya dapat digunakan pada vagina. Kateter Foley harus dimasukkan setelah

penyumpalan atau penggunaan tampon pada vagina.

Penggunaan Tampon balon

Metode ini harus diberikan pada kasus PPH sebungan dengan rahim lemah yang tidak berhasil

(Bab 5). Metode ini juga harus diberikan kepada PPH yang terjadi setelah pengangkatan seluruh

plasenta previa atau sebgaian dari plasenta yang tidak sehat dan menempel. Laparotomy dan

subtotal hysterectomy seharusnya menjadi pilihan prosedur bagi pasien dengan keseimbangan

yang lebih tinggi dan bahwa orang yang mempunyai keahlian untuk melakukan prosedur ini

tersedia. Kateter Cooke, Bakri atau Rusch dapat digunakan sebagai tampon air seni apabila

tersedia, tetapi harganya mahal dan biasanya juga jarang tersedia.

Tampon balon untuk rahim dapat dibuat dari alat yang lebih murah dengan menggunakan

sistem kateter kondom atau sistem kateter dari sarung tangan bedah. Sistem kedua lebih dipilih

oleh penulis dan didemonstrasikan di Gambar 3.

Persiapan untuk sistem tampon dari sarung tangan

Yang dibutuhkan :

• Selang plastik steril dengan lubang (bore) yang besar ( selang nasogastric FG 16)

• Sarung tangan lateks steril.

• Satu set alat pengukur tetesan

Semua pasien yang mengalamai perdarahan tidak normal harus diperiksa apakah terjadi

sobekan di bagian vagina lebih atas dan sobekan leher rahim.

• Satu liter saline normal

• Satu buah handuk steril

• Gunting

Bab 6. Gambar 3. Sistem Tampon Balon menggunakan Sarung Tangan Operasi

Selang /pipa berdinding keras

Balon sarung tangan diisi dengan cairan saline normal

Vacoliter, kira-kira berada 1,5 meter diatas uterus

Rahim

Vagina

(Metode ini mengkombinasikan ide-ide dari JG Hofmeyr, C. Cluver, DR Hall dan penulis)

Persiapan dilakukan diatas handuk steril dan oleh operator yang menggunakan sarung tangan

steril. Untuk membuat balon dari sarung tangan, gunting area dekat ujung jari tengah . Melalui

ujung lubang, masukkan ujung kateter plastik. Sepanjang 8cm. Amankan sarung tangan dengan

mengikat jari manis dan jari tengah disekeliling kateter. Mengikuti ikatan pertama, jari-jari

sarung tangan harus ditarik selebar-lebarnya dan beberapa ikatan dibuat untuk memastikan air

terwadahi dengan pas, tidak ada ruang udara. Lengan dari sarung tangan harus diikat dengan

kecang.

Kemudian udara dikeluarkan dari balon sarung tangan , balon diisi dengan saline dan

dimasukkan ke dalam ujung kateter yang lebar. Selanjutnya balon sarung tangan dimasukkan

melalui leher rahim ke dalam rahim dan sumbatan balon set dibuka. Keluarkan tangan anda

dari rahim begitu sarung tangan terisi oleh cairan saline.

Tekanan darah diperiksa. Tekanan sistolik dikali 13# digunakan untuk menentukan tinggi

dari tas berisi saline diatas pasien yang tidur terlentang. Apabila tekanan darah sistolik pasien

120mmHg, tinggi dari kantung seharusnya berada 1,56 meter diatas pasien. Apabila tiang

kalibrasi tidak tersedia, kantung dipastikan berada 1,5 m dari pasien dengan melakukan

perkiraan ketinggian. Sumbatan alat dibiarkan terbuka. Tekanan dari aliran air akan cukup

untuk menghentikan perdarahan dari lokasi gumpalan plasenta. Begitu rahim mulai

berkontraksi,cairan akan terdorong kembali ke kantung saline. Balon tidak akan mencegah

kontraksi dan penarikan .

Graviti spesifik dari merkuri adalah 13.

Tekanan Sistolik dikalikan 13 yang digunakan menentukan ketinggiian kantung saline diatas

pasien yang tidur terlentang. Sumbatan set administrasi dibiarkan terbuka. Tekanan aliran air

akan cukup untuk mengehentikan perdarahan dari area asal plasenta. .

Penanganan lebih lanjut tergantung kepada apakah :

PPH telah berkurang dengan cukup banyak - balon dipasang selama 8 jam dan pasien harus

betul-betul diobservasi untuk menghidari kemungkinan perdarahan dan gejala syok. Apabila

balon mengempes setelah 8 jam tapi perdarahan kembali terjadi, maka balon ditiup kembali

dan dipasang di dalam rahim maksimal selama 24 jam. Apabila sebuah balon dipasang selama 8

jam maka pemberian antibiotik dengan dosis prophylatic tunggal sudah memadai sedangkan

apabila balon dipasang selama 24 jam maka diperlukan pemberian antibiotik selama 5 hari.

Apabila PPH tidak berkurang dengan banyak - pasien perlu diberikan tindakan resusitasi dan

dibawa ke ruang operasi untuk tindakan laparatomi. Penanganan lebih lanjut akan dijelaskan di

bagian berikut.

Penanganan lebih lanjut bagi perdarahan postpartum sehubungan dengan rahim lemah

apabila manajeman awal tidak berhasil.

Apabila rahim terus menerus kendur, maka pasien harus dibawa ke ruang operasi.Empat

unit darah dan satu orang dengan keahlian yang diperlukan untuk melalukan histerektomi

darurat harus tersedia apabila dibutuhkan. Sambil menunggu ruang operasi, dilakukan

penekanan manual dengan kedua tangan untuk mengurangi kehilangan darah lebih lanjut.

Laparotomy

Di ruang operasi, pemeriksaan vaginal dilaksanakan dengan anestesi umum dilakukan

sebagaimana telah dijelaskan di atas. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemeriksaan

sobekan dan sudah memastikan bahwa rahim sudah kosong, maka perlu dilakukan laparotomi.

(Pengirisan garis tengah /midline incision)

Apabila pasien telah melengkapi keluarganya atau mempunyai kondisi keseimbangan yang

tinggi,maka harus langsung memdapat perawatan abdominal hysterectomy total atau subtotal.

Apabila pasien mengalami primipara atau dalam kondisi keseimbangan yang rendah, maka

langkah-lengkah berikut ini dapat dilakukan :

Pasien ditutup dengan kain operasi dalam posisi Lloyd-Davis. Posisi ini meberikan kemudahan

untuk inspeksi dengan cepat untuk menentukan hasil dari pengukuran intra-abdominal

bertujuan untuk mengurangi kehilangan darah.

Penjahitan pada proses penekanan rahim( Uterine compression sutures)

Apabila penekanan dengan kedua tangan dapat mengontrol PPH, penjahitan penekanan rahim

Hayman dimasukkan (Gambar 4). Saluran kandung kemih peritoneum dibuka . Sebuah jahitan

chromic 1 pada jarum berbentuk bulat dimasukkan melalui segmen bagian bawah 2 - 3 cm dari

perbatasan rusuk (rusuk) rahim. Kedua jahitan pertama-tama dimasukkan dan kemudian diikat

sekencang mungkin diatas untuk rahim 3-4 cm ditengah-tengah dengan kornu rahim. Seorang

asisten harus terus memberikan penekanan dengan kedua tangan agar rahim mengecil sekecil

mungkin saat jahitan diikat.

Bab 6 Gambar 4. Penjahitan penekanan pada rahim vertikal (tidak terjadi pengirisan rahim)

(Diadaptasi dari : A textbook of pospartum haemorrhage, Ed. B. Lynch C, et al. Bab 21, Halaman

181. Sapiens Publishing 2006 )

Jarum dijahitkan dari depan ke belakang

Ikat a dan b dengan kencang untuk membantu menekan rahim

Apabila pasien mengalami rahim yang lemah secara terus menerus pada operasi caesar, maka

jahitan B-Lynch dapat dimasukkan seperti pada ilustrasi (Gambar 5). Penekanan dengan kedua

tangan oleh seorang asisten juga dapat diberikan ketika ikatan ditali.

Bab 6, Gambar 5. Penjahitan Penekanan Rahim B. Lynch

(Diadaptasi dari : A textbook of pospartum haemorrhage . Ed B. Lynch C. et al , Bab 21, halaman 181,

Sapiens Publishing 2006)

Ikat a dan b dengan kencang untuk membantu menekan rahim

Penjahitan penekanan rahim plus penggunaan tampon

Apabila perdarahan masih terjadi, penggunaan tampon balon pada rahim harus dilakukan

mengikuti penjahitan B-lynch atau penekanan. Penekanan yang berlawanan arah dari dalam

rahim akan sering menghentikan PPH.

Ligasi Pembuluh Rahim (Uterine vessel ligation) (Figure 6)

Apabila PPH belum dapat dihentikan, maka devascularization sistematis pada rahim harus

dilakukan. Satu jahitan Chromic 1 benang jahit dengan jarum berbadan bulat dapat dipakai.

Bab 6, Gambar 6. Teknik ligasi pembuluh rahim dan ovarium.

Pertama-tama, ikat atau ligasi pembuluh darah rahim. Sebuah jarum dimasukkan

melalui miometrium yang tebal diatas belokan dari ikatan yang luas pada dasar panggul

(Gambar 6). Hal ini akan berada di level os bagian dalam dari leher rahim. Titik jalur masuk

depan/anterior dan jalur keluar belakang/posterior jarum akan berukuran 2 cm ditengah-

tengah pada insersi rusuk pada ikatan yang luas. Masukkan jarum kembali dari

belakang/posterior ke aterior melalui sebuah avascular porsi dari ikatan yang luas dan diikat

dengan kencang.

Pembuluh darah ovarium

Pembuluh darah rahim

Apabila perdarahan masih terjadi, lakukan penjahitan yang sama dengan sebelumnya

pada sisi lain dari rahim. Apabila perdarahan masih terjadi , maka anastomosis dari ovarium dan

pembuluh darah rahim diikat dengan jahitan yang sama dimasukkan pas di bawah level insersi

dari ikatan ovarium sampai ke rahim dan dibawah tabung rahim.( Gambar 6) Kedua

Anastomoses harus diikat dengan adanya perdarahan yang terus menerus.

Apabila perdarahan masih terjadi, langkah berikutnya adalah histerektomi untuk

menyelamatkan nyawa pasien. Ahli bedah yang kurang banyak pengalamannya harus

melakukan histerektomi subtotal dengan memotong rahim diatas leher rahim mengikuti ikatan

dari pembuluh darah rahim .

Prinsip umum dalam mengambil keputusan, tindakan histerektomi tidak boloh ditunda

terlalu lama. Kehilangan darah yang terus menerus dan membutuhkan 5 atau lebih unit darah

beresiko pembekuan darah dan meningkatkan resiko kematian ibu dalam persalinan. Aliran

darah dari area permukaan kasar setelah histerektomi dapat ditampung dengan

memyumbat/memadati area panggul /pelvis dengan kencang , dengan menggunakan penyeka

perut. Penyeka harus diambil setelah 48 jam setelah memberikan cukup waktu untuk

memperbaiki kelainan pembekuan darah.

Tingkat perawatan

Penjahitan penekanan rahim, penggunaan tampon balon, dan pengikatan pembuluh darah

rahim merupakan prosedur yang dapat dipelahari oleh dokter mana saja yang dilatih untuk

melakukan bedah caesar , dan juga merupakan prosedur yang dapat dilakukan di rumah sakit

level 1 selama persediaan darah untuk kondisi darurat tersedia. Keahlian untuk melakukan

histerektomi total mungkin tidak tersedia pada rumah sakit ini, tapi tersedia pada rumah sakit

level 2 dan 3 yang pada situasi ideal, rumah sakit tersebut lebih mampu memberikan

penanganan pada pasien dengan perdarahan hebat.

Cara pengukuran yang lain

Pengikatan iliaka inernal dapat dilaksanakan apabila kesuburan perlu dipertahankan dan

bahwa sbuah histerektomi telah terindikasi. Walaupun demikian, tetap dibutuhkan seseorang

yang sudah berpengalaman dan selalu diingat bahwa tingkat kesuksesan hanya 50%.

Beberapa institusi tertier mungkin mempunyai peralatan radiologi dan keahlian untuk

melaksanakan embolisasi pembuluh darah rahim. Prosedur ini merupakan pilihan yang lain

apabila tersedia, tetapi ia tetap membutuhkan tindnkan resusitasi pasien yang benar. Harus

diingat bahwa pengikatan iliaka internal menyingkirkan kemungkinan embolisasi.

Penanganan Pembalikan/inversi Rahim

Ini merupakan komplikasi yang serius yang menyebabkan perdarahan pospartum dan syok yang

sangat berat. Rahim menjadi terbalik posisinya selama pengeluaran plasenta.

Diagnosa

Diagnosa biasanya dibuat saat plasenta yang dikeluarkan menarik fundus rahim yang saat

tersebut masih menempel satu sama lainnya bersamaan. Kadang kadang, kondisi ini didiagnosa

setelah pengambilan plasenta yang berbentuk seperti bola berwarna merah muda dan

bertekstur halus seperi struktur ( dinding dalam dari rongga rahim ) menonjol keluar melalui

introitus. Penanganan harus dilakukan dengan teliti agar dapat membedakan antara rahim

terbalik dengan jatuhnya/turunnya leher rahim dimana anda dapat melihat leher rahim yang

biru kemerah-merahan dengan os dan bahwa pasien tidak syok. Kondisi terbalik dapat

merupakan kondisi sebagian dan hanya terasa pada pemeriksaan vagina ketika sebuah bola

keras sperti structure dapat terasa pada vagina dan dapat membingungkan dengan sebuah

kondisi jatuh/turunnya leher rahim atau Fibroid rahim. Pada pemeriksaan perut, kondisi rahim

mungkin tidak dapat terasa.

Penanganan

Resusitasi: pasien dalam kondisi syok akibat jumlah darah yang hilang cukup banyak ,

oleh karena itu resusitasi aktif harus segera dilaksanakan dan dilanjutkan selama melakukan

usaha untuk mengembalikan rahim ke posisi semula.

Di ruang bersalin: jangan mengambil plasenta apabila ia masih menempel. Gantikan

rahim dengan segera dengan menggunakan semua bagian tangan kanan. Tahan fundus pada

bola tangan dan jari-jari dan jempol pada jalur/alur (groove) dimana kondisi terbalik terjadi.

Dengan tekanan dari bola tangan pada fundus dan jari-jari 'mengupasnya' di dalam jalur

(groove) , dengan hati-hati masukkan rahim kedalam abdomen. (Gambar 7)

Bab 6, Gambar 7. Teknik membetulkan rahim yang terbalik.

(Diadaptasi dari : Van den Broek N . Life Safing Skills Manual. Essential obstretic and newborn

care. Modul 5 halaman 35. RCOG press 2007)

Kondisi terbalik bisa sebagian dan terasa pada pemeriksaan vaginal. Pada pemeriksaan

abdominal , rahim tidak akan terasa.

Metode hidrostatik O’ Sullivan’s

Ini merupakan metode alternatif untuk membetulkan posisi rahim terbalik. Masukkan

cairan saline hangat melalui kateter ke dalam vagina dengan menggunaka gelas vakum silikon

atau sebuah kepalan salah seorang asisten sebagai "penutup" untuk mencegah kebocoran ke

belakang.

Apabila semua tindakan tersebut tidak berhasil , maka pasien perlu dibawa ke ruang

operasi untuk mendapatkan penukaran rahim dibawah anestetik umum.

1. Di dalam ruang operasi : ulangi kembali tindakakan penngembalian posisi rahim secara

manual dan dengan menggunakan metode O'Sullivan. Tetapi apabila kondisi rahim

terbalik telah terjadi beberapa jam dan semua usaha diatas tidak berhasil, maka harus

dilakukan laparotomi. Sebuah cincin penyempitan (constriction ring) akan terlihat

melalui mana rahim telah terbalik kebawah. Cobalah untuk "mengupasnya kembali"

dengan tarikan yang halus dan hati-hati menggunakan tang jaringan Allis yang

diletakkan disekitar Ikatan dari rahim tepat di dalam lesung dimana fundus menghilang.

2. Apabila tindakan tersebut tidak berhasil, potong cincin constriction ( dengan sabuah

irisan kira- kira sebesar 0.5 cm ) ke belakang/posteriorly. Rahim kemudian dapat ditarik

ke atas (menyeruduk kebelakang/popped backwards).Rahim akan kelihatannya

mempunyai irisan klasikal pada permukaan belakang/posterior yang perlu diperbaiki.

Angkat plasenta hanya apabila rahim telah pada tempatnya. Prosedur berikutnya adalah

pemberian infusi oxytocin untuk menjaga agar rahim terus mengkerut dengan benar dan perlu

dilakukan pemberian antibiotik.

Bab TujuhPendekatan Bidan terhadap Perdarahan

Pasca Persalinan

N. Mbombo

Fokus bab ini akan terletak pada Perdarahan Pasca Persalinan awal : terjadi selama tahapan

ketiga persalinan atau dalam 24 jam masa persalinan. Pada beberapa contoh, hanya ada sedikit

perdarahan atau tidak ada kehilangan darah yang terlihat, oleh karena itu sulit untuk

membatasi definisi Perdarahan Pasca Persalinan dengan kehilangan darah.

Panduan dalam mengenali PPH termasuk :

Perdarahan dengan :

Tetesan darah yang terus menerus

Perdarahan lebih dari 500 ml

Perban basah kurang dari 5 menit

Lokhia berat yang konstan yang berlangsung sepanjang waktu persalinan

Bidan seringkali adalah orang yang pertama dan/atau satu-satunya orang yang hadir

ketika seorang wanita mengalami PPH.Penting agar dia berkompeten dan terlatih dalam basic

life support.Ia harus paham mengenai faktor-faktor resiko PPH dan langkah-langkah darurat

yang harus diambil untuk mengendalikan kehilangan darah.Hal ini penting bagi pencegahan,

pengenalan, dan perlakukan yang efektif terhadap PPH.

Tata laksana didasarkan pada pemahaman patofisiologi dari shock hipovolemik dan dari

proses fisiologi normal, dan dari proses fisiologis normal dari tahap ketiga persalinan, yaitu

proses koagulasi darah dan dampak penyempitan urat-urat otot dinding uterus pada pembuluh

darah.

Proses Koagulasi Darah

Gagalnya darah untuk menggumpal dapat disebabkan oleh banyak faktor seperti koagulopati

dari pre-eclampsia/eclampsia, dan kematian intra-uterus yang berlangsung lama.

Dampak Penyempitan Urat Otot Dinding Uterus

Ini dapat diakibatkan oleh : penuhnya kandung kemih, uterus yang menegang akibat kehamilan

berkali-kali, polihidramnios, persalinan yang lama, anemia, penggunaan yang tidak tepat dari

obat-obatan oxitoxik, dan pemisahan parsial dari plasenta karena kesalahan tata laksana dari

tahap ketiga oleh pekerja medis.

Pengetahuan ini harus digunakan terkait dengan pemahaman atas kesehatan sosial, budaya

dan psikologis ibu.

PRINSIP-PRINSIP DASAR yang harus diaplikasikan dalam tata laksana PPH :

1. Mintalah bantuan medis

2. Resusitasi ibu

3. Hentikan perdarahan

4. Berikan perawatan dasar

Mintalah bantuan

Tanpa meninggalkan pasien, mintalah bantuan. Jika perdarahan dapat terkendali sebelum

pertolongan medis tiba, jangan menghentikan dokter untuk datang, karena kondisi ibu bisa

menurun dengan sangat cepat dan bantuan dokter mungkin diperlukan secepatnya.Satu orang

tidak bisa mengatasi situasi darurat dengan efektif.Pertolongan pasti diperlukan dengan

mendesak sebelum memulai perawatan.

Resusitasi Ibu

Ibu tidak boleh dipindahkan sebelum resusitasi.Logaritma ABC berlaku.

Jalan nafas dan pernafasan

Hipoksia bisa lebih berbahaya daripada hipovolemia. Jalan nafas dan pernafasan harus

dikendalikan terlebih dahulu.

Pastikan jalan nafas lancar dan pernafasan cukup. Berikan terapi oksigen masker muka.

Jika ibu tidak merespon ketika diajak berbicara, dia mungkin mengalami hipoksia

cerebral dan tidak bisa mengatasinya sendiri.

Sirkulasi

PPH bersifat darurat; bidan dapat memberikan cairan resusitasi tanpa resep atau

perintah tertulis terlebih dahulu. Ikuti protocol institusi.

Setiap 1 ml darah yang hilang diperlukan 3 ml cairan untuk menggantikannya hingga

darah tersedia.

Mulai infus intravena dengan 2 jalur IV; pastikan bahwa cairan diberikan secepat

mungkin, dengan kanula terlebar yang tersedia.

Pasang kateter urin untuk memantau pengeluaran urin.

Hentikan Perdarahan

Tata laksana darurat awal dilakukan tanpa memandang apakah plasenta tertahan atau keluar.

Langkah 1: Menggosok Uterus

Tujuannya adalah untuk mendapatkan kontraksi.Pastikan kandung kemih kosong.

Tempatkan sisi telapak jari secara abdominal di atas fundus pada 45 derajat.

Pijat fundus dengan lembut tanpa tekanan, gunakan gerakan memutar. Jika ada

kontraksi, tangan digenggam.

Hindari menggosok uterus berulang-ulang. Gosok dan cek jika ada kontraksi.

Langkah 2 : Berikan Obat-obatan Oxitoxic

Berikan infus IV 20 unit oxitoxin dalam 1 liter cairan IV.

Bergantung pada situasi, bayi mungkin bisa diletakkan di payudara untuk memperkuat

sekresi fisiologis oksitoxin dari kelenjar hipofisis.

Langkah 3 : Kosongkan Uterus

Masalah yang harus dihadapi yang berkaitan dengan plasenta termasuk :

Gagalnya plasenta untuk terpisah

Pemisahan parsial dari plasenta diikuti dengan perdarahan

Pemisahan dengan gagalnya persalinan

Persalinan dengan fragmen plasenta atau membran yang tertahan dan/atau

Perdarahan yang berlebihan yang terjadi selama atau segera setelah plasenta keluar.

Jika plasenta tidak keluar, maka harus dikeluarkan. Jika uterus tidak berkontraksi, traksi

umbai yang terkontrol bisa dilakukan. Penghilangan secara manual dengan anastesi oleh

dokter direkomendasikan jika traksi umbai terkontrol gagal.

Jika plasenta telah keluar, lakukan tekanan fundus untuk mengeluarkan gumpalan.

Periksa kembali plasenta untuk kelengkapan.

Jika tampaknya tidak ada fragmen membran atau plasenta, periksa saluran vagina dan

serviks untuk memastikan sisa-sisa membran atau jaringan atau robekan lain.

Coba untuk memisahkan dengan hati-hati dengan pijatan lembut namun kuat pada uterus

dengan tangan abdominal untuk mendorong kontraksi uterus.

Mungkin saja terjadi PPH segera setelah plasenta atau membran keluar. Ini merupakan

akibat myometrium berkontraksi pada area plasenta.

Jika terdapat robekan perineal dan vaginal:

Tentukan derajat dan luasannya

- tekan di bagian robekan dengan perban steril dan letakan kaki bersamaan, tetapi

tidak menyilangkan mata kaki.

- Periksa setelah 5 menit, jika perdarahan berlanjut, perbaiki robekan tersebut.

Memperbaiki episiotomy

- jika perdarahan berlanjut dari uterus yang berkontraksi buruk, kompresi bimanual

uterus diberikan.

- Dengan sikut kanan bertumpu pada tempat tidur, masukan jari-jari tangan kanan ke

dalam vagina seperti corong dan kemudian bentuk seperti kepalan ketika berada di

dalam vagina.

- Tempatkan kepalan tangan kanan ke dalam fornix vaginal anterior.

- Tempatkan tangan kiri secara abdominal di belakang uterus, jari-jari menunjuk ke arah

serviks.

- Dorong uterus ke arah depan, letakan antara telapak tangan kiri dan kepalan kanan di

vagina.

- Proses ini perlu beberapa detik. Anda akan merasakan uterus berkontraksi pada tangan

anda. Tahan dengan kuat di tempat nya tanpa melakukan manipulasi lebih lanjut.

Gambar 8. Teknik Kompresi Bimanual Uterus

Perawatan Dasar

Perawatan satu orang-satu pasien dan pemantauan yang ketat adalah penting,

Periksa dan catat tanda-tanda vital: tekanan darah dan denyut nadi setiap 15 menit untuk jam

pertama, setiap jam selama 4 jam selanjutnya, kemudian setiap 4 jam. Suhu tubuh setiap jam

kemudian setiap 4 jam.

Uterus harus diperiksa setiap seperempat jam pada jam pertama, setiap jam selama 4

jam selanjutnya. Lokhia diperiksa pada saat yang sama.

Jaga agar ibu tetap hangat untuk menghindari hipotermia yang menjadi konsekuensi

shock hipovolemik. Semua sprei basah harus diganti dan pasien harus nyaman setiap

saat.

Pantau dan catat semua asupan dan pengeluaran cairan (pengeluaran urin dan hilangya

darah) dan laporkan setiap perbedaan.

Tes hemoglobin dilakukan dan dokter diberitahu jika rendah.

Bidan mempunyai kewajiban professional untuk mendokumentasikan dengan akurat

dan mencatat. Catat jumlah, dosis dan unit cairan dan pengobatan yang diberikan

dengan tepat. Cetak nama dan kualifikasi dan ditanda tangani.

Komunikasi yang konstan dengan pasien, informasikan padanya setiap prosedur yang

dilakukan (jika dalam keadaan sadar). Jangan pernah meninggalkan pasien sendirian,

harus ada seseorang yang bisa menenangkannya.

RUANG LINGKUP PRAKTEK SEORANG BIDAN/BIDAN LANJUTAN DALAM TATA LAKSANA PPH

Ruang lingkup praktek bidan dan bidan lanjutan dalam kaitannya dengan obat-obatan dan

prosedur yang harus dilakukan dalam tata laksana PPH adalah berikut (NB: semua aturan South

African Nursing Council saat ini sedang dikaji ulang agar lebih responsive terhadap tantangan

praktek kebidanan saat ini. Juga perlu dicatat bahwa ruang lingkupnya sangat luas dan mungkin

diinterpretasikan dan diaplikasikan dalam konteks yang berbeda).

Prosedur

Peraturan Pemerintah No. 2488, 26 Oktober 1990. Regulasi Terkait Kondisi dimana Bidan

Dapat Melaksanakan Profesinya

7.(3) Bidan yang terdaftar dalam kasus Perdarahan Pasca Persalinan ketika tidak ada praktisi

medis atau tertundanya kedatangan praktisi medis, berikan oxitoxin tidak lebih dari 10 unit

(bukan PG F2 alpha) pada saat injeksi intramuscular, tetapi pemberian mungkin diulang dalam

interval jika dan kapan diperlukan.

10. (3) jika praktisi medis dipanggil atau dikonsultasikan seperti yang disebutkan dalam ayat (1)

dan (2), bidan yang terdaftar harus tetap bersama pasien dan berurusan dengan keadaan

darurat dengan kemampuan terbaiknya hingga datangnya praktisi medis. Ini termasuk

pengeluaran plasenta secara manual pada saat plasenta pada tingkat kompresi bimanual dan

bukaan.Ini bisa dilakukan hingga dokter tiba.

Undang-Undang Keperawatan mengkonsolidasi hal ini lebih lanjut. Ruang lingkupnya

melibatkan : ‘persiapan dan bantuan tindakan operasi (ini termasuk semua prosedur operasi),

diagnostic, dan terapetik bagi ibu dan anak.

2 (b) eksekusi program perawatan atau medikasi yang diresepkan oleh orang yang terdaftar;

3(e) pencegahan komplikasi berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan peurperium termasuk:

(ii) suture robekan derajat pertama dan kedua atau episiotomi;

Pengobatan

Peraturan Berkaitan dengan Menyimpan, Menyuplai, Memberikan atau Meresepkan Obat oleh

Perawat Terdaftar Peraturan Pemerintah R. 2418, Nov 1984

Perawat yang berwenang (bidan), berdasarkan ketentuan ayat 38A dan kondisi yang terdapat

dalam ayat 3, bisa menyimpan, dan mensuplai, memberikan atau meresepkannya untuk

seseorang :

a. obat yang tidak terjadwal;

b. setiap obat atau zat yang termuat dalam Tabel 1, Tabel 2, Tabel 3, atau Tabel 4 dalam

Undang-undang Pengawasan Obat.

(hal-hal di atas termasuk ergometrin 0,5 mg imi atau Sintometrin 1 ampul im, atau Oxitoxin 10

unit IV berdasarkan protocol institusional.

Pencegahan PPH

Bidan mempunyai peran yang penting untuk dimainkan dalam semua tindakan preventif yang

didiskusikan dalam bab 2: pencegahan atau perawatan anemia antenatal, asesmen resiko

terhadap tempat bersalin yang tepat, pencegahan dan rujukan dengan persalinan yang lama,

tata laksana aktif dari tahap ketiga persalinan, dan tetap waspada terhadap pemantauan pasca

persalinan/pasca CS untuk memungkinkan deteksi awal PPH.

Rangkuman

Jembatan Keledai ini telah disesuaikan untuk SA, diadaptasi dari bidan Inggris bagaimana mengatasi perdarahan. Ini berdasarkan pada pelatihan ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics)

H-Help (Pertolongan)

A-Airway (Jalan nafas)

E-Empty bladder (Kandung Kemih kosong)

M-Maintain circulation, Measure vital signs (Pertahankan sirkulasi,

ukur tanda-tanda vital)

O-Oxytoxic drugs (obat-obatan oxitoxic

R-Rub up uterus/put baby to breast (Menggosok

uterus/menempatkan bayi pada payudara)

R-Remove placenta, membranes, suture tears (keluarkan plasenta,

membran, jahit robekan)

H-Holistic & Human Rights approach (Pendekatan Holistik dan Hak Asasi Manusia dalam konteks kesehatan sosial, budaya, dan psikologis ibu)

A-Abdominal compression (Kompresi Abdominal)

G-General anaesthetic preparation for theatre (persiapan anastesi umum untuk operasi (mengeluarkan plasenta/histerektomi)

E-Ensure notes are complete (memastikan catatan dilengkapi)

Bab 8

Peran Penanganan dalam Menangani Perdarahan

M.Schoon

Organisasi penanganan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa sistem yang diperlukan

berada pada tempatnya sehingga para dokter/petugas medis dapat menangani kasus

perdarahan akut dengan benar.

Tanggung jawab untuk memastikan hal diatas biasanya didelegasikan kepada struktur

penanganan bagian persalinan yang didukung oleh rantai penanganan suplai institusi.

Petugas utama adalah suster kepala dari bagian persalinan, kepala ahli klinik bagian persalinan,

manajer klinik institusi/ suster institusi dan petugas eksekutif dari institusi.

Tabel 1. Petugas utama di dalam penanganan.

Dokter Kepala Manager Utama

bangsal persalinan

Manajer Klinis Eksekutif/

pelaksana Rumah

Sakit

Memonitor

keluaran klinis

Memonitor daftar

tugas rutin

Memonitor keluaran

papan pedoman

instrumen/ dashboard

Akuntabilitas

Pertemuan Mengevaluasi Keselamatan klinis/ Memastikan alokasi

Morbiditas/

Mortalitas

jumlah stok di

bangsalpelaksanaan

penanganan

sumber daya

Mengivenstigasi

peristiwa yang

tidak seharusnya

terjadi

/merugikan

Mengontrol staf

suplai

Penanganan resiko Pemerintahan /

pelaksanaan

penanganan

Melaksanakan

protokol klinis

Rencana-rencana

peningkatan

Kualitas

Penyesuaian

kebijaksanaan sistem

Menjaga tingkat

keahlian

Menjaga tingkat

kualitas

Manipulasi kemacetan

suplai/bottleneck

Suplai darah yang selalu tersedia dan penggunaan darah yang aman

Darah harganya mahal, berbahaya tetapi sangat berarti di dalam tindakan untuk

menyelamatkan nyawa. Merupakan tanggung jawab dari eksekutif institusi untuk memastikan

bahwa suplai darah selalu terjamin. Para rumah sakit besar biasanya telah mempunyai

perjanjian kerja sama dengan bank darah, tetapi lembaga kesehatan yang lebih kecil harus

memastikan bahwa mereka mempunyai sistem baik yang mengatur keberlangsungan suplai

darah untuk keadaan gawat darurat.

Tanpa memperhitungkan darimana suplai sumber daya dipakai, berikut ini adalah hal-hal yang

harus diperhatikan :

1. Pemesanan darah/ produk darah merupakan tanggung jawab dari dokter yang

ditugaskan yang perlu mendapatkan persetujuan transfusi yang sudah

diinformasikan sebelumnya.

2. Plasma kering beku ( freeze dried plasma - FDP) atau bioplasma harus merupakan

stok bangsal di bangsal persalinan. Hal ini merupakan tanggung jawab para

profesional yang bertugas di sebuah unit untuk memastikan stok bangsal terjaga dan

bahwa setiap unit yang dipakai harus segera diganti dari divisi farmasi.

3. Mengontrol dan memeriksa darah untuk kebutuhan transfusi.

a. Mengontrol dan mencatat bukti penerimaan darah/produk darah dan setiap

nomor seri.

b. Persetujuan atau mandat untuk transfusi dari pasien yang sudah

diinformasikan sebelumnya.

Semua institusi yang mempunyai bagian perawatan caesar harus mempunyai suplai darah di

tempat. Apabila depo distribusi bank darah tidak tersedia di lokasi atau kebutuhan darah tidak

dapat terpenuhi dalam waktu 15 - 20 menit, maka institusi tersebut harus mempunyai suplai

darah di tempat mereka. Elemen-elemen berikut ini harus tersedia di institusi dengan

kebutuhan darah untuk keadaan darurat :

1. Lemari pendingin berkualitas bagus yang sesuai dengan standar keamanan untuk

menyimpan darah untuk keadaan darurat .

a. Menjaga agar suhu selalu antara 1-10 C dan lemari pendingin mempunyai alarm

audiovisual.

b. Lemari pendingin yang hanya ditujukan untuk penyimpanan darah dan alat

untuk menentukan jenis Rh.

c. Mempunyai suplai tenaga listrik darurat.

2. Mempunyai perjanjian pelayanan tertentu dengan bank darah untuk masalah

penggantian darah.

3. Adanya tenaga profesional yang berdedikasi, akan lebih baik apabila petugas yang

bertanggung jawab di sebuah bangsal persalinan atau di ruang operasi dimana darah

untuk keadan gawat darurat disimpan diberikan tanggung jawab berikut ini untuk

mengatur suplai darah :

a. Memonitor dan mengganti darah untuk keadaan gawat darurat sebelum tanggal

kadaluarsa.

b. Memeriksa dan mencatat suhu lemari pendingin dua kali setiap hari.

c. Mengganti unit darah yang terpakai dengan segera.

d. Memastikan bahwa semua staf telah diberikan pelatihan yang sesuai yang

berkaitan dengan penggunaan darah untuk keadaan gawat darurat.

e. Mengatur dan mengrontrol semua permintaan transfusi darah.

f. Mencatat setiap reaksi dari transfusi darah.

g. Menyimpan kantung darah yang kosong selama 48 jam setelah transfusi.

Resep dan permintaan penggunaan darah untuk keadaaan gawat darurat sama dengan unit

dimana bank darah berada. Unit unit dengan darah untuk keadaan gawat darurat harus

mempunyai formulir " stok darah untuk gawat darurat" yang harus dilengkapi sebelum darah

diberikan kepada pasien.

Suplai Obat dan barang konsumsi yang berkelanjutan dan terjaga

Sebuah tim yang terdiri dari berbagai profesi bertanggung jawab memastikan bahwa

selalu terdapat suplai obat-obatan dan barang konsumsi yang diperlukan terutama di dalam

penanganan tindakan gawat darurat. Untuk PPH, tim harus memastikan keberadaan cairan

intravena, alat-alat infusi, kateter air seni, dan agen uterotonika. Barang-barang suplai bangsal

harus dikontrol setiap hari oleh kepala perawat / bidan yang bertanggung jawab. Untuk semua

obat-obatan harus terdapat jumlah stok minimal dan maksimal, dan pada setiap saat suplai

sebuah obat jumlahnya di bawah ketentuan jumlah minimal maka yang bertugas harus

memesan suplai baru ke farmasi atau toko obat.

Lapisan tanggung jawab untuk obat-obatan dan barang konsumsi adalah :

Penanganan perawat di setiap unit ( mengontrol stok di tingkat bangsal dan melakukan

pesanan).

Ahli farmasi untuk memastikan pembelian proaktif akan suplai yang berkaitan dengan

farmasi/obat-obatan.

Rantai penanganan suplai rumah sakit yang harus memastikan pembelian proaktif dari

barang konsumsi.

Masalah terbesar di tingkat bawah adalah kefektifan waktu penggantian pesanan yang sesuai.

Pemesanan harus dilakukan dengan memasukkan nomor ICN yang benar dan akan sangat

membantu apabila nomor-nomor ICN tersebut dipastikan sudah tersedia pada semua unit

untuk smua barang stok. Kepala perawat bertanggung jawab untuk memastikan daftar barang

yang diperlukan / checklist berada di tempatnya untuk memonitor jumlah stok. Apabila stok

tidak diganti dengan segera, manajer perawat harus mengontak farmasi atau toko obat untuk

menanyakan stok yang telah dipesan.

Staf klinis harus mengidentifikasi suplai yang sangat penting yang tidak boleh habis.

Apabila terjadi situasi dimana jumlah stok kurang, maka manajer klinis harus diberitahu agar

dapat membatu mempermudah prosedur dan kemudian mempercepat proses pembelian atau

mengijinkan pembelian darurat atau mencari alternatif lain.

Akses kepada bagian transportasi

Transportasi merupakan masalah yang sangat penting bagi staf klinis dan sering kali

berkaitan dengan faktor tingkat keparahan sebuah penyakit atau kematian.Walaupun di setiap

provinsi/tempat terdapat perbedaan, tetapi yang berikut ini harus tetap dilaksanakan :

1. Pasien wanita yang dalam proses persalinan dan mengalami perdarahan obstetrik akan

selalu dikategorikan sebagai kasus prioritas 1 dan petugas transpotasi gawat darurat

harus diberi informasi dengan sesuai.

2. Apabila terjadi sebuah masalah di dalam pemanggilan mobil ambulans atau terjadi

keterlambatan di tempat penjemputan, maka dokter yang bertugas atau tenaga

profesional yang ditugaskan harus menghubungi supervisor transportasi.

3. Apabila masalahnya terus berlangsung, maka harus menghubungi manajer klinis atau

dalam kasus fasilitas perawatan kesehatan yang utama dapat menghubungi manajer

area rumah sakit untuk membantu menyelesaikan masalah transportasi tersebut.

4. Setiap keterlambatan pada pengangkutan pasien harus dilaporkan menggunakan sistem

pelaporan insiden yang berlaku disetiap tempat.

5. Jalur penyerahan harus selalu dipasang di bangsal persalinan bersama dengan nomor

kontak telepon.

Keselamatan Pasien

Situasi yang membahayakan keselamatan pasien biasanya terjadi karena masalah

sistemik yang berkaitan dengan tingkat penentuan staf, tingkat keahlian atau kesalahan

administrasi. Walaupun diharapkan bahwa staf klinis dari yang paling bawah harus memastikan

pelaksanaan tindakan klinis yang aman, akuntabilitas tetap merupakan tanggung jawab

eksekutif rumah sakit dan / atau eksekutif area. Setiap kepala pelayanan klinis di rumah sakit,

atau manaker klinis darerah pada kasus fasilitas perawatan kesehatan utama, mempunyai

tanggung jawab sebagai berikut :

1. Bahwa harus terdapat unit-unit pelayanan fungsional untuk memberikan paket

pelayanan yang sudah ditentukan ( misalnya , bahwa harus terdapat pelayanan bangsal

persalinan fungsional dengan jumlah minimal staf yang ditugaskan dan ruang operasi

yang siap beroperasi selama 24 jam di semua rumah sakit yang melayani proses

persalinan)

2. Bahwa terdapat jumlah staf yang cukup untuk memberikan perawatan yang dibutuhkan.

3. Bahwa semua staf mempunyai keahlian yang seharusnya untuk memberikan perawatan

yang dibutuhkan.

Berdasarkan peraturan rumah sakit dan undang-undang kesehatan nasional, perawatan harus

diberikan apabila sumber dayanya tersedia, tetapi tidak ada kondisi gawat darurat yang boleh

ditolak untuk dirawat. Manajer klinis dan CEO lebaga harus menyeimbangkan pemakaian

sumber daya agar dapt memberikan perawatan yang cukup. Mekanisme untuk memastikan

keselamatan pasien diterangkan pada lapisan tanggung jawab pada tabel 2

"Manajer unit " mengacu kepada praktisi medis dan keperawatan yang memimpin yang

bertanggung jawab akan unit-unit tanpa memperdulikan peringkat, dan hal ini bervariasi

tergantung pada tingkat perawatan. "Manajer klinis" adalan dokter yang ditugaskan sebagai

kepala pelayanan klinis atau manajer perawat apabila memungkinkan. Pejabat eksekutif adalah

pejabat yang bertanggung jawab akan sebuah institusi.

Tabel 2. Alokasi tanggung jawab keselamatan pasien

Mekanisme Tingkat

Pelaksaaan

Tanggung

Jawab

Audit/

Monitor

Akuntabilitas

Protokol yang

sudah

tersandarisasi

Praktisi

kesehatan

Manajer Unit Pemenuhan

standar

Manajer klinis

Pertemuan

morbiditas

dan mortalitas

Manajer Unit Manajer Klinis Komite

keselamatan

pasien dan

pelaksanaan

klinis

Pejabat

Pelaksana/

Eksekutif

Insiden Pelaporan Manajer Unit Komite Pejabat

/peristiwa

yang tidak

diinginkan/

merugika n

kesehatan

yang

profesional

Keselamatan

Pasien &

Pelaksanaan

Klinis

Pelaksana/

Eksekutif

Menjaga

Keahlian

Supervisor

perawatan

kesehatan

Manajer unit Pemenuhan

kualitas

Manajer Klinis

Hasil keluaran

pelaksanaan

pekerjaan/pre

stasi

Supervisor

perawatan

kesehatan

Manajer unit Pemenuhan

kualitas

Manajer klinis

Fungsi dan

keselamatan

peralatan

Manajer Unit Pelayanan

dukungan

teknis

Pemenuhan

kualitas

Pejabat

Pelaksana/

Eksekutif

Pemanfaatan

staf yang

sesuai

Manajer

Operasional

Manajer Unit Pemenuhan

kualitas

Manajer Klinis

Pemberian

level staf yang

sesuai

Manajer Unit Manajer

Sumber Daya

Manusia

Manajer Klinis Pejabat

pelaksana/ekseku

tif

Audit catatan

klinis

Manajer Unit Pemenuhan

Kualitas

Pemenuhan

Kualitas

Manajer Klinis

Pada tingkat operasional, manajer unit harus memastikan bahwa standar protokol South Afican

EDL dan Panduan ibu dan Anak dilaksanakan dan para praktisi kesehatan mengikuti protokol

teresbut. Untuk pelayanan PPH, maka hal tersebut juga termasuk memastikan pemasangan

poster nasional PPH di bagsal persalinan dan ruang oeprasi, diseminasi monograf PPH dan

memastikan adanya pelatihan yang dilakukan pada praktek klinis.

Pertemuan mengenai morbiditas dan mortalitas pada tingkat operasional merupakan

alat yang sangat berguna untuk membatu menyoroti pentingnya protokol klinis dan melatih

staf untuk melaksanakan praktek klinis yang aman melalui diskusi yang terbuka dan jujur.

Semua institusi harus mempunyai mekanisme yang sesuai untuk melaporkan keluaran yang

merugikan, yang dikategorikan sebagai semua tindakan yang merugikan yang tidak diniatkan

dan menunjukkan bahaya atau kewajiban hukum berhubngan dengan medis. Hal ini berbeda

dengan pengukuran morbiditas dan mortalitas karena ia hanya fokus kepada hasil yang

merugikan, oleh karena itu ia menunjukkan peristiwa yang terjadi sebagai konsekuensi dari

sistem kesehatan dan bukan karena perkembangan alamiah dari penyakit. Tujuan pelaporan

peristiwa ini adalah untuk melakukan analisa akar penyebab masalah dengan menyeluruh.

Untuk menentukan sistem yang terlibat pada etiologi peristiwa tersebut. Manajer klinis

seharusnya mempunyai tim yang terdiri dr berbagai profesional dari berbagai disiplin ilmu

untuk membantu mengevaluasi peristiwa tersebut dan menggunakanya untuk menyesuikan

kebjaksanaan dan panduan di dalam institusi, atau apabila sebuah kegagalan sistem di luar

tingkatan institusional, digunakan untuk mengangkat masalah ini ke tingkat provinsi.

Bab Sembilan

Bersiap:Pelatihan dan Inisiatif Pendidikan yang

Berlangsung

R.C. Pattinson

Perdarahan pasca persalinan (PPP) seringkali terjadi pada wanita yang tidak memiliki

faktor resiko akan PPP. Kelahiran yang terlihat beresiko rendah dapat dengan cepat menjadi

ancaman hidup dan mati bagi ibu atau bayi atau bahkan keduanya. Oleh karena itu, seluruh

penyedia dan fasilitas perawatan kesehatan yang melibatkan persalinan harus memiliki

pengetahuan, keahlian, dan sumber daya untuk menangani kondisi gawat darurat obstetri,

seperti PPP, dan kondisi gawat lainnya seperti eklampsia, distosia bahu, tali pusat bayi yang

terlepas, kondisi tidak baik pada janin, pingsan yang aakut pada ibu, dan asphyxiated neonate.

Sebagaimana yang dijelaskan pada bab-bab sebelumnya, PPP merupakan penyebab

kematian maternal yang jelas dapat dihindari, dengan perbandingan 4 dari 5 kematian maternal

karena PPP yang diamati sebagai hal yang dapat dihindari dengan adanya layanan perawatan

kesehatan. Cukup banyak faktor-faktor dapat dihindari, namun sederhananya dapat

disimpulkan “terlambat.”

Pada tahun 1999, Institute of Medicine (IOM) menerbitkan To Err is Human: Building a

Safer Health System. Laporan ini mencatat kekurangan dalam keselamatan yang juga menjadi

kekurangan pada penanganan medis di negara Amerika Serikat. Sejak itu, sejumlah penelitian

berkembang sangat cepat dalam menemukan cara untuk mengurangi resiko pada pasien dan

meningkatkan tanggapan penyedia layanan medis terhadap situasi darurat. Kini, sejumlah

pengetahuan mengenai cara mengurangi resiko pasien dan melatih petugas kesehatan telah

diperoleh, sehingga mereka dapat menanggapi situasi darurat dengan tepat. Hal ini juga

berlaku terhadap obstetric. Elemen penting yang harus ada pada petugas kesehatan dalam

menangani situasi obstetri darurat adalah pengetahuan, keahlian, dan kemampuan untuk

mengaplikasikan ini semua dalam tim dari berbagai bidang.

Meningkatkan pengetahuan

Pengetahuan dan kepatuhan terhadap acuan dapat ditingkatkan dengan materi

pendidikan yang dicetak (2), kunjungan ke lokasi yang jauh (3), pelatihan dan pendidikan medis

yang berkelanjutan (CME=Continuing Medical Education) (4), mendengarkan pendapat para

pemimpin (4), memilah dan memberikan umpan balik (6,7). Teknik-teknik pelatihan ini

seluruhnya dikaitkan dengan kemajuan kecil namun signifikan terhadap pengetahuan dan

kualitas perawatan pasien, sehingga harus diterapkan dalam keseharian untuk acuan yang

ditujukan kepada petugas kesehatan di bagian maternitas.

Meningkatkan keahlian

Pelatihan keahlian lebih sulit untuk dilakukan. Situasi darurat biasanya jarang terjadi

atau terjadi di saat yang kurang tepat, sehingga pelatihan tidak dapat dilakukan di samping

ranjang pasien. Karena dirasa sangat penting, maka manekin/boneka pun digunakan. Hal ini

terbukti meningkatkan keahlian klinis di Afrika Selatan(8) ketika diuji cobakan dalam skenario

klinis dan dalam situasi yang sesungguhnya (9-14).

Menerapkan pengetahuan dan keahlian dalam tim dari berbagai bidang

Meningkatkan pengetahuan dan keahlian klinis saja tidak cukup; supaya efektif, mereka

harus diujikan dalam keadaan bersama dengan tim. Satu tim harus terlibat apabila menangani

seluruh situasi obstetri darurat. Jika tim tidak dapat berkerja sama, penanganan situasi

obstetric darurat tidak akan optimal. Penelitian mengenai kematian maternal telah

menunjukkan kesalahan yang sering terjadi sehingga mengakibatikan kematian maternal, yaitu:

kebingungan dalam peran dan tanggung jawab, kurangnya pemeriksaan silang, gagal dalam

memprioritaskan dan melakukan tugas klinis dalam kerjasama yang teratur, komunikasi yang

sangat kurang, dan kurangnya dukungan kelompok (15).

Oleh karena itu, program-program Crew Resource Management (CRM) yang

dikembangkan oleh industri penerbangan untuk meningkatkan kerja tim telah diadaptasi ke

dalam situasi darurat medis. Hasil positif yang didapat dalam industri penerbangan tidak

demikian halnya dalam penanganan obstetri darurat. Hal ini mungkin disebabkan karena

pelatihannya yang bersifat mandiri dalam tugas dan konteks (16). Seluruh bagian yang

melaporkan kemajuan dalam menangani obstetri darurat telah menerapkan proram pelatihan

dalam kelompok mereka masing-masing dan telah melatih hampir seluruh staf mereka (15).

Paket-paket pelatihan ini telah memperkenalkan pelatihan simulasi dan hal ini juga telah

mempunyai kelebihan dalam meningkatkan kerjasama inter-profesional (16-18).

Pelatihan simulasi terdiri atas pembuatan skenario klinis dalam ruang bersalin atau

dalam ruang pasca persalinan atau klinik dan penggunaan orang yang berakting sebagai pasien

atau penggunaan manekin. Seluruh peserta melewati proses penanganan obstetri darurat.

Seorang pengamat mengevaluasi aktivitas tim dan memberi nilai pada tim tersebut. Setelah

pelatihan, pengamat memberikan umpan balik kepada seluruh peserta. Penilaian tidak hanya

menunjukkan keahlian klinis dan pengetahuan tim, tetapi juga mengevaluasi kinerja tim. Tim

harus melibatkan seluruh petugas kesehatan dan dalam hal obstetric darurat harus melibatkan

dokter dan bidan. Dalam skenario ini, seringkali kerja rim menjadi kacau sebagaimana bila

ditemukan dalam situasi nyata.

Langkah-langkah penting dalam Penanganan Obstetri Darurat

Afrika Selatan memiliki program pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan

keahlian professional perawatan kesehatan dalam menangani obstetric darurat. Program

pelatihan ini disebut Langkah-langkah Penting dalam menangani Obstetri Darurat (ESMOE =

Essential Steps in Managing Obstetric Emergencies). Program ini dikembangkan oleh kerjasama

petugas medis dari bagian obstetric di semua sekolah kesehatan, anggota National Committee

for the Confidential Enquiries untuk kesehatan maternal, maternal MRC dan unit penelitian

strategi perawatan kesehatan bagi bayi, juga didukung oleh departemen kesehatan nasional,

the South African College of Obstetrics and Gynaecology, South African Society of Obstetricians

and Gynaecologists, the Royal College of obstetricians and Gynaecologists (South African

Chapter), the South AfricanPaediatric Association, the South African College of anaesthetists

and the Midwifery Association of South Africa. Program ini berdasarkan program yang

dikembangkan oleh Royal College of Obstetricians andGynaecologists (Program keselamatan

(19))dan International Office mereka memberikan dukungan dan bantuan dalam

pengembangan ESMOE. Program ini diujikan terhadap pegawai magang dan hasilnya

menunjukkan peningkatan pengetahuan dan keahlian yang signifikan dalam menangani obstetri

darurat.

Dewan ESMOE didirikan untuk membantu koordinasi kenaikan tingkat dari program

tersebut. Visi dewan ini adalah untuk “Meningkatkan secara efektif penanganan obstetri

darurat untuk mengurangi mortalitas maternal dan perinatal.” Visi ini dicapai dengan cara

sebagai berikut:

Diajarkan kepada mahasiswa sarjana dalam bidang medis dan keperawatan.

Diajarkan kepada seluruh pegawai magang

- Lulus sebelum mendaftar sebagai dokter,

- Pelatihan yang dilakukan oleh pelaksana yang terakreditasi

- Terdaftar dan tersertifikasi

Diajarkan kepada seluruh dokter yang terlibat dalam perawatan maternal dan neonatal

Program yang telah dirancang diajarkan kepada seluruh bidan professional

Berlaku sebagai dasar pelatihan praktek simulasi untuk obstetri darurat untuk seluruh

professional kesehatan di semua institusi umum dan swasta yang menyediakan

perawatan maternitas.

- Praktek pelatihan ini direkam dan

- Praktek ini merupakan bagian dari kunci performa CEO institusi tersebut.

Proses diilustrasikan pada gambar 1

Pelaksana pelatihan utama dilatih selama 4 hari tempat kursus ESMOE berlangsung,

selain itu teknik pelatihan spesifik untuk dewasa juga dibahas disini. Pelaksana pelatihan utama

dipilih dari rumah sakit yang memiliki pegawai magang, Idealnya, setiap pegawai magang akan

dapat menghubungi pelaksana pelatihan, sehingga dapat diajarkan di ESMOE dan disertifikasi

sebelum melajutkan menjadi dokter bagi pelayanan masyarakat. Dengan demikian, diharapkan

rumah sakit daerah, tempat para dokter ini ditempatkan, memiliki keahlian untuk menangani

obstetri darurat.

Para pelaksana utama ini akan dipekerjakan juga dalam pelatihan bagi dokter dan bidan

atau tumah sakit regional atau daerah yang berlangsung selama 3 hari. Pelatihan ini ditujukan

untuk melatih pagawai kesehatan dalam menangani situasi obstetri darurat dan melatih

mereka dalam melaksanakan praktek stimulasi obstetric darurat (EOST = Emergency Obstetric

Stimulation Training). Dengan demikian, setiap pegawai yang berada dalam tim dari berbagai

bidang dapat memenuhi elemen penting dalam menanggapi situasi obstetri darurat, yaitu

pengetahuan, keahlian, dan kemampuan. Kursus khusus ESMOE sedang dikembangkan bagi

para bidan professional yang juga terlibat dalam bidang ini.

Gambar 1. Struktur Dewan ESMOE

Rangkuman

DEWAN ESMOE

PELATIHAN PELATIH UTAMA

SERTIFIKASI PEMASTIAN KUALITAS (MONITORING)

MEMPERBAHARUI/MENGEDIT

PELATIHAN PEGAWAI MAGANG

DISERTIFIKASI

TERDAFTAR OLEH HPCSA

PROPINSI:MENYEDIAKAN SDM UNTUK PELATIHANKOORDINASI PELATIHAN

PELATIH UTAMA DENGAN PEGAWAI MAGANG DI RUMAH SAKIT

EOST di RS:Bidan & dokterDirekamBagian dari KRA CEO

EOST di RS:Bidan & dokterDirekamBagian dari KRA CEO

PETUGAS KESEHATAN

BIDAN

KEAHLIAN COSMOEOST di RS:Bidan & dokterDirekamBagian dari KRA CEO

Agar bersiap dalam menangani wanita yang mengalami PPP, setiap unit maternitas harus:

1. Memajang poster yang menggambarkan prosedur penanganan PPP di setiap unit

2. Melakukan pelatihan di tempat secara rutin yang membahas PPP dan protokolnya telah

diperbaharui. Pelatihan semacam ini akan lebih baik diselengarakan saat pertemuan

unit morbiditas dan mortalitas. Periksa secara menyeluruh kondisi semua pasien yang

mengalami PPP dengan kondisi gawat oleh perawatan yang berkualitas agar dapat

meningkatkan perawatan itu sendiri.

3. Melakukan praktek EOST secara rutin dalam menangani PPP berdasarkan skenario yang

dikembangkan dari paket pelatihan ESMOE. Pelatihan ini harus direkam dan nilai tim

harus disimpan untuk perbandingan yang akan datang. Sangat penting bagi seluruh

petugas kesehatan untuk dapat terlibat dalam simulasi ini. Registrasi para peserta harus

disimpan untuk meyakinkan mengenai kasus tersebut.

4. Penanganan rumah sakit harus memastikan bahwa keahlian di tempat mereka cukup

untuk menyelenggarakan latihan EOST secara efektif. Hal ini memungkinkan jika petugas

kesehatan dan bidan rutin diikutsertakan dalam pelatihan ESMOE.

5. Recaman dari pelatihan EOST tersebut, beserta nilai dan para pesertanya harus tersedia

untuk kepentingan pemeriksaan oleh Manajer Daerah.

Persiapan ini juga harus ada untuk seluruh situasi obstetri darurat. Penurunan jumlah

kematian dalam situasi obstetri darurat sangat mungkin dapat terjadi, apabila praktek latihan

EOST rutin dilakukan. Penting sekali untuk pelatihan ini dilakukan secepat mungkin.

Bab Sepuluh

Pendekatan Masyarakat terhadap Pencegahan dan Penanganan Perdarahan Pasca Persalinan

D.Nyasulu, S.Engelbrecht

Konteks keterlibatan masyarakat

Tantangan yang dihadapi sistem kesehatan dalam hal sumber daya dan statistic terkini

mengenai PPP membuat masyarakat semakin menguatkan perawatan maternitas berbasis

keluarga dan pemberdayaan masyarakat dalam rangka memenuhi kebutuhan kesehatan wanita

yang tidak dapat mengakses layanan kesehatan

Peranan keluarga dan masyarakat dalam mendukung wanita hamil dan kelahiran tidak

dapat dinilai terlalu tinggi juga. Sang ibu merupakan anggota keluarga dan keluarga merupakan

bagian dari masyarakat. Sangat mungkin bahwa jauh sebelum para wanita ini mendapatkan

layanan kesehatan, mereka telah menerima layanan dan dukungan kesehatan dari keluarga dan

masyarakat. Bahkan ketika persalinan dilakukan di sebuah pusat kesehatan dengan

pengawasan dari tenaga ahli, sang ibu akan kembali ke keluarganya dan masyarakatnya.

Anggota keluarga, seperti suami, ibu, dan anggota masyarakat seperti bidan tradisional dan

petugas kesehatan masyarakat mengambil alih tanggung jawab dalam hal memberikan

perawatan yang penting bagi ibu dan bayi yang baru lahir.

Hal inilah yang menjadikan masyarakat digunakan sebagai perpanjangan tangan dari

layanan kesehatan. Penelitian di Afrika Selatan menunjukkan bahwa hampir 95% wanita hamil

mendapatkan perawatan pra persalinan, namun faktor pasien dan masyarakat dapat

menyebabkan keterlambatan dalam mencari dan mendapatkan fasilitas perawatan kesehatan

yang sesuai. Oleh karena itu, para pembuat kebijakan dan penyedia layanan kesehatan perlu

menyadari dan menerima bahwa keluarga dan masyarakat dapat berperan besat dalam

memberikan perawatan kesehatan dan meningkatkan kemampuan mereka dalam perawatan

kesehatan.

Pendekatan berbasis masyarakat terhadap pencegahan dan penanganan PPP harus

merupakan usaha yang kolaboratif antara orang tua, keluarga, perawat, para professional

medis, dan kelompok masyarakat terkait lainya. Yang jauh lebih penting lagi adalah mereka

yang terlibat membutuhkan informasi yang akurat mengenai kebutuhan perawatan yang

berkualitas selama pasca persalinan.

Rekanan Masyarakat

Rekanan masyarakat adalah kelompok dalam masyarakat yang dapat bekerja sama

dengan penyedia layanan kesehatan untuk mengembangkan perawatan kesehatan di tingkat

masyarakat. Hal ini termasuk, namun tidak terbatas hanya, sebagai berikut:

Pemimpin utama dalam masyarakat: Ketua, Penasihat, Pemuka agama, Tabib, Guru

Anggota keluarga: Orangtua, Kakek dan nenek, Suami/Pasangan, Mertua

Organisasi masyarakat: Kelompok wanita, Kelompok pendukung

Pekerja kesehatan desa/masyarakat, bidan tradisional

Penasihat masyarakat

Kelompok wanita

Organisasi non-pemerintah

Pesan utama bagi masyarakat mengenai PPP

PPP adalah hal yang tidak dapat diperkirakan. Hal ini dapat terjadi pada wanita yang

tidak mempunyai keluhan apapun selama kehamilan. PPP dapat timbul secara cepat, yang

mengakibatkas situasi menjadi gawat. Jika tidak ada perencanaan penanganan yang baik

terhadap situasi semacam ini, maka kondisi wanita yang mengalaminya akan menurun secara

drastic. Melahirkan di tempat dengan adanya ahli, dan pencegahan serta persiapan untuk

situasi darurat semacam ini merupakan kunci utama mencegah terjadinya PPP dan pastikan

penanganan yang tepat bila PPP terjadi.

Kunci menuju kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan yang lebih aman adalah sebagai

berikut:

(1) Bersalin di tempat terdapatnya ahli

(2) Persiapan yang cukup untuk persalinan dan kelahiran bayi

(3) Identifikasi tanda-tanda bahaya selama persalinan dan pasca persalinan

(4) Kesiapan adanya komplikasi selama persalinan dan pasca persalinan

(5) Seluruh wanita hamil harus mengonsumsi zat besi selama masa kehamilan.

Pencegahan/Perawatan PPP di tingkat masyarakat

Demi mencegah PPP dan mengurangi resiko kematian, maka tindakan pencegahan

harus diberikan secara rutin mulai saat wanita hamil hingga ke masa pasca persalinan.

Selama masa Kehamilan

(1) Publikasikan perawatan pra persalinan dan, bila memungkinkan, sediakan klinik di

tempat terpencil.

Selama kunjungan dalam perawatan pra persalinan, penyedia layanan kesehatan

harus mengambil langkah-langkah sebagai berikut:

Membuat perencanaan persiapan persalinan.

Wanita harus merencanakan persalinan yang

didampingi ahli yang dapat memberikan

tindakan untuk mencegah PPP (termasuk

AMTSL), dapat mengetahui dan menangani

PPP, dan dapat mengetahui status wanita

tersebut membutuhkan perawatan lebih

lanjut bila diperlukan.

Membuat perencanaan kesiapan bila terjadi

komplikasi, yaitu mengenali tanda adanya

bahaya dan yang harus dilakukan bila terdapat

bahaya, kemana untuk mecari pertolongan,

dan bagaimana untuk mencapai ke tempat tersebut, dan cara menabung untuk

transportasi dan perawatan gawat darurat.

Menyiapkan persalinan didampingi bidan yang berpengalaman: Buatlah rencana untuk bersalin dengan

didampingi bidan yang berpengalaman Temukan masalah yang terjadi saat

merencanakan persalinan Siapkan yang dibutuhkan untuk

persalinan Menabung

Persiapan bila terjadi komplikasi: Pelajari tanda-tanda bahaya sebelum,

selama dan setelah persalinan Buatlah perencanaan keselamatan Buatlah rencana untuk mengambil

keputusan bila terjadi situasi gawat darurat ketika pembuat keputusan utama sedang tidak ada

Atur sebelumnya mengenai transportasi bila situasi menjadi gawat

Atur donor darah bila sewaktu-waktu diperlukan

Amati secara rutin selama kunjungan prekonseptual, pra persalinan, dan pasca

persalinan untuk mencegah dan merawat anemia agar dapat meningkatkan

toleransi wanita tersebut terhadap kehilangan darah saat bersalin. Adakan

konseling bagi wanita mengenai nutrisi, yang utamanya makanan yang kaya akan

zat besi dan asam folat, dan menyediakan suplemen zat besi/folat selama

kehamilan. Mencegah anemia dengan cara mengenali penyebabnya, seperti

malaria dan cacing tambang, di area endemic.

Pada kasus wanita yang tidak dapat melahrkan dengan didampingi bidan ahli,

cegah persalinan yang lama dengan memberikan informasi tentang tanda-tanda

melahirkan. Ketika proses bersalin menjadi lama, larikan ke rmah sakit atau

hubungi bidan.

Cegah praktek yang menyakitkan dengan membantu wanita tersebut dan

keluarganya untuk mengenali praktek adat yang dapat menimbulkan rasa sakit

selama persalinan (misalnya: mengonsumsi obat herbal untuk meningkatkan

kontraksi, dll)

Ambil langkah yang sensitif secara kultural untuk dapat melibatkan laki-laki dan

meningkatkan pemahaman mengenai daruratnya kondisi bersalin dan bantuan

yang dibutuhkan segera.

(2) Publikasikan untuk menghimpun masyarakat dan program komunikasi perubahan

sikap (BCC = Communication Behaviour Change) untuk mencegah PPP yang

didalamnya terdapat aktivitas, seperti: mingkatkan kesadaran dan dialog masyarakat

dalam keselamatan ibu; pentingnya bersalin dengan didampingi tenaga ahli di

fasilitas kesehatan; dan adanya evakuasi darurat/ sistem yang sesuai/rencana.

(3) Pertimbangkan penggunaan zat uterotonik seperti misoprostol di masyarakat.

Meski seluruh upaya telah diarahkan agar wanita dapat bersalin di fasilitas

kesehatan, namun beberapa area di Afrika Selatan masih sulit menjangkau fasilitas

dan akhirnya persalinan di rumah dilakukan dengan atau tanpa didampingi ahli. Di

beberapa daerah, bidan tradisional (TBA = Traditional Birth Attendant) dilibatkan

dalam persalinan semacam ini. Pengalaman di negara-negara lain menunjukkan

bahwa pelatihan TBA untuk mengatur pemberian zat uterotonik seperti 400-

600mikrogram oral misoprostol setelah keluarnya plasenta atau disertai dengan

perdarahan yang berlebihan dapat mengurangi morbiditas akibat PPP. Jika

fasilitaspendingin ada, maka oxytocin yang dirancang sebagai unit injeksi (sistem

Unijek) lebih aman dan merupakan alternative yang lebih efektif. Tindakan-tindakan

seperti ini belum dikenalkan di Afrika Selatan, dan terdapat kekhawatiran mengenai

penggunaan misoprostol yang tidak diatur yang dapat mengakibatkan masalah

besar, seperti pecah rahim apabila diberikan dalam dosis tinggi dalam masa

kehamilan akhir atau dalam persalinan. Namun, penting juga untuk melakukan

pendekatan ini, terutama di daerah-daerah yang melakukan persalinan di rumah.

Sebelum mendistribusikan zat uterotonik kepada bidan masyarakat, penyedia harus

menjelaskan dengan seksama bahaya PPP dan pentingnya melakukan persalinan

yang didampingi oleh ahli dan ditempatkan di fasilitas. Penyedia juga harus

menjelaskan bagaimana misoprostol dapat mencegah PPP, penggunaan misoprostol

yang aman, dan bahaya dari penggunaan misoprostol yang tidak tepat.

Saat persalinan

Untuk mencegah terjadinya PPP:

1. Publikasikan agar bersalin di fasilitas kesehatan dan didampingi oleh seorang ahli.

Informasikan penggunaan setidaknya: (1) obat uterotonik setelah melahirkan

dan (2) pemijatan uterus setelah keluarnya plasenta:

Jika bidan ahli hadir saat persalinan, lakukan penanganan aktif tahap ketiga

persalinan (AMTSL). Jika pendingin menjadi masalah, gunakan oxytocin dalam

alat Unijek dengan indicator waktu dan suhu atau berikan secara oral

misoprostol 600mg.

Di daerah-daerah yang memiliki jumlah persalinan di rumah yang tinggi, TBA

harus disarankan untuk mengeluarkan plasenta dengan upaya maternal dan

gravitasi (lebih baik bila wanita dalam posisi jongkok), lalu pijat uterus segera

setelah keluarnya plasenta. Penarikan tali pusar yang terkendali JANGAN

dilakukan oleh tenaga non-ahli. Sediakan zat uterotonik seperti misoprostol

untuk TBA (lihat nomor 3 pada bagian sebelumnya).

2. Informasikan untuk buang air sebelumnya dan secara teratur

3. Informasikan agar memijat uterus sendiri dan memonitor sendiri kondisinya.

4. Informasikan agar segera member ASI atau melakukan stimulasi pada puting.

Untuk menangani PPPP

1. Informasikan untuk menggerakkan masyarakat dan

program komunikasi perubahan sikap (BCC = Behaviour

Change Communication) untuk meningkatkan kesadaran

dan dialog masyarakat tentang: tanda-tanda/gejala PPP agar

dapat mendeteksi PPP lebih awal; bahaya PPP; dan membuat

evakuasi darurat/sistem yang direkomendasikan/rencana.

Deteksi awal yang dilakukan bidan, keluarga atau ibu hamil itu

sendiri pada perdarahan berlebihan (PPP) setelah melahirkan

bayi, merupakan awal yang penting untuk tindakan cepat dalam

menyelamatkan nyawa ibu yang sedang mengalami perdarahan.

Deteksi PPP dari awal, inisiasi pertolongan pertama, dan tindakan

yang tepat dapat mengurangi keterlambatan untuk menjangkau

perawatan PPP demi menyelamatkan nyawa sang ibu.

Jika PPP terus terjadi, hasil yang positif akan bergantung pada sehat atau tidaknya kondisi

wanita tersebut ketika mengalami PPP (khususnya tingkat hemoglobinnya), seberapa cepat

diagnosis dibuat, dan seberapa cepat penaganan yang efektif dilakukan sejak awal

terjadinya PPP.

2. Informasikan mengenai keahlian penyelamatan di rumah (HBLSS = Home-based life-saving

skills) dalam menangani PPP dengan cara bernegosiasi dan bekerja sama dengan para

wanita dan masyrakat mengenai hal yang dapat dilakukan di rumah. Hal ini memerlukan

kartu tindakan yang bertuliskan “Perdarahan hebat” untuk mengingatkan para wanita,

Wanita disebut mengalami perdarahan hebat setelah melahirkan, apabila: Membasahi 2 lembar atau lebih

kangas (2 meter kain sprai) Perdarahan yang cepat dan tidak

berkurang pasca persalinan (membasahi 2 atau lebih pembalut dalam waktu 30 menit)

Terdapat gumpalan sebesar lemon atau lebih besar

Perdarahan yang lambat namun terus menerus dan tidak berhenti

Kapanpun wanita mengalami perdarahan dan merasa pusing atau pingsan, maka ia mengalami perdarahan hebat dan harus segera mendapat tindakan.

pasangan mereka, dan keluarga mereka akan keahlian yang penting untuk dimiliki dalam

mencegah dan menangani PPP, termasuk diantaranya (namun tidak terbatas hanya):

Stimulasi puting/pemberian ASI

Pemijatan uterus

Mengosongkan kantung kemih

Penggunaan tablet Misoprostol/oxytocin ke dalam alat Unijek yang dilakukan TBA (NB. Lihat

nomor 3 diatas)

Jika terjadi atonia uteri: lakukan kompresi bimanual eksternal hingga wanita tersebut tiba di

fasilitas perawatan

Jika terjadi laserasi genital: lakukan kompresi perineal/vaginal untuk menghentikan

perdarahan hingga wanita tersebut ti ba di fasilitas perawatan.

Strategi yang disarankan berdasarkan bukti di lapangan

Apa yang dapat anda lakukan jika anda mengalami perdarahan hebat pasca melahirkan?Jika anda piker anda mengalami perdarahan hebat dan anda merasa pusing dan lemah, segera cari pertolongan. Anda dapat kehilangan banyak darah dengan cepat dan membutuhkan penanganan sesegera mungkin untuk menyelamatkan nyawa anda. Sambil anda menunggu pertolongan, sebaiknya anda:

Meminta seseorang untuk menghubungi bantuan medis atau mengatur transportasi

Pastikan kantung kemih anda kosong. Jika kantung kemih penuh, maka kontraksi uterus tidak terjadi

Berikan ASI pada bayi anda, jika anda memilih demikian. Jika anda tidak member ASI, usap puting anda dengan jari jemari untuk menstimulasi putingnya. Saat putting sudah terstimulasi, cairan alami yang disebut oxytocin akan keluar dan membantu uterus untuk berkontraksi.

Jika terjadi perdarahan dari robekan saluran persalinan, seseorang harus menekan robekan tersebut dengan kain sampai perdarahannya berhenti atau hingga anda mencapai fasilitas kesehatan.

Jika plasenta anda tidak keluar, cobalah untuk jongkok dan tekan dengan kontraksi. Jika cara ini tidak berhasil, anda perlu segera mendapatkan bantuan.

Kesempatan tersedia di tingkat masyarakat untuk mencegah dan menangani PPP. Bukti

untuk beberapa penanganan oleh masyarakat dapat dilihat pada referensi yang terlampir di

bab ini. Artikel-artikel tersebut mencakup penanganan masyarakat, seperti pergerakkan

masyarakat dan perubahan sikap, pengaturan transportasi umum, pelatihan TBA, pemijitan

uterin, stimulasi puting dan ASI, keahlian penyelamatan di rumah, dan penggunaan zat

uterotonik di masyarakat.

Kesimpulan

Tidak ada “peluru ajaib” dalam mengurangi kematian akibat PPP pada wanita di

masyarakat. Melainkan, terdapat kebutuhan akan adanya upaya yang keras dalam

meningkatkan perawatan di seluruh tingkat – mulai dari masyarakat hingga ke fasilitas

kesehatan. Wanita merasa perlu untuk dihargai dan dirawat dengan baik di fasilitas kesehatan

karena itulah yang mereka cari disana. Jika masyarakat turut terlibat dalam hal ini, dan hal ini

mengakibatkan lebih banyak wanita yang mencari perawatan di fasilitas kesehatan, maka

fasilitas kesehatan harus siap untuk menerima dan melayani para wanita ini dengan baik dan

sesuai dengan yang mereka butuhkan.