LAPORAN PENDAHULUAN

“Monitoring ICP (Intracranial Pressure)”

1. Pengertian ICP

ICP/ Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga

kranial dan biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak. Tekanan

intrakranial dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu otak (sekitar 80% dari volume total),

cairan serebrospinal (sekitar 10%) dan darah (sekitar 10%) (Joanna Beeckler, 2006).

ICP (Intracranial Pressure) adalah kombinasi tekanan yang digunakan oleh

jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal. ICP normal antara 10-15 mmHg.

Tujuan monitor ICP adalah untuk menentukan tekanan di dalam cranium. Hal ini

membantu untuk menentukan intervensi untuk preventif sekunder pada trauma otak

yang mengarah pada kematian otak permanen. Jika TIK bernilai 20-25 mmHg maka

diperlukan intervensi seperti operasi. Peningkatan TIK menyebabkan darah sulit

untuk dipompa ke kepala dan menjaga perfusi jaringan otak (Orlando Regional

Healthcare, 2003).

2. Penyebab ↑ ICP/TIK

Otak secara otomatis dapat meregulasi aliran darah dengan mendilatasi atau

konstriksi pembuluh darah. Aliran darah di seluruh otak 750 ml/menit. Terdapat

beberapa faktor yang menyebabkan gangguan pada sistem regulasi tersebut, yaitu :

- Hipoksia (PaO2 < 80)

- Hiperkapnia (PCO2 > 35)

- Hipotensi (MAP < 90)

- Hipovolemi (Orlando Regional Healthcare, 2003).

3. Patofisiologi / Kompensasi ↑ ICP/TIK

Seperti doktrin Monroe-Kelly menyatakan “Ketika volume dari ketiga komponen

kranial meningkat, volume satu atau dua diantaranya akan menurun atau TIK akan

naik”. Ketika terjadi peningkatan TIK, otak akan mengkompensasi dengan

mengalirkan cairan serebrospinal ke subarachnoid, meningkatkan penyerapan cairan

serebrospinal, mengurangi produksi CSS, atau mengalirkan darah vena keluar

kepala. Dengan menggunakan sistem kompensasi ini maka ICP/TIK dapat normal.

Kompensasi secara terus menerus dapat mendorong terjadinya herniasi jaringan

otak, hipoksia jaringan otak, iskemi, infark, nekrosis, dan kematian.

Jika massa intrakranial membesar, kompensasi awal adalah pemindahan

cairan serebrospinal ke kanal spinal. Kemampuan otak beradaptasi terhadap

meningkatnya tekanan tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance. Perpindahan

cairan serebrospinal keluar dari kranial adalah mekanisme kompensasi pertama dan

utama, tapi lengkung kranial dapat mengakomodasi peningkatan volume intrakranial

hanya pada satu titik. Ketika compliance otak berlebihan, TIK meningkat, timbul

gejala klinis, dan usaha kompensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai.

Kompensasi kedua adalah menurunkan volume darah dalam otak. Ketika

volume darah diturunkan sampai 40% jaringan otak menjadi asidosis. Ketika 60%

darah otak hilang, gambaran EEG mulai berubah. Kompensasi ini mengubah

metabolisme otak, sering mengarah pada hipoksia jaringan otak dan iskemia.

Kompensasi tahap akhir dan paling berbahaya adalah pemindahan jaringan

otak melintasi tentorium dibawah falx serebri, atau melalui foramen magnum ke

dalam kanal spinal. Proses ini dinamakan herniasi dan sering menimbulkan kematian

dari kompresi batang otak. Otak disokong dalam berbagai kompartemen intrakranial.

Kompartemen supratentorial berisi semua jaringan otak mulai dari atas otak tengah

ke bawah. Bagian ini terbagi dua, kiri dan kanan yang dipisahkan oleh falx serebri.

Supratentorial dan infratentorial (berisi batang otak dan serebellum) oleh tentorium

serebri. Otak dapat bergerak dalam semua kompartemen itu. Tekanan yang

meningkat pada satu kompartemen akan mempengaruhi area sekeliling yang

tekanannya lebih rendah (Black&Hawks, 2005).

Autoregulasi juga bentuk kompensasi berupa perubahan diameter pembuluh

darah intrakranial dalam mepertahankan aliran darah selama perubahan tekana

perfusi serebral. Autoregulasi hilang dengan meningkatnya TIK. Peningkatan volume

otak sedikit saja dapat menyebabkan kenaikan TIK yang drastis dan memerlukan

waktu yang lebih lama untuk kembali ke batas normal (Black&Hawks, 2005).

4. Manifestasi

Manifestasi klinik dari peningkatan TIK disebabkan oleh tarikan pembuluh

darah dari jaringan yang merenggang dan karena tekanan pada duramater yang

sensitif dan berbagai struktur dalam otak. Indikasi peningkatan TIK berhubungan

dengan lokasi dan penyebab naiknya tekanan dan kecepatan serta perluasannya.

Manifestasi klinis dari peningkatan TIK meliputi beberapa perubahan dalam

kesadaran seperti kelelahan, iritabel, confusion, penurunan GCS, perubahan dalam

berbicara, reaktifias pupil, kemampuan sensorik/motorik dan ritme/denyut jantung.

Sakit kepala, mual, muntah, penglihatan kabur sering terjadi. Papiledema juga tanda

terjadinya peningkatan TIK. Cushing triad yaitu peningkatan tekanan sistolik,

baradikardi dan melebarnya tekanan pulsasi adalah respon lanjutan dan

menunjukkan peningkatan TIK yang berat dengan hilangnya aoturegulasi

(Black&Hawks, 2005). Perubahan pola nafas dari cheyne-stokes ke hiperventilasi

neurogenik pusat ke pernafasan apnuestik dan pernafasan ataksik menunjukkan

kenaikan TIK. Pembuktian adanya kenaikan TIK dibuktikan dengan pemeriksaan

diagnostik seperti radiografi tengkorak, CT scan, MRI. Lumbal pungsi tidak

direkomendasikan karena berisiko terjadinya herniasi batang otak ketika tekanan

cairan serebrsopinal di spinal lebih rendah daripada di kranial. Lagipula tekanan

cairan serebrospinal di lumbal tidak selalu menggambarkan keakuratan tekanan

cairan serebrospinal intrakranial (Black&Hawks, 2005).

5. Pathway

Trauma Kepala

Gangguan Autoregulasi

Aliran Darah ke otak ↓

rangsangan simpatis

↑ tahanan Vaskuler sistemik & ↑ TIK

O2 ↓

Asam Laktat ↑

Odem otak

Gangguan Perfusi Jaringan

↓ tekanan pemb. Darah pulmonal

↑ tekanan Hidrostatik

Gangguan Pola Nafas

Gangguan Pertukaran Gas

Hipoksemia, Hiperkapnea

Difusi O2 terhambat

Odem Paru

Resiko Injuri

Penurunan Kesadaran

Mesenfalon Tertekan

Herniasi unkus

Penurunan intake Kecemasan

Resiko Ketidakefektifan jalan nafas

Kemampuan batuk , mobolitas fisik , produksi sekret

Disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan

Gangguan Neurologis

Defisit Perawatan Diri

Resiko Nutrisi (-) dari kebutuhan tubuh

Resiko Gangguan Perfusi GI

6. Penatalaksanaan

Terdapat beberapa intervensi untuk mempertahankan atau mengurangi TIK.

Tipe intervensi yang digunakan tergantung kondisi klinis pasien dan riwayat

kesehatan. Tujuan secara keseluruhannya adalah untuk menjaga dan

mengembalikan fungsi dengan cara sebagai berikut :

- Menjaga kepatenan ABC (Airway, Breathing, Circulation). Hal ini termasuk

menjaga SaO2 100%, PaCO2 35-40 mmHg, dan MAP > 90 mmHg.

- Menjaga TIK < 20 mmHg

- Berikan volume untuk menjaga CVP 5-10 mm Hg atau PCWP 10-15 mmHg

- Berikan vasopressor jika dibutuhkan untuk menjaga MAP > 90 mmHg dan untuk

membantu CPP

- Tentukan CPP optimal untuk pasien

- Menjaga suhu otak antara 36-37 C

- Posisikan kepala 15-30 derajat

# Monitoring ICP/TIK

Indikator utama dalam memonitoring TIK, adalah sebagai berikut :

- GCS < 8

- Posisi tubuh (ekstensi, fleksi)

- Bilateral atau unilateral dilatasi pupil (kecuali dengan epidural hematoma)

- Hasil CT Scan terdapat edema serebri

7. Klasifikasi Monitoring ICP

Berikut klasifikasi monitoring ICP/TIK berdasarkan letaknya :

a. Subdural ICP Monitoring

Pada tipe ini, kateter diletakkan dibawah duramater. Biasanya digunakan

pada kasus sub-dural hematoma.

b. Parenkimal ICP Monitoring

Pada tipe ini kateter diletakkan pada jaringan otak.

c. Intraventrikuler ICP Monitoring

Pada tipe ini, kateter diletakkan pada ventrikel otak. Otak memiliki 4

ventrikel, yang terdapat cairan serebrospinal. Terdapat 2 ventrikel lateral kanan

dan kiri yang terdapat pada masing-masing hemisfer, ventrikel 3 yang terdapat

dibawah ventrikel lateral, dan ventrikel 4 berada di antara pons dan cerebellum.

Pasien dengan trauma kepala, tumor otak, dan hidrocephalus biasanya diberikan

monitoring ICP tipe ini.

8. Cara Pengukuran ICP

Untuk mengetahui dan memonitor tekanan intrakranial, dapat digunakan

metode non invasif atau metode invasif.

Metode non invasif meliputi (Thamburaj, Vincent, 2006) :

1. Penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan

TIK. Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil normalnya dianggap

tanda peningkatan TIK.

2. Transkranial dopler, pemindahan membran timpani, teknik ultrasound “time of

flight” sedang dianjurkan. Beberapa peralatan digunakan untuk mengukur TIK

melalui fontanel terbuka. Sistem serat optik digunakan

ekstra kutaneus.

3. Dengan manual merasakan pada tepi kraniotomi atau defek tengkorak jika ada,

dapat juga memberi tanda.

Sedangkan metode invasif meliputi :

1. Monitoring intraventrikular menjadi teknik yang popular, terutama pada klien

dengan ventrikulomegali. Keuntungan tambahan adalah dapat juga mengalirkan

cairan serebrospinal. Cara ini tidak mudah dan dapat menimbulkan perdarahan

dan infeksi (5%).

2. Sekrup, palang dan kateter subdural. Sekrup Richmond dan palang Becker

digunakan ekstradural. Cairan dimasukkan oleh kateter ke dalam ruang subdural,

kemudian dihubungkan ke system monitoring tekanan arteri. Cara ini hemat biaya

dan berguna secara adekuat.

3. “Ladd device” digunakan secara luas. Cara ini memerlukan sistem serat optik

untuk mendeteksi adanya distorsi pada cermin kecil dalam sistem balon, dapat

digunakan subdural, ekstra dural dan ekstra kutaneus.

4. “Cardio Serach monitoring sensor” digunakan subdural atau ekstradural. Sistem ini

jarang digunakan.

5. Peralatan elektronik (Camino dan Galtesh) popular di dunia.

6. Peralatan yang ditanam secara penuh diperlukan oleh klien yang memerlukan

monitoring TIK jangka panjang, seperti pada tumor otak, hidrocephalus, atau

penyakit otak kronik lainnya. Cosmon telesensor dapat ditanam sebagai bagian

dari sistem shunt.

7. Lumbal pungsi dan pengukuran tekanan cairan serebrospinal tidak

direkomendasikan. Masing-masing cara memilki keuntungan dan

kerugian/kelemahan.

Monitor TIK yang digunakan sebaiknya memiliki kapabilitas 0 – 100 mmHg,

akurasi dalam 1-20 mmHg + 2 mmHg, dan kesalahan maksimum 10% dalam rentang

10-100 mmHg (Morton, et.al, 2005). Klien dengan kenikan TIK perlahan seperti klien

dengan tumor otak lebih toleran terhadap kenaikan TIK daripada klien dengan

kenaikan TIK mendadak, seperti klien dengan hematoma subdural akut (Morton,

et.al, 2005).

9. Komplikasi

Terdapat komplikasi pemasangan ICP sebagai berikut :

- Drainase Berlebihan

Kelebihan drainase dapat menyebabkan ventrikel collaps. Hal ini dikarenakan :

a. Pasien yang tiba-tiba duduk

b. HOB yang terlalu tinggi dari tempat drainase

c. Membiarkan sistem drainase terbuka dalam periode tertentu yang

mengakibatkan ventrikel kolaps.

- Drainase Kurang

Drainase yang kurang dapat menyebabkan dilatasi ventrikel, peningkatan TIK,

hal ini dikarenakan :

a. Clotting kateter ventrikular oleh jaringan

b. Terdapat purulen di selang drainase atau gumpalan darah yang menyumbat

c. Kantong drainase tidak pada level yang benar

- Infeksi

Infeksi pada otak dapat mematikan. Meningitis dan Ventrikulitis adalah

masalah infeksi utama yang berkaitan dengan monitoring ICP. Resiko infeksi

berhubungan dengan adanya penetrasi kateter yang masuk ke dalam otak.

10. Pengkajian Keperawatan terkait Peningkatan TIK

Pengkajian keperawatan yang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan TIK yaitu

(Black&Hawks, 2005) :

1. Pemeriksaan GCS.

GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga

komponen pemeriksaan yaitu membuka mata, respon verbal dan respon motorik.

Nilai tertinggi 15 dan nilai terendah 3. pemeriksaan GCS tidak dapat dilakukan jika

klien diintubasi sehingga tidak bisa berbicara, mata bengkak&tertutup, tidak bisa

berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan pendengaran, dan mengalami

paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama kali menjadi nilai dasar yang akan

dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi

keparahan. Penurunan nilai 2 poin dengan GCS 9 atau kurang menunjukkan injuri

yang serius (Black&Hawks, 2005).

2. Tingkat kesadaran.

Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah

perubahan tingkat kesadaran. Pengkajian tngkat kesadaran berlanjut dan rinci perlu

dilakukan sampai klien mencapai kesembuhan maksimal (Black&Hawks, 2005).

3. Respon pupil.

Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya. Pupil yang terpengaruh

biasanya pada sisi yang sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang terjadi, dan defisit

motorik dan sensorik biasanya pada sisi yang berlawanan (kontralateral).

Pemeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil, ukuran pupil, posisi pupil

(ditengah atau miring), rekasi terhadap cahaya, bentuk pupil (pupil oval bukti awal

peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black&Hawks, 2005).

4. Gerakan mata.

Gerakan mata normalnya bersamaan. Jika bergerak tidak bersamaan

(diskonjugasi), catat dan segera laporkan.

5. Tanda – tanda vital.

Tanda-tanda vital diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu

tubuh diukur setiap 2 jam.pola nafas klien dikaji dengan cermat. Jika TIK meningkat

dan herniasi terjadi di medulla, maka Chusing response dapat terjadi, sehingga

respon ini perlu juga diperiksa.

6. Pemeriksaan saraf kranial.

Pemeriksaan ini misalnya berupa memeriksa gerkaan ekstraokular, gag

refleks, pemeriksaan otot wajah, dan lain sebagainya. Selain pemeriksaan diatas,

pengkajian menyeluruh terhadap semua data-data lain dari klien tetap diperlukan

untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, sehingga dapat disusun rencana

keperawatan dengan akurat dan tepat.

11. Diagnosa yang mungkin muncul untuk Pasien terpasang ICP

a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial.

b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,

prosedur invasif.

c. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).

d. Risti gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan restriksi cairan untuk

menurunkan edema serebral.

e. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien

(penurunan tingkat kesadaran).

12. Intervensi Keperawatan

No

Dx

Tgl/

jam

Tujuan

Kriteria hasilIntervensi Rasional

1. Setelah dilakukan intervensi

keperawatan, klien tidak

menunjukkan peningkaatan TIK,

dengan kriteria:

1. Klien akan mengatakan tidak

sakit kepala dan merasa

nyaman

2. Mencegah cedera

3. Pupil membaik

4. TTV normal, GCS normal

1. Kaji faktor penyebab dari

situasi/keadaan individu/penyebab

coma/penurunan perfusi jaringan dan

kemungkinan penyebab peningkatan

TIK.

2. Monitor GCS dan mencatatnya.

3. Memonitor tanda-tanda vital.

Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,

mengkaji status neurologi/tanda-tanda

kegagalan untuk menentukan perawatan

kegawatan atau tindakan pembedahan.

Menganalisa tingkat kesadaran dan

kemungkinan dari peningkatan TIK dan

menentukan lokasi dari lesi.

Suatu kedaan normal bila sirkulasi serebral

terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai

dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari

outoregulator kebanyakan merupakan tanda

penurun difusi lokal vaskularisasi darah

serebral. Dengan peningkatan tekanan darah

(diatolik) maka dibarengi dengan peningkatan

tekanan darah intra kranial.

Hipovolumik/hipotensi merupakan manifestasi

dari multiple trauma yang dapat menyebabkan

ischemia serebral. HR dan disrhytmia

merupakan perkembangan dari gangguan

4. Evaluasi pupil.

5. Kaji penglihatan, daya ingat, pergerakan

mata dan reaksi reflek babinski.

6. Monitor temperatur dan pengaturan

suhu lingkungan.

7. Monitor intake, dan output : catat turgor

kulit, keadaa membran mukosa.

8. Pertahankan kepala/leher pada posisi

yang netral, usahakan dnegan sedikit

bantal. Hindari penggunaan bantal yang

banyak pada kepala.

9. Berikan periode istirahat anatara

tindakan perawatan dan batasi lamanya

batang otak.

Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola

mata merupakan tanda dari gangguan

nervus/saraf jika batang otak terkoyak.

Keseimbangan saraf antara simpatik dan

parasimpatik merupakan respon reflek nervus

kranial. Kemungkinan injuri pada otak besar

atau batang otak. Penurunan reflek penglihatan

merupakan tanda dari trauma pons dan medulla.

Batuk dan cekukan merupakan reflek dari

gangguan medulla.Adanya babinski reflek

indikasi adanya injuri pada otak piramidal.

Panas merupakan reflek dari hipotalamus.

Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2

akan menunjang peningkatan ICP.

Indikasi dari gangguan perfusi jaringan trauma

kepala dapat menyebabkan diabetes insipedus

atau syndroma peningkatan sekresi ADH.

Arahkan kepala ke salah datu sisi vena jugularis

dan menghambat drainage pada vena cerebral

dan meningkatkan ICP.

Tindakan yang terus-menerus dapat

meningkatkan ICP oleh efek rangsangan

prosedur.

10. Kurangi rangsangan esktra dan berikan

rasa nyaman seperti massage

punggung, lingkungan yang tenang,

sentuhan yang ramah dan

suasana/pembicaraan yang tidak

gaduh.

11. Bantu pasien jika batuk, muntah.

12. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah

laku pada pagi hari.

13. Palpasi pada pembesaran/pelebaran

blader, pertahankan drainage urin

secara paten jika digunakan dan juga

monitor terdapatnya konstipasi.

14. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed

15 - 45 derajat sesuai dengan

tolenransi/indikasi.

15. Berikan cairan intra vena sesuai dengan

komulatif.

Memberikan suasana yang tenag (colming efek)

dapat mengurangi respon psikologis dan

memberikan istirahat untuk

mempertahankan/ICP yang rendah.

Aktivitas ini dapat meningkatkan intra

thorak/tekanan dalam torak dan tekanan dalam

abdomen dimana akitivitas ini dapat

meningkatkan tekanan ICP.

Tingkah non verbal ini dpat merupakan indikasi

peningkatan ICP atau memberikan reflek nyeri

dimana pasien tidak mampu mengungkapkan

keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun

dapat meningkatakan ICP.

Dapat meningkatkan respon automatik yang

potensial menaikan ICP.

Peningkatan drainage/aliran vena dari kepala,

mengurangi kongesti cerebral dan edema/resiko

terjadi ICP.

Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk

yang dindikasikan.

16. Berikan Oksigen.

17. Kolaborasi pemberian obat Diuretik

contohnya : mannitol, furoscide.

18. Kolaborasi pemberian Steroid

contohnya : Dextamethason, methyl

prednisolone.

19. Kolaborasi pemberian Sedatif contoh :

Benadryl.

20. Kolaborasi pemberian antipiretik,

contohnya : aseptaminophen.

menguransi edema cerebral, peningkatan

minimum pada pembuluh darah, tekanan darah

dan ICP.

Mengurangi hipoxemia, dimana dapat

meningkatkan vasodilatasi cerebral dan volume

darah dan menaikkan ICP.

Diuretik mungkin digunakan pada pase akut

untuk mengalirkan air dari brain cells, dan

mengurangi edema cerebral dan ICP.

Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan

mengurangi edema jaringan.

Mungkin digunakan untuk mengontrol

kurangnya istirahat dan agitasi.

Mengurangi/mengontrol hari dan pada

metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.

2 Setelah diberikan intervensi

keperawatan 1 x 24 jam tidak

terdapat tanda-tanda infeksi

K.H :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Mencapai kesembuhan kulit

tepat waktu

1. Berikan perawatan aseptik dan

antiseptik, pertahankan tehnik cuci

tangan yang baik.

2. Observasi daerah kulit yang mengalami

kerusakan, daerah yang terpasang alat

invasi, catat karakteristik dari drainase

Cara pertama untuk menghindari terjadinya

infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi

memungkinkan untuk melakukan tindakan

dengan segera dan pencegahan terhadap

dan adanya inflamasi.

3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat

adanya demam, menggigil, diaforesis

dan perubahan fungsi mental

(penurunan kesadaran).

4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam,

latihan pengeluaran sekret paru secara

terus menerus. Observasi karakteristik

sputum.

5. Berikan antibiotik sesuai indikasi

komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis

yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau

tindakan dengan segera.

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan

sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya

pneumonia, atelektasis.

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien

yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau

setelah dilakukan pembedahan untuk

menurunkan resiko terjadinya infeksi

nosokomial.

3 Setelah diberikan intervensi

keperawatan 1 x 24 jam dapat

mempertahankan pola

pernafasan efektif

KH :

Tidak ada sianosis

BGA dalam batas normal

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman

pernapasan. Catat ketidakteraturan

pernapasan.

2. Pantau dan catat kompetensi reflek

gag/menelan dan kemampuan pasien

untuk melindungi jalan napas sendiri.

Pasang jalan napas sesuai indikasi.

Perubahan dapat menandakan awitan

komplikasi pulmonal atau menandakan

lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan

lambat, periode apnea dapat menandakan

perlunya ventilasi mekanis.

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan

sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

Kehilangan refleks menelan atau batuk

menandakan perlunya jalan napas buatan atau

3. Angkat kepala tempat tidur sesuai

aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas

dalam yang efektif bila pasien sadar.

5. Lakukan penghisapan dengan ekstra

hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik.

Catat karakter, warna dan kekeruhan

dari sekret.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan

daerah hipoventilasi dan adanya suara

tambahan yang tidak normal misal:

ronkhi, wheezing, krekel.

7. Pantau analisa gas darah, tekanan

oksimetri

8. Lakukan ronsen thoraks ulang.

intubasi.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi

paru dan menurunkan adanya kemungkinan

lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

Mencegah/menurunkan atelektasis.

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien

koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak

dapat membersihkan jalan napasnya sendiri.

Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam

harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena

hal tersebut dapat menyebabkan atau

meningkatkan hipoksia yang menimbulkan

vasokonstriksi yang pada akhirnya akan

berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru

seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan

napas yang membahayakan oksigenasi cerebral

dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

Menentukan kecukupan pernapasan,

keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan

terapi.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-

tanda komplikasi yang berkembang misal:

9. Berikan oksigen.

10. Lakukan fisioterapi dada jika ada

indikasi.

atelektasi atau bronkopneumoni.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan

membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika

pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan

ventilasi mekanik.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada

pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi

tindakan ini seringkali berguna pada fase akut

rehabilitasi untuk memobilisasi dan

membersihkan jalan napas dan menurunkan

resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

Daftar Pustaka

Orlando Regional Healthcare. 2003. Overview of Adults Intracranial Pressure (ICP) Management and Monitoring System. Orlando

Black&Hawks. 2005. Neuroscience Nursing a spectrum of Care, edisi ke-2. Mosby inc : St Louis.Missouri.

Doenges M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 .

EGC : Jakarta.