7/23/2019 MODEL C2

http://slidepdf.com/reader/full/model-c2 1/2

…………………………, .............. 2014

KPPS,

KETUA

…………………………………………

 Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor................ Desa/Kelurahan *) : .................................

Kecamatan : ......……………………………Kabupaten/Kota *) ..………………..

Provinsi : ..……………………………………………………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

 

SAKSI YANG MENGAJUKAN

KEBERATAN

 ……………………………………………..

MODEL C2

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN

PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DALAM PEMILU TAHUN 2014

7/23/2019 MODEL C2

http://slidepdf.com/reader/full/model-c2 2/2

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :

1.Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;

2.Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari

Partai Politik/calon Anggota DPD dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara.

2