BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak dari otot rahim. Jumlah penderita mioma uteri ini sulit diketahui secara akurat karena banyak yang tidak menimbulkan keluhan sehingga penderita tidak memeriksakan dirinya ke dokter. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.Mioma dapat bervariasi dalam ukuran dan jumlahnya, mulai dari beberapa gram sampai mencapai lebih 45 kg serta jumlahnya bisa tunggal atau lebih dari satu. Mioma merupakan penyebab gangguan kesuburan sebesar 27% dan sebagai salah satu penyebab diangkatnya rahim seorang wanita. Di USA, perdarahan rahim berlebih akibat mioma merupakan salah satu indikasi dilakukannya tindakan pengangkatan rahim dan diperkirakan 600.000 kasus pengangkatan rahim dilakukan setiap tahun.Jumlah penderitanya belum diketahui secara pasti karena banyak yang tidak merasakan keluhan sehingga tidak periksa ke dokter, namun diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia, kasus mioma uteri di temukan sebesar 2,39%-11,7% pada semua pasien kebidanan yang dirawat. Mioma 3-9 kali lipat lebih sering pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.Mioma paling sering ditemukan pada usia 35-45 tahun, jarang ditemukan pada usia 20 tahun juga setelah menopause. Kejadian mioma uteri sebesar 20-40% di temukan pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun. Mioma cenderung membesar ketika hamil dan mengecil ketika menopause. Apabila pertumbuhan mioma semakin membesar setelah menopause maka kecugiaan ke arah keganasan harus dipikirkan.Penyakit mioma uteri berasal dari otot polos rahim. Beberapa teori menyebutkan pertumbuhan tumor ini disebabkan rangsangan hormon estrogen. Pada jaringan mioma jumlah reseptor estrogen lebih tinggi dibandingkan jaringan otot kandungan (miometrium) sekitarnya sehingga mioma uteri ini sering kali tumbuh lebih cepat pada kehamilan (membesar pada usia reproduksi) dan biasanya berkurang ukurannya sesudah menopause (mengecil pada pascamenopause). Sering kali mioma uteri membesar ke arah rongga rahim dan tumbuh keluar dari mulut rahim. Ini yang sering disebut sebagai Myoma Geburt (Geburt berasal dari bahasa Jerman yang berarti lahir). Tumor yang ada dalam rahim dapat tumbuh lebih dari satu, pada perabaan memiliki konsistensi kenyal, berbentuk bulat dan permukaan berbenjol-benjol seperti layaknya tumor perut.

Mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan ginekologi rutin. Diagnosis mioma uteri dicurigai bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Sedangkan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mioma dapat dilakukan ultrasonografi, histeroskopi dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) yang akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan karena keterbatasan ekonomi dan sumber daya. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAII.1DefinisiMioma uteri atau yang disebut juga leiomioma, fibromioma dan fibroid adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat, sehingga bila banyak mengandung sel otot maka konsistensinya lunak, sedangkan bila mengandung banyak jaringan ikat (fibroid) maka konsistensinya kenyal, dengan ukuran bervariasi dari sangat kecil sampai sangat besar yang mengisi pelvis dan abdomen dapat tunggal atau multipel.II.2EpidemiologiMioma terjadi pada kira-kira 5 persen wanita selama masa reproduksi. Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada kehidupan dekade keempat. Pada dekade keempat ini insidennya mencapai kira-kira 20%. Mioma lebih sering pada wanita nulipara atau wanita yang mempunya 1 anak.

Mioma pada kehamilan menurut perkiraan frekuensidalam kehamilan dan persalinan berkisar sekitar 1 persen dan banyak mioma kecil tidak dikenal. Dalam banyak kasus kombinasi mioma dengan kehamilan tidak mempunyai arti apa-apa. Di pihak lain, kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasiobstetrik yang besar artinya. Hal itu tergantung besarnya dan lokalisasinya. Secara umum, angka kejadian mioma uteri diprediksi mencapai 20%-30% terjadi pada wanita berusia di atas 35 tahun.

II.3EtiologiPenyebab pasti dari mioma pada rahim masih belum diketahui secara jelas. Namun beberapa penelitian mengatakan bahwa mioma muncul dari satu sel ganas yang berada di antara otot polos dalam rahim. Selain itu adanya faktor keturunan juga diduga sebagai penyebab mioma. Pertumbuhan dari mioma uteri diduga berkaitan dengan hormon estrogen. Mioma menunjukkan pertumbuhan maksimal selama masa reproduksi, ketika pengeluaran estrogen maksimal dan dapat bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dimana saat itu kadar estrogennya sangat tinggi. Tidak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma namun diketahui bahwa estrogen berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktivitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tumor down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.Teori Mayer dan De Snoo mengajukan teori cell nest atau teori genitoblas. Percobaan Lipschurz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain di dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel immatur, bukan dari selaput otot yang matur.Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik, maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor, yaitu inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui secara pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphate dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth faktor. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.II.4Faktor PredisposisiTerdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya mioma uteri. Berikut adalah beberapa faktor tersebut : GenetikWanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (alfa myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. RasDari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afro-Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma uteri dibandingkan dengan wanita Kaukasia. UsiaMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun (20%), ditemukan sekitar 40%-50% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarche (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%. Mioma menunjukkan pertumbuhan maksimal selama masa reproduksi dimana saat itu kadar estrogen sangat tinggi. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun dan mengalami pengecilan pada saat menopause. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Miomauterisangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telahmenopause, diterangkan bahwa hormon estrogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/sedikit. Ditemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebihtinggidibandingkan jaringan miometriumnormal terutama pada fase proliferasidari siklus menstruasi. ParitasLebih sering terjadi pada nulipara, multipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. Kehamilan

Kehamilandapat mempengaruhi miomauteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi keuterus kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri. Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitasjuga berperandalam terjadinya mioma uteri. Halini mungkin berhubungandengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak. Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri. MakananBeberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanandengan prevalensiatau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi meningkatkan insiden mioma uteri,namunsayuranhijau menurunkan insiden mioma uteri.Tidak diketahuidengan pasti apakah vitamin,seratatau fitoestrogen berhubungan dengan mioma uteri. Kebiasaan merokokMerokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas estrogendanpenurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.

Selain itu, terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dari mioma uteri, diantaranya adalah : Faktor hormonal1. Hormon estrogenMioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydehidrogenase : enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

2. Progesteron

Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu : mengaktifkan 17B hidroxydehidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

3. Growth hormonLevel hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil kerja sinergis antara HPL dengan estrogen. Faktor genetikMioma memiliki sekitar 40% kromosom yang abnormal, yaitu adanya translokasi antara kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7 dan trisomi dari kromosom 12 Faktor pertumbuhanFaktor pertumbuhan berupa protein atau polipeptida yang diproduksi oleh sel otot polos dan fibroblas, mengontrol proliferasi sel dan merangsang pertumbuhan dari mioma.II.5Klasifikasi

Klasifikasi mioma uteri didasarkan atas lokasi dan lapisan uterus yang terkena.

Berdasarkan lokasi, mioma uteri dibedakan menjadi :1) Korpus (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala2) Servikal (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi 3) Isthmus (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinariusBerdasarkan lapisan uterus yang terkena dan arah pertumbuhan, dibedakan menjadi :

1) Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Kemungkinan terjadinya degenerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis ini.Adanya bentuk pedikel menyebabkan dismenore sebagai usaha dari uterus untuk mengeluarkannya. Ulserasi dan nekrosa mengakibatkan adanya discharge yang bau dan warna yang tidak tetap, sehingga sering salah dianggap sebagai kanker serviks.

2) Mioma IntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitelial dan terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Prevalensi sebesar 54% dari seluruh kasus mioma.

3) Mioma Subserosa Tumbuh keluar dari dinding uterus dan letaknya di bawah tunika serosa. Dapat bertangkai atau melayang dalam kavum abdomen. Mioma subserosa yang bertangkai dapat mengalami torsi dan terasa sangat nyeri. Oleh karena itu vena-vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intraabdominal. Kadang-kadang mioma subserosa timbul di antara dua ligamentum latum, merupakan mioma interligamenter yang dapat menyebabkan penekanan pada ureter dan A. Iliaca. Ada kalanya tumor ini mendapat vaskularisasi yang lebih banyak dari omentum sehingga lambat laun terlepas dari uterus, disebut sebagai parasitik mioma. Prevalensi mencapai 38,2% dari total kejadian mioma.

II.6Gambaran Mikroskopik

Pada pembelahan, jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan (whorle like pattern). Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan transversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang dan ditemukan adanya mast cells di antara serabut miometrium dan sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa (giant cells).II.7Perubahan Sekunder

Perubahan sekunder pada myoma uteri sebagian besar bersifat degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke myoma uteri. Perubahan sekunder tersebut meliputi :

Atrofi

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi kecil.

Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration)Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam, kesakitan, tumor dan uterus membesar serta nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak

Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.II.8Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Diagnosis mioma uteri didasarkan atas gejala klinis yang didapatkan saat anamnesa dan dari hasil pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Gejala klinis tergantung dari lokasi dan besarnya tumor. Anamnesa :

1. Perdarahan uterus yang abnormalPerdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan metrorrhagia sering terjadi pada pasien mioma uteri. Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.Patofisiologi perdarahan belum diketahui pasti tapi diduga disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi struktur vaskuler di dalam uterus.Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain berupa peningkatan ukuran endometrium, peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus, gangguan kontraktilitas uterus, ulserasi endometrium pada mioma submukosum dan kompresi pada pleksus venosus di dalam miometrium.Yang sering menyebabkan gejala perdarahan ialah jenis submukosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Mioma intramural juga dapat menyebabkan perdarahan, oleh karena ada gangguan kontraksi uterus. Jenis subserosa tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal. Kalau ada perdarahan yang abnormal harus diingat akan kemungkinan yang lain yang timbul bersamaan dengan mioma yaitu :- Adeno karsinoma

- Polip

- Faktor fungsionil2. Nyeri panggulGejala ini tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Keluhan yang sering diutarakan ialah rasa berat dan dismenore. Timbulnya rasa sakit dan nyeri pada mioma disebabkan karena adanya degenerasi akibat adanya oklusi vaskuler, infeksi, torsio dari mioma yang bertangkai (sifatnya akut dan disertai rasa eneg dan muntah-muntah) maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvis dan menekan bagian tulang pelvis yang dapat menekan saraf sehingga dapat menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior.3. Penekanan dan pendesakan

Tanda-tanda penekanan dan pendesakan tergantung dari lokasi dan besar tumor. Bila menekan kandung kencing, akan menimbulkan kerentanan kandung kencing (bladder irritability), polakisuria dan disuri. Bila uretra tertekan dapat menimbulkan retensio urine, dan bila hal ini berlangsung lama dapat menyebabkan hidronefrosis. Tekanan pada rektum tidak terlalu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam kavum Douglas dapat menyebabkan retensio urin. Kalau besar sekali mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau terjadi tekanan pada vena kava inferior akan terjadi edema dari tungkai bawah.4. Disfungsi reproduksi Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27%-40% wanita dengan mioma uteri mengalami fertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat oklusi tuba bilateral.

Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus.

Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi.

Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaaan mioma akibat perubahan histologi endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor.5. BenjolanMengeluh benjolan di perut bagian bawah.

Pemeriksaan Fisik :

Dapat dilakukan dengan dua cara :

a. Pemeriksaan luar/abdomenPada pemeriksaan abdomen, uterus yang membesar dapat dipalpasi pada abdomen terutama jika ukurannya besar. Tumor teraba sebagai nodul ireguler, gerakan bebas serta tidak sakit. Area perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif. Biasanya letak tumor di tengah-tengah. Perlunakan abdomen yang disertai nyeri dapat disebabkan oleh perdarahan intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.b. Pemeriksaan bimanual rutinPemeriksaan bimanual dilakukan bila pemeriksaan luar belum jelas, terutama pada wanita gemuk. Diagnosis mioma uteri dicurigai bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar, tidak beraturan dan berbentuk nodul.

Pemeriksaan Penunjang :

a. Darah lengkap

Hb turun, albumin turun, leukosit turun/meningkat, eritrosit turun.b. USG (Ultrasonography)Menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama lebih bermanfaat untuk mendeteksi kelainan pada rahim, termasuk mioma uteri. Uterus yang besar lebih baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri dapat menampilkan gambaran secara khas yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Sehingga sangatlah tepat untuk digunakan dalam monitoring.

Adanya kalsifikasi ditandai dengan fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai dengan adanya gambaran hipoekoik. c. Histeroskopi

Menggunakan alat berupa teleskop yang tipis dan dimasukkan ke uterus melalui serviks.

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Pemeriksaan ini dapat berfungsi sebagai alat untuk penegakan diagnosis dan sekaligus untuk pengobatan karena dapat diangkat.

d. LaparaskopiUntuk mengevaluasi massa di daerah pelvis.e. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan karena keterbatasan ekonomi dan sumber daya. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkanf. Foto Bulk Nier Oversidth (BNO), Intra Vena Pielografi (IVP)Menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.g. Papaniculou Test

Merupakan pemeriksaan sitologis yang memungkinkan untuk mendeteksi adanya sel yang abnormal dan mendeteksi keganasan tumor pada tahap awal.II.9Diagnosa Banding

Seorang pemeriksa harus mampu membedakan diagnosa mioma uteri dengan penyakit lain karena setiap penyakit mempunyai metode penanganan yang berbeda. Berikut adalah diagnosa banding dari mioma uteri :

1. KehamilanUterus membesar merata. Tes kehamilan positif.2. PseudosiesisTerdapat amenorrhea, perut membesar tetapi uterus sebesar biasa, tanda tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif.3. Kistoma OvariiMungkin ada amenorrhea, perut penderita membesar tetapi ukuran uterus biasa.4. Vesika urinaria dengan retensio urine Uterus biasanya membesar.5. Menopause

Terdapat amenorrhea. Umur wanita kira kira di atas 43 tahun. Uterus sebesar biasa, tanda-tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif.II.10Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi dengan timbulnya mioma uteri antara lain adalah :

a. Degenerasi ganasKeganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.b. Torsi (putaran tungkai)Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.c. Nekrosis dan infeksiSetelah torsi dapat diikuti infeksi dan nekrosis.d. Pengaruh timbal balik mioma uteri dan kehamilan1. Pengaruh mioma terhadap kehamilan dan persalinan Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil (infertilitas), terutama pada mioma uteri submukosa Kemungkinan abortus bertambah Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak subserosa Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan intramural2. Pengaruh kehamilan terhadap mioma Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, karena pengaruh hormon estrogen. Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama ditengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasio karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala-gejala rangsangan peritonium dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (steril). Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan sirkulasi yang nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik perut mendadak (akut abdomen).II.11Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, paritas, lokasi dan ukuran tumor. Terbagi atas :a. Konservatif

Tidak ada ukuran standar kapan mioma harus diterapi. Mioma besar tanpa gejala dan tidak mengarah ke keganasan tidak perlu diterapi. Pemeriksaan fisik dan USG harus diulangi setiap 6-8 minggu untuk mengawasi pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah. Apabila pertumbuhan stabil maka pasien diobservasi setiap 3-4 bulanBila mioma uteri berukuran kecil, tidak cenderung membesar dan tidak memicu keluhan yang berarti, cukup dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali termasuk pemeriksaan USG. 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan mioma uteriBila seorang wanita dengan mioma mencapai menopause, biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil. Oleh karena itu sebaiknya mioma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila mioma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Mioma yang besar kadang-kadang memberikan kesukaran pada operasi. Pada masa postmenopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Tetapi bila ada pembesaran mioma pada masa post menopause harus dicurigai kemungkinan keganasan (sarkoma).b. HormonalMenggunakan agonis GnRH. Bekerja dengan menurunkanregulasi gonadotropinyangdihasilkanolehhipofisisanterior.Akibatnya,fungsiovarium menghilangdan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran sebelumnya telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan. Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah. Adapun preparat lain yang digunakan untuk terapi hormonal adalah progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadin).Baru-baru ini ada penemuan obat oral terbaru berupa Ulipristal asetat. Ulipristal asetat (Esmya) adalah modulasi selektif terhadap reseptor progesteron yang telah disetujui untuk terapi pre-operasi mioma uteri pada wanita dewasa yang reproduktif. Lama pemberian terbatas sampai dengan 3 bulan. Ulipristal asetat mempunyai bagian yang spesifik memberi efek antagonis terhadap progesteron, bekerja pada reseptor progesteron di endometrium dan myometrium sehingga mencegah rangsangan lebih lanjut terhadap pertumbuhan mioma. Ulipristal asetat juga memberi efek langsung terhadap mioma, mengurangi ukuran mioma dengan cara menghambat peroliferasi sel dan menginduksi apoptosis. Disarankan dosis pemberian per hari 5 mg. Dengan dosis tersebut dapat menekan kadar produksi FSH. Penggunaan terapi secara farmakologis adalah jika ukuran mioma uteri berukuran kurang dari 3 cm. Bagaimanapun juga, jika mioma uteri berukuran lebih dari 3 cm dan disertai oleh keadaan klinis yang menunjang, pilihan terapi terbatas pada analog GnRh dan terapi pembedahan..Adapun preparat lain yang digunakan untuk terapi hormonal adalah progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadin).c. RadioterapiSyarat dilakukan radioterapi : Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient) Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 3 bulan

Bukan merupakan jenis submukosa

Tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rektum

Tidak dilakukan pada wanita muda, karena dapat menyebabkan menopause.

Jenis radioterapi :

Radium dalam kavum uteri X-ray pada ovaria

Tujuan dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahand. PembedahanTerapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM), indikasi pembedahan pasien mioma uteri adalah :1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

2. Sangkaan adanya keganasan

3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause

4. Infertilitas karena gangguan kavum uteri maupun karena oklusi tuba

5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu

6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

7. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan histerektomi

Miomektomi :Miomektomi dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.

1. Laparotomi

Dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Sebelum melakukan, dokter harus memperhatikan keadaan pasien, seperti hipermenorea dan semua bentuk dari perdarahan abnormal membutuhkan evaluasi karena perdarahan juga merupakan komplikasi dari operasi. Perdarahan yang terjadi berhubungan dengan ukuran dari uterus, total berat mioma yang diangkat, dan lamanya operasi.

Keunggulan : lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan pada miomektomi dapat ditangani dengan segera.

Kerugian : Resiko perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien. Disamping itu, masa penyembuhan pasca operasi juga lebih lama, sekitar 4-6 minggu.2. Histeroskopi Untuk mioma submukosa yang terletak pada kavum uteri. Ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Indikasi :

Multipel mioma, riwayat multipel miomektomi, perdarahan abnormal, riwayat abortus, infertilitas, dan nyeri. Kontraindikasi :

Karsinoma endometrium, infeksi alat reproduksi, ketidakmampuan uterus untuk membesar dan tumor yang meluas ke miometrium.Kelebihan :

Masa penyembuhan pasca operasi singkat (2 hari). Kerugian :

Timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.3. Laparoskopi

Merupakan prosedur standar bagi pasien yang ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Caranya adalah dengan memasukkan alat laparoskop ke dalam abdomen melalui insisi kecil pada dinding abdomen.

Indikasi :

Mioma bertangkai di luar kavum uteri dan mioma subserosa yang terletak pada permukaan uterus. Kelebihan :

Masa penyembuhan pasca operasi yang cepat antara 2-7 hari.Kerugian :

Perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rektum serta perdarahan.

Histerektomi :

Indikasi :

Menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.

Terdapat 3 cara, yaitu :

1. Pendekatan abdominal (laparatomi)

Terdiri dari 2 metode berupa total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

a. TAH

Dapat terjadi banyak perdarahan, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina.b. STAHTerhindar dari banyak perdarahan, trauma pada ureter, kandung kemih dan rektum.

2. Pendekatan vaginam

Merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan pada operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan lebih cepat daripada yang menjalani histerektomi abdominal.

3. LaparoskopiBerupa miolisis. Miolisis adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan sumber energi yang berasal dari laser Neodynium:yttrium alumunium garmet (Nd:YAG) ke jaringan mioma, dimana akan menyebabkan denaturasi protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis di dalam jaringan yang diterapi. Efektif untuk mengurangi gejala yang terjadi. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur miomektomi.Bisa juga dilakukan dengan laparoskopi yang tujuannya untuk mengalihkan histerektomi abdominal ke histerektomi laparoskopi secara keseluruhan. Ada beberapa teknik :a. Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH)Memisahkan adneksa dari dinding pelvis dan memotong mesosalfing ke arah ligamentum kardinale di bagian bawah. Pemisahan pembuluh darah uterine dilakukan dari vagina.

b. Classic Intrafascial Serrated Edged Macromorcellated Hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy.Modifikasi dari STAH, dimana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvis dan aliran darah pada pelvis untuk mencegah prolaps. Keunggulan : Mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat.II.12Pencegahan

Terjadinya mioma uteri dapat dicegah dengan kiat-kiat sebagai berikut :

1. ParitasBeberapa penelitian menunjukkan bahwa ada perbandingan terbalik antara jumlah paritas dengan timbulnya mioma. Karena pada waktu kehamilan paparan estrogen berkurang, sehingga total waktu terpaparnya estrogen pada wanita yang pernah hamil sampai melahirkan lebih sedikit daripada wanita yang tidak pernah hamil.2. Hindari obesitasBerdasarkan penelitian, obesitas meningkatkan faktor resiko terjadinya mioma sekitar 21% setiap kenaikan berat badan 10 kg di atas berat badan ideal.3. Rajin olahragaBerdasarkan penelitian, wanita yang jarang berolahraga mempunyai resiko timbulnya tumor jinak uterus 1,4x lebih besar daripada wanita yang rajin berolahraga.4. Hindari penggunaan kontrasepsi oral pada usia remaja (13 -16 tahun)Berdasarkan penelitian, penggunaan kontrasepsi oral pertama pada usia remaja (13 16 tahun) meningkatkan resiko timbulnya mioma dikemudian hari.5. Hindari penggunaan Hormonal Replacement Therapy (HRT) pada post menopauseBerdasarkan penelitian, penggunaan HRT pada wanita post menopause meningkatkan jumlah mioma yang diderita.DAFTAR PUSTAKA

1. http://nepjol.info/index.php/NJOG/article/view/2397/21372. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3163653/3. http://www.pnas.org/content/110/6/1980.full.pdf+html4. http://www.paloaltoinstitute.org/PDF/SympatheticandTHelper.pdf5. http://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/Pages/default.aspx6. Varghese BV, et al. (2013) Loss of the repressor REST in uterine fibroids promotes aberrant G protein-coupled receptor 10 expression and activates mammalian target of rapamycin pathway. Proc Natl Acad Sci USA 110 : 218721927. Ciarmela P, et al. (2011) Growth factors and myometrium: Biological effects in uterine fibroid and possible clinical implications. Hum Reprod Update 17(6):7727908. Sabry M, Al-Hendy A (2012) Medical treatment of uterine leiomyoma. Reprod Sci 19(4):3393539. Tendal VR . Jeffcoatess Principle of Gynaecology ; fifth edition ; Butterworth London ; 1993 ; 419-3210. Wallach EE, VlahouaNF. Uterine myoma : Anoverview of development, clinical features and management. Obstet Gynaecol 2004 ; 104 : 393-40611. EA Stewart uterine fibroid. Lancet 2001; 357: 293-29812. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam : Sarwono Prawiroharjo,edisi kedua. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta : 1994 ;338-345 13. Derek Llewellyn-Jones. Fundamentals of Obstetry and Gynaecology. Edisi 6. Syney ; 199417