BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya.

Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan

fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya

dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri

biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau

mioma simpel.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu

dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar

ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan

tindakan operatif. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar

60% ditemukan secara kebetulan pada laparatomi daerah pelvis. Mioma uteri yang

tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade

ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5-10%

merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko

terjadinya myoma. Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa

resiko myoma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi

daging dan ham.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita

berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang mioma. Mioma uteri lebih sering

didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga

memegang peranan penting.

Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga

berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai

sebelum menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi tidak jika

mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka

kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi

1

sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarke, hal itu pasti

bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk

mengalami keganasan sangat besar. Mioma uteri yang terjadi pada wanita yang sudah

menopause tidak pernah ditemukan, bahkan yang telah adapun biasanya mengecil bila

mendekati masa menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.

.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos dan jaringan

ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma,

fibroid. Dapat bersifat tunggal dan multiple dan mencapai ukuran besar (100 pon).

Konsistensinya keras dengan batas kapsul yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari

sekitarnya. Penampangnya berbentuk “whorl like trabeculation” yang khas seperti

konde.

Insiden

Mioma paling banyak ditemukan pada usia 35-45 tahun (±25%). Jarang sekali

ditemukan pada wanita berumur < 20 tahun. Mioma uteri lebih sering didapati pada

wanita nullipara atau yang kurang subur dan pada wanita berkulit hitam. Faktor

keturunan juga memegang peranan. Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang

masih tumbuh.

Klasifikasi

Menurut lokalisasi mioma uteri terdapat di :

a. Cervical (2,6%),

umumnya tumbuh kearah vagina

menyebabkan infeksi.

b. Isthmica (7,2%), lebih

sering menyebabkan nyeri dan gangguan

traktus urinarius.

c. Corporal (91%),

merupakan lokasi paling lazim dan

seringkali tanpa gejala.

Menurut posisi mioma terhadap lapisan-

lapisan uterus, dapat dibagi menjadi 3 jenis :

3

a. mioma submukosa

b. mioma intramural/interstitial

c. mioma subserosa/subperitoneal.

Mioma submukosa

Tumbuh tepat dibawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri.

Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju

vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Miom Geburt.

Miom pada cervix dapat menonjol ke dalam saluran cervix sehingga OUE berbentuk

bulan sabit. Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah

perdarahan uterus yang paling banyak sehingga miom submukosa ini paling sering

mengakibatkan perdarahan uteri yang banyak dan ireguler (menometrorhagia).

Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus mioma dengan perdarahan

yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil.

Mioma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami

torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini

yang menjadi perhatian utama daripada mengatasi mioma itu sendiri (sindrom ini

mirip akut abdomen). Kemungkinan terjadi degenerasi sarkoma juga lebih besar pada

jenis mioma submukosa ini. Adanya mioma submukosa dirasakan sebagai suatu

“Curet Bump” (benjolan saat dilakukan kuretase).

Mioma intramural atau Interstitial

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Tumbuh di dinding uterus di antara

serabut miometrium. Ukuran dan kosistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel

dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Gb. 1

1. Myoma subserosa yang bertangkai dengan myoma intramural

2. Myoma submukosa dan myomgeburt

4

Gb. 2

1. Myoma intramural yang mendesak cavum uteri

2. Gambaran histologis dari myoma.

Mioma Subserosa atau Subperitoneal

Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga

menonjol keluar pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma jenis ini dapat

juga bertangkai yang jika mendapat perdarahan extrauterin dari pembuluh darah

omentum, maka tangkai dapat atrofi dan diserap sehingga menimbulkan gangguan

miksi dan rasa nyeri.

Lokasi tumor disubserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat

pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada didalam ligamentum latum dan disebut

sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneal sabagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau

mesenterium disekitarnya akan menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga

mioma kan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

5

Gambar 3. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya.A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus miomatosus.B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah mioma.Dikutip dari Gross Karen L, BA 20

III. PATOGENESIS DAN ASPEK BIOMOLEKULER

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena

mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya

rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi sebelum menarche, maka

diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon

estrogen. 3

Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak

didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer , de Snoo

mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.6

Apakah estrogen secara lansung memicu pertumbuhan mioma uteri atau

memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah

ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen

growth factor, insulin growth factor-1, (IGF-1), connexsin-43-Gap junction

protein dan marker proliferasi 4,7

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari

sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik

6

secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada

23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan

pada kromosom 7 (del (7) (q 21) /q 21 q 32). Keberhasilan pengobatan

medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan

pada kromosom atau tidak.2,5

Perubahan Sitogenetik Mioma Uteri

Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan

penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas

kromosom nonrandom. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup

sitogenetik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14,

trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan

panjang kromosom 10 dan delesi kromosom 3 dan 7. 8-11Penting untuk diketahui

mayoritas mioma uteri memiliki susunan kromosom yang normal.

Muncul pertanyaan dari klasifikasi mioma uteri dengan kariotip abnormal,

apakah terdapat hubungan antara genotip tumor dengan fenotip klinis. Beberapa

penelitian telah menunjukkan adanya rearrangements karyotype berhubungan

dengan ukuran tumor yang lebih besar sesuai dengan lokasi anatomis.12,13

Arein, dkk menemukan bahwa tumor dengan delesi kromosom 7 rata-rata lebih

kecil daripada tumor dengan penyusunan kembali kromosom 12 (5 vs 8,5 cm),

tetapi ekivalen dengan ukuran tumor yang memiliki kariotip normal .(5,4 cm).

Hasil–hasil ini dikonfirmasi oleh Kernig dkk.12,13 Lebih jauh lagi mioma uteri

submukosa ditemukan oleh Brosens dkk 13 memiliki perubahan yang lebih

sedikit. (12%) daripada intramural (35%) atau tumor subserosa (29%) . Tidak

ditemukan hubungan antara abnormalitas sitogenetik dan usia penderita atau

paritas.

Beraneka ragam perubahan kromosom ditemukan pada mioma uteri, yang

paling sering terjadi yaitu: translokasi, trisomi dan delesi, menyebabkan

mekanisme pertumbuhan tumor yang multipel, contohnya translokasi dapat

juga meningkatkan atau menurunkan ekspresi gen melalui posisi juxta pada

seluruh bagian gen disamping elemen regulator ektopik. Sebagai pilihan

translokasi yang menyetop deretan gen dan dihasilkan dari pembentukan gen-

gen fusi yang dapat menyetop fungsi seluruh protein atau diterjemahkan ke

protein chimeraic novel yang fungsional. Trisomi biasanya meningkatkan

7

ekspresi gen melalui peningkatan dosis gen, dimana paling sering terjadi

delesi kromosom pada saat gen kehilangan fungsinya.. Maka itu perbedaan tipe

abnormalitas kromosom berada pada mioma uteri dapat memprediksikan

genetik heterogen apa yang mempercepat perkembangan dan pertumbuhan

tumor. Penelitian-penelitian mengidentifikasikan gen yang berperanan dalam

perubahan sitogenetik ini.

1. Subgrup t(12,14)

Translokasi kromosom yang paling sering pada mioma uteri yaitu, t(12,14)

(q14-q15;q23-q24) diperkirakan terdapat pada 20% mioma uteri dengan

perubahan kariotip.10 Pasangan kromosom 12 lain yang paling sering

mengalami translokasi termasuk kromosom 2, 4, 22 dan x. 15 Bagian q14-

q15 pada kromosom 12 juga ditemukan pada tumor mesenkim lainnya

seperti; fibroadenoma mammae, polip endometrium, lipoma dll.

Kloning pada posisi 12q14-q15 dimulai dengan perkembangan high

density physical map dan dihasilkan dari identifikasi Yeast Artificial

Chromosome (YAC) yang meningkatkan translokasi 12q15 pada mioma

uteri. HMGIC , grup protein dengan densitas tinggi yang dipetakan ke

kloning YAC ini, menjadi gen berpotensial yang menarik karena

penelitian pada tikus mengindikasikan bahwa HMGIC adalah DNA binding

protein yang terlibat dalam proliferasi seluler dan pada diferensiasi jaringan

mesenkim, termasuk jaringan adiposa. Sebagai contoh, ekspresi HMGIC

disebut fenotip pygmy bermanifestasi pengurangan berat 40% dan pada

hipoplasia adiposit, fibroblast tikus menunjukkan penurunan empat kali

lipat aktifitas proliferasi. 16 Terlebih lagi penelitian molekuler telah

menemukan ekspresi HMGIC pada mioma uteri dibandingkan dengan

ekspresi yang tak dapat dideteksi pada miometrium yang normal.

Bagian kromosom 14 terlibat dalam mioma uteri dengan t(12,14) menarik

perhatian karena spesifisitasnya pada mioma uteri dibandingkan dengan

tumor mesenkim lainnya, dimana terjadi perubahan HMGIC. Reseptor β gen

estrogen (ESR 2), yang berada pada lengan panjang kromosom 14 (14q23-

24) sangat berarti karena pertumbuhan mioma uteri responsif terhadap

estrogen. Bagaimanapun lokus ESR 2 dipetakan kira-kira 2 megabas (MB)

dari t(12,14) dan analisis ekspresi tidak mengubah perbedaan transkripsi

8

level ESR 2 antara mioma uteri dengan dan tanpa t (12,14) . Demikian juga

ESR 2 tidak terganggu pada tumor dengan t(12,14) yang dianalisa dengan

hibridisasi fluoroscence insitu, Dari hasil ini bukan berarti ESR 2 pada

mioma uteri disebabkan kesalahan ekspresi lainnya atau sebagai pasangan

translokasi posisi HMGIC pada mioma uteri dengan t(12,14), namun

demikian perkiraan fisiknya ke t(12,14) belum dapat dibuktikan bermakna

sebagai mekanisme yang mendasari patogenesis dan patologi mioma uteri.

2. Subgrup 6p21

Ketika HMGIC ditemukan terlibat dalam kromosom subgrup 12 pada

mioma uteri, HMGIY segera dikenali sebagai protein mobilitas tinggi

berhubungan dengan HMGIC yang berada di lengan pendek kromosom 6(6p

21) dapat berperanan dalam perubahan 6p21 pada mioma uteri. Hibridisasi

fluroscence insitu telah mengkonfirmasi bahwa HMGIY terlibat dalam

perubahan ini. Lebih jauh lagi peningkatan ekspresi HMGIY ditemukan

pada mioma uteri tanpa perubahan sitogenetik pada kromosom 6 pada

tumor dengan perubahan kromosom lainnya dan pada tumor dengan kariotip

yang normal. Perubahan 6p21, termasuk translokasi dengan kromosom

1,2,4,10 dan 14 seperti inversi dan translokasi dengan kromosom lainnya,

terjadi <10% mioma uteri dengan kariotip yang abnormal

Gambar 2. Contoh tiga kromosom yang mengalami aberasi yang ditemukan pada mioma uteri A. Translokasi antara kromosom 12 dan 14B. Translokasi antara kromosom antara 6 dan 10C.Delesi interstisial pada kromosom 7Bagian yang abnormal terdapat disebelah kanan kromosom normal

Dikutip dari Gross Karen L, BA 20

3. Grup Protein Mobilitas Tinggi

HMG1C dan HMG1(Y) termasuk dalam grup mobilitas tinggi. Protein grup

mobilitas tinggi, jumlah banyak, nonhistone, DNA binding protein yang

secara tidak langsung mengatur aktifitas beraneka DNA dependent, seperti

transkripsi, dengan menyediakan faktor-faktor arsitektur. Protein grup

mobilitas tinggi dikelompokkan berdasarkan fungsinya kedalam 3 kelas,

9

HMG1/2 HMG-14/HMG 17, HMG I. HMG I terdiri dari 3 protein; HMG1-

C berperanan dalam proliferasi dan diferensiasi sel.

Ikatan protein HMG 1 dapat menginduksi perubahan DNA, kemudian

mempengaruhi akses protein binding DNA lainnya. Lebih jauh lagi domain

c terminal berinteraksi dengan protein lainnya, contohnya faktor transkripsi.

Dengan cara ini protein HMG 1 dapat secara tidak langsung mengatur

transkripsi, contohnya perubahan yang terjadi diinduksi oleh ikatan

HMG1(Y) telah diketahui menghubungkan transkripsi interferon β. HMG1Y

telah terlihat mempengaruhi transkripsi gen lainnya termasuk tumor necrosis

factor β, E Selectin, IL-2 reseptor α, chemokine, MgSA/GRO, CD44 cell

adhesion protein dan sintesis nitric acid yang dapat direduksi. Akhir-akhir

ini level sintese nitric oxide endotel terlihat dari imunostaining yang secara

bermakna lebih tinggi pada sel-sel otot polos daripada sel otot polos yang

normal. Nitric Oxide mempengaruhi neovaskularisasi tumor yang estrogen

dependent. Dapat ditentukan bila ada korelasi antara ekspresi induksi sintese

nitric oxide dan level disregulasi protein HMG1 pada mioma uteri dengan

perubahan gen HMG1. Kesamaannya, hubungan antara ekspresi HMG1 dan

perubahan ekspresi gen lainnya yang diatur protein HMG1 belum terlihat

pada mioma uteri. HMG1 (Y) juga dapat menghambat transkripsi dengan

menginterupsi represi transkripsi histone.

4. Subgrup Del(7)(q22q32)

Delesi kromosom 7, del (7)(q22q32) terdapat pada 17% mioma uteri dengan

kariotip yang abnormal.

Biomolekuler perdarahan pada mioma uteri

Pada penelitian klasik ditemukan perubahan fundamental struktur vaskuler

uterus miomatosus. Dengan kemajuan era molekuler ditemukan mekanisme

angiogenesis pada uterus yang didukung dengan didapatkannya disregulasi

local vasoactive growth factor atau growth factor receptors pada miometrium

mioma uteri.

Walaupun ektasia vena merupakan karakteristik kelainan pembuluh darah

pada mioma uteri, kelainan multipel pada arteri, vena dan matriks ekstraseluler

(ECM) disekelilingnya kemungkinan juga menjadi penyebab kelainan

10

heterogen ini. Pengertian disregulasi tidak hanya menerangkan patofisiologi

masalah klinis, tapi juga mengarah ke penatalaksanaan yang inovatif.

Pada siklus menstruasi normal, perubahan siklik estrogen dan progesteron

akan mempengaruhi stroma dan glandular endometrium. Perubahan morfologi

glandular dan stroma ini diikuti dengan perubahan struktur vaskuler, dimana

perubahan ini dimulai dari miometrium sampai ke endometrium melepaskan

cabang arteri radialis yang menjadi berkelok-kelok dan disebut arteri spiralis

yang masuk kedalam endometrium. Arteri spiralis tidak seperti arteri basalis

peka terhadap estrogen dan progesteron. Menstruasi merupakan fase iskemik

dengan karakteristik vasokonstriksi arteri spiralis ini dan perdarahan terjadi

setelah pembuluh darah ini relaksasi. Komponen darah termasuk faktor

pembekuan dan platelet muncul untuk membentuk bekuan yang membatasi

kehilangan darah sampai regenerasi selesai.

Menurunnya hormon steroid menyebabkan disrupsi sel-sel endometrium dan

extracelluler matrix (ECM) . Kelainan ekspresi molekul desmoplakin I/II , E-

cadherin, α- dan β-catenins dan hilangnya F-actin terjadi hanya pada lapisan

fungsional pada peristiwa menstruasi. Apoptosis meningkat perlahan pada

fase sekretori di glandular endometrium dan menyiapkan jaringan untuk

disrupsi. Sesudah lapisan fungsional lepas, terjadi regenerasi dimulai dari

basal endometrium, ketika terjadi kontak langsung dengan miometrium timbul

mekanisme dimana growth factor mempengaruhi regenerasi endometrium pada

sistem parakrin.

Proses siklis angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru, pada ovarium

dan uterus sangat unik dan sulit dimengerti. Angiogenesis pada pembentukan

tumor memiliki proses patologi seperti pada penyembuhan luka. Dimana

terjadi interaksi antara pembuluh darah dan ECM disekitarnya. Proses yang

terjadi dalam angiogenesis adalah penghancuran membran basalis, migrasi sel

endotel, proliferasi sel endotel, pembentukan tabung kapiler, diikuti stabilisasi

(gambar 2). Degradasi membran basalis melibatkan stromelysin, kolagen dan

enzim-enzim lainnya untuk menghancurkan elemen ECM. Sel endotel dapat

bermigrasi ke ujung pembuluh darah. Proses migrasi didukung lingkungan yang

banyak mengandung kolagen tipe 1 dan tipe III dan diransang oleh basic

fibroblast growth factor (bFGF). Protein ECM ini juga muncul dan berperanan

11

penting dalam proses proliferasi. Pembentukan lumen dan stabilisasi juga

dipengaruhi komponen ECM.

Gambar 3. Komponen ECM, kolagen IV dan V ,serta laminin dihubungkan dengan basal membran dan masuk ke dalam suatu tempat yg banyak mengandung kolagen interstitial I , III, dan fibronektin yang membantu proses migrasi. Proliferasi terjadi 24 jam setelah migrasi. Angiogenik ini mengadakan vakuolisasi untuk membentuk lumen kapiler. Ketika proses stabilisasi tuba terjadi, membran basalis baru terbentuk disekitar kapiler .

Dikutip dari Gross Karen L, BA 20

Diperkirakan 30% wanita dengan mioma uteri mengalami kelainan

menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti

yang menyatakan perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas

permukaan endometrium atau karena meningkatnya insiden disfungsi ovulasi.

Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan

terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang

menyebabkan terjadinya venule ectasia.

Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam

mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah

langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth

factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler

dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan

12

uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan,

berkurangnya angiogenik inhibitory factors atau vasoconstricting factor dan

reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang

abnormal. Telah jelas bahwa ada perbedaan sejumlah gen pada mioma uteri

dengan miometrium yang normal. Terdapat peningkatan reseptor estrogen dan

progesteron serta enzim aromatase pada mioma uteri dibandingkan dengan

miometrium. Mioma uteri juga meningkatkan reseptor insulin like growth factor

(IGF-1) dan mRNA IGF- II dan telah meningkatkan TGF-β3 enam kali lipat

dibandingkan dengan miometrium. Selain itu didapatkan juga peningkatan

mRNA dan protein for parathyroid hormon related protein (PTHrP) dan bFGF

(Weir dkk,1994; Mangrulkar dkk,1995).

Protein yang ada pada mioma uteri mengalami fase siklus menstruasi yang

spesifik lebih banyak dibanding miometrium yang normal. Laboratorium telah

menunjukkan mRNA kolagen tipe I dan kolagen tipe III meningkat relatif

pada mioma uteri hanya terjadi pada fase proliferatif siklus.Epidermal Growth

Factor (EGF) mRNA telah terlihat meningkat relatif pada fase luteal siklus

dibandingkan dengan miometrium (Harrison-Woolrych dkk,1994). Penelitian

terbaru mengatakan bahwa reseptor EGF dapat diturunkan pada mioma uteri

sejak penelitian lain yang berkaitan menyatakan adanya penurunan ikatan

tersebut pada mioma uteri dibandingkan miometrium normal.

Faktor-faktor pertumbuhan ataupun reseptornya yang diregulasi berbeda

pada mioma uteri atau endometrium uterus miomatosus, merupakan mediator

yang potensial pada mioma uteri yang disertai komplikasi. Faktor-faktor yang

diregulasi berbeda, yang telah diketahui berperanan pada jaringan vaskuler

dengan cara meningkatkan proliferasi atau perubahan kaliber pembuluh darah,

yang berpotensi menyebabkan mioma uteri dengan gejala menoragia. Faktor-

faktor yang memenuhi semua kriteria termasuk basic fibroblast growth factor

(bFGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), heparin-binding

epidermal growth factor (HBEGF), platelet derived growth factor (PDGF),

TGF-β, PTHrP dan prolaktin.

Keempat faktor ini (bFGF,VEGF,HBEGF,PDGF) milik heparin binding

group of growth factors. Sejak faktor-faktor ini berikatan dengan heparin sulfat

proteoglycans yang ditemukan di ECM, mioma uteri, dengan muatan ECM yang

13

besar, dapat dijadikan wadah bagi faktor-faktor ini. Kedua faktor bFGF dan

VEGF mengatur fungsi sel endotel, maka itu migrasi sel endotel vital

ditingkatkan ke proses angiogenik.HBEGF dan PDGF mengatur fibroblast dan

fungsi sel otot polos dan dapat mempengaruhi vaskularisasi otot polos mioma

uteri, sel miometrium ataupun sel stroma endometrium. PTHrP dapat

berfungsi sebagai vasodilator secara tidak langsung dengan aksi pada ECM atau

secara langsung pada pembuluh darah. TGF-β berfungsi pada banyak tipe sel

dan prolaktin, ketika membelah, berfungsi sebagai penghambat angiogenesis.

Maka itu faktor ini memiliki aksi yang potensial dalam mengatur fungsi

vaskuler di uterus.

1. Basic Fibroblast Growth Factor

Merupakan protein 18 kd yang meningkatkan angiogenesis melalui

sejumlah mekanisme termasuk induksi proliferasi sel endotel, chemotaxis

dan produksi matrix remodelling enzym seperti kolagenase dan aktivator

plasminogen. Terapi estradiol meransang BFGF like activity, yang hilang

ketika sel diterapi dengan progesteron model ini meniru pengaturan

pengaruh hormon terhadap angiogenesis invivo. BFGF juga telah menjadi

mitogen besar yang menyebabkan proliferasi sel otot polos sesudah

perdarahan.

2. Vascular endothelial growth factor

VEGF merupakan growth factor angiogenic yang merupakan mitogen poten

sel-sel endotelial, ditemukan spesifik muncul pada siklus menstruasi fase

proliferatif. VEGF mRNA juga dideteksi pada miometrium dengan

hibridisasi intensitas kuat pada batas endometrium dan miometrium. Pada

uterus manusia level VEGF ditemukan sama pada miometrium dan mioma

uteri dan tidak memiliki variabilitas siklus menstruasi yang bermakna.

3. Heparin–binding epidermal growth factor

HBEGF merupakan peptida 22-kd yang berfungsi sebagai mitogen pada

fibroblas dan sel otot polos dengan EGF-R pada sel-sel otot polos memiliki

afinitas yang lebih besar daripada EGF, maka itu mitogennya lebih poten.

Ekspresi meningkat pada tempat penyembuhan luka. HBEGF terdapat di

endometrium dengan pengaturan yang berbeda pada endometrium dengan

peningkatan ekspresi berhubungan dengan proliferasi tipe sel uterus, maka

14

itu HBEGF mungkin merupakan mediator aktifitas hormon steroid pada

uterus. Dari hasil analisa ekspresi pada EGF-R pada endometrium manusia

menunjukkan bahwa sel epitel mengekspresikan reseptor melalui siklus

menstruasi, sementara sel stroma menunjukkan ekspresi hanya selama fase

sekretori.

4. Platelet-derived growth factor

PDGF merupakan faktor pertumbuhan dengan homodimeric (AA dan BB)

dan heterodimeric (AB) membentuk rantai dengan ikatan disulfid.Dua

reseptor PDGF telah diidentifikasi PDGF α yang mengikat ketiga hormon

dimeric dan PDGF- β yang mengikat hanya BB isoform dengan afinitas

tinggi.Kedua reseptor merupakan tirosin kinase.PDGF berfungsi sebagai

mitogen dan chemoattractant sel otot polos dan fibroblas.Imunochemistry

pada rantai PDGF memiliki level sama antara mioma uteri dan sel otot

polos Intensitas staining sama pada miometrium dan leiomioma.

Etiologi dan Histogenesis

Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum

matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan teori ini

sulit diterangkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen dapat menyebabkan

myoma, sedang pada wanita lain tidak, padahal kita ketahui bahwa estrogen

dihasulkan oleh semua wanita. Juga pada beberapa wanita dengan myoma dapat

terjadi ovulasi, yang menghasilkan progesteron yang sifatnya anti estrogenik.

Percobaan binatang dengan penyuntikan estrogen dapat menimbulkan tumor

myomatous tetapi sifatnya agak berbeda dengan myoma biasa.

Patologi Anatomi

Mioma uteri biasanya multiple, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak

teratur. Walaupun mioma mempunyai pseudokapsul, mioma ini dapat jelas dibedakan

dari miometrium yang normal dan dapat di-enukleasi secara mudah dari jaringan

sekitarnya.

Secara makroskopik pada potongan melintang, mioma itu berwarna lebih pucat,

bulat, licin dan biasanya padat dan jika mioma yang baru saja diangkat tersebut

15

dibelah maka permukaan tumor akan terpisah dan mudah dibedakan dari

pseudokapsulnya.

Secara mikroskopik, mioma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat

yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like appearance). Sel-sel individual

berbentuk spindle, nuklei yang elongasi dan sel-selnya berukuran sama besar.

Perubahan Sekunder pada Mioma

a. Atrofi

Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran

mioma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

b. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena mioma

telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana

tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan

seperti gel/agar-agar bergelatin.

c. Degenerasi Kistik (likuifikasi)

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas dimana sebagian dari mioma menjadi

cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar

seolah-seolah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium. Stress fisik dapat

menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi isi cairan tsb ke

dalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga meyerupai limfangioma.

d. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Mioma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi

darah yang terganggu dan terutama pada wanita lanjut usia. Hal ini terjadi karena

presipitasi CaCO3 (kalsium karbonat) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi

darah yang terganggu itu. Dengan Roentgen dapat teerlihat dengan jelas (opak) dan

dikenal sebagai “Womb Stone”.

e. Septik atau infeksi dan supurasi

16

Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan

kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis subakut) sehingga pada irisan

melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan

pigmen hemosiderin dan hemofusin.

f. Degenerasi merah (carneous degeneration)

Ini merupakan degenerasi dan infark yang antiseptik. Biasanya pada degenerasi

merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak

khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,

kesakitan., tumor ovarium dan torsi mioma yang bertangkai. Komplikasi potensial

dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang

mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation).

g. Degenerasi lemak

Merupakan degenerasi asimptomatik yang jarang dan merupakan kelanjutan dari

degenerasi hialin dan kistik.

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.5

Komplikasi

a. Degenerasi Ganas

Myoma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6%

dariseluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua karsinoma uetrus. Keganasan

umum baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.

Kecurigaan aakan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila

terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

17

b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan

sirkulasi akut ehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom

abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini

hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma

dalam rongga peritoneum.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan

keranaa gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang

dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan

gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

Gejala-gejala Mioma Uteri

Hanya terjadi pada 35-50% pasien dengan mioma uteri. Malah kebanyakan

mioma uteri ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan mioma

yang sangat besarnya tidak dapat terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk. Gejala

mioma uteri tergantung dari :

1. Jenis mioma (submukosa, intramural, subserosa)

2. Besarnya mioma

3. Lokasi mioma

4. Perubahan dan komplikasi yang menyertainya.

Gejala-gejala mioma uteri sbb :

a. Perdarahan abnormal

Merupakan gejala yang tersering (30%). Biasanya dalam bentuk menorhagia,

metrorhagia, dysmenore. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini

antara lain adalah :

1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

2. Permukaan endometrium di atas mioma submukosa.

18

3. Atrofi endometrium di atas mioma submukosa.

4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di

antara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik.

Jenis mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma submukosa akibat

pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Mioma intramural juga dapat menyebabkan

perdarahan karena ada gangguan kontraksi otot uterus. Perdarahan oleh mioma dapat

menimbulkan anemia yang berat. Jenis subserosa tidak menyebabkan perdarahan yang

abnormal, Kalau ada perdarahan abnormal harus diingat akan kemungkinan lain yang

timbul bersamaan dengan mioma yaitu :

- Adenocarcinoma

- Polyp

- Faktor fungsionil

b. Nyeri

Gejala ini tidak khas untuk mioma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah

pada mioma, infeksi, nekrosis, torsi mioma yang bertangkai atau kontraksi mioma

subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau

degenerasi merah dapat menyerupai akut abdomen (disertai mual-muntah),proses

radang dengan perlekatan ke omentum usus juga dapat menyebabbkan rasa sakit.

Mioma yang sangat besar menyebabkan “sensasi berat (penuh)” pada daerah panggul.

Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap

saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah. Miom Geburt dapat

menyebabkan kanalis servikalis menjadi sempit sehingga menyebabkan dismenore.

c. Akibat tekanan (Pressure Effect)

Bila menekan kandung kencing, akan menimbulkan kerentanan kandung

kencing (bladder irritability), polakisuria dan dysuria.

Bila uretra tertekan bisa timbul retensio urinae. Bila berlarut-larut dapat

menyebabkan hidroureteronefrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar,

kadang-kadang menyebabkan konstipasi dankadang-kadang sakit waktu defekasi.

Tumor dalam cavum duoglasi dapat menyebabkan retensio urinae. Kalau besar sekali

19

mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau terjadi tekanan pada vena cava inferior

akan terjadi oedema tungkai bawah.

d. Gejala sekunder

Anemia

Lemah

Pusing-pusing

Sesak nafas

Fibroid heart, sejenis degenerasi myocard, yang dulu disangkan berhubngan

dengan adanya myoma uteri. Sekarang anggapan ini disangkal.

Erythrosis pada myoma yang besar

e. Infertilitas

Mioma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis

mioma yang berhubungan dengan infertilitas adalah mioma submukosa yang

bertangkai dan mioma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang

disebabkan mioma dikarenakan distorsi dari kavitas uterus, sarang mioma menutup

atau menekan pars interstialis dan perdarahan uteri abnormal. Rubin (1958)

menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan dan mioma

merupakan penyebab infertlitas tsb maka merupakan indikasi untuk dilakukan

miomektomi untuk membesarkan kemungkinan hamil. Angka kehamilan setelah

miomektomi berkisar 25-40%.

f. Abortus spontan

Mioma uteri dan kehamilan

20

Myoma mungkin menurunkan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus

mioma (bahkan mioma yang besar) disertai dengan kehamilan dan disusul dengan

persalinan yang normal. Maka kalau tidak ada sebab-sebab infertilitas lainnya dapat

dilakukan myomektomi untuk membesarkan kemungkinan kehamilan. Angka

kehamilan setelah myomektomi 25-40%.

Pengaruh mioma pada kehamilan

1. Kemungkinan abortus lebih besar.

2. Dapat menimbulkan kelainan letak dan presentasi.

3. Dapat menyebabkan plesenta previa dan plasenta akreta.

4. Dapat menyebabkan inersia uteri ataupun atonia uteri.

5. Jika letaknya dekat cervix dapat menghalangi jalan lahir.

6. Dapat menekan vesika urinaria sehingga terjadi retensi uri.

7. Jika menekan rektum dapat terjadi konstipasi.

Pengaruh kehamilan pada mioma.

1. Mioma pada umumnya membesar pada kehamilan. Ukuran mioma meningkat

pada kehamilan terutama pada trimester I, mioma akan mengalami peningkatan

ukuran karena pengaruh hormon estrogen. Pada trimester II mioma tidak terjadi

peningkatan ukuran, malah akan mengecil demikian pula pada trimester III.

2. Dapat terjadi komplikasi seperti degenerasi merah karena nyeri

Pengaruh mioma pada masa nifas

1. Dapat terjadi sepsis.

2. Dapat terjadi perdarahan post partum sekunder.

3. Mengganggu involusi masa nifas

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan melalui :

1. Pemeriksaan fisik

- Palpasi Abdomen

21

Kadang-kadang adanya mioma dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai

tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Biasanya letak

tumor ditengah-tengah.

- Pemeriksaan Bimanuil

Dilakukan bila pemeriksaan beum jelas. Terutama pada wanita gemuk dan

nervous. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat teraba sendiri.

2. Pencitraan

USG pelvik merupakan pencitraan paling utama yang berguna dalam

membantu mengikutiperkembangan mioma. Leiomioma yang besar terlihat sebagai

massa jaringan yang lunak pada rontgen abdomen bawah, diagnosis kuat bila

ditemukan adanya kalsifikasi.

Histerosalfingografi mengkin berguna pada kasus mioma dengan infertilitas.

MRI sangat tinggi akurasinya dalam menunjukkan jumlah,besar dan lokasi

mioma uteri.

3. Laboratorium

Anemia merupakan tanda umum dari mioma uteri, terjadi karena perdarahan

uteri yang banyak dan terdapat penurunan kadar zat besi. Hematokrit menjadi normal

setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan eritropoietin.

Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat

degenerasi atau infeksi akut pada myoma.

4. Pemeriksaan khusus

Laparoskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari myoma dan lebih banyak

digunakan untuk myomektomi.

Sondage untuk cavum uteri yang besar dan tidak rata.

Diagnosis Banding

Pada miom subserosa DD-nya adalah :

Tumor ovarium yang solid

Kehamilan uterus gravidus

22

Pada mioma submukosum, DD-nya adalah :

Inversio uteri

Pada miom intramural, DD-nya adalah :

Adenomiosis

Khoriokarsinoma

Karsinoma korporis uteri atau sarkoma uteri

Penatalaksanaan

Tidak semua mioma memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma

tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun terutama bila mioma

masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Walaupun demikian mioma memerlukan

pengamatan setiap 3-6 bulan. Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien,

paritas, status pernikahan, keinginan untuk mempunyai anak lagi, keadaan umum,

gejala, ukuran dan lokasi serta mioma itu sendiri.

Disini akan dibahas penatalaksanaan mioma uteri pada wanita yang tidak hamil.

A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik.

Bila seorang wanita dengan myoma mencapai menopause, biasanya tidak

mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya pada wanita

premenopause tanpa gejala diobservasi saja. Bila myoma besarnya sebesar kehamilan

12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun

tidak ada gejala atau keluhan. Sebabnya myoma yang besar kadang-kadang

memeberikan kesukaran operasi.

Pada masa post menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan.

Tetapi bila ada pembesaran pada masa post menopause harus dicurigai sebagai

keganasan (sarcoma) dan pilihan terapi untuk ini adalah histerektomi.

23

B. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRH (Gonadrotropin Releasing

Hormon)

Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang

diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin

di hipofise akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma.

Pemberian GnRH (buserilinasetat) selama 16 minggu pada mioma uteri

menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH

berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submucous yang malah dapat

memperberat perdarahan). Terapi pengganti untuk bedah dimana bedah untuk

masalah ini tidak bisa dilakukan, untuk vaginal histerektomi.

Pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan miomektomi lebih sulit.

Pemakaian GnRH tidak boleh lebih dari 6 bulan karena GnRH menyebabkan

menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRHa dihentikan maka mioma yang lisut itu

akan tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen oleh karena mioma msih

mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.

2. Terapi medikamentosa

Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan

mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi

medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti

sementara dari operatif.

Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah

analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin,

antiprostaglandin, agen-agen lain (gossipol, amantadine)

a. GnRH analog

Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma

uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selama 6 bulan,

ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita

didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita

ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%.18,19

Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara

kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga

24

kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia

menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda

terhadap pemberian GnRHa. 4,15

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma utreri

yang paling responsif terhadap pemberian GnRHa ini. Keuntungan

pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah:

1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri

2. Mengurangi anemia akibat perdarahan.

3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi.

4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan

mioma.

5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal.

6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi

.

b. Progesteron

Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada

pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25

mg per hari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg,

Dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri., hal ini

belum terbukti saat ini.

c. Danazol

Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testoteron. Dosis

substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus

sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki

substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada

mioma terjadi peningkatan aktifitas 5α – reduktase pada miometrium

dibandingkan endometrium normal. Mioma uateri memiliki aktifitas

aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen.16,17

d. Gestrinon

Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R

2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut

Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A (n=34) menerima 5 mg

gestronon peroral 2x seminggu, kelompok B (n=36) 2,5 mg gestrinon

25

peroral 2 x seminggu, dan kelompok C (n=27) menerima 2,5 mg

gestrinon pervaginam 3 x seminggu.16 Data masing-masing dievakuasi

setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada

kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat

5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien

amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi

preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak

berhubungan dengan mioma uteri.

e. Tamoksifen

Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrogenik

maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai “selective estreogen

receptor modulator” (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada

pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita

premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume

mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol

total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan

kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan.16

e. Goserelin

Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap

jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama.

Pada pemberian Goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri

dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita

premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat

menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause.

Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama

efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara

injeksi subkutan.

Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang

signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sediakit

mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang

sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali

atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi

26

efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi

dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat

5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume

mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral, dan

fraksi kolesterol. Kadar HDL kolestrol meningkat selama pengobatan,

sedangkan plasma trigliserid meniongkat selama pemberian terapi.11,18

f. Antiprostaglandin

Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan

menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif

untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri.

Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-

1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada

menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi

perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik.

3. Embolisasi Arteri Uterina.

Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara

memasukkan agen emboli ke arteri uterina.

Dewasa ini embolisasi areteri uterina pada pasien yang menjalani

pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma

dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivinyl alkohol).

Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri,

karena tindakan ini efektif.

Proses embolisasi menggunakan angiografi digital subtraksi dan dibantu

fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah

atau memperlihatkan ekstravasasi darah secara tepat.23Agen emboli yang

digunakan adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran

yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk

embolisasi arteri uterina.

Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi

adalah 85-90%.

1. Terapi inovatif berdasarkan aktivitas mekanisme molekuler.

Setelah didapatkan mekanisme molekuler mioma uteri, terapi yang lebih

baik dapat secara khusus memecahkan masalah ini. Seperti penyakit

27

lainnya, bila didapatkan kelainan gen yang spesifik akan membuka

kemungkinan terapi gen di masa yang akan datang. Sebelum terapi gen

digunakan lebih luas, kemungkinan kita harus melewati terapi yang

ditujukan sebagai anti spesific growth factor angiogeneis yang terdapat di

alam endometrium dan miometrium.

Sejumlah molekul telah diidentifikasi dalam menghambat proses

proliferasi sel endotel dan menghambat angiogenesis. TGF-β dan sekresi

reseptor bFGF berada di utaerus dan menghambat proses ini. Selain itu

fragmen 16-kd prolaktin, angiostatin, thrombospondin-1, platelet faktor 4,

tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMPs 1,2 dan 3), interferon-α dan

placental proliferin-related protein secara negatif mengatur angiogenesis

dan dapat dieksploitasi terapi.

Agen farmakologi yang berlawanan dengan faktor angiogenik ataupun

obat-obatan yang dapat memblok produksi faktor ini, berikatan atau

menurunkan bentuk aktifnya, atau berikatan dengan reseptornya, juga

bermanfaat. Stimulasi angiogenesis yang merupakan target antagonis

potensial , termasuk TGF- β, bFGF, VEGF dan PDGF.

Terapi gen didefinisikan sebagai transfer rentetan DNA esensial atau

terapetik ke dalam sel pasien untuk medapatkan keuntungan klinis.

Perubahan ini dpat menghasilkan peningkatan produksi produk sel yang

penting, penghambatan ekspresi gen yang bersangkutan, dan induksi

respon imun serta penghancuran sel-sel yang rusak dengan kematian sel

yang terprogram.Bentuk gen terapi yang paling sering adalah pembentuk,

penggunaan transfer gen untuk menggantikan produk gen yang abnormal

atau hilang.Walaupun transfer gen dapat dilakukan dengan efikasi yang

sama pada sel somatik dan sel germ, terapi ditargetkan semata-mata pada

sel somatik dan tidak melibatkan pemusnahan secara lansung, atau

perbaikan sel-sel yang mengalami kelainan.

Tekhnologi DNA recombinant menyediakan alat-alat untuk

memungkinkan terapi gen. Ketika lokasi gen yang sama dikenali,

terdapat empat langkah dasar dimana segmen DNA di kloning, digestion,

ligation, transformation, dan selection.

28

Pada langkah pertama digestion, DNA dipotong untuk mengeluarkan

fragmen atau gen yang diinginkan, dibantu dengan penggunaan sebuah

kelas enzim yang disebut restriction endonucleases , yang memecah

rentetan DNA dengan tepat. Setelah segmen DNA yang diinginkan

didapatkan, segmen digabungkan atau diligasi untuk membantu vector

recombinant , yang mana disini berperanan enzim kelas dua disebut DNA

ligases. Pada akhir langkah kedua ini, “gene” yang diminati bergabung ke

dalam vektor yang dapat bereplikasi sendiri. Ada dua tipe vektor yang

sering digunakan dalam gen terapi, vektor plasmid dan vektor viral.

Plasmid DNA mudah tumbuh pada bakteri termasuk seluruh elemen yang

penting sebagai ekspresi mamalia, termasuk promoter, enhancer

sequences dan transcript processing signals. Vektor viral termasuk sinyal

yang menjamin recombinant viral genome bergabung dalam progeny viral

particles. Langkah ketiga , transformasi terjadi dimana vektor

dipindahkan dari test tube ke dalam sel host yang dapat bereplikasi.

Akhirnya metode selection atau identification dilakukan untuk

menentukan sel host mana berisi recombinant DNA.Human Vektor

Recombinant dapat digunakan untuk mentransfer sel-sel DNA manusia

untuk terapi gen.Fungsi normal gen dan protein encoded nya harus

diketahui sebelum gen dianggap sebagai target dari terapi gen.

Terapi gen sitotoksik telah menunjukkan keberhasilan dalam

menghambat pertumbuhan tumor, serta proliferasi sel benigna. Baru-baru

ini FDA menyetujui terapi gen sitotoksik pada tumor otak dan tumor

ovarium. Tidak seperti tumor ganas, mioma uteri menimbulkan gangguan

bila ukurannya besar sehingga menimbulkan penekanan pelvis, obstruksi

saluran kencing, atau frekwensi buang air kecil yang menjadi lebih sering,

dan buang air besar menjadi sulit, bila tumbuh di sepanjang endometrium

menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Terapi gen sitotoksik

dapat mengecilkan massa mioma uteri tanpa harus melakukan intervensi

bedah mayor. Penelitian terbaru menunjukkan efektifitas terapi gen

sitotoksik pada sel-sel mioma yang berasal dari tikus Eker (sel ELT-3).

Sel-sel ditransfer dengan enmcoding DNA plasmid β-galactosidase, SV-tk

transgene, atau plasmid kontrol. Ekspresi gen reporter diperiksa dengan

29

memonitor aktifitas enzim β-galactosidase untuk menentukan presentasi

sel-sel transfected yang diharapkan mengekspresikan timidine

kinase.Efisiensi transfeksi ini 16,7% pada leiomyocyte manusia dan 39,8%

pada sel-sel ELT-3.

C. Pengobatan Operatif

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Miomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus

dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.

Miomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat mioma. Tindakan

miomektomi dapat dikerjakan dengan cara ekstirpasi misalnya pada miom Geburt,

malah sekarang ini miomektomi dikerjakan dengan histeroskopi untuk mioma

subserosa dan laparoskopi untuk kasus mioma subserosa. Angka kemungkinan untuk

terjadi kehamilan setelah miomektomni adalah 20-50%. Segera lakukan PA setelah

miomektomi atau dilatasi kuretase untuk menyingkirkan kemungkinan myosarkom

atau mixed mesodermal sarkoma.

Kerugian miomektomi adalah :

a. Melemahkan dinding uterus hingga dapat terjadi ruptur uteri saat hamil.

b. Menyebabkan perlekatan.

c. Residif

Histerektomi masih diperlukan oleh 25-35% penderita tsb. Histerektomi adalah

pengangkatan uterus yang umumnya adalah tindakan terpilih. Histerektomi secara

umum dilakukan pada mioma yang besar dan multipel. Histerektomi total umumnya

dilakukan dengan alasan mncegah timbulnya karsinoma servik uteri. Histerektomi

supravaginal (subtotal hanya dilakukan apabila teerdapat kesukaran dalam melakukan

histerektomi total dan harus dilakukan Pap’s Smear setiap tahun sekali. Pada wanita

yang belum menopause sebaiknya ditinggalkan 1 atau kedua ovarium untuk :

a. Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya.

b. Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum.

D. Radioterapi

30

Tindakan ini agar ovarium tidak lagi berfungsi sehingga penderita mengalami

menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan. Syarat-syarat dilakukan

radioterapi adalah :

Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk

patient).

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan.

Bukan jenis submukosa.

Tidak disertai radang pelvik

Tidak dilakukan pada wanita muda

Tidak ada keganasan uterus

Terapi mioma dengan kehamilan

Sedapatnya diambil sikap konservatif karena miomektomi pada kehamilan

sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan juga dapat

menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan bila ada penyulit yang

menimbulkan gejala akut atau mioma sangat besar. Jika mioma menhalangi jalan lahir

dilakukan SC disusul dengan histerektomi. Bila akan dilakukan enukleasi ditunda

sampai sesudah nifas.

A. KURETASE

Definisi

Dilatasi serviks dan kuretase endometrium (D & C) adalah sebuah prosedur

pembedahan di mana leher rahim diperluas menggunakan dilator dan dinding rahim

dikerok dengan kuret, dilakukan untuk diagnosis dan pengobatan berbagai kondisi

rahim. 10

D & C adalah tindakan pembedahan ginekologi yang paling sering. Jika D&C

dikerjakan pada kecurigaan kanker endometrium atau serviks, harus diambil spesimen

dari endoserviks dulu (sebelum sondase dan dilatasi) dan diserahkan terpisah dengan

spesimen dari endometrium. Ini adalah kuretase fraksional (kuretase bertingkat).10

Tujuan

D & C biasanya digunakan untuk memperoleh jaringan untuk  evaluasi

mikroskopis untuk menyingkirkan kanker. Prosedur ini juga dapat digunakan untuk

31

mendiagnosa dan mengobati pendarahan menstruasi berat dan mendiagnosa polip

endometrium dan uterus fibroid . D & C dapat digunakan untuk menghapus jaringan

kehamilan setelah keguguran, aborsi yang tidak lengkap, atau melahirkan , atau

sebagai teknik aborsi awal hingga 16 minggu. Polip endometrium dapat dihilangkan,

dan kadang-kadang  tumor jinak rahim (fibroid) dapat hilang.10

Deskripsi

D & C biasanya dilakukan di bawah anestesi umum, meskipun lokal

atau anestesi epidural juga dapat digunakan. Menggunakan lokal anestesi mengurangi

risiko dan biaya, tetapi pasien akan merasakan kram selama prosedur. Jenis anestesi

sering digunakan tergantung pada alasan untuk D & C.10

Untuk memulai prosedur (yang hanya beberapa menit untuk dilakukan),

dokter memasukkan alat untuk terus membuka dinding vagina , dan kemudian meluas

pembukaan uterus sampai vagina ( serviks ). Hal ini dilakukan dengan memasukkan

serangkaian batang runcing, masing-masing lebih tebal daripada yang sebelumnya,

atau dengan menggunakan instrumen khusus lainnya. Proses pembukaan leher rahim

disebut dilatasi .10

Setelah serviks dilatasi, dokter memasukkan perangkat berbentuk sendok yang

disebut kuret ke dalam rahim. Kuret ini digunakan untuk mengikis lapisan rahim. Satu

atau lebih sampel jaringan kecil dari lapisan rahim atau saluran leher rahim akan

dikirim untuk analisis dengan mikroskop untuk memeriksa sel-sel yang abnormal.

Walaupun sederhana, teknik yang sedikit lebih mahal seperti vakum aspirasi dengan

cepat menggantikan D & C sebagai metode diagnostik, masih sering digunakan untuk

mendiagnosa dan mengobati beberapa kondisi, terutama bila dicurigai kanker.10

Indikasi lain: perdarahan yang banyak (erratic bleeding), gagal pengobatan

(failed medical treatment) atau ada temuan kelainan seperti polyp atau tumor rahim

(fibroid).10

Dilatasi dan kuretase adalah teknik tradisional untuk mendapatkan sampel

endometrium untuk pemeriksaan patologis. Namun D dan C telah terbukti

menunjukkan hilangnya sejumlah besar patologi termasuk:10

• polip endometrium

• intrauterine mukus fibroid

32

• sedikit daerah endometritis

• hiperplasia atau kanker

• IUD yang tertinggal

Persiapan

Karena pembukaan leher rahim dapat menyakitkan, obat penenang dapat

diberikan sebelum prosedur dimulai. Pernapasan yang dalam dan teknik relaksasi

lainnya dapat membantu mengurangi kram selama dilatasi serviks .10

Rehabilitasi

Seorang wanita yang telah dilakukan D & C di rumah sakit biasanya bisa

pulang pada hari yang sama atau hari berikutnya. Banyak wanita mengalami sakit

punggung dan kram ringan setelah prosedur ini dan mungkin akan mengeluarkan

darah beku kecil dalam satu atau dua hari. Pewarnaan vagina atau pendarahan dapat

terus berlangsung selama beberapa minggu.11

Kebanyakan ibu bisa melanjutkan kegiatan sehari-hari segera. Pasien harus

menghindari hubungan seksual, douching, dan tampon digunakan sedikitnya dua

minggu untuk mencegah infeksi sementara serviks menutup dan untuk

memungkinkan endometrium untuk sembuh sepenuhnya.10

Risiko

Risiko utama setelah prosedur tersebut adalah infeksi. Tanda-tanda infeksi meliputi:10

Demam

Perdarahan berat

Bau cairan vagina seorang wanita harus dilaporkan gejala-gejala tersebut ke

dokter, yang dapat mengobati infeksi dengan antibiotik sebelum menjadi serius.

D & C adalah operasi bedah yang membawa risiko tertentu yang terkait

dengan anestesi umum. Komplikasi jarang termasuk menusuk rahim (yang biasanya

33

sembuh sendiri) atau menusuk usus atau kandung kemih (yang memerlukan

pembedahan lebih lanjut untuk memperbaiki).11

Komplikasi jarang terjadi, antara lain:10

• Perforasi uterus. 

Hasil Normal

Hasil yang dianggap normal jika tidak terdapat penebalan serta tidak terdapat

pertumbuhan kanker. Penghapusan dinding rahim tidak menimbulkan efek samping,

bahkan menguntungkan. Lapisan rahim biasanya segera tumbuh lagi, sebagai bagian

dari siklus haid .10

Hasil Abnormal

Beberapa jenis penebalan rahim, yang disebut hiperplasia , dianggap

abnormal. Hiperplasia sederhana adalah suatu kondisi jinak di mana lapisan rahim

menjadi lebih tebal dan terdapat lebih  banyak kelenjar endometrium . Pada

hiperplasia kompleks, kondisi lain di mana lapisan rahim telah menebal, juga kelenjar

endometrium lebih padat. Dalam 80% kasus kondisi ini akan diperbaiki, dan ada

sedikit risiko kanker. Hanya 1% dari hiperplasia sederhana dan 3% dari hiperplasia

kompleks akan menjadi kanker.10

Hiperplasia atipikal ditemukan lebih serius. Dalam tipe ini endometrium

menebal, sel-selnya abnormal. Dua puluh sembilan persen perempuan

dengan atipikal hiperplasia berkembang menjadi kanker. Bahkan, dalam 17% sampai

25% dari perempuan dengan atipikal hiperplasia yang telah dilakukan

histerektomi dalam waktu satu bulan setelah diagnosis, karsinoma ditemukan di

tempat lain dalam endometrium.10

D&C hampir selalu dikerjakan di ruang periksa atau ruang pembedahan untuk

pasien rawat jalan. Untuk D&C, pasien diletakkan pada posisi litotomi. Meskipun

paling sering digunakan anastetik lokal (misalnya blok paraserviks), kadang-kadang

diperlukan anastesi umum.11

Langkah D&C yang biasa dilakukan adalah sebagai berikut. Ulangi

pemeriksaan panggul. Bersihkan vagina dan perineum dengan antiseptik dan pasang

34

kain penutup. Masukkan spekulum yang berat ke posterior vagina. Perlihatkan serviks

dan kemudian jepitlah dengan tenakulum atau klem Allis. Kuretlah kanalis

endoserviks dengan kuret Kevorkian atau yang serupa. Sondase uterus.10

Untuk wanita yang berusia > 40 tahun wajib (mandatory) dilakukan kuretase

jika mengalami PUD. Kuretase diagnostik memerlukan dilatasi serviks > 8mm

dengan menggunakan kuret tajam kecil secara sistematis, menyeluruh, sampel yang

baik dari semua bagian rongga rahim termasuk daerah ostium tuba. Kuretase

bertingkat dilakukan kuretase pada endoserviks diikuti dengan kuretase endometrium

dengan dua sampel diperiksa secara terpisah.10

D & C bukan sebuah prosedur yang sangat mudah karena hanya sebagian

lapisan rahim sebagai sampel. Oleh karena itu, sangat mungkin untuk kanker yang

akan dihilangkan. Karena itu, pasien dengan hiperplasia atipikal harus dilakukan D &

C lagi dalam tiga atau empat bulan. Menggabungkan histeroskopi dengan D&C dapat

meningkatkan ketepatan diagnosis dalam beberapa kasus. Namun, kombinasi ini tidak

dianjurkan bila diduga karsinoma endometrium karena kemungkinan bahwa

histeroskopi itu sendiri dapat membantu dalam penyebaran kanker melalui saluran

tuba .10

Prognosis

Histerektomi seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan

secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium maka

diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah

miomektomi terjadi 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

35

BAB III

IKHTISAR KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny.F

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 th

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku/bangsa : jawa/Indonesia

Alamat : Kampung Rawa Bambu RT 04/05 Bekasi

Masuk RSF : 09 Juni 2011

II. ANAMNESA

Autoanamnesis tgl 09 Mei 2011

KU : Perdarahan dari kemaluan dan nyeri perut bawah sejak 2 bulan yang

lalu

.

RPS :

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari kemaluan dan nyeri

perut bawah sejak 2 h yang hari lalu. Sebenarnya pasien mengeluh nyeri

perut bawah sejak 2 bulan yang lalu, wakatu itu sakit dirasakan disebelah

kiri dan kanan, sakit yang dirasakan hilang timbul.

Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh perdarahan yang keluar

selama haid sangat hebat, tidak seperti biasanya, darah yang keluar berwarna

merah kehitaman, bergumpal-gumpal, sampai harus mengganti pembalut

sebanyak 2-4x/hari.

Pasien tidak pernah merasakan mual, muntah dan pingsan. BAB dan

BAK nomal lancar.

36

RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

RPK : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Jantung (-).

R. Menstruasi :

Menarche usia 15th, siklus 28 hari, lama 7 hari, banyak -3

pembalut/hari,dismenore (-).

R. Pernikahan : Menikah 2 x saat usia 24 tahun.

Riwayat Obstetri : P3A0

1. Th. 1981, aterm, spontan, bidan, perempuan, 3500 gr.

2. Th. 1984, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 3000 gr. 3. Th. 1988, aterm, spontan, bidan, perempuan, 2900 gr.

R. KB : (-)

R. Operasi : (-)

R. Kebiasaan : Tidak merokok dan minum alkohol

Riwayat operasi : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (09 Mei 2011)

IV.

A. Status Generalis

Keadaan umum : Sakit sedang TB : 155 cm

Kesadaran : CM BB : 45 cm

Tanda vital : TD 90/60 mmHg/N 80x/’ RR 16x/’/S 36,4°C

Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah

dicabut,distribusi merata.

Mata : Pupil bulat isokhor, conjunctiva anemis +/+,

37

Sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

THT : Mukosa tidak hiperemis, sekret (-)

Leher : KGB tidak tampak membesar

Thorax :

Cor : S1-S2 normal regular, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Mammae: Simetris, besar normal, retraksi putting (-),

hiperpigmentasi areola (-)

Abdomen : lihat status ginekologicus

Anogenital : lihat status ginekologicus

Extremitas : Akral hangat, edema tungkai -/-, refleks

fisiologis +/+, deformitas (-)

B. Status Ginekologikus

Abdomen

Inspeksi : Perut bagian bawah tampak datar, striae (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), teraba massa 3 jari

dibawah pusat, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas

terbatas.

Perkusi : Nyeri ketok (+)

Ausk : Bising usus (+) normal

Anogenital

I : V/U tenang

Io : porsio licin, OUE tertutup, fluxus (-), Fluor (-)

VT : CUT setinju dewasa, mobilitas agak terbatas, adnexa massa -/-, nyeri

-/-.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 9 Juni 2011

DPL : Hb 10,5 gr/dl

Ht 30,5%

38

leukosit 11.300/ul

trombosit 250.000/ul

Golongan darah: O/+

Pemeriksaan USG tanggal 28 April 2011

Tampak uterus membesar dengan 1 massa hipoekoik di 1/3 dalam corpus

belakang atas, berbatas tegas, berukuran 7,3 x 7,4 x 7,5cm, mendesak

kavum uteri sehingga kavum uteri mengarah kedepan bawah, kedua

ovarium normal.

Kesan : Mioma Uteri Submukosa / Geburrt.

VI. RESUME

Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari kemaluan dan nyeri perut

bawah sejak 2 minggu yang lalu. Sejak 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh

perdarahan yang keluar selama haid sangat hebat, tidak seperti biasanya,

darah yang keluar berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal, sampai

harus mengganti pembalut sebanyak 4x/hari. Nyeri perut bagian bawah juga

dirasakan semakin hebat.

Status Ginekologis

Abdomen

Inspeksi : Perut bagian bawah datar, striae (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), teraba massa 3 jari

dibawah pusat, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas

terbatas.

Perkusi : Nyeri ketok (+)

Ausk : Bising usus (+) normal

Anogenital

I : V/U tenang

Io : porsio licin, OUE tertutup, fluxus (-), Fluor (-)

39

VT : CUT setinju dewasa, mobilitas agak terbatas, adnexa massa -/-, nyeri

-/-.

Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan USG

Kesan: Mioma Geburrt / Submukosa

VII. DIAGNOSIS

1. Mioma uteri submukosa/geburt

2. Anemia e.c perdarahan

VIII. DIAGNOSIS BANDING

(-)

IX. SIKAP

RTx/ :

1. Rawat inap

2. Rencana D & C

3. IVFD

4. Observasi KU, TTV, perdarahan

5. Persiapan op

6. Ambacim3x1 gr

7. Metergin 3x1 amp

8. Plasminex 2x1 amp

9. Mefinal tab 3x1

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

40

Ad fungsionam : dubia

Ad sanationam : dubia

PENATALAKSANAAN

Tanggal 10 Juni 2011

Dilakukan Laparatomi : D & C

Instruksi post OP

– Obsv. TNSP, perdarahan dan tanda akut abdomen

– Immobilisasi 24 jam

– Realimentasi bertahap sampai BU (+)

Terapi Injeksi : Baquinor forte 2x1

Mefinal 3x1

Methergin 1x1

LAPORAN OPERASI

Tanggal 10 Mei 2011

Operator/asisten: Dr. Dean, Sp.OG

• Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi umum

• Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

• Kandung kemih diyankinkan kosong

• Pasang speculum bawah

• Sonde masuk 10 cm arah uterus

• Masukan curet secara terlentang sampai diyakini masuk dan didapatkan

jaringan endometrium ,perdarahan 25 cc

• Dibersihkan dengan betadine

• Jaringan dikirim ke PA

FOLLOW UP

Tanggal 11 Mei 2011

S: Nyeri luka OP (+),

41

O: KU/kes: Baik/CM

TV: TD 90/60 N 80x/’ RR 18x/’ S 36,4°C

St. General :

Mata : Ca -/-. SI -/-

Toraks : BND vesikuler, ronki (-), whezing (-)

BJ I dan II reg, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : inp : perut tampak datar

Palp : supel, NT (+), TFU 2 JBP

Perk : tympani , NK (+)

Aus : BU (+)

St. Gyn: Fluksus (+)

A : Post curretage a.i mioma terinfeksi

Injeksi Methergin 1x1

Oral Baquinor forte 2x1

Mefinal 3x1

FOLLOW UP

Tanggal 12 Juni 2011

S: nyeri luka OP (+),

O: KU/kes: Baik/CM

TV: TD 100/70 N 84x/’ RR 20x/’ S 36,2°C

St. General :

Mata : Ca -/-, SI -/-

Toraks : BND vesikulerr, ronki (-), whezing (-)

BJ I dan II reg, mumur (-), gallop (-)

Abdomen : ins : perut tampak datar

Pal : supel, NT (+), TFU 2 JBP

Perk : tympani , NK (+)

Aus : BU (+)

St. Gyn: fluksus (+)

A : Post curretage a.i mioma terinfeksi

P : Injeksi Methergin 1x1

42

Oral Baquinor forte 2x1

Mefinal 3

ANALISA KASUS

Pada kasus ini ditegakkan diagnosa mioma uteri berdasarkan beberapa temuan

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis pasien dengan keluhan perdarahan pervaginam didalam masa

haid dengan jumlah yang banyak dan nyeri perut. Pada sumber kepustakaan

didapatkan bahwa salah satu dari gejala mioma adalah perdarahan

(mennometrrorhagi), adanya nyeri perut, adanya massa di perut bagian bawah dan

gejala-gejala sekunder seperti anemia akibat perdarahan yang juga terdapat pada

pasien ini.

Dari pemeriksaan fisik pada pemeriksaan abdomen didapatkan teraba massa 3

jari dibawah pusat, konsistensi padat, permukaan rata, mobilitas terbatas. Pada

pemeriksaan genital, Io didapatkan porsio licin, OUE tertutup, fluxus (-), Fluor (-).

Pemeriksaan penunjang yang utama adalah USG, Histerosalfingografi dan MRI.

Pada pasien ini dilakukan USG dengan kesan mioma uteri geburrt.

Pada kasus ini tidak dicantumkan diagnosa bandingnya karena dianggap semua

diagnosa banding yang ada dapat disingkirkan.

Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi karena diduga

berhubungan dengan aktivitas estrogen. Myoma uteri sering didapatkan pada pasien

dekade ke-4 dan ke-5, sering pada nullipara atau yang kurang subur. Hal ini tidak

sesuai dengan yang didapat pada pasien, dimana pasien adalah para 3 abortus 0.

Kemungkinan hal ini dapat dihubungkan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Marshall, Sato dan Chiaffarino yang menemukan bahwa resiko mioma meningkat

seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi danging dan ham. Dari data

pasien memiliki TB 159 cm, BB 75 kg, dan konsumsi daging yang sering.

Pasien mempunyai keluhan perdarahan pervaginam yang hebat, dan pada USG

didapatkan kesan mioma uteri Geburrt. Hal ini sesuai dengan teori dimana myoma

uteri submukosum tumbuh dibawah endometrium dan dibawah endometrium

43

pendarahan uterus paling banyak sehingga mioma submukosum ini paling sering

mengakibatkan perdarahan uterus yang banyak dan irregular.

Penatalaksanaan diberikan berdasarkan beberapa pertimbangan berat keluhan,

faktor usia dan tidak menginginkan anak lagi, KU dan karakteristik mioma.

Dikarenakan usia pasien 42 tahun dengan masa kesuburannya tidak lama lagi, mioma

jenisnya adalah submukosa yang sulit bila hanya dilakukan miomektomi. Maka

pasien ini dilakukan D & C.

Pada pasien dipilihkan tindakan D & C atas pertimbangan pasien telah memiliki

3 orang anak, usia pasien 50 tahun dan jenis mioma uteri submukosum yang

mempunyai keluhan perdarahan yang hebat walaupun ukurannya kecil..

KESIMPULAN DAN SARAN

Pasien dengan mioma uteri Geburrt dengan factor prediposisi terjadinya

mioma adalah : pasien seorang wanita 50 tahun, tidak haid, BB 75 kg,

TB 159 cm.

Gejala klinis yang paling jelas pada pasien perdarahan disebabkan oleh

karena mioma yang terletak di submukosa atau dibawah endometrium

yang banyak pembuluh darahnya, sehingga banyak terjadi perdarahan.

Terapi yang diterapkan pada pasien sudah tepat.

Saran agar pasien control teratur, dan mengigatkan agar anak-anak

pasien waspada, karena myoma uteri mempunyai factor keturunan.

Awal pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel

miomaterium, mencakup rentetan perubahan kromosom secara parsial

maupun keseluruhan. Aberasi kromosom 23-50% dari mioma uteri yang

44

diperiksa yang terbanyak ditemukan pada kromosom 7(del (7) (q

21)/q21q32)

Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri tergantung telah

terjadi perubahan kromosom atau tidak.

Ditemukan 4 faktor yang berperanan dalam mengatur fungsi vaskuler,

dan berperanan dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan

miometrium di uterus, yaitu: BFGF, VEGF, HBEGF, dan PDGF.

Sebelum terapi gen digunakan secara luas, kita harus melewati terapi

yang ditujukan sebagai anti growth factor spesifik yang terdapat dalam

proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium. Diatas telah

diidentifikasi molekul yang menghambat angiogenesis, didalam uterus

dan menghambat proses ini.

Terapi gen sitotoksik merupakan cara yang efektif dalam mengurangi

ukuran mioma uteri, walaupun pemeriksaan lebih jauh dibutuhkan,

terapi gen dapat digunakan sebagai pendekatan alternatif atau dapat

menjadi program pencegahan dalam pengobatan mioma uteri.

45

DAFTAR PUSTAKA

1. Bina Pustaka. Hal 338-345. Jakarta, 1999.

2. Cuningham, Mac Donald, Gant. Mioma Uteri. Obstetri Williams. Ed 18. EGC.

3. Ginekologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran. Bandung.

4. Http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm

5. Http://www.tjclarodirect.com/d_fibroid Prawirohardjo, S, DSOG. Tumor

Jinakk Pada Alat Genital. Ilmu Kandungan. Yayasan.

6. Http://ivf.com/fibrinoid.html .

7. Http://www.medstudents.com/ginob6.htm

46