STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Feri

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Kp.Hegar Manah, Desa Talaga Sari,Kec

Kadungora

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Buruh bangunan

Status : Mnikah

Anak : 6 Anak

Pendidikan terakhir : SD

Tanggal Masuk RS : 15 Oktober 2015

Tidur : 4-5 jam seringa terbangun setiap kurang lebih 2

jam tidur, menggunakan 1 bantal. Jam tidur jam 9 malam

Makanan Tidak ada pantangan

Nama ayah : Karim

2. Anamnesis :

a. Dilakukan secara : Autoanamnesis

a) Tanggal : 20 Oktober 2015

b) Tempat : Ruang Zambrud

b. Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

c. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien laki – laki 51 tahun , datang ke RSU dr Slamet Garut

dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit .

Sesak dirasakan terus menerus. Awalnya, sesak timbul secara tiba – tiba

saat pasien sedang bekerja. Sesak terasa memburuk saat pasien

berajtifitas, dan tidak terasa membaik saat beristirahat duduk maupun

berbaring. Bunyi ngik diakui pasien terasa saat sesak berat. Pasien sering

terbangun malam hari karena terasa sesak mendadak. Pasien tidur

menggunakan 1 bantal. . Pasien mengakui lebih nyaman tidur dengan

posisi miring ke kanan walau tetap disertai rasa nyeri dada kiri bawah.

Nyeri dada diakui pasien sudah terasa ±6 bulan SMRS. Nyeri dada

tersasa hilang timbul. Nyeri dada terlokalisir, tidak menjalar ke bahu,

lengan, maupun punggung. Nyeri terasa pada dada kiri bawah dan sering

timbul saat pasien menarik nafas sejak 1mg SMRS.

Selama 1 minggu merasa sesak dan nyeri dada, pasien mencoba

untuk mengobati penyakitnya dengan membeli obat di apotik. Pasien

mengakui menkonsumi 4 macam obat yang diantaranya merupakan

antinyeri dan antibiotik.

Keluhan juga disertai batuk yang dirasakan sejak ± 1mgSMRS.

Batuk kering tanpa disertai dahak maupun darah. batuk dirasakan sekali-

sekali dan menyebabkan rasa sesak dan nyeri dada memberat. Pasien

mengakui adanya perubahan suara sejak batuk.

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Pasien juga mengakui kondisi saat ini mudah merasa lelah. Pasien

mengaku sering merasa sesak saat cuaca dingin. Makanan, obat-obatan

dan emosi tidak mempengaruhi timbulmya sesak. Pasien mengakui setiap

pagi hidung selalu berair.

Riwayat alaergi dan kecelakaan disangkal pasien. Riwayat batuk

lama, batuk berdahak, batuk berdarah, dan demam disangkal pasien.

Penurunan berat badan tidak diketahui pasti oleh pasien. Keluhan keringat

berlebih diakui pasien baik pada malam mapun siang hari

Riwayat merokok diakui pasien sejak tahun 1982, saat pasien

berumur 18 tahun. Pasien merokok ½ hingga 1 bungkus rokok perhari.

Pasien mengaku baru berhenti merokok sejak mulai merasa sesak 1

minggu SMRS. Riwayat beraktivitas di area berpolusi diakui pasien.

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan sejak memiliki anak kedua saat

1

berumur ±28 th. Pasien tiadk pernah menggunakan alat pelindung kerja

seperti masker saat bekerja. Riwayat terdapat penderita penyakit paru

disekitar pasien disangkal.

Riwayat disertainya keluhan mual, muntah, perut kembung, tidak

bisa flatus, gangguan buang air kecil maupun gangguan buang bisa buang

air besar disangkal pasien.

d. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat pernah mengalami penyakit serupa disangkal pasien.

Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit

jantung disangkal. Riwayat menderita asma disangkal Riwayat penyakit

dan pengobatan paru disangkal pasien. Riwayat sakit kuning disangkal.

Riwayat menderita penyakit kencing manis diakui pasien.

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita penyakit serupa.

Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma, penyakit paru,

sakit kuning dan penyakit kencing manis pada keluarga disangkal

f. Riwayat Alergi :

Riwayat alergi cuaca dingin diakui pasien. Riwayat alergi

makanan, debu dan obat –obatan disangkal oleh pasien

g. Keadaan Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama dengan istri dan anak bungsunya. Pasien

tinggal di dekat sawah.Sehari-hari pasien bekerja sebegai buruh bangunan

dan bekerja tanpa menggunakan alat pelinduung diri seperti masker.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

a) Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

b) Kesadaran : Compos Mentis

c) Tanda vital :

Tensi : 100/60 mmHg

2

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 37 oC

d) Keadaan Gizi : TB155 cm, BB 48 kg

e) Kepala : Normocephal, rambut hitam dengan distribusi

merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun benjolan,

Ekspresi wajah wajar, Muka simetris. Terdapat bintik merah pada

daerah wajah

f) Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya pupil +/+ normal,

Exophthalmus ( - / -), Endophtalmus (- / -), Gerakan Bola Mata

Normal ke segala arah

g) Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak

hiperemis, tidak ada otorrhea, tidak ada perdarahan

h) Hidung : Bentuknya simetris, tidak ada deformitas,

tidak ada sekret, penyumbatan maupun perdarahan.

Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak

i) Mulut : Sianosis peroral (-)

1) Leher : Trakea ditengah, Kelenjar getah bening

tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar Terdapat

bintik merah pada daerah wajah

m) Thoraks

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid

clavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra

sela iga ke 4, Batas jantung kiri pada linea, midclavicula sinistra sela

iga ke 5, Batas pinggang jantung pada linea parastenalis sinistra

sela iga ke 3

3

Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- /

-), Murmur (+) Gallop (-)

Pulmo:

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan

dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/-), jejas (-), oedem

(-), hematom (-), deformitas (-)

Palpasi : Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan

kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki( -/- ), Wheezing (-/-)

n) Abdomen :

Inspeksi : Datar simetris, sikatriks (-)

Auskultasi : BU (+) 12 x/menit di 4 kuadran

Perkusi : Redup di bagian pembesaran lien dan timpani di

lapang abdomen lainnya

Palpasi : Nyeri tekan di epigastrium, nyeri ketok CVA (-),

defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

o) Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, tampak bintik

kemerahan

p) Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Darah Rutin (21/09 /15)

Hemoglobin : 11,7 g/dL

Hematokrit : 35 %

Leukosit : 8.340 /mm3

Trombosit : 59.000/mm3

Eritrosit : 4,96 juta/mm3

Kimia Klinik

AST (SGOT) : 32 U/L

4

ALT (SGPT) : 21 U/L

Ureum : 31 mg/dl

Kreatinin : 0,9 mg/dl

GDP : 92 mg/dl

Imunoserologi

Widal

Anti S Typhi-H Negatif

Anti S Typhi-O Negatif

5. Diagnosa Kerja

Febris ec Demam Berdarah Dengue

Faringitis

6. Diagnosis banding

a. Demam Tifoid

7. Penatalaksanaan

a. Tirah baring

b. Inf RL20 ttm

c. Inf PCR 3 x 500 mg IV

d. InjLCefotaxim 2 x 1 amp IV

e. Inj Omeprazol 1 x 40 mg IV

8. Usulan Pemeriksaan

a. Darah Rutin

b. Serologi

9. Prognosis

a. Quo ad vitam : ad bonam

b. Quo ad fungsionam : ad bonam

c. Quo ad sanationam : ad bonam

5