mini cx
DESCRIPTION
mTRANSCRIPT
![Page 1: MINI CX](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082411/5695d1621a28ab9b02964ff4/html5/thumbnails/1.jpg)
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Feri
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp.Hegar Manah, Desa Talaga Sari,Kec
Kadungora
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Buruh bangunan
Status : Mnikah
Anak : 6 Anak
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Masuk RS : 15 Oktober 2015
Tidur : 4-5 jam seringa terbangun setiap kurang lebih 2
jam tidur, menggunakan 1 bantal. Jam tidur jam 9 malam
Makanan Tidak ada pantangan
Nama ayah : Karim
2. Anamnesis :
a. Dilakukan secara : Autoanamnesis
a) Tanggal : 20 Oktober 2015
b) Tempat : Ruang Zambrud
b. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien laki – laki 51 tahun , datang ke RSU dr Slamet Garut
dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit .
Sesak dirasakan terus menerus. Awalnya, sesak timbul secara tiba – tiba
saat pasien sedang bekerja. Sesak terasa memburuk saat pasien
![Page 2: MINI CX](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082411/5695d1621a28ab9b02964ff4/html5/thumbnails/2.jpg)
berajtifitas, dan tidak terasa membaik saat beristirahat duduk maupun
berbaring. Bunyi ngik diakui pasien terasa saat sesak berat. Pasien sering
terbangun malam hari karena terasa sesak mendadak. Pasien tidur
menggunakan 1 bantal. . Pasien mengakui lebih nyaman tidur dengan
posisi miring ke kanan walau tetap disertai rasa nyeri dada kiri bawah.
Nyeri dada diakui pasien sudah terasa ±6 bulan SMRS. Nyeri dada
tersasa hilang timbul. Nyeri dada terlokalisir, tidak menjalar ke bahu,
lengan, maupun punggung. Nyeri terasa pada dada kiri bawah dan sering
timbul saat pasien menarik nafas sejak 1mg SMRS.
Selama 1 minggu merasa sesak dan nyeri dada, pasien mencoba
untuk mengobati penyakitnya dengan membeli obat di apotik. Pasien
mengakui menkonsumi 4 macam obat yang diantaranya merupakan
antinyeri dan antibiotik.
Keluhan juga disertai batuk yang dirasakan sejak ± 1mgSMRS.
Batuk kering tanpa disertai dahak maupun darah. batuk dirasakan sekali-
sekali dan menyebabkan rasa sesak dan nyeri dada memberat. Pasien
mengakui adanya perubahan suara sejak batuk.
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien juga mengakui kondisi saat ini mudah merasa lelah. Pasien
mengaku sering merasa sesak saat cuaca dingin. Makanan, obat-obatan
dan emosi tidak mempengaruhi timbulmya sesak. Pasien mengakui setiap
pagi hidung selalu berair.
Riwayat alaergi dan kecelakaan disangkal pasien. Riwayat batuk
lama, batuk berdahak, batuk berdarah, dan demam disangkal pasien.
Penurunan berat badan tidak diketahui pasti oleh pasien. Keluhan keringat
berlebih diakui pasien baik pada malam mapun siang hari
Riwayat merokok diakui pasien sejak tahun 1982, saat pasien
berumur 18 tahun. Pasien merokok ½ hingga 1 bungkus rokok perhari.
Pasien mengaku baru berhenti merokok sejak mulai merasa sesak 1
minggu SMRS. Riwayat beraktivitas di area berpolusi diakui pasien.
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan sejak memiliki anak kedua saat
1
![Page 3: MINI CX](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082411/5695d1621a28ab9b02964ff4/html5/thumbnails/3.jpg)
berumur ±28 th. Pasien tiadk pernah menggunakan alat pelindung kerja
seperti masker saat bekerja. Riwayat terdapat penderita penyakit paru
disekitar pasien disangkal.
Riwayat disertainya keluhan mual, muntah, perut kembung, tidak
bisa flatus, gangguan buang air kecil maupun gangguan buang bisa buang
air besar disangkal pasien.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat pernah mengalami penyakit serupa disangkal pasien.
Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit
jantung disangkal. Riwayat menderita asma disangkal Riwayat penyakit
dan pengobatan paru disangkal pasien. Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat menderita penyakit kencing manis diakui pasien.
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita penyakit serupa.
Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma, penyakit paru,
sakit kuning dan penyakit kencing manis pada keluarga disangkal
f. Riwayat Alergi :
Riwayat alergi cuaca dingin diakui pasien. Riwayat alergi
makanan, debu dan obat –obatan disangkal oleh pasien
g. Keadaan Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama dengan istri dan anak bungsunya. Pasien
tinggal di dekat sawah.Sehari-hari pasien bekerja sebegai buruh bangunan
dan bekerja tanpa menggunakan alat pelinduung diri seperti masker.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
a) Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda vital :
Tensi : 100/60 mmHg
2
![Page 4: MINI CX](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082411/5695d1621a28ab9b02964ff4/html5/thumbnails/4.jpg)
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37 oC
d) Keadaan Gizi : TB155 cm, BB 48 kg
e) Kepala : Normocephal, rambut hitam dengan distribusi
merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas maupun benjolan,
Ekspresi wajah wajar, Muka simetris. Terdapat bintik merah pada
daerah wajah
f) Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera tidak
ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya pupil +/+ normal,
Exophthalmus ( - / -), Endophtalmus (- / -), Gerakan Bola Mata
Normal ke segala arah
g) Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak
hiperemis, tidak ada otorrhea, tidak ada perdarahan
h) Hidung : Bentuknya simetris, tidak ada deformitas,
tidak ada sekret, penyumbatan maupun perdarahan.
Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak
i) Mulut : Sianosis peroral (-)
1) Leher : Trakea ditengah, Kelenjar getah bening
tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar Terdapat
bintik merah pada daerah wajah
m) Thoraks
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5 linea mid
clavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra
sela iga ke 4, Batas jantung kiri pada linea, midclavicula sinistra sela
iga ke 5, Batas pinggang jantung pada linea parastenalis sinistra
sela iga ke 3
3
![Page 5: MINI CX](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082411/5695d1621a28ab9b02964ff4/html5/thumbnails/5.jpg)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- /
-), Murmur (+) Gallop (-)
Pulmo:
Inspeksi : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan
dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/-), jejas (-), oedem
(-), hematom (-), deformitas (-)
Palpasi : Fremitus vocal dan taktil hemitoraks kanan dan
kiri simetris, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, Rhonki( -/- ), Wheezing (-/-)
n) Abdomen :
Inspeksi : Datar simetris, sikatriks (-)
Auskultasi : BU (+) 12 x/menit di 4 kuadran
Perkusi : Redup di bagian pembesaran lien dan timpani di
lapang abdomen lainnya
Palpasi : Nyeri tekan di epigastrium, nyeri ketok CVA (-),
defans muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
o) Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, tampak bintik
kemerahan
p) Ekstremitas bawah:Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Darah Rutin (21/09 /15)
Hemoglobin : 11,7 g/dL
Hematokrit : 35 %
Leukosit : 8.340 /mm3
Trombosit : 59.000/mm3
Eritrosit : 4,96 juta/mm3
Kimia Klinik
AST (SGOT) : 32 U/L
4
![Page 6: MINI CX](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082411/5695d1621a28ab9b02964ff4/html5/thumbnails/6.jpg)
ALT (SGPT) : 21 U/L
Ureum : 31 mg/dl
Kreatinin : 0,9 mg/dl
GDP : 92 mg/dl
Imunoserologi
Widal
Anti S Typhi-H Negatif
Anti S Typhi-O Negatif
5. Diagnosa Kerja
Febris ec Demam Berdarah Dengue
Faringitis
6. Diagnosis banding
a. Demam Tifoid
7. Penatalaksanaan
a. Tirah baring
b. Inf RL20 ttm
c. Inf PCR 3 x 500 mg IV
d. InjLCefotaxim 2 x 1 amp IV
e. Inj Omeprazol 1 x 40 mg IV
8. Usulan Pemeriksaan
a. Darah Rutin
b. Serologi
9. Prognosis
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad fungsionam : ad bonam
c. Quo ad sanationam : ad bonam
5