Stuktur dan Fungsi Sel

Mini C-EXPembimbing : dr. Syahrir Nurdin, Sp.JPChrisendy Hakim030-10-063Koas Interna RSUD BekasiUniversitas Trisakti

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. NgadinoUmur: 54 tahunJenisKelamin: Laki-lakiAlamat: Bintara 14 RT 06/09 No 42, Bekasi Barat, Kab Bekasi.Agama: IslamPekerjaan: WiraswastaStatus: MenikahPendidikan: -Suku Bangsa: JawaTanggal Masuk RS: 05 Agustus 2014NO. RM: 03451053Ruang: Wijaya Kusuma, Kamar 205, Nomor 3Pasien: Umum

ANAMNESISKELUHAN UTAMANyeri dada 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

KELUHAN TAMBAHANSesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Sesak dirasakan makin bertambah, terutama pada saat melakukan aktivitas berat atau saat cuaca dingin. Pasien mengeluh sesak saat naik tangga dan juga pada saat melakukan aktivitas kecil seperti mandi ataupun berpakaian.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit jantung (+) 5 tahunRiwayat tekanan darah tinggi (+) 5 tahunRiwayat kencing manis (-)Riwayat asma (-)Riwayat kolestrol tinggi (-),

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang menderita hal serupa seperti pasienRiwayat hipertensi (-)Riwayat penyakit paru (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat kencing manis (-)Riwayat asma (-)Riwayat kolestrol tinggi (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADIPasien mengaku suka makan makanan yang berlemak. Kebiasaan minum minuman beralkohol disangkal.

RIWAYAT PENGOBATANSebelumnya pasien menggunakan obat isosorbit dinitrate tapi nyeri dada tidak kunjung membaik.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: Compos MentisKesan Sakit: Tampak sakit sedangTanda vital Tensi: 210/150 mmHgNadi: 86 x / menitSuhu: 34,6oCPernafasan: 20x/menitStatus gizi : Overweight

STATUS GENERALIS

KepalaNormosefali, rambut hitam, distribusi merataMataPupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+HidungSimetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)MulutBibir simetris, sianosis (-), lidah normoglosia, tonsil T1-T1, karies (-)TelingaNormotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)LeherKGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-)

THORAXParu-paru:Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiriPalpasi: Vocal fremitus sama kuat di hemithorax kanan dan kiriPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung:Inspeksi: Pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V linea aksilaris anterior sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V 2 di linea aksilaris anterior sinistra, thrill (-)Perkusi: Sulit dinilai karena pasien sesakAuskultasi: S1-S2 irreguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : MembuncitAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Supel diseluruh region abdomen, (-) hepatomegaliPerkusi: Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

SuperiorInspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

InferiorInspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM

EKG

Irama :Irama SinusP wave:Positif di II , Negatif di aVRPR interval:0,12 0,20 detikInterval QRS:< 0,12 detikVentricular rate:86 x / menitQRS Axis:Lead I dominan positif Lead AVF dominan negatif Left Axis Deviation

QRS Complex:Terdapat gelombang Q patologisR I + S III > 26 MMST segmen:ST Elevasi pada sandapan V1, V2, V3, V4

T Wave:Tall T (-) , Inverted T (-)

Kesan : Hipertrofi Ventrikel Kiri dan Infark Miokard Anteroseptor

FOTO RONTGEN

Foto Thorax PA

CTR > 50 %

Batas kiri jantung lebih dari 2/3 hemithoraks kiri dengan apeks jantung tertanam ( Hipertrofi Ventrikel Kiri)

Tampak gambaran kumis terbalik / cranialisasi dan koma terbalik

Kesan : Congestive Heart Failure et causa Kardiomiopati.

RESUME Pasien laki-laki berusia 54 tahun datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan utama nyeri dada dan keluhan tambahan sesak napas. Sesak dirasakan makin bertambah, terutama pada saat melakukan aktivitas berat atau saat cuaca dingin. Pasien mengeluh sesak saat naik tangga dan juga pada saat melakukan aktivitas kecil seperti mandi ataupun berpakaian. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan tekanan darah tinggi. Pasien memiliki kebiasaan suka makan makanan berlemak. Sebelumnya telah mendapat pengobatan isosorbit dinitrate tapi nyeri tidak membaik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi 210/150 mm Hg dan kelainan seperti kesan sakit sedang, berat badan berlebih, ictus cordis teraba di ICS V 2 di linea aksilaris anterior sinistra, thrill (-). Bunyi jantung S1-S2 irreguler. Perut tampak membuncit, (-) hepatomegali.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan troponin I meningkat dan GDS meningkat. Hasil EKG ditemukan hipertrofi ventrikel kiri dan infark miokard anterolateral. Pemeriksaan rontgen thorax terlihat kesan Congestive Heart Failure ec Cardiomiopati.

DIAGNOSIS ETIOLOGIHipertensi (JNC-VII)

DIAGNOSIS ANATOMIInfark Miokard AnteroseptalCardiomiopati

DIAGNOSIS FISIOLOGICongesti Heart Failure

DIAGNOSIS FUNGSIONAL : NYHA IV

DIAGNOSISTERAPIMedikamentosa

Oral :Aspillet 1 x 100Amilodipin 1 x 10ISDN 3 x 5CPG 1 x 75Asetosal 3 x 200Captoprile 3 x 50Laxadine 1 x 2Furosemide 1 x 20 mgBisoprolol 2 x 2,5

IV :RL / 24 jamLavenox 2 x 0,6Lasix 1 x 1

Non-medikamentosa :Membatasi intake makanan yang mengandung banyak garamDiet tinggi protein,rendah karbohidrat dan rendah lemak.Menurunkan berat badan dengan melakukan olahraga ringan setelah membaik dan mengatur pola makan

PEMERIKSAAN ANJURANHbA1c

Terima Kasih