INFORMED CONSENT

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________

Umur/Kelamin : ____tahun, L/P

Alamat : _____________________________________

No. KTP/ Bukti diri : _____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ......................................................*)

Terhadap :

sendiri istri suami anak orang tua

Lainnya :

Nama :

Umur/Kelamin : ________ tahun, L/P

Alamat : _________________________________________

Bukti diri/KTP : _________________________________________

Dirawat di : _________________________________________

Nomor Rekam Medis : __________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko dan komplikasi (terlampir) yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk:

1. Pemberian anestesi lokal2. Pemberian obat /bahan medis3. Perluasan pembedahan selama dilangsungkannya tindakan medis diatas untuk mengatasi keadaan

darurat yang tidak diperkirakan sebelumnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, ...............Dokter, Yang membuat pernyataan,

( ..................................) (..............................) nama jelas nama jelas

Saksi-saksi,1. 2.

( ..................................) (..............................) nama jelas nama jelas*) isi dengan jelas tindakan medis /operasi yang akan dilakukan

KOMPLIKASI TINDAKAN YANG MUNGKIN TERJADI

1. Rasa tebal pada lidah akibat terlukanya:A. Saraf lidah: rasa tebal pada lidah, menurunnya rasa kecap pada lidah dan menurunnya

produksi air ludah sehingga mulut menjadi kering.B. Saraf pada rahang bawah : rasa tebal pada bibir, dagu, dan turunnya sensitifitas gigi-gigi

bawah2. Trismus : kesulitan buka dan tutup mulut3. Pembengkakan4. Rasa sakit5. Perdarahan6. Keradangan pada rongga sinus maksilaris7. Patah pada tulang rahang bawah8. Kematian pada gigi sebelahnya/tambalan gigi sebelahnya pecah/lepas9. Terjadi radang atau terbukanya sinus maksilaris di atas gigi rahang atas yang dicabut dan memerlukan

tindakan bedah mulut tambahan untuk memperbaiki keadaan tersebut10. Terpaksa ditinggalkan sebagian kecil sisa akar pada rahang karena untuk mengambilnya memerlukan

tindakan bedah mulut yang lebih besar atau akan menimbulkan komplikasi yang lebih serius.11. Terjadi luka atau memar atau luka pada kulit sudut mulut oleh karena tarikan alat atau abrasi bur

pada saat tindakan berlangsung.12. Alergi lokal anaestesi/antibiotik

Dengan ini saya menyatakan bahwa komplikasi tersebut diataas telah didiskusikan/diterangkan oleh dokter dan saya telah mengerti dan menyetujuinya.

Tanggal____________________ Tanda tangan ________________