MODEL BB.1 - KWK

SURAT PERNYATAAN

CALON BUPATI / WAIUL BUPATI KEPULAUAN YAPEN

Yang bertanda tangan di bawah mi:

a. Nama : TONNY TESAR, S. Sos

b. NIK :9105010611580001

c. Jenis Kelamin : L,aki -laki

d. Pekerjaan : Bupati

e. Tempat dan tanggal lahir / Umur : Semi, 06 November 1958 /57 Tahun

f. Pendidikan terakhir : Strata Satu (Sarjana)

g. Alamat tempat tinggal : ii. M01 I. IIATTA - Semi RT. 002 / RW. 003 Kelurahan Semi Jaya Distrik Yapen Selatan Kab. Kepulauan Yapen - Papua

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada 'I'uhan Yang Maha Esa;

2. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Cita - cita Prokiamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau Sederajat;

4. Telah berumur sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya

sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati;

5. Bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jamani dan rohani secara menyeluruh serta

pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;

6. Tidak berstatus sebagai terpidana;

7. Tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hokum tetap;

8. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

9. Bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;

10. Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan danlatau secara badan hukum

yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;

11. Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

12. Bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan Pajak

Pribadi;

13. Belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan

dalam jabatan yang sama;

14. Belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon

Wakil Bupati, Calon Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;

b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon

Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil

Wali Kota di daerah yang sama;

15. Tidak Berstatus sebagai Penjabat Bupati;

16. Tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Bupati atau Wakil Bupati Kepulauan Yapen;

Demikian Surat Pemyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Semi, 21 September 2016

Yang membuat pernyataan,

Calon Bupati Kepulauan Yapen

TG

17ADF68983653

RIBU RUPIAH

TO Y TESAR, S. Sos

I,

' F mol ELBB.1-KWK I SURAT PERNYATAAN

CALON WAKIL BUPATI KEPULAUAN YAPEN

Yang bertanda tangan di bawah mi:

a. Nama : FRANS SANADI

b. NIK :9105011102570002

c. Jenis Kelamin : Laki -laki

d. Pekerjaan : Wakil Bupati

e. Tempat dan tanggal lahir / Umur : Serui, 11 Februari 1957 /58 Tahun

f. Pendidikan terakhir : Strata Satu (Sarjana)

g. Alamat tempat tinggal : ii. Hasanudin - Semi RT. 007 / RW. 004 Kelurahan Semi Kota Distrik Yapen Selatan Kab. Kcpulauan Yapen - Papua

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Cita - cita Prokiamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau Sederajat;

4. 'felah berumur sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya

sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati;

5. Bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jamani dan rohani secara menyeluruh serta

pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;

6. 'ridak berstatus sebagai terpidana;

7. Tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

8. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

9. Bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;

10. Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan danlatau secara badan hukum

yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;

11. Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

12. Bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan ..Pajak

Pribadi;

13. Belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan

dalam jabatan yang sama;

14. Bel um pernah menjabat sebagai:

a. Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon

Wakil Bupati, Calon Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;

b. Wakil Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon

Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil

Wali Kota di daerah yang sama;

15. Tidak Berstatus sebagai Penjabat Bupati;

16. 'I'idak akan mengundurkan diri sebagai calon Bupati atau Wakil Bupati Kepulauan Yapen;

Demikian Surat Permyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Serui, 21 September 2016

Yang membuat pe ataan,

Calon Wakil Bupa ulauan Yapen

TGL 20

BU RUPIAH V

FRANS SANADI, S. Sos, Bsc, MBA