# REG : 3402 - 11827  

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :  ARIF ZULFIAN MUBAROKNomor STR :  34.1.1.100.1.15.166617Wahana Internsip / Kabupaten :  SRPAU Dr. Suhardi HArjolukito / BANTULAsal FK :  Univ. Islam Indonesia

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabilasaya mengundurkan diri pada saat melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia, saya bersediamengembalikan biaya perjalanan dan akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuanbiaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaandari pihak manapun.

.........................................., ..........................  2015

Yang membuat pernyataan

        Materai 6000

( ....................................... )