LAPORAN KEGIATAN LUAR DOKTER MUDA BAGIAN PSIKIATRI

PROGRAM TERAPI RUMATAN METHADON (PTRM) RS SANGLAH

Tanggal Kegiatan : 07 – 09 September 2006

Pembimbing : dr. Nyoman Hanati, SpKJ

Dokter Muda : Made Buddy Setiawan (0202005103)

I Dewa Gede Ariputra (0202005131)

I. Kegiatan

Pada hari Kamis tanggal 07 September 2006, kami tiba di PTRM Sandat pukul

08.35 WITA. Karena pada saat itu dr. Nyoman Hanati, SpKJ sedang pergi ke ruangan

Lely, kami melapor ke salah satu staff yang ada dan diberitahu untuk meletakan surat

tugas yang kami bawa di meja dokter Hanati dan menunggu. Beberapa saat kemudian

datang dr. I Wayan Westa, SpKJ dan kami diberikan informasi tentang sejarah

berdirinya PTRM dan kegiatan harian yang dilaksanakan di PTRM. Kami kemudian

diberitahu untuk mengamati kegiatan di PTRM dan mengamati klien yang datang

dari awal sampai akhir. Tidak lama kemudian, dokter Hanati datang dan menerima

kami di ruangan beliau. Kami diarahkan untuk menyebar dan mengamati setiap

kegiatan yang dilakukan di PTRM Sandat. Pada hari Jumat tanggal 08 September

2006, kami tiba di PTRM Sandat pukul 07.40 WITA dan kemudian melakukan

aktivitas seperti hari sebelumnya. Hari Kamis tanggal 07 September 2006, klien yang

datang sebanyak 72 orang sedangkan untuk hari Jumat tanggal 08 September 2006,

klien yang datang sebanyak 70 orang.

Methadon adalah bentuk sintetis dari opiate yang berada satu grup dengan heroin,

morfin dan codein. Obat-obat ini termasuk analgetik narkotik yang mampu

menghilangkan rasa sakit yang kuat. Pengobatan methadon membantu klien untuk

memutuskan kebiasaan yang berkaitan dengan ketergantungan opiat. Dalam program

pengobatan, methadon diberikan dalam bentuk cair untuk diminum. Obat ini

mempunyai masa kerja jauh lebih lama dibandingkan heroin di dalam tubuh. Satu

dosis tunggal methadon sudah efektif antara 24 – 36 jam dibandingkan dengan heroin

yang efeknya berakhir dalam 2 jam. Klien dalam proses pengobatan diberikan satu

dosis methadon setiap hari. Methadon diresepkan oleh dokter dan dosisnya

ditentukan berdasarkan karakteristik masing - masing klien.

Pada dasarnya, efek methadon sama dengan heroin. Efek jangka pendek mungkin

dirasakan oleh mereka yang tidak tergantung dengan opiate. Efek jangka pendek

methadon antara lain :

1. hilangnya rasa sakit

2. perasaan enak

3. mual disertai muntah

4. nafas dangkal

5. pupil mata mengecil

6. suhu tubuh turun

7. tekanan darah dan nadi turun

8. jantung berdebar

9. gangguan fungsi seksual

Efek jangka panjang dari methadone antara lain

1. peningkatan jumlah keringat. untuk itu perlu minum air yang banyak

2. Susah buang air besar

3. keluhan impotensi dan gangguan ejakulasi

4. gairah seksual menurun dan siklus menstruasi terganggu

5. beberapa wanita melaporkan bahwa menstruasinya menjadi normal dimana

sebelumnya tidak teratur akibat menggunakan heroin dan opiate lainnya.

Sebagian besar efek tersebut akan hilang dengan sendirinya karena penyesuaian

dosis, perubahan pola makan serta peningkatan gaya hidup secara umum.

Penelitian telah membuktikan bahwa pengobatan methadon dapat meningkatkan

derajat kesehatan serta kehidupan sosial bagi mereka yang ketergantungan opiat

dalam beberapa hal antara lain :

1. klien dapat menghentikan/jarang menggunakan heroin yang mungkin tercemar

oleh zat lain

2. methadon dipakai dengan cara diminum sehingga lebih bersih dan aman

dibandingkan dengan cara menyuntik heroin serta mengurangi resiko terinfeksi

oleh virus Hepatitis B, C dan HIV

3. mengikuti pengobatan methadon secara rutin mendorong kehidupan klien lebih

baik

4. klien tidak perlu khawatir tentang waktu dimana mereka akan mengalai gejala

putus obat

Pengobatan methadon juga meningkatkan gaya hidup klien.

1. Efek methadon lebih lama dalam tubuh daripada heroin sehingga hanya perlu

diminum satu kali sehari

2. Hubungan dan perawatan untuk keluarga klien nenjadi lebih mudah ditangani

3. Kemungkinan klien untuk tetap bekerja lebih besar

4. Lebih murah, walaupun nanti obat ini disediakan di klinik swasta dan harganya

relatif lebih murah dibandingkan dengan narkoba ilegal

5. Tindakan kriminal untuk mendapatkan narkoba berkurang

6. Pemberian dosis untuk berhenti dari penggunaan methadon juga tersedia untuk

membantu klien hidup lebih stabil.

Pengamatan yang telah kami lakukan dimulai dari bagian pencatatan (baik untuk

klien baru maupun lama), konseling, bagian pemberian obat dan pembayaran. Klien

yang baru datang, pertama kali akan diterima di bagian pencatatan. Selain identitas,

klien akan ditanyakan keluhannya, riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan terutama

penggunaan NAPZA, kebiasaan mengkonsumsi alkohol, dan pemeriksaan lain sesuai

dengan keluhan, serta indikasi lain yang bermanfaat untuk pengobatan, misalnya saja

penting untuk diketahui riwayat konsumsi alkohol bagi klien dengan penyalahgunaan

NAPZA, karena alkohol dapat meningkatkan efek methadon, demikian pula

sebaliknya methadon akan memperpanjang waktu eleminasi alkohol. Kemudian

dokter akan mengevaluasi daya toleransi klien terhadap methadon, karena pada

prinsipnya sensitivitas masing-masing orang berbeda terhadap segala macam obat

termasuk dalam hal ini methadon. Jika tidak dilakukan pengaturan dosis, kita tidak

akan tahu sejauh mana toleransi klien, bahkan keadaannya bisa berbahaya karena

pengaruh overdosis methadon, dan bukan karena ketergantungan obat. Hal paling

fatal yang bisa terjadi adalah kematian.

Untuk pengaturan dosis, biasanya methadon diberikan sebanyak 15-20 mg setiap

hari selama 3 hari (fase stabilitasi), lalu dosis ditingkatkan sampai tidak ada tanda

putus obat dan klien merasa nyaman. Terdapat kriteria khusus bila ingin menambah

dosis obat yaitu :

1. ada tanda putus obat

2. jumlah dosis atau frekuensi penggunaan opioid tidak berkurang

3. kerinduan terhadap opioid menetap.

Gejala putus obat berupa kesadaran mental yang tidak sesuai, mual muntah, sakit

otot, keluar air mata dan cairan hidung, dilatasi pupil, piloereksi dan berkeringat,

diare, menguap serta demam.

Penambahan dosis tidak boleh lebih sering dari tiap 3 hari, sebesar 5-10 mg dan

dalam seminggu peningkatan dosis tidak boleh lebih dari 30 mg (Start slow go slow).

Selanjutnya apabila sudah merasa nyaman, klien memasuki fase rumatan. Dosis fase

rumatan adalah 40-100 mg/hari. Bila dosis lebih besar dari 150 mg, harus dibagi

menjadi dua dosis. Dosis perhari dibagi dua yaitu dosis pagi dan sore. Sesudah 18-24

bulan, dokter atau psikiater harus membicarakan dengan klien apakah klien mau dan

kapan berhenti mengikuti program rumatan methadon. Bila klien memutuskan untuk

berhenti, untuk dosis obat diatas 80 mg dosis diturunkan 10% tiap minggu, untuk

dosis obat dibawah 80 mg dosis diturunkan 5 % tiap minggu dan ketika dosis

mencapai 20-30 mg dosis dikurangi 2,5 % tiap minggu. Untuk PTRM Sandat

diturunkan 1 mg perminggu atau dosis tetap selama > 1 minggu, sampai akhirnya

dihentikan (fase putus methadon).

Selanjutnya setelah melalui bagian pencatatan, klien akan menuju tempat

pemberian obat. Berdasarkan urutan kedatangannya, klien secara berurutan dipanggil

lalu diberikan methadon cair sesuai dengan dosis yang harus didapatkan klien

tersebut pada hari itu (dosis dapat dilihat dari catatan medik yang telah disesuaikan

sebelumnya). Methadon cair dicampur pemberiannya dalam sirup berwarna kuning

untuk mengurangi rasa pahit. Ada beberapa klien yang memiliki gelas untuk minum

obat sendiri. Petugas dibagian absen kemudian memanggil klien, lalu diajak

berbicara sebentar, agar dapat dipastikan bahwa obat sudah tertelan. Hal ini

dilakukan untuk menghindari klien tetap menyimpan obat dalam mulutnya lalu dijual

di rumah kepada temannya. Setelah minum methadon klien diberikan permen guna

mengurangi rasa pahit setelah minum methadon. Setelah petugas yakin, lalu klien

menandatangani buku absen (registrasi 3) kehadirannya setiap hari. Jika ada yang

sampai beberapa hari tidak hadir, maka petugas biasanya akan menelepon untuk tahu

keadaan klien.

Bagi klien baru, penanganannya sedikit berbeda, dimana klien itu baru boleh

pulang setelah diobservasi selama 10 – 15 menit untuk dievaluasi pengaruh obat yang

tidak dapat ditoleransi klien. Jika ada klien (baik baru maupun lama) yang muntah

setelah minum obat, maka dipikirkan untuk mengganti dosis methadon, dan hal itu

harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

1. Muntah < 10 menit sesudah ditelan, diberikan dosis pengganti penuh (100%)

2. Muntah 10-30 menit sesudah ditelan, diberikan dosis pengganti sebanyak 50 %

3. Muntah 30-45 menit sesudah ditelan, diberikan dosis pengganti sebanyak 25 %

4. Muntah > 45 menit sesudah ditelan, tidak diberikan dosis pengganti.

Terdapat dua cara pemberian obat di PTRM Methadon yaitu obat diminum

langsung didepan petugas atau obat dibawa pulang. Cara yang terakhir dapat

dilakukan jika klien mempunyai kesibukan lain yang tidak bisa ditinggalkan sehingga

obat diambil oleh keluarganya. Klien tidak dapat mengambil obat melebihi dosis

karena setelah menerima obat, mereka atau penanggungjawabnya mengambil obat

harus menandatangani lembar absen rangkap 2 sebagai bukti.

Kriteria pemberian methadon untuk dibawa pulang yaitu :

1. Secara klinis klien stabil

2. Klien tampak stabil secara sosial dan kognitif-emosional

3. Lamanya mengikuti program PTRM lebih dari 2 bulan

4. Mampu menyimpan obat dengan aman

Dari data yang ada diperoleh :

1. Dosis terendah pemberian methadon adalah sebesar 2mg dan tertinggi sebesar

195mg (Desember tahun 2005)

2. Perkembangan klien sampai dengan bulan Maret 2006 yaitu

dalam penyesuaian 23,79%

stabil 25,73%

sembuh 13,59%

drop out 33,01%

meninggal 2,37%

rujukan ke pusat pengobatan methadon lainnya 4,37%

3. Kenaikan berat badan tertinggi klien adalah 0-5,9%

4. Kejadian sakit pada klien yaitu

Hepatitis B 9,37%

Hepatitis C 95,62%

HIV + 57,14%

AIDS 13,51%

5. Waktu rata rata untuk mencapai stabil yaitu bulan ke 9

6. Perkembangan aktivitas klien yaitu

bekerja 67%

tidak bekerja 23%

kuliah 10%

7. Aktivitas klien di PTRM

langsung pulang setelah minum obat 62%

kumpul kumpul 32%

bermain main/olahraga 6%

8. Karakteristik usia klien PTRM (31 Juli 2006) yang terbanyak yaitu usia 21-30

tahun dan yang paling sedikit jumlahnya adalah usia 15-20 tahun.

9. Tingkat pendidikan klien PTRM (31 Juli 2006) yang terbanyak adalah SLTA.

Bagian konseling dilakukan secara langsung oleh dr. Hanati, SpKJ, dan dr.

Westa, SpKJ. Yang menjadi sasaran adalah klien serta keluarganya baik klien baru

maupun lama. Konseling tidak hanya diberikan jika klien mengalami keluhan, tetapi

juga bila :

1. klien akan diambil darah ataupun urinnya untuk pemeriksaan laboratorium

2. dalam proses menyamakan persepsi dan pikiran antara keluarga dengan klien

dalam program rumatan yang dijalankan

3. pada klien yang sebelumnya sudah stabil lalu memakai heroin lagi untuk mencari

penyebabnya

4. atas permintaan klien sendiri jika ada masalah fisik maupun psikis.

Materi konseling berupa penjelasan tentang program rumatan methadon,

keuntungan serta kerugian pemakaian methadon dalam perawatan dan rehabilitasi

klien yang mengalami ketergantungan narkoba. Mengingat sebagian besar klien

pernah memakai obat-obatan terlarang dengan cara menyuntikkannya maka semakin

besar pula kemungkinan tertular penyakit seperti HIV/AIDS. Maka dari itu klien

disarankan untuk melakukan pemeriksaan khusus terhadap antibodi anti HIV. Hal ini

penting disamping untuk meningkatkan kualitas hidup klien sendiri, juga untuk

pencegahan penyebaran HIV yang lebih luas di masyarakat.

Kegiatan di PTRM Methadon yang kami amati tidak hanya sebatas pemberian

obat lalu pulang. Lebih dari itu, klien dapat berinteraksi baik dengan perawat di sana,

sesama klien bahkan ada yang bermain gitar dan bermain tenis meja sebelum pulang.

II. Latar Belakang Didirikannya PTRM di RS Sanglah

Program Rumatan Methadon dimulai dari suatu hasil uji coba yang dilakukan

WHO bahwa penyebab meningkatnya HIV/AIDS adalah terutama melalui

penggunaan narkoba dengan jarum suntik. Pengguna zat psikoaktif, khususnya

dengan menggunakan jarum suntik (heroin) terus meningkat di Indonesia. Misalnya

di Jakarta, 68 % dari klien yang berobat ke RSKO (Rumah Sakit Ketergantungan

Obat) merupakan pengguna jarum suntik, dimana 72% dari jumlah tersebut sering

menggunakan jarum suntik bekas, dan 59 % saling tukar jarum suntik. Sementara di

Bali dari hasil The Rapid Asessment terhadap penggunanaan zat psikoaktif

didapatkan bahwa 37% dari 287 responden menggunakan zat psikoaktif, dan

kebanyakan dari mereka menggunakan jarum suntik. Pada survei pemeriksaan darah

pengguna jarum suntik diperoleh hasil 50% HIV positip. Selain itu hampir 70%

diantara mereka terinfeksi virus hepatitis C.

Penyebaran HIV yang sangat cepat diantara pengguna jarum suntik

membutuhkan usaha terapi yang komprehensif. Sehubungan dengan itu, WHO

bekerjasama dengan pemerintah Indonesia (Depkes) mengadakan pilot project

berupa Program Rumatan Methadon untuk substitusi heroin dengan menggunakan

methadon pada 2 rumah sakit yaitu RSKO dan RS Sanglah, dimana uji coba ini

berkaitan dengan harm reduction.

Methadon dipilih sebagai terapi substitusi karena memiliki efek menyerupai

morfin dan kokain dengan masa kerja yang lebih panjang sehingga dapat digunakan

satu kali sehari dan penggunaannya dengan cara diminum.

III. Tujuan PTRM

Tujuan utama PTRM adalah untuk menilai apakah substitusi methadon dapat

diterima sebagai salah satu pilihan untuk pengobatan ketergantungan opiat.

Sedangkan tujuan khususnya yaitu :

1. Untuk mencegah penyakit menular melalui darah seperti AIDS, hepatitis C

dengan cara mengurangi pemakaian obat melalui suntikan dan bertukar jarum

suntik.

2. Untuk membantu orang yang ketergantungan obat mencapai keadaan bebas obat

dengan cara detoksifikasi.

3. Untuk meningkatkan status kesehatan pengguna narkotika dan zat aditif sehingga

dapat hidup normal dan produktif melalui PTRM.

IV. Syarat Menjadi Klien

Untuk menjadi klien PTRM, seorang terlebih dahulu dinilai oleh dokter yang

telah diberikan izin untuk meresepkan methadon. Penilaian tersebut mencakup

kriteria inklusi dan eksklusi. Adapun kriteria tersebut adalah sebagai berikut.

1. Memenuhi kriteria DSM IV untuk ketergantungan zat, yaitu :

1) Toleransi, memenuhi salah satu atau lebih :

a. Kebutuhan akan penambahan dosis yang mencolok agar diperoleh keadaan

intoksikasi atau efek yang diinginkan.

b. Berkurangnya efek secara mencolok karena penggunaan berulang dengan

dosis yang sama.

2) Gejala putus obat memenuhi salah satu/lebih :

a. Sindrom putus zat yang khas pada untuk zat tersebut.

b. Zat yang sama harus digunakan untuk menyembuhkan atau menghindari

gejala putus obat.

3) Zat yang dipergunakan lebih banyak atau lebih lama daripada yang

dimaksudkan.

4) Adanya keinginan menetap atau usaha yang tidak berhasil untuk

menghentikan atau mengendalikan penggunaannya.

5) Sebagian besar waktu habis untuk mencari atau menggunakan atau pulih dari

zat.

6) Berkurangnya atau berhentinya kegiatan sosial, pekerjaan, rekreasi karena

penggunaan zat.

7) Penggunaan zat berlanjut walau ada permasalahan jasmani dan psikologi.

Dikatakan disertai ketergantungan fisik bila terbukti ada toleransi atau gejala

putus obat (point 1 dan 2). Bila tanpa gejala toleransi atau putus obat dikatakan

tidak disertai ketergantungan fisik. Ketergantungan zat apabila didapatkan 3 atau

lebih dari yang tersebut diatas dan terjadi kapan saja dalam periode 12 minggu

yang sama.

2. Usia 18 tahun/lebih.

3. Penggunaan Jarum Suntik (Pejasun) kronis, dengan kriteria :

1) Lama ketergantungan heroin minimal 1 tahun sejak pertama kali

menggunakan.

2) Berat berdasarkan perkiraan toleransi terhadap heroin (fisik dan psikologi).

3) Pernah ikut modalitas terapi lain tapi gagal.

4. Pejasun yang kambuh atau mempunyai risiko kambuh sesudah mengikuti PTRM

yang sebelumnya.

5. Usia kurang dari 18 tahun dengan alasan khusus.

Sedangkan kriteria eksklusi, sehingga pengguna tidak dapat ikut program ini

adalah sebagai berikut.

1. Penyakit fisik berat

2. Psikosis yang jelas.

3. Retardasi mental yang jelas.

4. Kelebihan dosis (intosikasi opiat).

Gambaran klien yang mengikuti program Methadone.

Made Mardana (29 th, laki-laki)

Kunjungan pertama : 2 Desember 2003

Jumlah kunjungan : 1034 kali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pegawai bungalow

Status : Belum kawin

Alamat : Jl. Tukad Bilok No. 44

Riwayat pemakaian : Tembakau (+) sejak usia 15 tahun, riwayat pemakaian satu

minggu yang lalu, dengan cara dihisap

Alkohol (+) sejak usia 15 tahun, riwayat pemakaian satu

minggu yang lalu, dengan cara diminum

Cannabis (+) sejak usia 16 tahun, riwayat pemakaian satu

tahun yang lalu

Opiat (+) sejak usia 16 tahun, riwayat pemakaian satu hari

yang lalu, dengan cara dihisap dan disuntik

Benzodiazepine (+) sejak usia 21 tahun, riwayat pemakaian

satu bulan yang lalu

Amfetamine (+) sejak usia 20 tahun, riwayat pemakaian

satu tahun yang lalu

Riwayat pengobatan : rehabilitasi di RSJ Bangli selama 2 minggu

Saat kunjungan pertama, tidak ada kelainan jiwa. Ada riwayat menggunakan jarum

suntik bersama sama dengan 2 orang dan tidak mensterilisasi jarum suntik.

Diagnosa : Ketergantungan opiat

Terapi : Methadone oral 20 mg (tgl 2 Desember 2003)

Dosis maksimal : 62,5 mg (tgl 18 September 2004 – 25

Oktober 2004)

Dosis saat ini : 55 mg (tgl 7 September 2006)

Wayan Dharma Susila (25 th, laki-laki)

Kunjungan pertama : 30 Agustus 2004

Jumlah kunjungan : 1034 kali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Swasta

Status : Belum kawin

Alamat : Jl. Gunung Resimuka Barat II/12 Denpasar

Riwayat pemakaian : Tembakau (+) sejak usia 16 tahun, riwayat pemakaian satu

bulan yang lalu, dengan dihisap

Alkohol (+) sejak usia 18 tahun, riwayat pemakaian satu

bulan yang lalu, dengan cara diminum

Opiat (+) sejak usia 18 tahun, riwayat pemakaian satu

bulan yang lalu, dengan cara disuntik

Halusinogen (+) sejak usia 18 tahun

Inhalant (+) sejak usia 18 tahun

Saat kunjungan pertama, tidak ditemukan kelainan jiwa. Tidak ada komplikasi medis,

tekanan psikososial dan riwayat hukum. Riwayat berhubungan seksual dengan pacar,

lebih dari 2 orang dan tidak menggunakan kondom. Tidak pernah menggunakan

jarum suntik bersama, tidak melakukan sterilisasi jarum suntik dan tidak pernah

mengalami kecelakaan.

Riwayat pengobatan : tidak ada

Diagnosa : Ketergantungan opiat

Terapi : Methadone oral 20 mg (tgl 30 Agustus 2004)

Dosis saat ini : 40 mg (tgl 7 September 2006)

V. Kesimpulan

1. Latar belakang dilakukannya Program Rumatan Methadon yaitu karena akhir

akhir ini terdapat fenomena baru di kalangan remaja di Indonesia terutama di Bali

untuk menggunakan obat-obatan terlarang seperti putaw/heroin. Fenomena ini

telah membawa dampak negatif yang luas bagi kehidupan generasi muda dan

akan menghancurkan masa depannya.

2. Program Rumatan Methadon di RS Sanglah dilaksanakan mengingat adanya

kecenderungan peningkatan pengguna zat psikoaktif di Indonesia khususnya di

Bali, terutama penggunaan zat psikoaktif dengan jarum suntik, sehingga

diharapkan dapat mencegah segala akibat yang ditimbulkan oleh penggunaan

jarum suntik tersebut.

3. Menyikapi permasalahan tersebut, maka program ini mempunyai tujuan utama

yaitu untuk mengevaluasi apakah substitusi methadon dapat diterima sebagai

salah satu pilihan untuk ketergantungan opiate.

4. Kegiatan di PTRM Methadon tidak semata-mata pemberian obat, melainkan

merupakan rangkaian proses meliputi : pencatatan, konseling dan pemberian obat.

5. Untuk menjadi klien PTRM, harus memenuhi persyaratan khusus yang berupa

kriteria inklusi dan ekslusi.

VI. Saran

Adapun saran yang dapat kami sampaikan adalah sebagai berikut.

1. Karena banyak masyarakat yang belum mengetahui keberadaan dan manfaat

Program Rumatan Methadon, sosialisasi tentang PTRM perlu ditingkatkan lagi.

2. Dilakukan kerjasama baik lintas program maupun lintas sektoral untuk membantu

mengembangkan program ini sehingga bagi pecandu heroin diluar kota Denpasar

yang ingin sembuh dapat lebih mudah mengakses program ini.

LAPORAN KEGIATAN LUAR DOKTER MUDA BAGIAN PSIKIATRI

PROGRAM TERAPI RUMATAN METHADON (PTRM) RS SANGLAH

Tanggal Kegiatan : 07 - 09 September 2006

Pembimbing : dr. Nyoman Hanati, SpKJ

Dokter Muda : Made Buddy Setiawan, S.Ked (0202005103)

I Dewa Gede Ariputra, S.Ked (0202005131)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2006