menyatakan bahwa sebenarnya saya · 2020. 9. 7. · 2 11. riwayat pendidikan no jenjang nama...

MODEL BB.1-KWK

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam DR. H. MUHAMMAD FAISAL, SE,, MM,. MCDO a.

b. NIK 3175061710640007

c. Jenis kelamin Laki - Laki

d. Tempat dan tanggal :Palembang 17 Oktober 1964/56 Tahun

lahir/umur

e. Alamat tempat tinggal Pulau Jaga Utara, Blok E-16, No: 7, Kel.Kelapa

Gading Barat, Kec. Kelapa Gading Jakarta

Menyatakan bahwa sebenarnya Saya:

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus

Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia,

3 Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. Belum pernah menjabat sebagai Gubernur/Waki Gubernur/Bupati/Wakil

Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam

jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU

tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. Belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati,

Calon Wali Kota atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama,

b. Bupati atau Wali Kota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Wali Kota

di daerah yang sama,

mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Kabupaten 6. Tidak akan

Rejang Lebong sejak pendaftaran sebagai calon,

B. KHUSUS

Beri centang Pernyataan pada kolom ini

Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena kealpaan. X

X Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena alasan politik.

X Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjara kurang dari 5 (lima) tahun.

Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjara 5

(lima) tahun atau lebih, telah melewati jangka waktu 5 (lima) tahun setelah Mantan Terpidana selesai menjalani pidana

pengadilan yang telah

X

berdasarkan putusan penjara mempunyai kekuatan hukum tetap.

Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang. Keterangan: khusus bakal calon berstatus sebagai terpidana atau mantan terpidana.

X

X Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau bukan Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.

Bersedia berhenti dari jabatan Gubernur/Wakil Gubernur Bupati/Wakil Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) untuk mencalonkan diri X sebagai calon Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Wali

Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil X Bupati, Wali Kota atau Wakil Wali Kota*) yang mencalonkan

Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Wali Kota*) pada saat pendaftaran dan

bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil X

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan X

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. X

X Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil

sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

X Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa

atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. X Bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak|

ditetapkan sebagai Pasangan Calon. X Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik

Negara/Badan Usaha Milik Daerah*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

X Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP

Aceh, Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota*) sebelum pembentukan PPK dan PPS.

KPU/KIP Kabupate/Kota, Bawaslu, Bawaslu

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya Curup 5 September 2020

Yang Membuat Pernfataan

Calon Bupati MTERAI MPEL

TGL 20

867AHF262137264 Sp00 RIBURUPIAH

DR. H. MUHAMMAD FAISAL, SE,. MM, MCDO

MODEL BB.2-KWK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON BUPATI

REJANG LEBONG DALAM PEMILIHAN TAHUN 2020

1. Nama lengkap :DR. H. MUHAMMAD FAISAL,.SE, MM,.MCDO

2. Nomor Induk Kependudukan: 3175061710640007

Palembang 17 Oktober 1964 3. Tempat, tanggal lahir

4. Jenis Kelamin Laki-laki

5. Agama Islam

6. Status Perkawinan : Sudah kawin

a. Nama Istri : Yuni Indriani, SE

b. Jumlah anak : 3 (tiga) orang

1.Salindria Wiritama Perkasa

2.Salindri Chantika Maharani

3.Salindria Chantoka Maharaja

7. Alamat Tempat Tinggal JL. Pulau Jaga Utara Blok E-16, NO : 7,

RT 015

RW 003

Kelurahan : Kelapa Gading Barat

Kecamatan :Kelapa Gading Kabupaten Jakarta

Provinsi Daerah Khusus Ibukota (DKI)

8. Pendidikan Terakhir S3

9. Pekerjaan Terakhir :Perwira Tinggi TNI AL

10. NPWP :14.916.774.4-215.000

2

11. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Nama Institusi Tahun Tahun Pendidikan Masuk Keluar

TK TK Persit KCK Kodim 0409 Curup 1970 1970

2 SD SD II Center, Curup 1970 1976 3 SMP SMP Negeri 1, Curup 1976 1977

4 SMP SMP Negeri 10, Palembang 1977 1980 5 SMA SMA Negeri 3, Palembang 1980 1981

6 SMA SMA Negeri 1, Curup 1981 1983

7 SI STIE Wilwatikta, Surabaya 2005 2006

8 S2 Wijaya Putra, Surabaya 2006 2007

9 S3 MSDM Universitas Negeri Jakarta 2014 | 2017 Pendidikan Pembentukan TNI AL

Jenjang Pendidikan

No Nama Institusi Tahun Tahun Masuk Keluar

AKABRI Tentara Nasional Indonesia Tentara Nasional Indonesia

1 1983 1987 2 Sus Perwira 1987 1987

Remaja Tentara Nasional Indonesia

3 Dik Sar Komando 1990 1991 Angk-85

Tentara Nasional Indonesia 4 Dik Brevet 1990 1991

Pasukan Katak Tentara Nasional Indonesia

5 Lattek Para Dasar 1991 1992 Dikpaska-xv

Tentara Nasional Indonesia Dik Lanjutan

Perwira-22 1995 1996

Tentara Nasional Indonesia 7 Sus Dasar Perwira Intel Angk-42

1999 2000

Tentara Nasional Indonesia 8 Sekolah Staff dan 2001 2001 Komando

Tentara Nasional Indonesia Sus Hukum Humaniter Pwa

9 2004 2004

TNI AL Tentara Nasional Indonesia 10 Sus Pusat

Kekuatan Strategis TNI

2011 2011

Tentara Nasional Indonesia 11 1Sus Intensif Bhs Inggris Executive 2001 2011

3

Pendidikan Luar Negeri

No Keterangan Negara Tahun Tahun Masuk Keluar

1 FO Advance Clearance Diving Australia 1994 1994

2 Australia Militari Familiarisation Australia 1994 1994

CR5 3 Non Lethal Weapon Seminar Amerika 2002 2002

4 APS (Underwater Assault Rifle) Rusia 2004 2004 Small Craft Counter Terrorism 5 Amerika 2006 2006 Maritime Searect US Pasific Command (US Pacom)

Amerika 2006 2006

2007 Basic Operation & Maintenance 7 Jerman 2007

Leba samsk 8 Prog on Terrorism & Securities Jerman 2009 2009

Studies 9 Maritime Security Cooperation CRRS Australia 2009 2009

10 Indian Ocean Naval Symposium Malaysia 2011 2011 11 Terrorism Scurities Studies Jerman 2011 2011

Amerika 12 Naval Command Collage (LEMHANAS)

2012 2013

Amerika13 Advance Combating Terrorism

Course 2014 2014

12. Kursus/Diklat Yang Penah diikuti:

Nama kursus/ Diklat

Tahun Tahun Lembaga No

Sertifikat NO

Masuk Keluar Penyelenggara

1. X

2 X X

3 X X

13.Riwayat Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Tahun Masuk Keluar

1Forum Bela Negara RI Pembina 2104 2018 2

14. Riwayat Pekerjaan.

No Nama Jabatan Tahun Tahun Perusahaan /

Lembaga Masuk Keluar

Armatim/Satkor/ KRI AMY-351/Ass Padiv Sen

TNI AL 1988 1989

TNI AL Armatim/Satkor/KRI AMY-351/Patek Navkom

2 1989 1992

3 TNI AL

TNI AL Amabar/Sapaska/Pama Armabar/Satpaska/ DanDen Armabar/Satpaska. Siopslat/Ka Armabar/Denmako/DPB/Diklapa 2 1996 1996 Armabar/Satpaska/Sops/Siopslat/Ka Koarmabar/Satpaska/Ops/Pa Koarmabar/Denmako/DPB/Dikseskoal Koarmatim/Satpaska/Sops/Pa Koarmabar/Satpaska/Dan

1992 1992

1992 1995 5 TNI AL

1996 1996

1995 TNI AL

7 TNI AL

TNI AL 8

TNI AL 9

1996 1999

1999 2001

2001 2002 TNI AL 10

11 TNI AL 2002 2002 2002 2005

TNI AL 12 Koarmatim/Satpaska/Dan 2005 2007 13 TNIAL Koarmatim/Satpaska/Dan 2007 2008

TNI AL Koarmabar/Lantamal IV TPI/Lanal BTM

14 2008 2009

15 TNI AL Koarmabar/Pamen 2009 2010 TNI AL Mabesal/Dispotmar/Subdis Dayagun

Mabesal/Dispotmar/Sekdis Koarmabar/Sahli Pang E Teklogdik

16 2010 2010 17 TNI ALL 2012 2010

TNI AL 18

TNI AL 2012 2013

19 Mabesal /Spam Kasal/Ban 2013 2014 IV/Hublu/Pa Dir Bela Negara / Ditjenpothan /| Kemhan Dosen Tetap Unhan Kemhan

20 TNI AL 2014 2018

TNI AL s/d

Sekaran1g| | 21 2018

15.Tanda Penghargaan Tahun Lembaga Pemberi

Penghargaan_ NO Nama Penghargaan

Masuk Satyalencana Kesetiaan XXIV | Pemerintah RI 2001

tahun 1 2001

Satyalencana Kesetiaan VIII| Pemerintah RI 2 1996 1996

tahun

3 Satyalencana GOM VII Pemerintah RI 1996 1996 1999 1999 Satyalencana Santi Dharma

Satyalencana Kesetiaan XVI Pemerintah RI tahun

4 Pemerintah RI

5 2007 2007

5

6 Satyalencana Dwidya Sistha Pemerintah RI 2008 2008

Satyalencana Kesatria Yudha Pemerintah RI 2009 2009 7

Kebaktian | Pemerintah RI 2010 2010 Satyalencana Sosial

8

Satyalencana Wira Dharma Satyalencana Wira Nusa Satya Lencana Dharma Nusa

Pemerintah RI 2011 2011

2014 9

10 Pemerintah RI 2014

2015 11 12 13

Pemerintah RI 2015

BT. Yudha Dharma Nararya Pemerintah RI 2017 2017 BT. Jalasena Nararya Pemerintah RI 2017 2017

:Meneruskan pengabdian Kepada Negara dan Bangsa melaui jalur Politik utuk membanguan Daerah dan kampung Halamann

Terbangunnya Kabupaten Rejang Lebong Hebat

16. Motivasi Pencalonan

17. Target / sasaran

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon Bupati sesuai ketemtuan perundang undangan yang

berlaku untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Selanjutnya, saya

menyatakan bersedia daftar riwayat hidup saya dipublikasikan kepada

masyarakat

Curup, September 2020

MTERAI Yang Menyatakan MPEL TGL

50239AHF262137287

6000 ENANRIBU RUPIAH

DR. H. MUHAMMAD FAISAL, SH.MM,.McDO

Yang Mengajukan Pasangan Calon

Dewan Pengurus Cabang Partai Kebangkitan Bangsa

Kabupaten Rejang lebong.

Ketua UERAI MPL

Sekretaris

c3AAHF262137260 oo RIBU RUPIAH

SANUSI PANE, S.SOS M. AMIN, SH

Dewan Pimpinan Cabang Partai Gerindra


T TERAMSCABANG MPEL A

TGL 20 Ketua Sekretaris

5911AHF262137282

DO0 ENTMRIBU RUPIAH

ADNAN GERINDRA M.ALI, ST GERAKAN INOONESIA RAYA

KAB. REJANGNEBON

Dewan Pimpinan Cabang PDI Perjuangan Kabupaten Rejang lebong.

Ketua METERAI TMPEL

PERJUASakretaris TGL

24F1AHF262437292

6000 ENAN RIBU RUPIAH

UPATEN SURTA, SST ISAHARA REJA

Dewan Pimpinan Cabang Partai Hanura


Ketua ONG Sekretaris HIMPE

O36AHF262137265

NAMRBURUPA

AesORDEWAN SE DARHASAN ATI NURA

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Rejang lebong. METERAI EMPE

TGL

C0309AHF262137297 Ketua Sekretaris

ZULKARNAIN THAIB, SH EDI IRAWAN HR, SE

DEPARTEM EN PENDID1KAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDO NESIA

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR

SEKO LAH M E N E N G A H U M U M T IN G K A T A T A S

( S M A )

Yang bcrtanda tangan di bawah ini Kcpala Sckolah Mencngah Umum

Tingkat Atas ................................................................................di ................

menerangkan. bahwa :

MUHAMMAD FAISAL

lahir pada tanggal ....... .......................................................<

...................$2.(<?/??. &<?. .................anak^.^f

tclahB E R H A S I L

dalam mengikuti evaluasi belajar guna memperoleh Surat Tanda Tamat

Bclajar Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas, yang diseienggarakan

berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departcnien Pendidikan

dan Kebudayaan Propinsi .........$ .......... .......... ..........................

tanggal ...... ............................................... No. ...............

(vide Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah tanggal

20 Oktober 1982 No. I76/C/Kep/I 82), sehingga yang bersangkutan

dinyatakan tamat belajar Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas.

Pemegang Surat Tanda Tamat Belajar ini terakhir tercatat sebagai

siswa pada Sekolah Menengah Umum Tingkat AtasS M A f d\

..................................................................... dengan

....................................... 1983

Kepala Sbkolah. ' ‘ 5*Hl

Owtkto* J#nd*aJ Dew M*o#n^abTangs* 20 Ok tot* r 1982 No 177/C.Kap/l 82

f (1 U M M I H I Daftar nilai tertera di balik ini.

Nomor Seri ljazah : 6R1.

SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI WILWATIKTA

SURABAYA

ohamnad Taisal 2embaaa., . obe196A...

wLWATI

Memberikan kepada

Tempat dan tanggal lahir

Nomor Pokok Mahasiswa

ROO SARJANA (S-1) anaiemen...

Tahun Terdaftar Pertama Kali '''*'''''''. 9A0t4segtlgsislttsdg*i0tt)tan

Program Pendidikan

Jurusan

Program Studi

Status TERAKREDITASI Berdasarkan Keputusan Badan Akreditasi Nasional

Nomor :028/BAN-PT/Ak-VI/S1/X1/2002

ljazah ini diserahkan setelah yang bersangkutan memenuhi persyaratan yang ditentukan, dan kepadanya dilimpahkan segala

wewenang dan hak berhubungan dengan ijaah yang dimilikinya, serta berhak memakal gelar akademik SARJANA EKONOMI (S.E)

berdasarkan yudislum pada tanggal Aaa... Surabaya, a0cs

Mengetahui: M Rembantu Ketúua Bidang Akademik,

Ketua,

Drs. H. Bambang Supriyanto, MM ADD Sriatun, MSi NIP. 131682524 NIP. 131286757

No. Seri ljasah: 008/XV-MM/2007

UNIVERSTTAS WImAYA PUTRA PROGRAM PASCASARTANA

sURAT DIRJEN DIKTI DEPDIKNAS Nomor: 519/ D/ T/ 2006

TERAKREDITASI berdasarkan SK BAN-PT Nomor: 080/ BAN-PT/ Ak-11 / 52/ VII/8ESAHKAN Konsentrasi : Manajemen Keuangan, Manajemen Sumber Daya Manusia dan ManaggHHSRFGASNARuai dengan aslinya

Surabaya, Memberikan kepada: Direktur

Muhammad Faisal PrograaaRES ajana Universitas Wjaya Putra

Dalembang, 17 Oktober 1964

UpM. 061561038 Tahun Masuk

Yang telah menyelesaikan dengan baik dan memenuhi segala syarat pendic*AE PA800526073/ PAERdtprasetyo,5.P., M.M.

PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN Oleh karena itu kepadanya diberikan gelar MAGISTER MANAJEMEN (M.M.),

beserta segala hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut. ljazah ini diberikan berdasarkan Surat Keputusan Rektor Nomor: 014/Kep/R-UWP/VII/2007, tanggal 25 Juli 2007

Diberikan di Surabaya pada tanggal 30 Juli 2007

FDor, TAS

URAS URASS Budi Endarto, SH., M.Hum. ee Ors. H. Mas'ad Saleh

NIP. 130 287 819

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI No.:7647170370

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA Keputusan Presiden RI Nomor 1 Tahun 1963 tanggal 3 Januari 1963, dan Keputusan Presiden RI Nomor 93 Tahun 199 tungal 4 Agustus 1999

Cotas berkat vakhmal C6llah Yang Oaha ouasa, Blniveritas PYegeni Sakarta

menyalakan bahua:

14 AUG 2020 TanAgal elah dke kebenarannya sesuai dengan aslinya eKP sasarjana Nesed Jakarta

Muhammad Faisal

ahir di acmbang, tanggal 17 Okioher 1964 Derima paada ragram Studi Inuu Mangiomen, Konsantrai CHangjemen OSunp

peada tahun 2013 dongan nomor Ragistnai 7647130410

ro ydirgh, M.Pd. E97932002

MAnUSIA

telah menpelesatkan dan mamcmahi segala parsyaratan akademik

Rascasayjana langgal 21 Agutus 2017 schtingga kepsdanya dilhaikangelar.

DOKTORR

beserta segala hak, wovenang dan konagiban pang mackat pada galar tarsebu

lakarta, 20 OSptember 2017

Oirecktur Rehtr Rascasarjana

Prof CMcch. Asmai, CHEi

Sip 19621210 199003 1 007

rofr aati p 1955O902 1979031 001

Royal Australian Navy

DIVING SEHOL ***a Y

LEUT M. FAISAL 89471P ***

has successfully completed a couse in

INTERNATIONAL ADVANGED CLEARANCE DIVING

T

'***'****''*** ***** .anA. isa.aAA... INSTRUCTOR DAT E OFFICER IN CHARG E

MODEL BB.1-KWKK

SURAT PERNYATAAN

BAKAL CALON WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :FATROLAZI, SE b. NIK :170209140874000 1

c. Jenis kelamin Laki -Laki

d. Tempat dan tanggal lahir/umur Air Dingin 14 Agustus 1974/46 Tahun

e. Alamat tempat tinggal :JL.A. Marzuki No 90 RT. 005, RW. 003, Kel.

Timbul Rejo, Kec. Curup. Kab. Rejang Lebong.

Menyatakan bahwa sebenarnya Saya :

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,

2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus

Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. Belumn pernah menjabat sebagai Gubernur/Waki Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam

jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU

tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. Belum pernah menjabat sebagai

a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati,

Calon Wali Kota atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama,

b. Bupati atau Wali Kota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Wali Kota

di daerah yang sama,

6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Kabupaten

Rejang Lebong sejak pendaftaran sebagai calon

B. KHUSUS

Beri centang Pernyataan pada kolom ini

X Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena kealpaan.

X Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena alasan politik.

X Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjara kurang dari 5 (lima) tahun.

Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjaraa 5 lima) tahun atau lebih, telah melewati jangka waktu 5 (lima) tahun setelah Mantan Terpidana selesai menjalani pidana

penjara mempunyai kekuatan hukum tetap.

berdasarkan putusan pengadilan yang telah

Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang. Keterangan: khusus bakal calon berstatus sebagai terpidana atau mantan terpidana. X

X Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau bukan Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.

Bersedia berhenti dari jabatan Gubernur/Wakil Gubernur /Bupati/Wakil Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) untulk mencalonkan X diri sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Wali

Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil

Bupati, mencalonkan

X Wali Kota atau Wakil Wali Kota*) yang

Telah berhenti sebagai Bupati/Penjabat Wali Kota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil

Penjabat Gubernur/Penjabat

X

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota

DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan X

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.X

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai

Pasangan Calon. X

X Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

X Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

X Bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. X

Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP

Aceh, Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota*) sebelum pembentukan PPK dan PPS.

X KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Curup 5 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

Calon wakil Bwpati ETERAI MRE

2A23AHF262134098

EAM RIBU RUPIAH

FATROLAZI, SE

J MODEL BB.2KWK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON WAKIL BUPATI

REJANG LEBONG DALAM PEMILIHAN TAHUN 2020

1. Nama lengkap : FATROLAZI, SE.

2. Nomor Induk Kependudukan: 1702091408740001

3. Tempat, tanggal lahir : Air Dingin, 14 Agustus 1974

4. Jenis Kelamin Laki-laki

5. Agamna Islam

6. Status Perkawinan Sudah kawin a. Nama Istri : Eni Marneri, A.Md

b. Jumlah anak :3 (tiga) orang

1. Cikafani Ade Rizqi

2. M. Fadel Alfalazi

3. M. Thoriq Alfalazi

7. Alamat Tempat Tinggal J1. Ahmad Marzuki No. 900

RT 05

RW 03

Kelurahan Timbul Rejo

Kecamatan :Curup

Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu

8. Pendidikan Terakhir : Strata1 9. Pekerjaan Terakhir :Wiraswasta

10. NPWP : 09.618.891.7-327.000

11. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi Tahun Tahun Jenjang Pendidikan

No

Masuk Keluar

SD NO 30 Air dingin 1980 1986 SD 2 SMP SMP Negeri No. 2 Curup 1986 1989

SMA Xaverius Curup, tahun 1989 1992 3 SMA 4STRATA I Universitas BA ,Palembang 1992 1998

12. Kursus/Diklat Yang Penah diikuti

Tahun Keluar

Lembaga Tahun Nama kursus / Diklat

NO No Sertifikat Masuk Penyeleng8

ara

45/09/P. BP- 7/D/1992

1992 1992 UNIVERSITAS IBA

1. Penataran Pedoman Pengahayatan dan Pengalaman Pancasila (P4), Palembang Universitas IBA dan BP-7 sumatra

selatan Pelatihan Pengelola

2. Penerbitan Kampus UNIVERSI 1993 1993 TAS Tingkat Dasar

Universitas SRIWIJAY

A Sriwijaya,di Palemabang Seminar Nasional 3 DPD 1995 1995

Gerakan Mahasiswa

Kaum Muda dan

Kebangsaan "Menuju Indonesia Abad 21" di

Kosgoro Sumatra

Palembang 1995 selatan

Direktorat 1995 1995 Forum Diaolog Mahasiswa dalam

4

Sosial Politik Pembangunan,

Direktorat Sosial Politik Provinsi Sumatera Selatan, di Palembang

Tahun 1995.

Provinsi sumatra

selatan

5 Pelatihan Kantor 1997 1997

Pembangunan Masyarakat Desa

Kabupaten Rejang Lebong

Perencanaan

Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa

(P3MD), Curup, Pemkab Dati II

Rejang Lebong 1997. The Comparative

6 study visit of Indonesian

1999 YPBHI Bekerja sama dengan FRIEDRICH -

1999

Parliamentarians to NAUMANN -Germany, Theme:

Parliamentarians and STIFTUNG Local Politics,

Programn Pendalaman

2000 2000 Departemen Dalam Negeri

Republik bagi Indonesia

Kompetensi Kelegislatifan Anggota Kabupaten Lebong Badan

DPRD

Rejang Curup,

Pendidikan Pelatihan dan

Departemen Dalam

Negeri, 2000. 8 Kursus Pelatih DPD PDI 2003 2003

Petugas Pemilu

Khusus Perjuangan PDI Provinsi Jambi 2004

Perjuangan Jambi, Lampun8 Bengkulu, Sumatera Selatan,

Badan Jambi, Pendidikan dan Pelatihan Daerah

(Badiklatda) Perjuangan, 2003.

PDI

Seminar Sehari "DPP PDI Menyatukan Visi Perjuangan dan

9 2003 2003

Misi Untuk

Memenangkan Pemilu 2004" di

Medan Tahun 2003

Departemen Dalam Negeri

Republik Indinesia

161/190 | 2004 9/SJ

10 Orientasi 2004 Pelaksanaan Tugas Anggota DPRD

Provinsi, Kabupaten/Kota Hasil Pemilu Tahun 2004, Jakarta, Pusdiklat -

Departemen Dalam

Negeri, 2004. 11 Bintek Nasional, Forum 2008 2008

Pedoman Komunikasi Pelaksanaan Revisi Keuangan Derah atas Laporan

Keuangan Pemerintah Daerah, Investasi Pemerintah, Evaluasi

Penyelenggaraan Pemda. Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan serta Pengendalian

dan Evaluasi Pelaksanaan Pembangunan Daerah, Jakarta, Forum Infromasi Ekonomi Keuangan Daerah (FIEKDA),

2008. Kedudukan Hukum Lemabaga Study

Perjanjian Suara 2008 2008

Politik dan 12

Terbanyak dan Pedoman Beracara

Birokrasi Otonomi Derah

Dalam Perselisihan Hasil Pemilu DPR, dan DPRD di

Jakarta Tahun 2008.

13 Sosialisasi PP No Pusat study Kinerja Derah

(PSKD)

2009 2009 58 Tahun 2008 dan UU RI No. 42 tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan Tata Tertib DPRD dan Pemilu Presiden

dan Wakil Presiden

Di Jakarta Tahun 2009

2009 2009 Pusat Pengkajian Pemerintahan

14 Orientasi Pendalaman Tugas dan Fungsi DPRD, (PUSKAPEM) Jakarta, Pusat

Pengkajian Pemerintahan (Puskapem) dan Kementerian Dalam

Negeri, 2009 Bintek Nasional,

15 tentang Undang- Undang No. 15 Tahun 2004 Tentang

Pemeriksaan.

LPPAKPD dan 2012 2012

Kemendagri

Pengelolaan dan Tanggungjawaban Keuangan Negara dan Tata Cara Pengelolaan Anggaran Keuangan dan Pertanggungjawaban nya terhadap Audit Pemeriksaan BPK, LPP Akuntansi Keuangan dan Pemerintah Daerah (LPPAKPD) dan

Kemendagri, 2012.

16 Sekolah Partai DPP PDI 2015 2015 Calon Kepala Perjuangan Daerah Tahun 2015

(sebagai Bupati Lebong). Perjuangan, 2015.

Calon Rejang

PDI

13. Riwayat Organisasi


1 Senat Mahasiswa Fakultas Ekonomi

Ketua 1994 1995

Universitas IBA, Senat Mahasiswa Sekretaris 1994 1995 Universitas IBA, Umum


3 Senat Mahasiswa Ketua 1995 1996 Perguruan Tinggi Universitas IBA, Badan Mahasiswa Fakultas

4 Perwakilan Ketua 1995 1996

Ekonomi Universitas 5 PAC PDI Perjuangan| Ketua 1999- 2000

Kecamatan Rimbo Pengadang Kabupaten Lebong

6 DPC PDI Perjuangan Ketua Kabupaten Rejang| Lebong (periode 2000 2005

Rejang

2000 2010

dan 2005-

2010). DPD PDI Perjuangan | Wakil Ketua

Propinsi(2010-2015,

2020)

2010 2016 Bengkulu,

2015-

8 KONI Kabupaten Wakil Ketua 2001 2004

Rejang Lebong Persatuan Sepakbola | Wakil Seluruh

2009 2013 Indonesia | Sekretaris

Propinsi (PSSI) Bengkuluu

10 Komite Banteng Indonesia

Nasional Pemegang Muda Mandat

2003 2003

Tahun 2003

Badan Pertimbangan | Anggota Organisasi Himpunan Kerukunan

11 2012 2017

Tani

Propinsi (HKTI) Bengkulu, 2012-2017

13 Dewan Forum

Penasehat | Anggota Pat

2013 2018

Jang (IKJPP)

Bengkulu, Petulai Propinsi 2013-2018

14.Riwayat Pekerjaan.

No Nama Perusahaan / Tahun Jabatan Tahun Masuk Keluar Lembaga

1 DPRD Kabupatenn

Rejang Lebong Anggota 1999 2004

2 Komisi C DPRD Wakil Ketua 1999 2000

Kabupaten Rejang Lebong Komisi B DPRD


3 Ketua 2000 2001

4 Komisi A DPRD Ketua 2001 2004

Kabupaten Rejangs Lebong Panitia AnggaranDPRD Kabupaten

Rejang Lebong DPRD Kabupaten

Rejang Lebong_ Panitia Anggaran DPRD Kabupaten

Rejang Lebong

5 Anggota 1999 2004

6 Anggota 2004 2009

7 Wakil Ketua 2006 2009

Komisi A DPRD


8 Ketua 2004 2009

9 DPRD Provinsi Anggota 2009 2014

Bengkulu Ketua 2009 2012 Badan Kerjasama

antar Parlemen DPRD 10

Provinsi Bengkulu 11 Panitia Anggaran

DPRD Provinsi Anggota 2009 2014

Bengkuluu 12 Pansus Pemekaran Ketua 2012 2013

Kabupaten Lembak

DPRD Provinsi

Bengkuluu 13 Wiraswasta 1998 Sd/sekarang

15.Tanda Penghargaan Tahun Masuk Lembaga Pemberi

Penghargaan NO Nama Penghargaan

2 Dst.

Tingkat Kesejahteraan Rakyat Yang Semakin Rendah Dan

Tidak Profeional

16. Motivasi PencalonanPengelolaan Pemerintah Yang

:Meningkatkan Kesejahteraan Rakyat dan

Pengeloolaan Pemerintah Yang Profesional Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta membangun Masyarkat Yang Mandiri.

17. Target / sasaran

Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti pemenuhan

persyaratan bakal calon wakil Bupati sesuai ketemtuan perundang undangan

yang berlaku untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Selanjutnya,

saya menyatakan bersedia daftar riwayat hidup saya dipublikasikan kepada

masyarakat

Curup, 5 September 2020

Yang Menyatakan A ERAI PEL

A50AHF262137276

5000 NAM RIBU RUPIAH

FATROLAZI, SE

Yang Mengajukan Pasangan Calon

Dewan Pengurus Cabang Partai Kebangkitan Bangsa


A TERAI MPEL

3E0AHF262137291 Ketu Sekretaris

TGL

AMByPIAH

SANUSI ANE, S.S UTAN M. AMIN, SH

Dewan Pimpinan Cabang Partai Gerindra

Kabupaten Rejang lebong. DEWAN PIMPINAN CABANG

Ketua TERAL MPL

Sekretaris A

bc86AHE 262 137281

oo &

ADNAN GtnORA M.ALI, ST A NDONEA RAYA RAB R JANG LEOONG

Dewan Pimpinan Cabang PDI Perjuangan

Kabupaten Rejang lebong ERJ suANE Keua MTERAI

MPEL kretaris P301AHF262137271

Mn 6000 ENAA PIBU RUPIAH

PATE ON REJi SAHARA SURYA, ST

Dewan Pimpinan Cabang Partai Hanura


AEANG LE Sekretaris /Ketua AB

MET

6000 ENAM RIBU RO URANI RA

DARHASAN ARSOPDEWANA, SE

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat


SekretarissAiTERAi 1 VPEL

iCEBAHF26213

Ketua

6oe ZULKARNAIN THAIB, SH EDI IRAWAN HR, S

~URAT TANDA TAMAT B

SEKOLAH MEN ENGAH lJ MlJM TIN

(SM A )

Yang bertanda tangan di bawali ini. Kepala Sekolah Mrnengah Umum

Tingkat Atas ., .. S.w.o.sta .. ... Xa.v.e.r..1.u.s ... ........... .............. ............. ........ ... .. ..... ... .. . · ~i .. _.Cut.vp. .... J<ab.upa.ten .... . R..ej.a.n9 .. .. .L.e.bon9 .. ......... . , ...... .. .............. .

menei"a!}gkan bahwa : · :- ,,: .. ::. .~.

•• , {~ t;: .. . . .. ............ FATROLAZL ............... . . ","',, :; ,'. ~ };wada tanggal ..... 14 .... Aq.u.s.t.u.s. ... .. . 1974 .... ... .. .. ....... .. .. .. ...... ...... ........ ... .... ... d1

· ·_ ~/ \~Jt.. .. :.Dlr.r~.111 ......... ........... ..... ..... ..... anak .... S..yah.r..L ............. .. ............. .. ........ . .~-~:; .. _~!:···· ·:· ··· ····· ......... ...... .. .. .. ..... .. .... . . , ............ . telah

ber h a si l

·-~\;/j~f~,·1i valuasi belajar tali.ap akhir guna rnemperoleh ~ Surat Tanda Tamat Belajar

? ·";:!'f i~~f~'.··,M~~~~gah:i Uqmm Tingkat Atas. yang diselenggarakan betdasarkan . . .: '.,..:.:' . -.'., . . . ' ~...... ,

·> ~epµfiiian Kep~fo Kantor Wilayah Departemen , Pendidikan· dan Kebudayaan

.. Pro,p.insi .. .. . Be:nq:.ku.lu ........... .... ................ ............................... .. .. .. ... ............ ...... .. ..... . , N~~pr_:· .... 0.0f,1../C./ ... 1.992 .. .. .......... Tanggal .Jt...f .~.~:r.u:ari:'. .. J.9.92. ..

,,: -( yi<!e~ ~-;Keputu~an .. Ditektur Jenderal Perid1dikan D~i;ar dan ) v1enengah '.': ~ .. ,: • .. •/,i. 'i .t.,-' • • , :, ' l /

.:.;Norti:or· :440/C/.Kep/l/199f Tangga l 7 Oktober 1991 ), sehingga yang bersangkut,in

:, ~~}?fiiJ ~n1i~ i~•:·bel~j~ :·sekolah menengah um~m tingkat atasi ~

;, -~- --\~.-}-_>/· : . )\ . 1-0 j ~·,\};,'•:,:.;! I "J

: -', , !,-; ·;;· .. · ,pem~gi4i$· ,S~f~t Tanda Ta)nat Bel~jar ini terak:hir _te,rcatat sep~g_ai ·siswa

'.,.,-pad~ s ~k0lah Menengah' Umum Tingkat Atas .. .SW!l:Std ..... ·xav.e.r.h,.s ...... . ' s.::·:t .... : ........ .-..... :.~. ........... .. ........... .. .. di . .C.u.t..U(J .. ...... Kabt;l,p.ate.ft( .... ........ . ,;.~~j~J1.g .... Le:b'O.n•9 .......... .............. , dengan Nomot Induk .. .. 1.1.t9 ........ : ........ .

Keputusan Dlrektur Jenderal Pendldlkan Daaar dan Menongeh Nomor :'441 /C/Kep/1/1991 Tanggal 7 Oktober 1991 .

rl!IUM t f. RUII Daftar nilai tcrtcra di balik ini.

· N._ · ·.· --~ ... --"•1•i'•--·. -ah. · \'.~Hf--i1oss , - · . . · ·:· : . omor ~n :i~J, a. ,z. -·:, .. ·,. · . .. ; .. ,·;.. •'•; ................... . .... ' ............... ~ •. • l , .• • ' ' , " ,'

. . ,;,

I,·

PROVINSI Bt::NGKUW .

KABUf>A TEN RE.JANG l.EBONG

NIK ,. = �i�.�1 %¡ �2�0�9�1�.�4�0�~�7�t�( %¡%¡ �a�1�

..... T....,.atrdt.Mr ........... Alanlat

RT~ -Keli1lala .

Kc• t n ... SlalusPcaUwiWM ,__.._ Kw-.. ....... ~Hinp

: FATROl.AZl, SE

�: �A�I�R�D�t�N�G�I�N�.�~�1�9�7 %Ä�

: lAKl-lAKI Gal. Oanit1

: .LA~ NOJO : IOMNII .

:l1MBUl.REJo -~CURUP -: ISLAM.

: KA"VIN

:WIRASWASTA · :WNI · . .

,: SEUUlJRHI~

,;

:All

REJANGLEBONG ri•20• ·

PENGADILAN NEGERI CURUP JI. Basuki Rahmat No.15

Telp. 0732 21481 Fax. 0732 21481 Website: pn-curup.go.id Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

NOMOR: 619/SK/HK/08/2020/PN Crp

Pih. Ketua Pengadilan Negeri Curup menerangkan bahwa:

Nama

Jenis Kelamin

T empat T gl. Lahir

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Pendidikan

FATROLAZI. S.E

Laki-Laki

Air Dingin, 14 Agustus 1974

Wiraswasta

JL.A.Marzuki No.90 RT 005,RW 003,Kelurahan Timbul

Rejo,Kecamatan Curup,Kabupaten Rejang Lebong

Diploma IV / Strata I

Berdasarkan hasil pemeriksaan Register lnduk Pidana, menerangkan bahwa yang bersangkutan

tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat Syarat Pencalonan Wakil Kepala Daera Kabupaten Rejang Lebong Tahun

2020 .

, •lf'~-- □ □ .... ,,. . · .. 1: ·.7- ~ ...

. '-r,r~ -~ a_ ; ':"a ·r.' ,;,;.

.~ . J"'~ •• , .. .

·~:..a"· .a. a .a , .

: .... ~·. ~ -~ ---[!) .. . ' . I PNBP Rp. 10.000,00

PP NO. 5 Tahun 2019

· tapkan di Curup anggal 27 Agustus 2020 tua ·Ian Negeri Curup

I,5.H.,M.H

I PENGADILAN NEGERI CURUP

JI. Basuki Rahmat No.15 Telp. 0732 21481 Fax. 0732 21481

Website: pn-curup.go.id Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN

TIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG SECARA PERORANGAN DAN/ATAU SECARA SADAN HUKUM YANG MENJADI TANGGUNG JAWABNYA YANG MERUGIKAN KEUANGAN

NEGARA



Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Pendidikan

FATROLAZI, S.E

Laki-Laki


Wiraswasta




Berdasarkan hasil pemeriksaan Register lnduk Perdata, menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak memiliki tanggungan utang secara perorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan Syarat Pencalonan Wakil Kepala Daerah Kabupaten Rejang Lebong, sebagaimana dimaksud Pasal 7 ayat (2) huruf k Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang.

PNBP Rp. 10.000,00 PP NO. 5 Tahun 2019

· e kan di Curup al 31 Agustus 2020 Pengadilan Negeri Curup

<I~ RI SUMARDI, SH.MH

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BENGKULU Nomor: 05 - 001 4 4 9 0 - - - - - ·- -- - ·-· - - .. - -- ..

RESOR REJANG LEBONG Jalao Basuki Rahmat No oe Curup 3911 2

SURAT KETERAN GAN CATATAN KEPOLI S IAN POLICE RECORD

Nomor :·sKCK/YANMAS/002027NIINAN .2.3/2020/INTELKAM Diteranqkan bersama ini bahwa : This is to certify that

Nama : FATROLAZI, SE Name Jenis Kelamin Sex Kebangsaan Nationality Aqama Religion

Tempat dan tgl lahir Place and date of birth Tempat tinqqal sekarang Current address

Pekerjaan Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk Citizen card number Nornor Paspor/ Kl+ASI �~�

Paspportl Kl+ASI Kl+AP number Rumus sidik jari Fingerprints Formula

: LAKI-LAKI

: INDONESIA

: ISLAM

: AIR DINGIN, 14 AGUSTUS 1974

. JL. A MARZUKI NO.90 RT 005 , RW 003 , KEL. TIMBUL REJO , KEC . CURUP ,

. KAB. REJANG LEBONG

: WIRASWASTA

: 1702091 40 8740001

15 M 110 6

M 15 U 0 11 Setelah d iadakan penelitian hingqa s aa t dikelua rkan surat kete ran qan ini ya ng didasarkan kepada : As of screening through the iss ue here of by virtue of : Catatan Kepolisian yang ada : Existing Police record

bahwa nama tersebut diatas tida k me miliki cat atan ata u keterlib ata n d a la m kegiatan kriminal apapun the beare r hereof pr oves not to b e i nvolved in a ny c riminal cases

selama ia berada di Indonesia da ri : 14 AGUSTUS 197 4 during his/her stay in Indones ia from sampai dengan : until

Untuk keperluan/menuju * For the purpose

Berlaku dari tanqgal Valid from Sampaj denqan Until

Apabila dikemudian hari Ybs terlibat kejahatanlpelanggaran SKCK ini dinyatakan tidak berlaku

If Iha future is concerned involved in the crime / viola tion s . SKCK is der;;J a red in valid .

•) cor e t ya ng lida k pe r1u

: 24 AGUSTUS 2020

Keterangan inj diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant

: SYARAT PENCALONAN WAKIL KEPALA DAERAH KAB.REJANG LEBONG TAHUN 2020

: 24 AGUSTUS 2020

: 24 FEBRUARI 2021

Dikeluarkan di : Curup Issued In Pada tanggal : 24 AGUSTUS 2020

On " 1-K=e=P-A-LA---K=EP---O=-:L--,s::-1-:-A--N=R=e=s=o=R=R=E--JA_N_G-::--L=EB __ O..,...N_G_

•t .. ,-.JI'

;- -==DHENY BUDHIONO, S.lk, M.H AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 78120937

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA JI. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

Jakarta 12950

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama FATROLAZI

1702091408740001

KPUD (CALON KEPALA DAERAH)

l

NIK

Lembaga

Unit Kerja PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Sub Unit Kerja

Jabatan

Jenis Laporan

T anggal Ki rim

WAKIL PIMPINAN

CALON WAKIL BUPATI

Khusus - Calon PN

27 Agustus 2020

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:

0 Lengkap

%¡� Tidak Lengkap

*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

Direktorat PP LHKPN I Call Center: 198 I email: [email protected] I https://elhkpn.kpk.go.id

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

PENGADILAN NEGERI MEDAN KELAS IA KHUSUS JI. Pengadilan No.8-10 Medan

Telp. 0614515847 Fax. 0614515847 Website: www.pn-medankota.go.id Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT

NOMOR: 1341/SK/HK/08/2020/PN Mdn

Ketua Pengadilan Negeri Medan menerangkan bahwa:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

Agama

FATROLAZI , SE

Laki-Laki

AIR DINGIN, 14 Agustus 1974

WIRASWATA

JL.A MARZUKI NO 90 RT 005, RW 003 KEL.TIMBUL REJO,

KEC.CURUP,KAB.REJANG LEBONG

Islam

Berdasarkan hasil pemeriksaan Register lnduk Niaga, menerangkan bahwa yang bersangkutan

Tidak sedang I tidak pernah dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan Syarat Pencalonan Wakil Bupati Rejang Lebong sebagaimana dimaksud Pasal 7 ayat (2) huruf

1 Undang-undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun

2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang

Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang, apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan dalam Surat Keterangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

(!11-h"f ~ •;;: ~ (

I

......

i L i .;, .--; --t~ !ii5. (!I-·- .-.1 .

~(!I ~

~- ~ . ,. I!. J

••",I .. "!: -~

:wv.:

Ditetapkan di Medan ~ Pada tanggal 25 Agustus 2020 ,

'ZfAn Ketua Pengadilan Negeri Medan

N .E(j'-. Wakil Ketua ~.p~

.J ;~, ......,ii-,...~~~-.jl, ,.. . ';;1:: '~fl ,.~

• : I

KEMEHTEfUMI kEUAH<MN aUUIUl(ta>OM �~�

DJREKTOJlAT IEHOE9.AU PA'IAk

I J1 1 {t/ �~� ' (J '} f; 1 t 1 B < J 1 . / 1 / I < ){ H t

' I• I I " ( I l / t./ ' ' JtV ·, / IJL 0'-11 '1 on'"' J(J (J 1

I 1/! / •'' / i IY I I' 1 '1ft f l f f/ ,1,11VJ Ii i I

' / 1~1 11 l ' I J(Jl,l,t,/J1 1

1 ( JI IJ' I I H< 1'1 1 , IH #J f ,Yt If IJ t'ft.1',

I. I f

• Y lf, l11 " " ' iii • 11 Ii, ii"t#, II �l �,�1�1 %º� l,M1J ,J ,,, ll•d' 11 l l l!ldn!J fi J , , !l~U~' 1 mr.1 'I ' li4 ,

Y '"'1" l' •t,111i., , i'•J• ~ t4Uf •llltt

' 1,1 'lh ' "'J"' ,'Ji, JJ 1,111,v,,,, 1IMJ11•• ,~11, ,,,,, UtUff" ,1uurJ ,,. rt,,• 1,1 ht1 •• I",, 'Jff'

• 1, ~'"'' 11111 111J1i1 11111,• ,,,n,,,,, ,1,,,,,,,11, •ut,a1P •1 ,1 t ,, ,,,,, '" d,11 "- • " ,

1'1;lfi( 1t'H/l'I l 't11llt fel h t j Ji iJ t'..blffi1i f' l l1i / l1tftll J Oltl tJOIII

WWW JIIJllf f1 t1 Id ,~

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP BENGKULU DAN LAMPUNG

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA CURUP JALAN S SUKOWATI NO. 39 CURUP, BENGKULU 39114

TELEPON (0732) 24450, 324857; FAKSIMILE (0732) 22750; SITUS www.pajak.go.id LA YANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 500200

EMAIL [email protected]

Nomor : s.PILkADA- f!t JWPJ.28/KP.08/2020 curup, 31 Agustus 2020

Sifat : Sangat Segera Hal : Keterangan Pemenuhan Kewajiban Perpajakan Bakal Calon Kepala Daerah

Yth.FATROLAZI

Sehubungan dengan permohonan Saudara sesua i surat tanpa nomor tanggal 28 Agustus

2020 yang diterima Kantor Pelayanan Pajak pada tanggal 28 Agustus 2020, dengan ini diterangkan

bahwa :

I. ldentitas Wajib Pajak

Nama : FATROLAZI

NPWP : 09.618.891.7-327.000

Telah terdaftar sebagai Wajib Pajak sejak tanggal : 24 Desember 2004

II. Penyampaian SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi (5 tahun pajak terakhir

atau sejak Wajib Pajak terdaftar sebagai Wajib Pajak)

No Tahun Tanggal Nomor Tanda Terima / Bukti Pengiriman SPT Keterangan

Pajak Penyampaian SPT Tahunan

1 2015 17 Maret 2016 S-99001105/PPTOPSS/WPJ.28/KP.0803/2016 Normal

2 2016 31 Maret 2017 S-99013828/PPTOPSS/WP J .28/KP.0803/2017 Normal

3 2017 OS Nopember 2019 S-05004311/PPTOP/WPJ.28/KP.0803/2019 Normal

4 2018 31 Oktober 2019 S-05004142/PPTOP/WPJ.28/KP.0803/2019 Normal

5 2019 28 Agustus 2020 S-05002898/PPTOP /WP J. 28/KP .0803 /2020 Normal

Ill. Data Utang Pajak/Tunggakan Pajak

Data Utang Pajak I Nomor Ketetapan I Nilai Utang Pajak I Jatuh Tempo Keterangan

TIDAK ADA TUNGGAKAN PAJAK

Demikian keterangan ini disampaikan sesuai dengan data pada system informasi Direktorat

Jenderal Pajak dan dokumen yang disampaikan oleh Wajib Pajak sampai dengan saat

diterbitkannya surat keterangan ini, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PENGADILAN NEGERI CURUP JI. Basuki Rahmat No.15

Telp. 0732 21481 Fax. 0732 21481 Website: pn-curup.go.id Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH SEBAGAI TERPIDANA



Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir

Pekerjaan

Alamat

Pendidikan

FATROLAZI. S.E

Laki-Laki


Wiraswasta




Berdasarkan hasil pemeriksaan Register Perkara Pidana pengadilan menerangkan bahwa yang

bersangkutan

a. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

b. Tidak pemah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri

yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Bahwa Surat Keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pencalonan Wakil Kepala Daerah

Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2020, apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat

Keterangan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

PNBP Rp. 10.000,00 PP NO. 5 Tahun 2019

I - • • · kan di Curup .~--e1 .... ~ nggal 27 Agustus 2020

...--.-.... ~·,;,('~ ..... u~adilan Negeri Curup

\if( I SUMARDI, S.H., M.H

menyatakan bahwa sebenarnya saya · 2020. 9. 7. · 2 11. riwayat pendidikan no jenjang nama...

Documents