BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi dan Pendahuluan

Meningitis viral merupakan inflamasi dari leptomeningen sebagai manifestasi

dari infeksi SSP. Istilah viral digunakan karena merupakan agen penyebab, dan

penggunaan meningitis saja mengimplikasikan tidak terlibatnya parenkim otak dan

medula spinalis. Namun, patogen virus dapat menyebabkan kombinasi dari infeksi

yaitu meningoencephalitis atau meningomielitis.

Pada meningitis viral, perjalanan klinis biasanya terbatas, dengan pemulihan

komplit pada 7-10 hari. Lebih dari 85% kasus disebabkan oleh enterovirus non polio;

maka, karakteristik penyakit, manifestasi klinis, dan epidemiologi menunjukkan

infeksi enteroviral. Campak, polio, dan limfositik choriomeningitis virus (LCMV)

saat ini merupakan ancaman untuk negara berkembang. Polio tetap merupakan

penyebab utama dari mielitis pada beberapa daerah di dunia

II.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, lebih dari 10,000 kasus dilaporkan setiap tahunnya,

tetapi insiden sesungguhnya dapat mencapai hingga 75,000. Kurangnya pelaporan

dikarenakan tidak ada hasil klinis kebanyakan kasus dan ketidakmampuan dari

beberapa agen viral untuk tumbuh dalam kultur. Menurut laporan CDC, perawatan

pasien dalam rumah sakit dari meningitis virus bervariasi dari 25,000-50,0000 setiap

tahun. Dalam beberapa laporan insiden diperkirakan 11 per 100,000 populasi

pertahun.

Persebaran insiden dari klinis meningitis viral di dunia bervariasi. Penyebab

meningitis viral di dunia termasuk enterovirus, virus campak, VZV, dan HIV. Gejala

meningitis dapat timbul sedikit pada 1 dari 3000 kasus infeksi oleh agen ini. Studi

dari Finlandia memperkirakan insiden 19 per 100,000 populasi pada anak usia 1-4

tahun. Hal ini merupakan contrast signifikan hingga 219 kasus per 100,000 yang

diperkirakan untuk anak lebih muda dari 1 tahun. Virus encephalitis B Japaneese,

patogen tersering pada meningitis virus di dunia, menyebabkan lebih dari 35,000

infeksi setiap tahunnya melalui Asia tetapi diperkirakan menyebabkan 200-300 kali

penjumlahannya dari infeksi subklinis. Distribusi dan karakteristik penyerangan oleh

vector arthropod, menunjukkan variabilitas geografis yang kuat. Kurangnya aturan

vaksinasi yang efektif pada Negara dunia ketiga memainkan peranan pada

ketimpangan geografis dari agen infeksi lain.

II.3 Faktor Risiko

Diluar periode neonatal, angka mortalitas dikaitkan dengan meningitis viral

kurang dari 1%; angka morbiditas juga rendah. Dokter harus menyadari virus yang

dapat menyebabkan meningitis juga dapat menyebabkan infeksi yang lebih serius

pada CNS sama halnya dengan organ lain. Laporan statistik World Health

Organization (WHO) dari tahun 1997 melaporkan meningitis enteroviral dengan

sepsis merupakan penyebab ke-5 tersering dari mortalitas pada neonatus. Komplikasi

seperti edema otak, hidrosefalus, dan kejang dapat timbul pada periode akut.

Ras

Tidak ada predileksi rasial spesifik telah diidentifikasi

Sex

Tergantung dari patogen viral, rasio yang mempengaruhi wanita dan pria

dapat bervariasi. Enterovirus diduga untuk mempengaruhi pria 1.3-1.5 kali lebih

sering dibandingkan wanita. Kebanyakan arbovirus mempunyai karakteristik

penyerangan yang beragam, mempengaruhi kedua gender tetapi pada usia berbagi.

Usia

o Insidensi meningitis viral menurun sesuai dengan usia

o Neonatus berada pada resiko terbesar dan mempunyai resiko signifikan akan

morbiditas dan mortalitas.

o Beberapa serangan arbovirus sangat ekstrem pada beberapa usia, dengan

orang yang lebih tua berada pada risiko terbesar untuk infeksi, sementara

puncak campak dan cacar timbul pada usia remaja akhir.

II.4 Etiologi

Enteroviruses menyebabkan lebih dari 85% semua kasus meningitis virus.

Mereka merupakan keluarga dari Picornaviridae (“pico” untuk kecil, “rna”

untuk asam ribonukleat), dan termasuk echovirus, coxsackie virus A dan B,

poliovirus, dan sejumlah enterovirus. Nonpolio enterovirus merupakan

virus yang sering, sama dekat ya dengan prevalensi rhinoviruses (flu

Arboviruses menyebabkan hanya 5% kasus di Amerika Utara

Cacar: sejumlah keluarga dari Paramyxovirus, virus cacar merupakan agen

pertama dari meningitis dan meningoensefalitis.

Virus keluarga herpes: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, dan herpes

virus manusia 6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% kasus meningitis

viral, dengan HSV-2 menjadi penyerang terbanyak.

Lymphocytic choriomeningitis virus: LCMV masuk k edalam keluarga

arenaviruses. Saat ini adalah jarang penyebab meningitis, virus

ditransmisikan ke manusia melalui kontak dengan tikus atau ekskeresi

mereka. Mereka berada pada resiko tinggi pada pekerja laboratorium,

pemilik binatang peliharaan, atau orang yang hidup dia area non higienis.

Adenovirus: Adenovirus merupakan penyebab jarang dari meningitis pada

individu immunocompeten tetapi merupakan penyebab utama pada pasien

AIDS, Infeksi dapat timbul secara simultan dengan infeksi saluran nafas

atas.

Campak: Morbili virus ini merupakan penyebab yang paling jarang saat ini.

Karakteristik ruam makulopapular membantu dalam diagnosis.

Kebanyakan kasus timbul pada orang usia muda di sekolah dan

perkuliahan. Campak tetap merupakan ancaman kesehatan dunia dengan

angka penyerangan tertinggi dari infeksi yang ada; eradikasi dari campak

merupakan tujuan kesehatan masyarakat yang penting dari WHO.

Klinisi harus mempertimbangkan secara sebagian meningitis bakterial

sebagai kemungkinan etiologi untuk aseptic dari penyakit pasien; sebagai

contoh, pasien dengan otitits bakteri dan sinusitis yang telah mengambil

antibiotic dapat timbul dengan meningitis dan penemuan CSF yang identik

terhadap meningitis viral.

II.5 Patofisiologi

Patogen virus dapat mencapai akses SSP melalui 2 jalur utama: hematogen

atau neural. Hematogen merupakan jalur tersering dari viral patogen yang diketahui.

Penetrasi neural menunjukkan penyebaran disepanjang saraf dan biasanya terbatas

pada herpes viruses (HSV-1, HSV-2, dan varicella zoster virus [VZV] B virus), dan

kemungkinan beberapa enterovirus.

Pertahanan tubuh multiple mencegah inokulum virus dari penyebab infeksi

signifikan secara klinis. Hal ini termasuk respon imun sistemik dan local, barier

mukosa dan kulit, dan blood-brain barrier (BBB). Virus bereplikasi pada system

organ awal (ie, respiratory atau gastrointestinal mucosa) dan mencapai akses ke

pembuluh darah. Viremia primer memperkenalkan virus ke organ retikuloendotelial

(hati, spleen dan nodus lymph) jika replikasinya timbul disamping pertahanan

imunologis, viremia sekunder dapat timbul, dimana dipikirkan untuk bertanggung

jawab dalam CNS. Replikasi viral cepat tampaknya memainkan peranan dalam

melawan pertahanan host.

Mekanisme sebenarnya dari penetrasi viral kedalam CNS tidak sepenuhnya

dimengerti. Virus dapat melewati BBB secara langsung pada level endotel kapiler

atau melalui defek natural (area posttrauma dan tempat lainyang kurang BBB).

Respon inflamasi terlihat dalam bentuk pleocytosis; polymorphonuclear leukocytes

(PMNs) menyebabkan perbedaan jumlah sel pada 24-48 jam pertama, diikuti

kemudian dengan penambahan jumlah monosit dan limfosit. Limfosit CSF telag

dikenali sebagai sel T, meskipun imunitas sel B juga merupakan pertahanan dalam

melawan benberapa virus.

Bukti menunjukkan bahwa beberapa virus dapat mencapai akses ke CNS

dengan transport retrograde sepanjang akar saraf. Sebagai contoh, jalur ensefalitis

HSV-1 adalah melalui akar saraf olfaktori atau trigeminal, dengan virus dibawa oleh

serat olfaktori ke basal frontal dan lobus temporal anterior.

II.6 Manifestasi Klinis

Riwayat Penyakit

Kebanyakan pasien melaporkan demam, sakit kepala, iritabilitasm nausea,

muntah, kaku leher, atau kelelahan dalam 18-36 jam sebelumnya.

Nyeri kepala hampir selalu ada dan seringkali dilaporkan dengan intensitas

yang berat. Bagaimanapun, deskripsi klasik dari ‘sakit kepala terburuk dari

hidup saya’, ditujukan kepada perdarahan sub arachnoid aneurisma, adalah

tidak biasa

Gejala konstitusional lain adalah muntah, diare, batuk dan mialgia yang

timbul pada lebih 50% pasien.

Riwayat kenaikan temperature timbul pada 76-100% pasien yang dating

untuk mendapatkan perjatian medis. Pola yang sering adalah demam dengan

derajat rendah pada tahap prodromal dan kenaikan temperature yang lebih

tinggi pada saat terdapat tanda neurologis.

Beberapa virus menyebabkan onset cepat dari gejala diatas, sementara

lainnya bermanifest sebagai prodromal viral nonspesifik, seperti mialgia,

gejala seperti flu, dan demam derajat rendah yang timbul selama gejala

neurologis sekitar 48 jam. Dengan onset kaku kuduk dan nyeri kepala,

demam biasanya kembali.

Pengambilan riwayat yang hati-hati dan harus termasuk evaluasi paparan

kontak kesakitan, gigitan nyamuk, debu, aktivitas outdoor pada daerah

endemis penyakit lyme, riwayat bepergian dengan kemungkinan terpapar

terhadap tuberculosis, sama halnya dengan penggunaan medikasi,

penggunaan obat intravena, dan resiko penyebaran penyakit menular

seksual.

Bagian yang penting dari riwayat adalah penggunaan antibiotic sebelumnya,

dimana dapat mempengaruhi gambaran klinis meningitis bakterial.

Fisik

Penemuan fisik umum pada meningitis viral adalah sering untuk semua agen

penyebab, tetapi beberapa virus mempinyai manifestasi klinis unik yang

dapat membantu pendekatan diagnostic yang terfokus. Pembelajaran klasik

mengajarkan bahwa trias meningitis meliputi demam, rigiditas nuchal, dan

perubahan status mental, meskipun tidak semua pasien mempunyai gejala

ini, dan nyeri kepala hamper selalu timbul. Pemeriksaan menunjukkan tidak

ada deficit neurologis fokal pada kebanyakan kasus.

Demam lebih sering (80-100% cases) dan biasanya bervariasi antara 38ºC

and 40ºC.

Rigiditas nuchal atau tanda lain dari iritasi meningea (tanda Brudzinski atau

Kernig) dapat terlihat lebih pada setengah pasien tetapi secara umum kurang

berat dibandingkan dengan meningitis bakterial.

Iritabilitas, disorientasi, dan perubahan status mental dapat terlihat.

Nyeri kepala lebih sering dan berat.

Photophobia secara ralatif adalah sering namun dapat ringan, Fonofobia juga

dapat timbul.

Kejang timbul pada keadaaan biasanya dari demam, meskipun keterlibatan

dari parenkim otak (encephalitis) juga dipertimbangkan, Encephalopathy

Gambar 6 Tanda Kernig(10)Gambar 5 Tanda Brudzinski(9)

global dan deficit neurologis fokal adalah jarang tetapi dapat timbul. Refleks

tendon dalam biasanya normal tetapi dapat berat.

Tanda lain dari infeksi viral spesifik dapat membantu dalam diagnosis. Hal

ini meliputi faringitis dan pleurodynia pada infeksi enteroviral, manifestasi

kulit seperti erupsi zoster pada VZV, ruam maculopapular dari campak dan

enterovirus, erupsi vesicular oleh herpes simpleks, dan herpangina pada

infeksi coxsackie virus. Infeksi Epstein Bar virus didukung oleh faringitis,

limfadenopati, cytomegalovirus, atau HLV sebagai agent penyebab. Parotitis

dan orchitis dapat timbul dengan campak, sementara kebanyakan infeksi

enteroviral dikaitkan dengan gastroenteritis dan ruam.

II.7 Pemeriksaan Penunjang

Studi Laboratorium

Pemeriksaan hematologi dan kimia harus dilakukan

Pemeriksaan CSF merupakan pemeriksaan yang penting dalam pemeriksaan

penyebab meningitis. CT Scan harus dilakukan pada kasus yang berkaitan

dengan tanda neurologis abnormal untuk menyingkirkan lesi intrakranial

atau hidrosefalus obstruktif sebelum pungsi lumbal (LP). Kultur CSF tetap

kriteria standar pada pemeriksaan bakteri atau piogen dari meningitis

aseptic. Lagi-lagi, pasien yang tertangani sebagian dari meningitis bakteri

dapat timbul dengan pewarnaan gram negative dan maka timbul aseptic. Hal

berikut ini merupakan karakteristik CSF yang digunakan untuk mendukung

diagnosis meningitis viral:

o Sel: Pleocytosis dengan hitung WBC pada kisaran 50 hingga >1000 x

109/L darah telah dilaporkan pada meningitis virus, Sel mononuclear

predominan merupakan aturannya, tetapi PMN dapat merupakan sel

utama pada 12-24 jam pertama; hitung sel biasanya kemudian

didominasi oleh limfosit pada pole CSF klasik meningitis viral. Hal ini

menolong untuk membedakan meningitis bakterial dari viral, dimana

mempunyai lebih tinggi hitung sel dan predominan PMN pada sel pada

perbedaan sel; hal ini merupakan bukan merupakan atran yang absolute

bagaimanapun.

o Protein: Kadar protein CSF biasanya sedikit meningkat, tetapi dapat

bervariasi dari normal hingga setinggi 200 mg/dL.

Studi Pencitraan

o Pencitraan untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis dapat

termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras, atau MRI otak

dengan gadolinium.

o CT scan dengan contrast menolong dalam menyingkirkan patologi

intrakranial. Scan contrast harus didapatkan untuk mengevaluasi untuk

penambahan sepanjang mening dan untuk menyingkirkan cerebritis,

abses intrakranial, empyema subdural, ataulesi lain. Secara alternative,

dan jika tersedia, MRI otak dengan gadolinium dapat dilakukan.

o MRI dengan contrast merupakan standar kriteria pada

memvisualisasikan patologi intrakranial pada encephalitis viral. HSV-1

lebih sering mempengaruhi basal frontal dan lobus temporal dengan

gambaran sering lesi bilateral yang difus.

Tes Lain

o Semua pasien yang kondisinya tidak membaik secara klinis dalam 24-48

jam harus dilakukan rencana kerja untuk mengetahuo penyebab

meningitis.

o Dalam kasus ensefalitis yang dicurigai, MRI dengan penambahan

kontras dan visualisasi yang adekuat dari frontal basal dan area temporal

adalah diperlukan.

o EEG dapat dilakukan jika ensefalitis atau kejang subklinis dicurigai

pada pasien yang terganggu, Periodic lateralized epileptiform

discharges (PLEDs) seringkali terlihat pada ensefalitis herpetic.

Prosedur

o Pungsi Lumbal merupakan prosedur penting yang digunakan dalam

mendiagnosis meningitis viral. Prosedur potensial lain, tergantung pada

indikasi individu dan keparahan penyakit, termasuk monitoring tekanan

intrakranial, biopsi otak, dan drainase ventricular atau shunting.

Penemuan Histologis

Dikarenakan dari angka mortalitas rendah dengan meningitis viral akut,

gambaran patologis lain dibandingkan dengan respon limfositik dalam CSF

secara umum bukan merupakan bukti. Leptomeningea yang terdapat

inflamasi dengan PMN dan sel mononuklear pada fase akut penyakit.

neuronophagia, dan peningkatan jumlah sel microglia telah dicatat pada

specimen dari sejumplah pasien yang meninggal karena enchepalitis virus

II.8 Diagnosis Banding

Viral Meningoencephalitis

Aseptic Meningitis

Brucellosis

Cytomegalovirus Encephalitis

Herpes Simplex Encephalitis

II.9 Penatalaksanaan

Perawatan Medis

Terapi untuk meningitis viral kebanyakan suportif. Istirahat, hidrasi,

antipiretik, dan medikasi nyeri atau anti inflamasi dapat diberikan jika

diperlukan, Keputusan yang paling penting adalah baik memberikan terapi

antimikroba awal untuk meningitis bakteri sementara menunggu penyebabnya

untuk bias diidentifikasi. Antibiotik intravena harus diberikan lebih awal jika

meningitis bakterial dicurigai. Pasien dengan tanda dan gejala dari

meningoensefalitis harus menerima asiklovir lebih awal untuk mencegah

encephalitis HSV. Terapi dapat dimodifikasi sebagai hasil dari pewarnaan

gram, kultur dan uji PCR ketika telah tersedia. Pasien dalam kondisi yang tidak

stabil membutuhkan perawatan di critical care unit untuk menjaga saluran

nafas, pemeriksaan neurologis, dan pencegahan dari komplikasi sekunder.

Enterovirus dan HSV keduanya mampu menyebabkan septic shock

viral pada bayi baru lahir dan bayi. Pada pasien muda ini, broad spectrum

antibiotic dan asikloviar harus diberikan secepatnya ketika diagnosis

dicurigai. Perhatian khusus harus diberikan terhadap cairan dan keseimbangan

elektrolit (terutama natrum(, semenjak SIADH telah dilaporkan. Restriksi

cairan, diuretic, dan secara jarang infuse salin dapat digunakan untuk

mengatasi hiponatremia. Pencegahan terhadap infeksi sekunder dari traktus

urinarius dan system pulmoner juga penting untuk dilaksanakan

Medikasi

Kontrol simptomatik dengan antipiretik, analgetik dan anti emetic

biasanya itu semua yang dibutuhkan dalam management dari meningitis viral

yang tidak komplikasi.

Keputusan untuk memulai terapi antibakterial untuk kemungkinan

meningitis bakteri adalah penting; terapi antebakterial empiris untuk

kemungkinan patogen harus dipertimbangkan dalam konteks keadaan klinis.

Asiklovir harus digunakan pada kasus dengan kecurigaan HSV (pasien

dengan lesi herpetic), dan biasanya digunakan secara empiris pada kasus yang

lebih berat yang komplikasinya encephalitis atau sepsis.

Agen Antiemetik: Agen ini digunakan dengan luas untuk mencegah mual

dan muntah.

- Ondansetron (Zofran) Antagonis selektif 5-HT3-receptor yang

menghentikan serotonin di perifer dan sentral, Mempunyai efikasi pada

pasien yang tidak berespon baikterhadap anti emetik lain. Dewasa: 4-8

mg IV q8h/q12h. Pediatrik: 0.1 mg/kg IV lambat maximum 4 mg/dosis;

dapat diulang q12h

- Droperidol (Inapsine): Agen neuroleptik yang mengurangi muntah

dengan menghentikan stimulasi dopamine dari zona pemicu

kemoreseptor. Juga mempunyai kandungan antipsikotik dan sedative.

Dewasa: 2.5-5 mg IV/IM q4-6 prn. Pediatrik: 6 bulan: 0.05-0.06

mg/kg/dose IV/IM q4-6 prn

Agen Antiviral: Terapi anti enteroviral masih dibawah investigasi untuk

meningitis viral dan dapat segera tersedia. Regimen anti HIV dan anti

tuberculosis tidak dibicarakan disini, tetapi sebaiknya digunakan jika infeksi

ini dengan kuat mendukung secara klinis atau telah dikonfirmasi dengan

pengujian. Terapi empiris dapat dihentikan ketika penyebab meningitis viral

telah tegak dan meningitis bakterial telah disingkirkan

- Acyclovir (Zovirax): Untuk diberikan secepatnya ketika diagnosis

herpetic meningoencephalitis dicurigai. Menghambat aktivitas untuk

kedua HSV-1 and HSV-2. Dewasa: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h for 10-14

hari. Pediatrik: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h untuk 10 hari.

II.10 Prognosis

Penderita dengan penurunan kesadaran memiliki resiko tinggi mendapatkan

sekuele atau risiko kematian. Adanya kejang dalam suatu episode meningitis

merupakan faktor resiko adanya sekuele neurologis atau mortalitas.