membuat dokumen panduan bagi rumah sakit

Membuat Dokumen Panduan

bagi Rumah Sakit dan Standar

Akreditasi Rumah Sakit

dr. I Putu Cahya Legawa

RSU Permata Husada

Jln. Pleret – Kotagede Km.4

Definisi

• Panduan atau pedoman (guideline), adalah dokumen yang menjadi pegangan tertulis bagi seseorang atau instasi guna mencapai tujuan yang disuratkan dalam panduan tersebut.

• Panduan di rumah sakit yang kecil lebih banyak terdiri dari dua jenis:

• Panduan klinis (hospital clinical guideline)

• Panduan administratif (hospital administrative guideline)

• Sebagai wilayah kerja yang padat ahli, semakin banyak ahli dan fungsi yang dijalankan sebuah rumah sakit, semakin banyak panduan yang diperlukan.

Panduan Membuat Dokumen RS - @haridiva 2014

Definisi

• Panduan klinis meliputi pelbagai panduan yang digunakan pada area klinis dan kegiatan medis di rumah sakit, contohnya:

• Panduan Perawatan Luka

• Panduan Pelayanan Anestesi

• Panduan administratif meliputi pelbagai panduan yang digunakan pada area administratif rumah sakit, contohnya:

• Panduan Pelayanan Asuransi

• Panduan Pengelolaan Instalasi Air Limbah


Panduan Klinis

• Dapat dinyatakan sebagai pernyataan yang disusun secara sistematis dan dirancang guna membantu dokter dan pasien menentukan layanan kesehatan yang tepat bagi kondisi dan/atau situasi klinik tertentu/spesifik.

• Panduan klinis yang baik dapat mengubah praktik klinis dan memengaruhi kondisi akhir pasien.

• Cara panduan disusun, diterapkan dan dipantau, memengaruhi kemungkinan panduan tersebut akan dituruti.

• Panduan selayaknya menyediakan informasi yang luas, kritis, dan seimbang pada sisi manfaat dan keterbatasan pelbagai intervensi diagnostik dan terapeutik sedemikian hingga dokter dapat dengan hati-hati menilai kasus individual.

• Menerapkan panduan pada kasus-kasus individu biasanya selalu memerlukan penilaian, bahkan ketika rekomendasi yang ada tidak dapat dihubungkan dengan baik dengan bukti ilmiah.


Karakter

• Panduan selayaknya bersifat:

• Sederhana, spesifik, dan mudah dipahami sedemikian hingga dapat diaplikasikan secara

efektif dan efisien.

• Sesuai dengan perkembangan ilmu terkini, baik di lingkungan nasional maupun

internasional.

• Dapat diaudit dengan mudah dan berkala dalam periode tertentu.


Ruang Lingkup

• Siapa yang membuat panduan?

• Tim independen

• Ahli di bidangnya

• Staf pendukung


Langkah Awal

• Beberapa langkah yang baik guna mempersiapkan pembuatan dokumen

panduan adalah:

• Menentukan jenis panduan yang akan diperlukan

• Membentuk tim independen yang terdiri dari para ahli dan staf pendukung

• Melakukan analisa ulang terhadap jenis panduan

• Memberikan batasan dan spesifikasi panduan

• Menemukan dan menggali referensi yang diperlukan


Tim Mutu

• Tim Mutu atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan

tinjauan secara berkala akan ketersediaan dan keterkinian pelbagai dokumen

panduan di rumah sakit.

• Tim Mutu menilai panduan yang harus diperbarui dan yang harus dibuat

(dapat dilakukan berdasarkan skala prioritas).

• Tim Mutu menyerahkan daftar panduan-panduan tersebut kepada direksi dan

bersama-sama seluruh ketua komite, untuk kemudian dibahas pembuatannya.


Direksi

• Direksi dan para ketua ketua komite menunjuk pembentukan tim independen

yang bertanggung jawab dalam melahirkan dokumen panduan, di bawah

bimbingan Tim Mutu.

• Tim independen ini (dapat diberi nama sesuai panduan yang dibuat), terdiri

dari:

• Ahli, yang memiliki kompetensi strata 1 atau pasca sarjana di bidangnya.

• Staf pendukung, yang memiliki kompetensi strata 1 ke bawah dan bidangnya masih

saling berkaitan.


Alur

Tim Mutu

• Tim Kendali Mutu dan Biaya

• Tim Peningkatan Mutu RS

Direksi dan Komite

• Direktur dan Kepala Bidang

• Ketua-ketua Komite

Tim Independen

• Staf Ahli

• Staf Pendukung


Tim Independen

• Tim Independen

• Bekerja secara mandiri tanpa intervensi

• Menilai ulang jenis dan batasan panduan yang hendak dibuat

• Mengumpulkan dan mengolah sumber referensi yang terkait


Unsur Utama

• Panduan akan terdiri dari sejumlah unsur utama, biasanya berupa:

1. Pendahuluan (latar belakang, definisi, tujuan, dasar hukum, ruang lingkup)

2. Perencanaan (identifikasi masalah, analisis sumber daya manusia, fasilitas, penetapan

prioritas, pengorganisasian, dan sebagainya)

3. Pelaksanaan

4. Evaluasi (penilaian, pencapaian sasaran, pelaporan, dokumentasi)

5. Penutup (simpulan)


Unsur Tambahan

• Beberapa unsur kecil melengkapi sebuah panduan, umumnya terdiri dari:

• Halaman Judul

• ISBN + Tanggal Terbit + Jadwal Revisi

• Kata Pengantar (tim penyusun)

• Kata Sambutan (direksi)

• Tim Penyusun

• Kontributor

• Daftar Singkatan

• Daftar Isi

• Daftar Tabel

• Daftar Gambar

• Daftar Pustaka

• Lampiran


Pendahuluan

Pendahuluan sering dimaknai sebagai bab paling awal dari setiap

dokumen, baik itu pedoman/panduan, maupun karya tulis lainnya.


Pelaksanaan - Pendahuluan

• Pendahuluan merupakan sebuah narasi singkat dan terstrukur dari sebuah

dokumen panduan yang memuat latar belakang “mengapa” rumah sakit

memerlukan panduan tersebut; bagaimana mendefinisikan atau “apa” makna

panduan; dan melingkupi “siapa”, “kapan”, dan “di mana” panduan

diaplikasikan.

• Pendahuluan memberikan juga gambaran singkat, “bagaimana” panduan itu

diharapkan dapat membantu.

• Secara singkat pendahuluan menjawab pertanyaan 5W + 1 H.


Pelaksanaan - Penduluan

WHAT (APA)

WHY (MENGAPA)

WHEN (KAPAN)

WHERE (DI MANA)

WHO (SIAPA)

HOW (BAGAIMANA


Contoh 1.1 Pembagian Pendahuluan dalam BABPendahuluan sebagaimana bagian lainnya, dapat disusun ke dalam sebuah bab tersendiri.


Contoh 1.2 Pembagian Unsur Pendahuluan dalam BAB


Fokus: Latar Belakang

• Pendahuluan dapat memiliki unsur Latar Belakang yang merupakan narasi

alasan dibuatnya panduan tersebut, berisi penjelasan singkat tentang

kebutuhan akan panduan di unit atau rumah sakit terkait.

• Di dalam latar belakang bisa dimasukkan juga dasar hukum, tuntutan

standar dan profesionalitas sebagai penyokong argumen pembuatan panduan.


Fokus: TujuanTujuan berisi “apa fungsi” – Quo Vadis? – dari panduan yang dibuat. Tujuan bisa disusun dengan membagi sebagai tujuan yang bersifat

“umum” dan tujuan yang bersifat “spesifik” atau khusus.


Fokus: Ruang Lingkup

Ruang lingkup bermakna suatu batasan di mana panduan tersebut

diterapkan, baik objeknya, maupun subjek pelaksananya.

Ruang lingkup menjadi bagian dari panduan yang menjelaskan, siapa

dan apa yang terlibat di dalam panduan tersebut.


Fokus: Dasar Hukum

Dasar hukum adalah kebijakan legal formal yang menjadi payung

hukum bagi dibuatnya kebijakan tersebut.

Agar diperhatikan hierarki yang dapat digunakan, misalnya:

Undang-Undang (UU) Peraturan Pemerintah (PP)

Peraturan/Keputusan Presiden Peraturan/Keputusan Menteri

(Kesehatan) PERDA Provinsi PERDA Kabupaten Surat

Edaran terkait SK Direktur.

Kebijakan nasional terkait dengan kesehatan, dapat diakses secara

daring melalui situs: http://hukor.depkes.go.id/


http://hukor.depkes.go.id/

Fokus: Pengertian

Pengertian yang dimaksud di sini adalah pengertian terminologi

(makna kata) yang tersurat dalam tema/judul panduan, serta yang

tersirat dalam pembahasan panduan nantinya, serta jika dapat

membantu memperjelas terminologi yang terdapat pada ruang

lingkup.


Tips Pendahuluan

• Beberapa tips untuk membuat pendahuluan:

• Buatlah dengan singkat, sesingkat mungkin jika bisa, namun jangan dipersingkat

sedemikian hingga memunculkan potensi ambigu atau kebingungan bagi yang membaca

panduan.

• Pendahuluan yang pendek selalu menyenangkan untuk dibaca.

• Gunakan bahasa yang baik, silogisme yang baik.

• Gunakan singkatan yang sudah disepakati di daftar singkatan.

• Gunakan istilah yang sudah dijelaskan di bagian pengertian.


Inti Panduan

Setelah melalui pendahuluan, penyusunan panduan akan tiba pada

inti yang umumnya ada di tiap panduan.


Prinsip Inti Panduan

• Inti dari sebuah dokumen panduan

bisa termasuk, namun tidak terbatas

pada:

• Penilaian (assesment)

• Perencanaan (planning)

• Pelaksanaan (implementation)

• Pencatatan (documentation)

• Inti dari sebuah dokumen panduan

selalu bersifat memandu melalui

prinsip-prinsip panduan; namun

sangat sedikit berbicara tentang detil

prosedur atau protokol, karena hal

ini akan dibahas pada “standar

prosedur operasional”.



• Panduan akan memberikan penggunanya sebuah gambaran umum tentang

bagaimana sebuah ide/pernyataan yang disampaikan (melalui judul panduan)

dapat menentukan yang diperlukan, dipersiapkan, dilaksanakan, hingga

dicatat atau didokumentasikan.

• Oleh karena sifat panduan hanyalah sebagai panduan/pedoman, maka di

dalamnya tidak boleh ada unsur “paksaan”, “mewajibkan”, apalagi

“ancaman”.



• Panduan selayaknya memberikan pilihan yang luas untuk dapat diterapkan

dalam pelbagai situasi (bersifat fleksibel), namun juga mempertimbangkan

keterbatasan kemampuan pelayanan dari sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.

• Panduan harus mampu mengarahkan pada pelayanan yang efektif dan

efisien, serta secara keseluruhan tepat biaya.

• Mengikuti konsep “good guideline”, termasuk: valid, reproducible, cost-effective,

representative, applicable, flexible, clear, reviewable, auditable.



• Valid: Panduan akan mengarahkan pengguna kepada hasil yang diharapkan.

• Reproducible: Jika menggunakan bukti yang sama, maka kelompok panduan

lain akan tiba pada hasil yang sama.

• Cost-effective: Mengurangi penggunaan sumber daya yang tidak tepat.

• Representative/multidisciplinary: Melibatkan kelompok kunci dan keperluan

mereka.



• Applicable: Pada setiap penerapan, maka populasi objek yang dipengaruhi harus jelas tampak.

• Clear: Menggunakan bahasa yang jelas, tidak ambigu, mudah dipahami oleh yang menggunakan, baik staf, klinisi, maupun pasien.

• Reviewable: Tanggal mulai ditetapkan, dan juga tanggal kapan panduan ditinjau ulang kembali harus dicantumkan.

• Auditable: Panduan harus dapat diterjemahkan secara eksplisit ke dalam kriteria audit.


Penilaian

Penilaian (assesment) adalah bagian yang memberikan gambaran bagaimana

menentukan apa yang diperlukan dalam melaksanakan panduan,


Fokus: Penilaian

• Setiap objek dari sebuah panduan, baik hal itu berupa individu (pasien,

pengunjung, staf), regulasi (kebijakan, protokol), sistem (anggaran, code),

ataupun sumber daya lainnya (sarana prasarana, bangunan), selalu memiliki

kondisi awal untuk dinilai.

• Penilaian berperan dalam menggali dan menghasilkan sebuah deskripsi yang

definitif tentang kondisi awal dari objek sebuah panduan kepada subjek

panduan.


Fokus: Penilaian

• Contoh deskripsi definitif awal adalah:

• Pasien dalam kondisi tidak sadar.

• Anggaran unit X di RS tidak mencukupi.

• Kondisi bangunan kurang luas.

• Penilaian bukan untuk mendeskripsikan contoh deskripsi tersebut, namun

membuat prinsip-prinsip yang selayaknya dipertimbangkan guna

memunculkan contoh deskripsi definitif tersebut ketika panduan diterapkan.


Fokus: Penilaian

• Bagaimana mendapatkan deskriptif objektif tentang kondisi awal objek

panduan?

• Salah satu cara paling sederhana adalah menggunakan panduan akademis atau organisasi

profesi yang terkini, misalnya:

• Asesmen gizi dari organisasi profesi nutrisionis

• Asesmen neraca keuangan dari organisasi profesi akuntan

• Asesmen kegawatdarutan dari organisasi profesi dokter

• Cara lain adalah dengan mempelajari secara mandiri pelbagai kepustakaan terkait.


Fokus: Penilaian

• Penilaian selayaknya dapat dilaksanakan secara praktis, dalam tempo yang

sesingkat mungkin.

• Penilaian sering kali memerlukan alat, setiap alat (tool) yang diperlukan

(contoh: GCS) harus disebutkan, namun tidak wajib dijelaskan. Penjelasan

mengenai alat ini bisa dimasukkan ke halaman daftar istilah (glossary) atau

daftar singkatan.


Fokus: Penilaian

Kondisi Awal

• Apa gambaran definitif kondisi awal?

Kondisi Seharusnya

• Apa yang seharusnya menjadi sasaran akhir panduan?

Kemungkinan Intervensi

• Apakah perubahan perlu + dapat + apa yang dilakukan?


Perencanaan

Bagian penjelasan tentang apa saja yang perlu direncanakan,

sebelum panduan yang disusun dalam diterapkan sesuai tujuannya.


Fokus: Perencanaan

• Perencanaan mengandung makna mempersiapkan jembatan antara si

“pengguna” dengan “tujuan” dari panduan; apa yang perlu dibangun atau

diadakan sebelum pengguna bisa menuju penerapan sebuah panduan.

• Perencanaan baru bisa dijalankan setelah pengguna panduan mendapatkan

“kondisi awal” dari objek panduan.

• Perencanaan dalam panduan merupakan pilihan dari pelbagai prinsip

“strategis” dalam mewujudkan hasil akhir yang diharapkan.


Fokus: Perencanaan

• Perencanaan dapat termasuk, namun tidak terbatas pada:

• Mengumpulkan materi tertentu (misalnya materi pendidikan pasien sesuai harapan

pasien, pada panduan tentang mendidik pasien dan keluarga).

• Menentukan dan menghasilkan standar (misalnya kode unik yang digunakan menandai

high allert medication pada panduan tentang obat high allert).

• Menyusun agenda (misalnya pada panduan terapi prolanis, atau panduan kontrol dan

kalibrasi peralatan medis).


Prinsip Perencanaan

Harapan

Aturan dan Standar

Kemampuan

Ada banyak hal yang dapat membuat

perencanaan menjadi lebih rumit dari yang

seharusnya.

Dan panduan pada bagian perencanaan

berfungsi juga mengingatkan bagian-bagian

yang berpotensi rumit ini bagi penggunanya.

Serta menyarankan mencari solusi yang

paling tepat di antara semuanya.


Fokus: Perencanaan

• Sedemikian hingga, berikanlah pengguna bukan pilihan yang

membingungkan, semakin sedikit pilihan akan semakin baik.

• Contoh item-item atau standar yang ditetapkan dalam perencanaan akan

mudah dipahami jika dibantu dengan adanya citra/gambar/foto dari item

dan standar tersebut.

• Misalnya foto gelang identitas pasien (bukan hitam putih) dimasukkan ke dalam

panduan sasaran keselamatan pasien.


Prinsip Perencanaan

• Selalu mengingat:

• Menjembatani antara “kondisi awal” dan “kondisi yang dituju”

• Dapat berupa materi, standar, agenda, milestone, dan sebagainya.

• Membuat pengguna menyadari kesulitan yang mungkin timbul.

• Tidak memberikan banyak pilihan yang justru berpotensi membingungkan.

• Memberikan contoh dalam berupa gambar akan lebih “menyenangkan”.


Pelaksanaan

Ketika perencanaan telah selesai, maka saatnya semua itu

digerakkan ke dalam sebuah pelaksanaan yang nyata.


Prinsip Pelaksanaan

Seperti ketika mendaki!

Anda sudah tahu di mana Anda memulai, ke

mana akan menuju. Anda sudah membekali diri

dengan apa yang diperlukan sepanjang

perjalanan nanti.

Maka yang tersisa untuk dilakukan adalah

berangkat mendaki!

Inilah prinsip pelaksanaan atau implementasi.


Fokus: Pelaksanaan

• Bagian panduan ini akan memberikan panduan bagaimana sebuah rencana bisa dijalankan/dilaksanakan.

• Sewajarnya akan ada penilaian ulang (re-assesment) di awal untuk selalu diingatkan.

• Oleh karena masing-masing panduan memiliki tujuannya tersendiri, maka bagaimana penerapannya akan sangat beragam.

• Panduan tidak akan menulis langkah-langkah teknis pelaksanaan, namun langkah-langkah prinsip suatu pelaksanaan.


Fokus: Pelaksanaan

Langkah Prinsip

• Menerangkan apa yang harus atau

layak diperhatikan.

• Menunjukkan rambu-rambu yang

normatif dan ilmiah.

• Memberikan pilihan yang fleksibel.

Langkah Teknis / Prosedur

• Menerangkan detail bagaimana

langkah tersebut dilaksanakan.

• Menunjukkan bagaimana rambu

tersebut diurai ke dalam protokol.

• Pilihan sesuai dengan algoritma

kerja.


Fokus: Pelaksanaan

• Bagian yang sulit dari membuat panduan pelaksanaan adalah ketika

pemahaman tentang panduan itu sendiri tidak dikuasai, atau tidak/kurang

memiliki pengalaman mengenai topik yang dibahas dalam panduan.

• Dalam kasus seperti ini, solusinya adalah learning from exampel + practice makes perfect!

• Ingat sekali lagi, bahwa panduan tidak bersifat mengingat, sehingga

pelaksanaan tidak boleh bersifat memaksakan suatu metode tertentu dengan

segala keabsolutannya.


Dokumentasi

Seperti “pedang” dan “perisai”, maka dokumentasi adalah bagai keduanya

yang akan menyertai setiap tindakan di lingkungan rumah sakit.


Fokus: Dokumentasi

• Dokumentasi selalu membawa sifat “hitam di atas putih” dan “ditandai secara

sah”, walau ini tentu saja bersifat metafora.

• Dokumentasi bermakna memenuhi aspek legal format pencatatan suatu

kegiatan, dan catatan tersebut tidak bisa hanya di dalam ingatan, namun

terekam dalam metode yang dapat dipilih secara bebas sesuai batasan yang

ditetapkan sebelumnya.

• Dokumentasi dapat berupa data digital dan data tercetak, yang tidak

melanggar ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.


Fokus: Dokumentasi

• Dokumentasi di area rumah sakit memiliki makna yang luas, tergantung dari

jenis panduan, Anda dapat menemukan pelbagai jenis bentuk dokumentasi.

Mulai dari absensi staf hingga dokumen rekam medik merupakan bentuk

dokumentasi.

• Panduan memberikan sejumlah pilihan bentuk dokumentasi yang dapat

diterapkan di sebuah rumah sakit. Namun jika terjadi keterbatasan standar

dan format/bentuk dokumentasi yang bisa diterapkan, maka menyarankan

salah satu format yang sesuai adalah pilihan yang logis.


Fokus: Dokumentasi

• Perlu diperhatikan, dalam dokumentasi adalah beberapa hal yang sebaiknya terpenuhi:

• Kriteria tentang “apa saja” yang didokumentasikan.

• Tujuan “apa saja” yang diinginkan dari dokumentasi.

• Bagaimana menilai “apa saja” yang didokumentasikan.

• Perhatikan juga elemen penilaian pada item-item Joint Commission International(JCI) atau Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS), mengenai panduan apa yang hendak dicapai sehingga dapat dicatatkan sebagai prioritas.


Fokus: Dokumentasi

• Pada panduan-panduan yang berhubungan dengan pelayanan kepada pasien,

jangan lupa menyarankan dokumentasi umpan balik (masukan) yang berasal

dari pasien terhadap pelayanan yang dipandu tersebut.

• Panduan sendiri merupakan sebuah bentuk dokumentasi.


Penutup

Mengakhir sebuah panduan dengan membuka kesempatan

terhadap penyempurnaan ke depannya.


Prinsip Penutup

• Penutupan umumnya akan memuat:

• Simpulan singkat. Buatlah sesingkat mungkin, tidak keluar dari apa yang sudah

disampaikan pada bahasan sebelumnya.

• Rencana revisi. Walau tidak umum di Indonesia, dokumen panduan biasanya memiliki

jeda waktu untuk direvisi kembali, tergantung pada perkembangan ilmu pengetahuan

yang dijadikan bukti ilmiah dalam panduan; disesuaikan juga dengan kemampuan tim

internal untuk melakukan revisi, atau dalam kondisi kedaruratan. Memberikan rencana

revisi juga akan memudahkan kinerja tim mutu memantau panduan yang mungkin

kedaluwarsa. Biasanya ditetapkan 3 – 5 tahun sejak tanggal terbit panduan.


Prinsip Penutup

• Edukasi atau sosialisasi. Berdasarkan ruang lingkup panduan tersebut digunakan,

maka mereka yang akan menggunakan panduan di lingkungan rumah sakit, wajib

mendapatkan sosialisasi atau pelatihan tentang panduan baru ini. Bagian penutup bisa

menjadi tempat yang strategis guna menempatkan cuplikan “bagaimana” panduan ini

akan disosialisasikan, atau merujukkannya pada dokumen “panduan sosialisasi

panduan”.


Kata Akhir

Ya..., kita telah tiba pada beberapa salinda terakhir....


Akhir Kata

• Apa yang dimuat dalam presentasi ini tidaklah absolut.

• Tidak kaidah yang mengikat dalam menyusun sebuah dokumen panduan,

terkecuali panduan tersebut selayaknya “mencerahkan”, dan bukan justru

“menyesatkan”.

• Jika yang menyusun panduan sendiri merasa kesulitan memahami isi panduan

yang dibuatnya, maka panduan tersebut selayaknya dievaluasi kembali

sebelum diterbitkan untuk digunakan.


Daftar Pustaka

• Broughton, Rebeca. 2001. What makes a good clinical guidelines? Evidence Based

Medicine UK Vol. 1 No. 11. URL: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/whatareclinguide.pdf

• Robertson, Jaenete. 2007. Guide to the Development of Clinical Guidelines

for Nurse Practitioners. Office of the Chief Nursing Officer Department of

Health, Western Australia. URL: http://www.nursing.health.wa.gov.au/docs/career/np/Guide_to_the_development_of_clinical_guidelines.pdf


http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/whatareclinguide.pdf

http://www.nursing.health.wa.gov.au/docs/career/np/Guide_to_the_development_of_clinical_guidelines.pdf

Penulis

dr. I Putu Cahya Legawa

Direktur RSU Permata Husada

Pendiri & Pengelola Mediskripta

http://legawa.com


Terima Kasih


membuat dokumen panduan bagi rumah sakit

Healthcare