p J t 7 /

MEKTSk. UGKUNGAN HID UP !>AN KEHL’TANAN RE^JSLIK INI JPiiDSIA

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR: S K .618 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 / 11 /2017

TENTANG

IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

ATAS NAM A PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

M enim bang : a. bahw a berdasarkan k e ten tu an Pasal 76 ayat (1)P era tu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2014 ten tang Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun, Pem anfaat Limbah B3 u n tu k dapat m elakukan Pem anfaatan Lim bah B3 yang d iserahkan oleh Setiap Orang, wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3 u n tu k kegiatan Pem anfaatan Limbah B3;

b. bahw a D irektur PT Pelita U tam a Alam Sem esta m elalui su ra t 0 0 1 /V II/C /2 0 1 7 tanggal 7 Ju li 2017, m engajukan Perm ohonan Izin Pem anfaatan Limbah B3;

c. bahw a berdasarkan :1. hasil verifikasi adm in istrasi oleh Pelayanan

T erpadu Satu P in tu (PTSP) K em enterian Lingkungan Hidup dan K ehutanan sesuai Nomor Registrasi: R 2 0 1701090024 tanggal 18 A gustus 2017;

2. notu lensi rap a t tekn is pem bahasan perm ohonan Izin Pem anfaatan Limbah B3 PT Pelita U tam a Alam Sem esta tanggal 31 A gustus 2107;

3. hasil Verifikasi Lapangan oleh s ta f D irektorat Verifikasi Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3 sesuai Berita Acara tanggal 14 Septem ber 2017;

d. bahw a berdasarkan pertim bangan sebagaim ana d im aksud dalam h u ru f a sam pai dengan h u ru f c, perlu m enetapkan K eputusan Menteri Lingkungan H idup dan K ehutanan ten tang Izin

-2-

M engingat

M em perhatikan

1. U ndang-U ndang Nomor 32 T ahun 2009 ten tang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tang Pem erin tahan Daerah;

3. P era tu ran Pem erintah Nomor 27 T ahun 2012 ten tang Izin Lingkungan;

4. P era tu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2014 ten tan g Pengelolaan Lim bah B ahan B erbahaya dan Beracun;

5. P era tu ran Presiden Nomor 7 T ahun 2015 ten tang O rganisasi K em enterian Negara;

6. P era tu ran Presiden Nomor 16 T ahun 2015 ten tang K em enterian L ingkungan H idup dan K ehutanan;

7. P era tu ran M enteri Negara L ingkungan Hidup Nomor 30 T ahun 2009 ten tan g T ata L aksana Perizinan dan Pengaw asan Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun serta Pengaw asan Pem ulihan Akibat Pencem aran Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun oleh Pem erintah D aerah;

8. P era tu ran M enteri L ingkungan H idup Nomor 14 T ahun 2013 ten tang Simbol dan Label Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun;

9. P era tu ran M enteri L ingkungan H idup dan K ehutanan Nomor P. 18 /M enlhk-II/2015 ten tang O rganisasi dan T ata Kerja K em enterian L ingkungan H idup dan K ehutanan;

10. K eputusan Kepala B adan Pengendalian D am pak Lingkungan Nomor: K ep-01/B A PE D A L /09/1995 ten tang Tata C ara dan Persyaratan Teknis Penyim panan dan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun;

1. S u ra t Kepala K antor L ingkungan HidupK abupaten Kediri Nomor: 6 6 0 .1 /1 8 6 6 /4 1 8 .6 9 /2 0 1 6 tanggal 23 J u n i 2016 Perihal Rekom endasi Dokum en UKL-UPL Produksi Molded Pulp Product an. PT Pelita U tam a Alam Sem esta d / a Desa Bedali K ecam atan Ngancar K abupaten Kediri;

2. S u ra t Kepala B adan P enanam an Modal dan Pelayanan Perizinan T erpadu S a tu Pintu K abupaten Kediri Nomor 5 0 3 .1 1 .0 5 /3 9 7 8 / 4 1 8 .7 1 /2 0 1 6 tanggal 18 O ktober 2016 ten tang S u ra t Izin Lingkungan an. PT Pelita U tam a Alam Sem esta;

3. R isalah Pengolahan D ata Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k Kegiatan Pem anfaatan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun PT Pelita U tam a Alam Sem esta Nomor: R PD -136/PSLB3-V PLB3/2017 tan w a l 9

-3-

M enetapkan

KESATU

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA.

M em berikan izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k kegiatan Pem anfaatan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun yang berasal dari kegiatan p ihak lain,kepada:1. Nama B adan U saha

d a n /a ta u Kegiatan2. B idang U saha

dan / a ta u Kegiatan3. Nam a Penanggung

Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan

4. Ja b a ta n5. Alamat Kantor dan

Lokasi U saha d a n /a ta u Kegiatan

: PT Pelita U tam a Alam Sem esta

: Industri molded pulp products

: Edwin Tarmizi

: D irektur: D usun Pucung Anyar

RT.037 RW.009 Desa Bedali K ecam atan Ngancar K abupaten Kediri Provinsi Jaw a Tim ur Telepon: (0354) 442847 Faksim ile: (0354) 442848

Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun yang se lan ju tnya d isebu t Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Am ar KESATU beru p a Limbah B3 sludge I PAL pem buatan produk kertas deinking dari proses prim ary clarifier dengan kode lim bah B351-4.

Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam AmarKEDUA dim anfaatkan sebagai su b s titu s i bahanbaku pem buatan eggtray.

Dalam m elaksanakan kegiatan P em anfaatan LimbahB3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KETIGA,Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan wajib:1. m em atuhi k e ten tu an m engenai m anifes Limbah

B3 bagi Pem anfaat Limbah B3;2. m elakukan Pengum pulan Lim bah B3;3. m elakukan Pem anfaatan Limbah B3;4. m elakukan pengujian te rh ad ap Limbah B3,

produk hasil Pem anfaatan Limbah B3; dan5. m engelola lebih lan ju t Limbah B3 yang

d ihasilkan dari kegiatan Pem anfaatan Limbah B3;

-4-

KELIMA

KEENAM

KETUJUH

6. m elakukan p enca ta tan dan pelaporan kegiatan Pem anfaatan Limbah B3; dan

7. m elakukan penanggulangan dan pem ulihan fungsi lingkungan h idup dalam hal terjadi pencem aran d a n /a ta u p eru sak an lingkungan hidup.

: K etentuan m engenai dokum en Limbah B3 pada saa t m enerim a Limbah B3 bagi Pem anfaat Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 1, m enggunakan m anifes elektronik (festronik) yang d ised iakan oleh K em enterian Lingkungan H idup dan K ehutanan.

: Pengum pulan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 2 d ilakukan dengan keten tuan :1. m elakukan Pengum pulan Limbah B3

sebagaim ana d im aksud dalam Am ar KEDUA, di fasilitas tem pat Pengum pulan Limbah B3 se luas 55 m 2 (lima pu luh lim a m eter persegi) dan tinggi 5 m (lima meter);

2. m em asang simbol dan label pada fasilitas Pengum pulan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud pada angka 1 sesuai dengan jen is dan karak teristik Limbah B3;

3. m encegah terjadinya tu m p ah an Limbah B3 yang d ikum pulkan , ke luar a rea pengum pulan dan m elakukan prosedur ta ta lak san a rum ah tangga yang baik (good housekeeping);

4. m elengkapi fasilitas tem pat Pengum pulan Limbah B3 dengan pera la tan keselam atan , keseha tan kerja dan fasilitas tanggap d a ru ra t yang m eliputi pera la tan pem adam kebakaran ringan, p an cu ran a ir u n tu k m ata (eye w ash ); dan

5. m elaksanakan p rosedur K eselam atan dan K esehatan Kerja (K3) sesuai k e ten tu an p e ra tu ran perundang-undangan .

: Pem anfaatan lim bah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 3 d ilakukan dengan keten tuan :1. Limbah B3 sebelum diterim a dan d im anfaatkan

h a ru s m em enuhi baku m u tu Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) sebagaim ana tercan tum dalam Lam piran 1 K eputusan ini;

2. tah ap an proses Pem anfaatan Lim bah B3 sebagai b ah an baku pem buatan eggtray d ilakukan dengan cara :a. Limbah B3 sludge IPAL d icam pur dengan

b ah an baku lain berupa kertas afalan dan air ke dalam mixer hingga m enjadi cam puran b u b u r kertas dengan kom posisi Limbah B3

-5-

KEDELAPAN

b. sisa -sisa pencam puran b ah an bak u seperti kotoran p lastik yang te rik u t dalam Limbah B3 disaring sebagai sam pah p ad at dan d isim pan di T em pat Penyim panan S em entara (TPS) berizin;

c. b u b u r kertas kem udian d ialirkan ke m esin pencetak m enggunakan pom pa dan d ilakukan pencetakan eggtray,

d. air dari proses pence takan d ihisap m enggunakan pom pa h isap (vacuum pump) ke bak penam pung air yang dilengkapi dengan mixer yang b e rp u ta r sehingga dapat m encegah pad atan m engendap dan a ir dari s isa proses te rseb u t d igunakan lagi dalam proses pencam puran b ah an baku seperti di awal proses dan berlangsung secara kontinyu;

e. hasil cetakan eggtray yang telah dilepas dari m esin cetak kem udian dikeringkan dengan m enggunakan oven berb ah an bakar kayu bakar a ta u dijem ur di baw ah sin ar m atahari;

f. setelah kering, eggtray di p ress agar m enjadi lebih padat dan d ilan ju tkan dengan proses pengem asan; dan

g. p roduk eggtray kem udian d isim pan dalam gudang barang jad i dan siap dikirim kepada konsum en;

3. fasilitas dan Perala tan yang d igunakan u n tu k kegiatan Pem anfaatan Limbah B3 sebagai bahan baku u n tu k pem buatan eggtray adalah:a. mixer,b. pom pa h isap (vacuum pump)c. m esin cetak eggtray m anual;d. m esin cetak eggtray otom atis;e. m esin press; danf. oven.

: Pengujian dalam kegiatan Pem anfaatan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam am ar KEEMPAT angka 4 meliputi:1. uji te rhadap Limbah B3 sebagaim ana d im aksud

dalam Amar KETUJUH angka 1 paling sedikit 1 (satu) kali dalam 2 (dua) tah u n ;

2. m elakukan uji m u tu p roduk eggtray paling sedikit 1 (satu) kali dalam 2 (dua) ta h u n dengan hasil uji m em enuhi k riteria s ta n d a r m u tu sebagai berikut:a. u k u ran eggtray dengan pan jang 30 mm (tiga

pu luh milimeter), lebar 30 mm (tiga pu luh milimeter) dan tinggi 48 mm (em pat pu luh delapan milimeter);

b. ketebalan eggtray adalah 1 - 1 , 5 mm (satu sam pai dengan sa tu kom a lim a milimeter);

-6-

KESEMBILAN

KESEPULUH

c. bera t eggtray ada lah 70 - 75 gram (tujuh pu luh sam pai dengan tu ju h pu luh lima milimeter);

3. m elakukan uji Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) dalam p roduk eggtray hasil Pem anfaatan Limbah B3 paling sedikit 1 (satu) kali dalam 2 (dua) ta h u n dengan m em enuhi baku m u tu sebagaim ana Lam piran I K eputusan ini; dan

4. m elakukan uji sebagaim ana angka 1 sam pai dengan angka 2 dengan m enggunakan laboratorium terak red itasi a ta u telah m enerapkan p rosedur yang telah m em enuhi S tan d ar Nasional Indonesia (SNI) m engenai ta ta cara berlaboratorium yang baik.

: Limbah B3 yang d ihasilkan dari kegiatan Pem anfaatan Limbah B3 PT Pelita U tam a Alam Sem esta sebagaim ana Amar KEEMPAT angka 5, wajib dikelola lebih lan ju t oleh Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan d a n /a ta u d iserahkan kepada Pengolah Limbah B3 d a n /a ta u Penim bun Limbah B3 yang telah m endapatkan izin dari M enteri.

: P encatatan dan pelaporan kegiatan Pem anfaatan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 6, d ilakukan secara te ru s m enerus dengan cara:1. m encata t secara te ru s m enerus terhadap:

a. u ra ian , kode lim bah, ju m lah dan sum berLimbah B3 yang m asu k pada fasilitas Pengum pulan Limbah B3 dalam sa tu an to n /b u la n (ton per bulan) sesuai form at sebagaim ana te rcan tu m dalam Lam piran II dan Lam piran III K epu tusan ini;

b. u ra ian , kode lim bah, ju m lah dan sum berLimbah B3 yang d im anfaa tkan sebagai su b stitu si bahan baku pem buatan eggtray dalam sa tu an to n /b u la n (ton per bulan); dan

c. u ra ian , kode lim bah, ju m lah dan sum berLimbah B3 yang d ise rahkan kepada Pengelola Limbah B3 berizin dalam sa tu a n to n /b u la n (ton per bulan);

2. m elaporkan ta ta kelola kegiatan Pem anfaatan Limbah B3 d ilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bu lan dan dikirim kan kepada:a. M enteri Lingkungan H idup dan K ehutanan

m elalui D irektur Jen d era l Pengelolaan Sam pah, Limbah, dan B ahan B eracun Berbahaya;

b. G ubernu r Javva Tim ur m elalui Kepala D inas Lingkungan H idup Provinsi Jaw a Tim ur; dan

c. B upati Kediri m elalui Kepala D inas

-7-

KESEBELAS

KEDUA BELAS

KETIGA BELAS

KEEMPAT BELAS

KELIMA BELAS

KEENAM BELAS

KETUJUH BELAS

KEDELAPAN BELAS

: Dalam m elaksanakan kegiatan Pem anfaatan Limbah B3, Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan dilarang:1. m elakukan kegiatan Pem anfaatan Limbah B3

selain Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDUA;

2. m elakukan Pem anfaatan Lim bah B3 yang tidak m em enuhi kriteria sebagaim ana d im aksud dalam Amar KETUJUH angka 1; dan

3. m enghasilkan produk yang tidak m em enuhi s ta n d a r m u tu sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDELAPAN angka 2.

: Dalam pe laksanaan izin Pengelolaan Limbah B3 u n tu k kegiatan Pem anfaatan Lim bah B3 sebagaim ana d im aksud dalam K epu tusan ini, M enteri m enugaskan kepada Pejabat Pengawas L ingkungan H idup u n tu k m elakukan pengaw asan.

: Pengaw asan sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDUA BELAS d ilak sanakan sesua i ke ten tuan p e ra tu ran perundang -undangan paling sedikit 1 (satu) ta h u n sekali, a ta s sem ua pem enuhan kew ajiban dalam K epu tusan ini.

: Dalam hal be rd asa rk an hasil pengaw asan sebagaim ana d im aksud dalam Am ar KETIGA BELAS d item ukan pelanggaran, d ikenakan sanksi sesuai k e ten tu an p e ra tu ran perundang -undangan .

: Sanksi sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT BELAS tidak m em bebaskan Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan dari tanggung jaw ab pem ulihan fungsi lingkungan hidup.

: Pem ulihan fungsi lingkungan h idup sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 7 d ilak sanakan sesuai k e ten tu an p e ra tu ran perundang -undangan d a n /a ta u perkem bangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

: S elu ruh biaya penanggulangan pencem aran d a n /a ta u p eru sakan lingkungan h idup serta pem ulihan fungsi lingkungan h idup d ibebankan kepada Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan.

: Dalam hal U saha d a n /a ta u Kegiatan berhenti beroperasi secara perm anen d a n /a ta u lokasi Pem anfaatan Limbah B3 d ip indahkan , Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan wajib:1. m elaporkan kepada M enteri L ingkungan Hidup

dan K ehutanan u n tu k m em peroleh penetapan penghentian kegiatan;

-8-

2. m elakukan pem ulihan lokasi Pengum pulan dan Pem anfaatan Limbah B3 apab ila telah terjadi pencem aran dan k e ru sak an lingkungan; dan

3. m enyerahkan Limbah B3 yang d ihasilkannya kepada p ihak lain yang memiliki izin dari Menteri Lingkungan H idup dan K ehutanan .

KESEMBILAN BELAS : P erubahan terkait nam a dan karak teristik LimbahB3 yang d im anfaatkan; desain teknologi, metode, proses, k ap asitas Pem anfaatan Limbah B3; d a n /a ta u b ah an baku d a n /a ta u b ah an penolong berupa Limbah B3, d ap a t d ia jukan setelah 1 (satu) ta h u n m asa berlaku izin.

KEDUA PULUH : K epu tusan M enteri ini m ulai berlaku pada tanggald ite tapkan u n tu k jan g k a w aktu selam a 5 (lima) ta h u n dan d apat d iperpan jang dengan m engajukan perm ohonan izin kepada M enteri L ingkungan Hidup dan K ehutanan , paling lam a 60 (enam puluh) hari sebelum jangka w aktu izin berakhir.

D itetapkan di J a k a r tapada tanggal 7 November 2017

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

ai dengan aslinya HUKUM,

Salinan K epu tusan ini d isam paikan kepada Yth.:1. Sekretaris Jen d era l K em enterian L ingkungan Hidup dan K ehutanan;2. D irektur Je n d e ra l Planologi K ehutanan dan Tata L ingkungan;3. D irektur Je n d e ra l Pengelolaan Sam pah, Limbah, dan B ahan B eracun

B erbahaya;4. D irektur Je n d era l Penegakan H ukum Lingkungan Hidup dan K ehutanan;5. G ubernur Ja w a Tim ur;6. B upati Kediri;7. Kepala D inas L ingkungan H idup Provinsi Jaw a Tim ur;8. Kepala D inas L ingkungan H idup K abupaten Kediri;9. D irektur PT Pelita U tam a Alam Sem esta.

LAMPIRAN IKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR: S K .6 1 8 /M en lh k /S e tjen /P L B .3 /11 /2017 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

PARAMETER DAN BAKU MUTU TOXICITY CHARACTERISTIC LEACHING PROCEDURE (TCLP) PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

No ZAT PENCEMAR B aku M utu TCLP (mg/L)

1 . Arsen, As 0,5

2. B arium , Ba 35

3. Kadm ium , Cd 0,15

4. Tem baga, Cu 10

5. Tim bal, Pb 0,5

6. M erkuri, Hg 0,05

7. Nikel, Ni 3,5

8. Perak, Ag 5

9. Seng, Zn 50

Keterangan :Baku Mutu sesuai ketentuan Lampiran III kolom B Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

JSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN AK INDONESIA:: S K .618 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 / 1 1 /2 0 1 7 IGNGELOLAAN LIMBAH BAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN -IAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

AN II

FORMAT LEMBAR PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)<»PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No. Jenis Limbah

B3 Masuk

Tanggal Masuk

Limbah B3

Sumber Limbah B3

Jumlah Limbah B3

Masuk

Maksimal pengumpulan s/d tanggal:

(t=0 + 90 hr,) (2)

Tanggal Keluar Limbah

Jumlah Limbah B3

TujuanPenyerahan

Bukti Nomor Manifes<J>

Sisa LB3 yang ad a

di TPS

(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I) (J) (K)

.............................. 2017Paraf Petugas <4>

Keterangan:l1! Jika m asuknya Limbah B3 tidak per hari, m aka pengisian form ini disesuaikan dengan m asuknya limbah ke TPS <2) Batas waktu pengumpulan di TPS 90 (sembilan puluh hari). Misal limbah jen is x m asuk ke TPS tanggal 3 September 2017 (t=0),

sehingga kolom F berisi 1 Desember 2017 (untuk maksimal pengum pulan 90 hari). l3> Manifes adalah manifes yang memiliki kode m anifes sebagaim ana ditetapkan dalam rekomendasi pengangkutan.<4> Setiap lembar harap di paraf oleh petugas yang bertanggung jawab.(5> Pengiriman laporan dapat melalui:Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Gedung B Lantai 1 Jl. DI. Panjaitan Kav. 24, Jakarta Timur No. Telp/Fax. (021) 8517183

i dengan aslinya UKUM,

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

KEM

f/v

LAMPIRAN IIIKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR: S K .618 /M en lhk /S e tjen /P L B .3 / 11 /2017 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

FORMAT NERACA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA

DAN BERACUN PT PELITA UTAMA ALAM SEMESTA

Nama P eru sah aan : PT Pelita U tam a Alam Sem esta Bidang u sa h a : Industri molded pulp productsPeriode w aktu1 JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN :

TOTAL A(+)

II PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA

PERIZINAN LIMBAH B3 DARI KLHADA TIDAK ADA KADALUARSA

1. DIKUMPULKAN 1............2 ............. dst

2. DIMANFAATKAN 1..............2 ..............dst

3. DIOLAH 1................2 ............... dst

4. DITIMBUN 1...............2 ............... dst

5. DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA

1................

2............... dst6. EKSPORT 1...................

2................dst7. PERLAKUAN LAINNYA 1....................

2 ................dstTOTAL l i ) ______________RESIDU * C (+)................... TONJUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** D (+)................ TONTOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA

(C+D).............TON

KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN !(A-(C+D)1/A) * 100%) = ................... %.KETERANGAN:* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau

fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll.** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,................................... 2017

(Pihak Perusahaan)

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.