mdr tuberculosis _ khanza skin care

KHANZA SKIN CARE

Perawatan Wajah dan Kecantikan Kulit

MDR TUBERCULOSIS

19/11/2011BAB I

PENDAHULUAN

Multi-Drug Resistance dalam pengobatan TB menjadi masalah kesehatan masnyarakat di sejumlahnegara dan merupakan hambatan terhadap program pengendalian TB secara global. Kekebalankuman TB terhadap OAT sebenarnya telah muncul sejak lama. Kekebalan ini dimulai dari yangsederhana yaitu monoresisten, poliresisten, sampai dengan MDR dan extensive drug resistance (XDR).

WHO pada tahun 2005 melaporkan di dunia lebih dari 400.000 kasus MDR TB terjadi setiaptahunnya sebagai akibat kurang baiknya penanganan dasar kasu TB dan transmisi strain-strainkuman yang resisten obat anti TB. Penatalaksanaan MDR TB lebih sulit dan membutuhkan biayalebih banyak dalam penanganannya dibandingkan dengan kasus TB yang bukan MDR.

Menurut WHO, saat ini Indonesia menduduki peringkat ke delapan jumlah kasus MDR TB dari 27negara. Data awal survey resistensi obat OAT lini pertama yang dilakukan di Jawa Tengah 2006,menunjukkan angka TB MDR pada kasus MDR pada kasus baru yaitu 2,07%, angka ini meningkatpada pasien yang pernah diobati sebelumnya yaitu 16,3%. Beberapa komponen yang harus dipenuhidalam penatalaksanaan MDR TB adalah tersedianya sarana laboratorium yang tersertifikasikhususnya untuk uji resistensi OAT, obat-obat TB lini ke dua yang lengkap dan sumber dayamanusia yang terlatih serta sumber dana yang memadai.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

TB dengan resistensi ganda dimana basil M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan isoniazid,dengan atau tanpa OAT lainnya 2,9,10,11. TB resistensi ganda dapat berupa resistensi primer danresistensi sekunder. Resistensi primer yaitu resistensi yang terjadi pada pasien yang tidak pernahmendapat OAT sebelumnya.

Resistensi primer ini dijumpai khususnya pada pasien-pasien dengan positif HIV, Sedangkanresistensi sekunder yaitu resistensi yang didapat selama terapi pada orang yang sebelumnya sensitifobat1,12.

II. Batasan MDR TB

About these ads

MDR TUBERCULOSIS | KHANZA SKIN CARE http://doktermaya.wordpress.com/2011/11/19/mdr-tuberculosis/

1 of 18 22/03/2013 8:22

- Mono resistance : kekebalan terhadap salah satu OAT lini pertama

- Poly-resistance :kekebalan terhadap lebih dari satu OAT lini pertama, tetapi tidak resisten terhadap

INH dan rifampisin secara bersama-sama

- Multidrug-resistance : kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampisin. Secara

singkat MDR TB adalah resistensi terhadap INH dan rifampisin secara bersama dengan atau tanpaOAT lini pertama yang lain

- Extensive drug-resistance (XDR) : selain MDR TB, juga terjadi kekebalan terhadap salah satu obat

golongan fluorokuinolon sebagai OAT lini kedua, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi linikedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)

- Totally drug-resistance (TDR) : resistensi total ini dikenal juga dengan istilah super XDR-TB, yaitu

didefinisikan dengan kuman yang sudah resisten dengan seluruh OAT lini pertama dan OAT linikedua (amikasin, kanamisin, kapreomisin, fluorokuinolon, thionamide, PAS)

III. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESISTENSI OAT

Jalur yang terlibat dalam perkembangan dan penyebaran TB resistensi ganda. Basil mengalamimutasi resisten terhadap satu jenis obat dan mendapatkan terapi OAT tertentu yang tidak adekuat.Terapi yang tidak adekuat dapat disebabkan oleh konsumsi hanya satu jenis obat saja (monoterapidirek) atau konsumsi obat kombinasi tetapi hanya satu saja yang sensitif terhadap basil tersebut(indirek monoterapi). Selanjutnya resistensi sekunder (dapatan) terjadi.

Mutasi baru dalam pertumbuhan populasi basil menyebabkan resistensi obat

yang banyak bila terapi yang tidak adekuat terus berlanjut. Pasien TB dengan resistensi obatsekunder dapat menginfeksi yang lain dimana orang yang terinfeksi tersebut dikatakan resistensiprimer. Transmisi difasilitasi oleh adanya infeksi HIV, dimana perkembangan penyakit lebih cepat,adanya prosedur kontrol infeksi yang tidak adekuat; dan terlambatnya penegakkan diagnostik.Resistensi obat yang primer dan sekunder dapat diimpor, khususnya dari negara dengan prevalensiyang tinggi dimana program kontrol tidak adekuat. Resistensi obat primer, seperti halnya resistensisekunder, dapat ditransmisikan ke orang lain jadi dapat menyebarkan penyakit resistensi obat didalam komunitas13.

Ada beberapa hal penyebab terjadinya resistensi terhadap OAT yaitu2,5:

1) Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis

2) Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang kurang atau di lingkungantersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikanrifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukuptinggi.

3) Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu berhenti,setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah dokter mendapat obat kembali selama dua atau tigabulan lalu berhenti lagi, demikian seterusnya.

4) Fenomena “addition syndrome” yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatanyang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang


2 of 18 22/03/2013 8:22

pertama, maka “penambahan” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnyadaftar obat yang resisten saja.

5) Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehinggamengganggu bioavailabilitas obat.

6) Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang-kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan.

IV. MEKANISME RESISTENSI OAT

A. Mekanisme Resistensi Terhadap INH

Isoniazid merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang larut air sehingga mudahuntuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat sintesis dinding sel asammikolik (struktur bahan yang sangat penting pada dinding sel mykobakterium) melalui jalur yangtergantung dengan oksigen seperti rekasi katase peroksidase12,14.

Mutan M.tuberculosis yang resisten isoniazid terjadi secara spontan dengan kecepatan 1 dalam105-106 organisme. Mekanisme resistensi isoniazid diperkirakan oleh adanya asam amino yangmengubah gen katalase peroksidase (katG) atau promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagaiinhA. Mutasi missense atau delesi katG berkaitan dengan berkurangnya aktivitas katalase danperoksidase14.

B. Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin

Rifampisin merupakan turunan semisintetik dari Streptomyces mediterranei, yang bekerja sebagaibakterisid intraseluler maupun ekstraseluler12,14. Obat ini menghambat sintesis RNA denganmengikat atau menghambat secara khusus RNA polymerase yang tergantung DNA.

Rifampisin berperan aktif invitro pada kokus gram positif dan gram negatif, mikobakterium,chlamydia, dan poxvirus. Resistensi mutannya tinggi, biasanya pada semua populasimiikobakterium terjadi pada frekuensi 1: 107 atau lebih 12. Resistensi terhadap rifampisin inidisebabkan oleh adanya permeabilitas barier atau adanya mutasi dari RNA polymerase tergantungDNA.

Rifampisin mengahambat RNA polymerase tergantung DNA dari mikobakterium, dan menghambatsintesis RNA bakteri yaitu pada formasi rantai (chain formation) tidak pada perpanjangan rantai(chain elongation), tetapi RNA polymerase manuisia tidak terganggu.

Resistensi rifampisin berkembang karena terjadinya mutasi kromosom dengan frekuensi tinggidengan kecepatan mutasi tinggi yaitu 10 sampai 10 , dengan akibat terjadinya perubahan padaRNA polymerase. Resistensi terjadi pada gen untuk beta subunit dari RNA polymerase denganakibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan obat tersebut .

C. Mekanisme Resistensi Terhadap Pyrazinamide

Pyrazinamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting sebagai bakterisid jangkapendek terhadap terapi tuberkulosis. Obat ini bekerja efektif terhadap bakteri tuberkulosis secarainvitro pada pH asam (pH 5,0-5,5). Pada keadaan pH netral, pyrazinamid tidak berefek atau hanyasedikit berefek12. Obat ini merupakan bakterisid yang memetabolisme secara lambat organismeyang berada dalam suasana asam pada fagosit atau granuloma kaseosa. Obat tersebut akan diubah

-7 -3

12


3 of 18 22/03/2013 8:22

oleh basil tuberkel menjadi bentuk yang aktif asam pyrazinoat14.

Mekanisme resistensi pyrazinamid berkaitan dengan hilangnya aktivitas pyrazinamidase sehinggapyrazinamid tidak banyak yang diubah menjadi asam pyrazinoat. Kebanyakan kasus resistensipyrazinamide ini berkaitan dengan mutasi pada gen pncA, yang menyandikan pyrazinamidase14,15.

D. Mekanisme Resistensi Terhadap Ethambutol

Ethambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan aktif hanya pada mycobakteria.Ethambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada dosis standar. Mekanisme utamanya denganmenghambat enzim arabinosyltransferase yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadiarabinogalactan yang berada di dalam dinding sel14.

Resistensi ethambutol pd M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan mutasi missense pada genembB yang menjadi sandi untuk arabinosyltransferase. Mutasi ini telah ditemukan pada 70% strainyang resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi 306 atau 406 pada sekitar 90%kasus14.

E. Mekanisme Resistensi Terhadap Streptomysin

Streptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari Streptomyces griseus. Obatini bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menganggu fungsi ribosomal14.

Pada 2/3 strain M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin telah diidentifikasi oleh karenaadanya mutasi pada satu dari dua target yaitu pada gen 16S rRNA (rrs) atau gen yang menyandikanprotein ribosomal S12 (rpsl). Kedua target diyakini terlibat pada ikatan streptomysin ribosomal14.Mutasi yang utama terjadi pada rpsl. Mutasi pada rpsl telah diindetifikasi sebanyak 50% isolat yangresisten terhadap streptomysin dan mutasi pada rrs sebanyak 20%15. Pada sepertiga yang lainnyatidak ditemukan adanya mutasi. Frekuensi resistensi mutan terjadi pada 1 dari 105 sampai 107organisme. Strain M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin tidak mengalami resistensisilang terhadap capreomysin maupun amikasin14.

V. DIAGNOSIS

Tuberkulosis paru dengan resistensi ganda dicurigai kuat jika kultur basil tahan asam (BTA) tetappositif setelah terapi 3 bulan atau kultur kembali positif setelah terjadi konversi negatif. Beberapagambaran demografik dan riwayat penyakit dahulu dapat memberikan kecurigaan TB paru resistenobat, yaitu :

1) TB aktif yang sebelumnya mendapat terapi, terutama jika terapi yang diberikan tidak sesuaistandar terapi;

2) Kontak dengan kasus TB resistensi ganda;

3) Gagal terapi atau kambuh;

4) Infeksi human immnodeficiency virus (HIV);

5) Riwayat rawat inap dengan wabah MDR TB12

Diagnosis TB resistensi ganda tergantung pada pengumpulan dan proses kultur spesimen yangadekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. Jika pasien tidak dapat mengeluarkansputum dilakukan induksi sputum dan jika tetap tidak bisa,


4 of 18 22/03/2013 8:22

dilakukan bronkoskopi. Tes sensitivitas terhadap obat lini pertama dan kedua harus dilakukan padalaboratorium rujukan yang memadai12.

Beberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada TB. Deteksi resistensi obat dimasa lalu yang disebut dengan metode konvensional berdasarkan deteksi pertumbuhanM.tuberculosis. Akibat sulitnya beberapa metode ini dan membutuhkan waktu yang lama untukmendapatkan hasilnya, maka belakangan ini diusulkanlah teknologi baru.

Yang termasuk metode terbaru ini adalah metode fenotipik dan genotipik. Pada banyak kasus,metode genotipik khususnya telah mendeteksi resistensi rifampisin, sejak saat itu metode inidipertimbangkan sebagai petanda TB resistensi ganda khususnya pada suasana dengan prevalensiTB resistensi ganda yang tinggi. Sementara metode fenotipik, di lain sisi, merupakan metode yanglebih sederhana dan lebih mudah diimplementasikan pada laboratorium mikrobakteriologi kliniksecara rutin15.

Gambar. 1. Tuberkulosis primer parenkim pada dewasa. Radiografik dari paru bagian kirimenunjukkan pemanjang lobus atas dan konsolidasi lingular

Gambar. 2. Limphadenopati pada pasien dengan primer tuberkulosis. Gambaran radiografi dadamenunnjukkan perselubungan hilar kiri dan sebuah massa pada regio paratrakeal kanan, penemuan

yang lain selalu dengan limphadenopati dan sering ditemukan terutama pada pasien anak-anak

Gambar. 3. Radiografik dari paru kiri menunjukkan nodul difus 2-3 mm.

Gambar.4. CT-scan resolusi tinggi menunnjukkan nodul yang sama dengan gambar 3 denganpenyebaran secara acak.

Gambar.5. Tuberkulosis sekunder parenkim. Radiografik dada menunjukkan karakteristik fibrosisbilateral pada lobus atas yang menunjukkan tuberkulosis sekunder.

Gambar.6. tuberkulosis sekunder parenkim. Ct-scan resolusi tinggi menunjukkan kavitas apikal dariproses sekunder.

Gambar.7. Tuberkulosis sekuder parenkim. Ct-scan resolusi tinggi menunjukkan nodul multipelkecil, centrilobular yang terhubung dengan cabang lurus opasitas. Ini disebut tree-in-bud appearance

yang sering terlihat pada tuberkulosis sekunder.

GAMBARAN MDR-TB PADA BEBERAPA KASUS

Multidrug-resistant tuberculosis in 36-years old man1.

Gambar 8

A, Posteroanterior chest radiograph shows multiple small nodules, patchy consolidation containingseveral cavities, and linear opacities in both lungs. Note decreased volume in right lung and apicalpleural thickening.

B, High-resolution CT scan (1.0-mm section thickness) obtained at level of left basal trunk showsconsolidation containing several cavities in right middle lobe and right lower lobe. Note smallcavitary nodule and centrilobular nodules in left upper lobe.

extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in 29-year-old man1.


5 of 18 22/03/2013 8:22

Gambar 9. Findings for extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in 29-year-old man.Posterior-anterior chest radiograph shows nodules, consolidation containing cavities andgroundglass opacity in right lung and reticulo-nodular lesions (arrow) in left middle lung zone.

extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in 22-year-old ma1.

Gambar 10. Findings for extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in 22-year-old man.

A. Posterior-anterior chest radiograph shows small nodular lesions, reticulo-nodular lesions andcavitating nodules (arrows) mainly in left upper and middle lung zones and in right apex.

B-D. Transverse CT (2.5-mm section thickness) scans btained at levels of great vessels (B), mainbronchi (C) and left basal trunk (D), respectively, show small nodules and cavitating nodules(arrows) mainly in left upper lobe and superior segment of left lower lobe. Also, note mildinterlobular septal thickening (arrowheads) in left upper lobe.

MDRTB showing a cavity in the left upper lobe1.

Chest x-ray of patient with MDRTB showing a cavity in the left upper lobe

Section of a CT scan showing an isolated thick walled cavity. (gambar 11)

Chest X-ray of a patient diagnosed with XDR-TB in Ireland1.

Gambar 12. Chest X-ray of a patient diagnosed with XDR-TB in Ireland (on admission) : The chestradiograph on admission showed bilateral pulmonary infiltrates and a cavity in the right mid-zone

VI. PENATALAKSANAAN

Dasar pengobatan terutama untuk keperluan membuat regimen obat-obat anti TB, WHO guidelinesmembagi obat MDR-TB menjadi 5 group berdasarkan potensi dan efikasinya, sebagai berikut :

a. Grup pertama, pirazinamid dan ethambutol, karena paling efektif dan dapat ditoleransi denganbaik. Obat lini pertama yang terbukti sebaiknya digunakan dan digunakan dalam dosis maksimal.

b. Grup kedua, obat injeksi bersifat bakterisidal, kanamisin (amikasin), jika alergi digunakankapreomisin,viomisin. Semua pasien diberikan injeksi sampai jumlah kuman dibuktikan rendahmelalui hasil kultur negative

c. Grup ketiga, fluorokuinolon, obat bekterisidal tinggi, missal levofloksasin. Semua pasien yangsensitif terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam regimennya d. Grup empat, obatbakteriostatik lini kedua, PAS (paraaminocallicilic acid), ethionamid, dan sikloserin. Golongan obatini mempunyai toleransi tidak sebaik obat-obat oral lini pertama dan kuinolon


6 of 18 22/03/2013 8:22

e. Grup kelima,obat yang belum jelas efikasinya, amoksisilin, asam klavulanat, dan makrolid baru(klaritromisin). Secara in vitro menunjukkan efikasinya, akan tetapi data melalui uji klinis padapasien MDR TB masih minimal

Ada tiga cara pendekatan pembuatan regimen didasarkan atas riwayat obat TB yang pernahdikonsumsi penderita, data drug resistance surveillance (DRS) di suatu area, dan hasil DST daripenderita itu sendiri. Berdasarkan data di atas mana yang dipakai, maka dikenal pengobatan denganregimen standar, pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yang sesuai darihasil DST individu penderita tersebut, dan pengobatan secara empiris yang diikuti dengan regimenyang sesuai dari hasil DST individu penderita tersebut.

Pengobatan dengan regimen standar : pembuatan regimen didasarkan atas hasil DRS yang bersifatrepresentative pada populasi dimana regimen tersebut akan diterapkan. Semua pasien MDR TB akanmendapat regimen sama. Pengobatan dengan regimen standar yang diikuti dengan regimen yangsesuai dari hasil DST individu penderita : awalnya semua pasien akan mendapat regimen yang samaselanjutnya regimen disesuaikan berdasarkan hasil uji sensitivitas yang telah tersedia dari pasienyang bersangkutan.

Pengobatan secara empirik yang diikuti dengan regimen yang sesuai dari hasil DST individu pasien :tiap regimen bersifat individualis, dibuat berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya,selanjutnya disesuaikan setelah hasil uji sensitivitas obat dari pasien yang bersangkutan tersedia.

Menurut WHO guidelines 2008 membuat pentahapan tersebut sebagai brikut,

Tahap 1 : gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan efikasi

Tahap 2 : tambahan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil ujisensitivitas dan riwayat pengobatan

Tahap 3 : tambahan obat-obat di atas dengan salah satu obat golongan fluorokuinolon

Tahap 4 : tambahkan obat-obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 4 sampaisekurang-kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin efektif

Tahap 5 : pertimbangkan menambahkan sekurang-kurangnya 2 obat dari golongan 4 (melalui proseskonsultasi dengan pakar TB MDR) apabila dirasakan belum ada 4 obat yang efektif dari golongan 1sampai 4.

Selain itu, ada beberapa butir dalam pengobatan MDR TB yang dianjurkan oleh WHO (2008) sebagaiprinsip dasar, antara lain :

1. Regimen harus didasarkan atas riwayat obat yang pernah diminum penderita.

2. Dalam pemilihan obat pertimbangkan prevalensi resistensi obat lini pertama dan obat lini keduayang berada di area / negara tersebut

3. Regimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui efektifitasnya

4. Dosis obat diberikan berdasarkan berat badan

5. Obat diberikan sekurnag-kurangnya 6 hari dalam seminggu, apabila mungkinetambutol,pirazinamid, dan fluoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena

konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan efikasi.


7 of 18 22/03/2013 8:22

6. Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah terjadi konversi

7. Apabila terdapat DST, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. DST tidak memprediksiefektivitas atau inefektivitas obat secara penuh

8. Pirazinamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan efektif.Sebagian besar penderita MDR TB memiliki keradangan kronik di parunya, dimana secara teoritismenghasilkan suasana asam dan pirazinamid bekerja aktif

9. Deteksi awal adalah faktor penting untuk mencapai keberhasilan Pengobatan pasien MDR TBterdiri atas dua tahap, tahap awal dan tahap lanjutan. Pengobatan MDR TB memerlukan waktu lebihlama daripada pengobatan TB bukan MDR, yaitu sekitar 18-24 bulan. Pada tahap awal pasien akanmendapat OAT lini kedua minimal 4 jenis OAT yang masih sensitif, dimana salah satunya adalahobat injeksi. Pada tahap lanjutan semua OAT lini kedua yang dipakai pada tahap awal.

Di Indonesia, saat ini panduan standar obat dalam uji program pendahuluan di RSU Dr. Soetomodan RS Persahabatan yang akan diberikan pada setiap pasien MDR

TB adalah sebagai berikut :

Gambar.8. Tabel perhitungan dosis OAT

FASE-FASE PENGOBATAN TB MDR

1. Fase Pengobatan intensif

Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi (kanamisin ataukapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadikonversi biakan

a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu

Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:

- Menilai keadaan pasien secara cermat

- Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping

- Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang intensif

Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan berdasarkan:

· Tidak ditemukan efek samping

· Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai dengan pedoman pengobatan TB

MDR

Penentuan tempat pengobatan

Sebelum pasien memulai rawat jalan, Tim ahli klinis rujukan MDR membuat surat pengantar keUPK satelit TB MDR yang terdekat dengan tempat tinggal pasien untuk mendapatkan pengobatanselanjutnya. Pasien juga dapat memilih RS rujukan TB MDR sebagai tempat melanjutkan pengobatan


8 of 18 22/03/2013 8:22

rawat jalan hingga selesai pengobatan

b. Fase rawat jalan

Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum diberikan oleh petugas kesehatan dengandisaksikan PMO kepada pasien. Pada fase rawat jalan ini obat oral ditelan di rumah pasien hanyapada libur

Pada fase rawat jalan:

1. Pasien mendapat suntikan setiap hari (Senin s/d Jumat) sedangkan obat oral 7 hari per minggu.Penyuntikan obat dan menelan minum obat dilakukan didepan petugas kesehatan

2. Pasien berkonsultasi dan diperiksa oleh dokter UPK satelit-2 setiap 1 minggu

3. Pasien yang memilih pengobatan di UPK satelit akan mengunjungi dokter di RS rujukan MDRsetiap 2 minggu (jadwal kedatangan disesuaikan dengan jadwal pemeriksaan sputum ataulaboratorium lain) sampai dokter memutuskan kunjungan dikurangi menjadi sebulan sekali

4. Dokter UPK satelit memastikan:

· Bahwa pasien membawa spesimen sputum yang layak untuk pemeriksaan mikroskopik dan

kultur setiap bulannya dan dilakukan pemeriksaan darah atau lainnya jika dibutuhkan.· Anggota Tim Ahli Klinis dan wasor memperoleh informasi klinis yang diperlukan untuk

dibicarakan pada pertemuan Tim Ahli Klinis (hasil pemeriksaan sputum dan kultur, efeksamping dst)· Mencatat perjalanan penyakit pasien dan bila ada kejadian khusus maka akan melaporkan

kepada Tim Ahli Klinis di pusat rujukan

2. Fase pengobatan lanjutan

· Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan

· Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan

· Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR mengambil obat setiap

minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap 1 bulan· Pasien yang berobat di UPK satelit akan mengunjungi RS rujukan TB MDR setiap 1 bulan untuk

berkonsultasi dengan dokter (sesuai dengan jadwal pemeriksaan dahak dan biakan)· Obat diberikan setiap minggu oleh petugas UPK satelit atau RS Rujukan TB MDR kepada

pasien. Pasien minum obat setiap hari dibawah pengawasan PMO· Perpanjangan lama pengobatan hingga 24 bulan diindikasikan pada kasus-kasus kronik dengan

kerusakan paru yang luas

Dua hal yang sangat penting yang harus diperhatikan adalah : yang pertama, KIE yang bersifatkomprehensif terhadap penderita dan keluarganya menyangkut berbagai hal yang berkaitan denganpengobatan yang akan diberikan. Yang kedua, selama pengobatan harus dilakukan denganpengawasan langsung (DOT).


9 of 18 22/03/2013 8:22

VII. PEMANTAUAN SELAMA PENGOBATAN & HASIL PENGOBATAN

Pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan mengidentifikasiefek samping pengobatan. Gejala klasik TB – batuk, berdahak, demam dan BB menurun – umumnyamembaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan.

Penilaian respons pengobatan adalah konversi dahak dan biakan. Hasil uji kepekaan TB MDR dapatdiperoleh setelah 2 bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensifdan setiap 2 bulan pada fase lanjutan.

Evaluasi pada pasien TB MDR adalah,

· Penilaian klinis termasuk berat badan

· Penilaian segera bila ada efek samping

· Pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan

· Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan

· Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan kegagalan pengobatan

· Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (Kanamisin

dan Kapreomisin)

· Pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda hipotiroid

Konversi dahak

· Definisi konversi dahak : pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan dengan jarak

pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.

· Tanggal set pertama dari sediaan apus dahak dan kultur yang negative digunakan sebagai tanggal

konversi (dan tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan fase intensif dan lamapengobatan).

Penyelesaian pengobatan fase intensif

· Lama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi kultur

· Anjuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang 6 bulan dan

sekurang-kurangnya 4 bulan setelah pasien menjadi negatif dan tetap negatif untukpemeriksaandahak dan kultur

Lama pengobatan

· Lama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan kultur

· Anjuran minimal adalah pengobatan harus berlangsung sekurangkurangnya 18 bulan setelah

konversi kultur sampai ada bukti-bukti lain untuk memperpendek lama pengobatan


10 of 18 22/03/2013 8:22

Hasil pengobatan TB MDR (atau kategori IV)

· Sembuh. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol program dan

telah mengalami sekurang-kurangnya 5 kultur negatif berturut-turut dari sampel dahak yangdiambil berselang 30 hari dalam 12 bulan terakhir pengobatan. Jika hanya satu kultur positifdilaporkan selama waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak ada bukti klinis memburuknyakeadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalkan kultur yang positif tersebut diikuti denganpaling kurang 3 hasil kultur negatif berturut-turut yang diambil sampelnya berselang sekurangnya30 hari

· Pengobatan lengkap. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol

program tetapi tidak memenuhi definisi sembuh karena tidak ada hasil pemeriksaan bakteriologis

· Meninggal. Pasien kategori IV meninggal karena sebab apapun selama masa

pengobatan TB MDR.

· Gagal. Pengobatan dianggap gagal jika 2 atau lebih dari 5 kultur yang dicatat dalam 12 bulan

terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu dari 3 kultur terakhir hasilnya positif.Pengobatan juga dapat dikatakan gagal apabila tim ahli klinis memutuskan untuk menghentikanpengobatan secara dini karena perburukan respons klinis, radiologis atau efek samping.

· Lalai/Defaulted. Pasien kategori IV yang pengobatannya terputus selama berturut-turut dua bulan

atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan medik

· Pindah. Pasien kategori IV yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil pengobatan

tidak diketahui

PENANGANAN EFEK SAMPING

A. Pemantauan efek samping selama pengobatan

· OAT lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat dan lebih sering dari pada

OAT lini pertama

· Deteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan ditangani makin baik

prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari

· Efek samping sering terkait dosis

· Gejala efek samping harus diketahui oleh PMO dan pasien sehingga pasien tidak menjadi takut saat

mengalaminya dan drop-out

· Efek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. Semua hal harus tercatat dalam pencatatan

dan pelaporan

B. Tempat penatalaksanaan efek samping

· RS rujukan TB MDR dan UPK satelit menjadi tempat penatalaksanaan efek


11 of 18 22/03/2013 8:22

samping tergantung berat ringan gejala.

· Dokter Puskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang. Tim klinis TB MDR di RS

rujukan TB MDR akan mendapat laporannya

· Pasien dengan efek samping berat atau serius dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan

setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke Tim Klinis RS rujukanMDR dengan transportasi dari Puskesmas

Gambar.9. Strategi Penatalaksanaan MDR-TB

TERAPI PEMBEDAHAN

Pada kasus TB dengan adanya kuman persisten pada jaringan nekrotik luas pada paru, sedikitnyavaskularisasi dan keterbatasan penetrasi obat akan menimbulkan terjadinya kegagalan terapi ataukekambuhan kasus TB. Kerusakan jaringan paru dan kavitas paru yang luas kemungkinan jugasebagai tempat terjadinya kekambuhan kuman. Kondisi tersebut sangat memungkinkan terjadinyaMDR TB.

Terapi pembedahan diindikasikan pada kasus MDR TB dengan kerusakan jaringan paru yang luasdan denga kavitas luas atau kavitas persisten. Pada kasus dengan kegagalan terjadinya konversisputum setelah terapi OAT selama 4 bulan pada fase intensif dipertimbangkan untuk dilakukanterapi pembedahan. Jenis operasi pembedahan sanga Mergantung dengan luas kerusakan jaringaparu dan fungsi paru sebelum pembedahan, sehingga pemilihan operasi bedah dapat segmentectomy,atau lobectomy.

Pengobatan OAT harus diberikan selama 3-4 bulan sebelum tindakan bedah

dilakukan pada kasus MDR TB, dengan tujuan untuk menurunkan infeksi bakteri di

sekitar jaringan paru. Setelah tindakan bedah dilakukan, terapi OAT tetap diberikan selama 18-24bulan. Pada beberapa penelitian tindakan bedah pada kasu MDR TB dapat menurunkan angkamorbiditas dan mortalitas.

VIII. PENGOBATAN TB MDR PADA KEADAAN KHUSUS

A. Pengobatan TB MDR pada wanita usia subur

· Semua pasien wanita usia subur harus didahului pemeriksaan kehamilan.

· Pemakaian kontrasepsi dianjurkan bagi semua wanita usia produktif yang akan

mendapat pengobatan TB MDR.

B. Pengobatan TB MDR pada ibu hamil

· Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR tetapi sampai saat ini keamanannya


12 of 18 22/03/2013 8:22

belum diketahui

· Pasien hamil tidak disertakan pada uji pendahuluan ini

· Sebagian besar efek teratogenik terjadi pada trimester pertama sehingga pengobatan bisa

ditangguhkan sampai trimester kedua

C. Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui

· Ibu yang sedang menyusui dan mendapat pengobatan TB MDR harus mendapat

pengobatan penuh

· Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan konsentrasi

yang lebih kecil

· Jika ibu dengan BTA positif, pisahkan bayinya beberapa waktu sampai BTAnya menjadi negatif

atau ibu menggunakan masker N-95

D. Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormon

· Tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral dengan rejimen

yang tidak mengandung riyfamycin

· Seorang wanita yang mendapat kontrasepsi oral sementara mendapat pengobatan dengan

rifampycin bisa memilih salah satu metode berikut: gunakan kontrasepsi oral yang mengandungdosis estrogen yang lebih besar (50 µg) atau menggunakan kontrasepsi bentuk lain

E. Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus

· Diabetes mellitus bisa memperkuat efek samping OAT, terutama gangguan ginjal dan neuropati

perifer

· Obat-obatan hypoglycaemi oral tidak merupakan kontraindikasi selama pengobatan TB MDR,

tetapi mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus

· Penggunaan ethionamida lebih sulit penanganannya

· Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya

sekurang-kurangnya sekali sebulan

F. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal

· Pemberian OAT lini kedua pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan


13 of 18 22/03/2013 8:22

dengan hati – hati

· Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya

sekurang-kurangnya sekali sebulan

· Pemberian obat, dosis dan atau interval antar dosis harus disesuaikan dengan

tabel diatas (jika terjadi gangguan ginjal).

G. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati

· OAT lini kedua kurang toksis terhadap hati dibanding OAT lini pertama

· Pasien dengan riwayat penyakit hati bisa mendapat pengobatan TB MDR jika tidak ada bukti klinis

penyakit hati kronis, karier virus hepatitis, riwayat akut hepatitis dahulu atau pemakaian alkoholberlebihan.

· Reaksi hepatotoksis lebih sering terjadi pada pasien diatas sehingga harus lebih

diawasi

· Pasien dengan penyakit hati kronik tidak boleh diberikan Pirazinamid

· Pemantauan kadar enzim secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim meningkat, OAT harus

dihentikan dan dilaporkan kepada tim therapeutic advisory

· Jika diperlukan, untuk mengobati pasien TB MDR selama hepatitis akut, kombinasi empat OAT

yang tidak hepatotoksis merupakan pilihan yang paling

aman

H. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan kejang-kejang (epilepsi)

· Tentukan apakah gangguan kejang terkendali atau telah menelan obat anti kejang

· Jika kejangnya tidak terkendali, pengobatan atau penyesuaian pengobatan anti

kejang diperlukan sebelum mulai pengobatan

· Bila tidak terkendali tidak masuk dalam proyek ini

· Jika ada sebab lain yang menyebabkan kejang, kejangnya harus diatasi

· Cycloserine harus dihindarkan pada pasien dengan gangguan kejang yang aktif

dan tidak cukup terkontrol dengan pengobatan

I.Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan psikiatri

· Pasien harus dinilai dengan pelatihan psikiatris sebelum pengobatan dimulai


14 of 18 22/03/2013 8:22

· Penilaian awal harus merekam kondisi psikiatris apapun sebagai suatu keadaan awal(baseline)

untuk perbandingan jika gejala psikiatri baru muncul pada saat pasien sedang dalam pengobatan

· Depresi dan kecemasan pada pengobatan TB MDR sering bertalian dengan kronisnya pasienan dan

faktor stres sosio-ekonomi yang berkaitan dengan penyakit

· Pengobatan dengan obat psikiatri, konseling perorangan dan/atau kelompok perlu dilakukan untuk

mengendalikan gejala

· Pemantauan ketat diperlukan jika Cycloserine digunakan pada pasien dengan gangguan psikiatris

IX. PENCEGAHAN TERJADINYA RESISTENSI OBAT

WHO merekomendasikan strategi DOTS dalam penatalaksanaan kasus TB, selain relative tidakmahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat menurunkan risiko

terjadinya kasus resistensi obat terhadap TB. Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasipemberian regimen yang efektif, penerapan strategi DOTS dan pemakaian obat FDC adalah yangsangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi OAT.

Pencegahan terjadinya MDR TB dapat dimulai sejak awal penanganan kasus baru TB antara lin :pengobatan secara pasti terhadap kasus BTA positif pada pertamakali, penyembuhan secara komplitkasih kambuh, penyediaan suatu pedoman terapi terhadap TB, penjaminan ketersediaan OAT adalahhal yang penting, pengawasan terhadap pengobatan, dan adanya OAT secar gratis. Jangan pernahmemberikan terapi tunggal pada kasus TB. Peranan pemerintah dalam hal dukungan kelangsunganprogram dan ketersediaan dana untunk penanggulangan TB (DOTS). Dasar pengobatan TB olehklinisi berdasarkan pedoman terpai sesuai “evidence based” dan tes kepekaan kuman

.

STRATEGI DOTS PLUS

Penerapan strategi DOTS plus mempergunakan kerangka yang sana dengan strategi DOT , dimanasetiap komponen yang ada lebih ditekankan kepada penanganan TB MDR

Strategi DOTS plus juga sama terdiri dari 5 komponen kunci :

1. Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah MDR/XDR.

2. Strategi penemuan kasussecara rasional yang akurat dan tepat waktu menggunakan pemeriksaanhapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan uji kepekaan yang terjaminmutunya.

3. Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini kedua ,dengan pengawasan yang ketat (DirectObserved Treatment/DOT).

4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu

5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Setiap komponen dalam penanganan TB MDR lebihkompleks dan membutuhkan biaya lebih banyak dibandingkan dengan pasien TB bukan MDRPelaksanaan program DOTS plus akan memperkuat Program Penanggulangan TB Nasional.


15 of 18 22/03/2013 8:22

X. PROGNOSIS

Ada beberapa hal yang dapat menjadi petanda untuk mengetahui prognosis pada penderita TBresistensi ganda. Dari beberapa studi yang ada menyebutkan bahwa adanya keterlibatanekstrapulmoner, usia tua, malnutrisi, infeksi HIV, riwayat

menggunakan OAT dengan jumlah yang cukup banyak sebelumnnya, terapi yang tidak adekuat (< 2macam obat yang aktif) dapat menjadi petanda prognosis buruk pada penderita tersebut6.

Dengan mengetahui beberapa petanda di atas dapat membantu klinisi untuk

mengamati penderita lebih seksama dan dapat memperbaiki hal yang menjadi penyebab sepertimalnutrisi6.

BAB III

PENUTUP

TB dengan resistensi ganda dimana basil M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan isoniazid,dengan atau tanpa OAT lainnya 2,9,10,11. TB resistensi ganda dapat berupa resistensi primer danresistensi sekunder. Tuberkulosis paru dengan resistensi ganda terjadi karena adanya resistensi OATdengan mekanisme seperti yang telah dijelaskan diatas, Tuberkulosis paru dengan resistensi gandadicurigai kuat jika kultur basil tahan asam (BTA) tetap positif setelah terapi 3 bulan atau kulturkembali positif setelah terjadi konversi negatif. Dasar pengobatan terutama untuk keperluanmembuat regimen obat-obat anti TB, WHO guidelines membagi obat MDR-TB menjadi 5 groupberdasarkan potensi dan efikasinya. Terapi pembedahan juga dapat menjadi pilihan terapi denganindikasi seperti yang telah dijelaskan diatas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mc Donald RJ, Reichmann LB. Tuberculosis in Baum G.L., et al (eds), Baum’s Textbook of

Pulmonary Disease, 7th ed. Lippincot William and Wilkins Publisher, Boston, 2003.

2. Aditama TY, dkk. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

PERPARI, Jakarta, 2006.

3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo AW, dkk (eds), Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam jilid II, edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI, Jakarta, 2006.

4. Tanjung A. Pengelolaan MDR TB dalam Workshop Pengelolaan Tuberkulosis Paru dengan

Penyulit dan Keadaan Khusus.2001.

5. Aditama TY. Tuberkulosis : Diagnosis, Terapi, dan Masalahnya, edisi V. Yayasan

Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia.2005.

6. Sharma SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis : A Menace That Threatens To


16 of 18 22/03/2013 8:22

Destabilize Tuberculosis Control. CHEST 2006; 130:261–272.

7. Andra. Kupas Tuntas Tuberculosis dalam Simposia Update on Tuberculosis and Respiratory

Disorder. Juni 2007.

8. Tanjung A, Keliat EN. Resistensi primer kuman tuberkulosis terhadap beberapa obat yang

sering dipakai pada penderita tuberkulosis paru dewasa. Medan. 1994.

9. Blanc AT, et al. Management of Chronic and Multi Drug resistance cases in Treatment of

Tuberculosis : Guidelines for national programmes, 3rd ed,.WHO. Geneva.2003.

10. Iseman MD. Mycobacterial Diseases of the Lungs in Hanley M, Welsh CH (eds), Current

Diagnosis and Treatment in Pulmonary Medicine. Mc Graw Hill. New York. 2003.

11. Iseman MD. Tuberculosis in Goldman L, Ausiello D (eds), Cecil Textbook Medicine.

12. Riyanto BS, Wilhan. Management of MDR TB Current and Future dalam Buku Program

dan Naskah Lengkap Konferensi Kerja Pertemuan Ilmiah Berkala. PERPARI.

Bandung. 2006.

13. Leitch GA. Management of tuberculosis in Seaton A,et al (eds) , Crofton and Douglas’s

Respiratory diseases Vol 1, 15th ed. Berlin.2000.

14.Wallace RJ, Griffith DE. Antimycrobial Agents in Kasper DL, Braunwald E (eds),

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. Mc Graw Hill. New York. 2004.

15.Martin A. Portaels F. Drug Resistance and Drug Resistance detection in Palmino JC, et al

(eds), Tuberculosis 2007 from basic science to patient care, 1st ed. hMp://www.textbookcom.

2007.

16.Perri GD, Bonora S. Which Agents Should We Use For The Treatment of Multi Drug

Resistant Mycobacterium Tuberculosis?. Journal of Antimicrobial chemoteraphy

(2004) 54, 593-602.

17.Gerberding JL, et al. Treatment of Tuberculosis. Department of Health and Human services

Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Atlanta. 2003.

18. Loddenkemper R, Sagebiel D.,Brendel A. Strategies against multidrug-resistant

tuberculosis. Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 36, 66s–77s.

19.Sharma SK, Mohan A. Multidrug resistant Tuberculosis. Indian J Med Res 120, Oct 2004,

354-76.


17 of 18 22/03/2013 8:22

20. World Health Organization .Guidelines for the programmatic managementdrug –resistant

tuberculosis emergency edition ,Geneve.2008

21. Dep.Kes RI,Buku pedoman pengobatan nasional.Jakarta 2007

22. TBCTA.International Standard for TB care.Geneve 2006

Posted by doktermaya in Makalah Kedokteran

Blog pada WordPress.com. | Tema: San Kloud oleh Theme.fm.


18 of 18 22/03/2013 8:22

mdr tuberculosis _ khanza skin care

Documents