materi respon pa

Virus hepatitis A (HAV atau virus entero 72)

– Penyakit jinak yg dpt sembuh sendiri dgn masa inkubasi 2-6 minggu.

– Tidak dapat menyebakan hepatitis kronis dan hanya sesekali menyebabkan

hepatitis fulminan

– Gejala klinis cenderung ringan arau asimtomatik dan jarang setelah masa

kanak kanak

– HAV menyebar melalui ingesti makanan dan minuman yang tercemar dan

dikeluarkan melalui tinja selama 2 – 3 minggu sebelum dan 1 minggu sesudah

onset ikterus.

– HAV memiliki viremia transien , penularan HAV melalui darah jarang terjadi.

– HAV adalah pikornavirus RNA-rantai tunggal (single-stranded, ssRNA) yang kecil

dan tidak memiliki selubung

• Virus Hepatitis B (HBV)– Masa inkubasi lama 4-26 minggu . Virus terdapat pada selmua cairan tubuh

fisiologis dan patologis kecuali tinja– VIRUS HBV VIRUS TAHAN BANTING dan dapat bertahan pd suhu dan

kelembapan ekstrem. – Penularan melalui vertikal (endemis tinggi) dari ibu ke anak saat persalinan– Horizontal (endemis rendah) melalui transfusi, produk darah, dialisis,

kecelakaan tertusuk jarum pada pekerja kesehatan , penggunaan obat-obat terlarang secara intravena, dan penularan seksual (homo- atau heteroseksual)

– HBV dapat menyebabkan• Hepatitis akut dengan pemulihan dan hilangnya virus• Hepatitis kronis non progresif• Penyakit kronis progresif yang berakhir dengan sirosis• Hepatitis fulminan dengan nekrosis hati masif• Keadaan pembawa asimtomatik, dengan atau tanpa penyakit subklinis

progresif

• Virus Hepatitis B (HBV)– HBV adalah anggota Hepadnaviridae, kelompok virus DNA yang

menyebabkan hepatitis di berbagai spesies hewan. Genom HBV merupakan molekul DNA sirkular untai-ganda yang mengkode• Protein “core” nukleokapsid (HBcAg, Antigen Core Hepatitis

B) dan suatu pola polipetida yg lebih panjang dengan regio pra-core dan core disebut HBeAg (Antigen “e” Hepatitis B)• Glikoprotein selubung (HBsAg, Antigen surface Hepatitis B)

yang bersifat imunogenik bila bertemu darah• DNA polimerase• Suatu protein regio X (protein-X HBV) yang bekerja sebagai

promiscuous transcriptional transactivator gen penjamu dan mungkin berperan dalam timbulnya karsinoma heptoselular setelah integrasi dengan genom penjamu

• Virus Hepatitis B (HBV)– Setelah terpajan virus, terjadi masa inkubasi asimtomatik

yang lama (4 – 26 minggu, rata-rata 6-8 minggu) diikuti penyakit akut dan penanda serum sebagai berikut • HBsAg muncul sebagai onset gejala, memuncak saat

gejala penyakit muncul, menurun hingga tak terlihat dalam 3 minggu – 6 bulan• HBeAg, HBV-DNA, dan DNA polimerase muncul dalam

serum segera setelah HBsAg , dan semuanya menandakan replikasi virus aktif.• IgM anti-HBc mulai terdeteksi dalam serum segera

sebelum onset gejala• Munculnya antibodi anti Hbe menandakan infeksi akut

telah memuncak dan skrg mereda• IgG anti-HBs belum terlihat sampai penyakit akut berlalu.

• Virus Hepatitis C (HCV)– Cara penularan utama adalah inokulasi dan transfusi

darah, dengan para pemakai obat terlarang intravena.– HCV memiliki tingkat perkembangan yang tinggi untuk

menjadi penyakit kronis dan akhirnya sirosis– HCV adalah virus RNA untai-tunggal possitive-sense yang

termasuk dalam Flaviviridae– Masa inkubasi antara 2-26 minggu , rata-rata 6-12

minggu. RNA HCV dapat dideteksi dalam darah selama 1 – 3 minggu disertai peningkatan kadar aminotransferase serum.

– Perjalanan klinis lebih ringan dari hepatitis HBV dan biasanya asimtomatik.

• Virus Hepatitis C (HCV)–Gambaran khas infeksi HCV berupa peningkatan

episodik kadar aminotransferase serum walaupun belum ada gejala klinis dan ini mungkin mencerminkan serangan berulang nekrosis hepatoselular. – Infeksi persisten adalah tanda utama infeksi HCV

• Virus Hepatitis D (HDV) / delta– Virus RNA unik yang bersifat defektif dalam replikasi,

menimbulkan infeksi hanya juka terbungkus oleh HBsAg. – HDV muncul dalam dua keadaan• Koinfeksi akut setelah pajanan ke serum HDV dan HBV .• Superinfeksi inokulim baru HDV pada pembawa kronis

HBV– Infeksi HDV umumnya terbatas pada pecandu obat dan

orang yang sering mendapat transfusi– HDV adalah partikel pembungkus ganda yang tampak

mirip dengan HBV . Antigen selubung permukaan HBsAg mengelilingi antigen delta internal (AgHDV). Pada AgHDV terdapat sebuah molekul melingkar kecil berupa RNA untai-tunggal.

• Virus Hepatitis E (HEV)– Hepatitis HEV adalah infeksi yang ditularkan secara

enteris melalui air terutama terjadi setelah masa bayi.– HEV tidak menyebabkan penyakit hati kronis atau

viremia persisten.– Masa inkubasi rata-rata setelah pajanan 6 minggu.– HEV adalah virus RNA untai-tunggal yang tidak

berselubung dan paling baik ditandai sebagai calcivirus. Selama infeksi aktif, dapat ditemukan antigen spesifik (Ag HEV) dalam sitoplasma hepatosit. Virus dapat ditemukan dalam tinja dengan pemeriksaan mikroskop elektron, dan dalam serum dapat dideteksi adanya anti-HEV san RNA HEV

• Virus Hepatitis G (HGV)– Beberapa ada yang menyebut “Hepatitis F” – Ditularkan melalui darah atau produk darah yang

tercemar dan mungkin melalui hubungan seksual– Tempat replikasi HGV kemungkinan berada di

mononukleus

SINDROM KLINIS

• Keadaan Pembawa• Infeksi Asimtomatik• Hepatitis Akut• Hepatitis Kronis• Hepatitis Fulminan

Keadaan pembawa• Keadaan pembawa adalah seseorang tanpa gejala uang

mempunyai dan, dengan demikian, mampu menularkan suatu organisme. Pada virus hepatotropik terdapat :

1. Mereka yang mengandung salah satu virus , tapi sedikit atau tidak mengalami efek merugikan.

2. Mereka yang mengalami kerusakan hati non progresif, tetapi pada dasarnya bebas dari gejala atau disabilitas

INFEKSI ASIMTOMATIKAdanya peningkatan minimal pada aminotransferase serum

atau ditemukan nya antibodi antivirus tetapi tidak ada gejala berarti

Hepatitis akut, Terbagi dalam 4 Fase1. Masa Inkubasi

Puncak masa penularan virus2. Fase praikterus simtomatik

Adanya mialgia, malaise, mual, muntah dll3. Fase ikterus Simtomatik

Ikterus dan sklera ikterik4. Pemulihan

Masa masa pemulihan dari gejala

HEPATITIS KRONISBukti simtomatik , biokimiawi atau serologis penyakit hati yang berkelanjutan atau kambuhan selama lebih dari 6 bulan

morfologi

KOLELITIASISdan

KOLESISTITIS

KOLELITIASIS (Batu Empedu)

Terdapat 2 jenis utama batu empedu : 1. Batu kolesterol : mengandung kristal

kolesterol monohidrat 2. Batu pigmen : terdiri atas garam kalsium

bilirubin

Patogenesis • Empedu adalah satusatunya jalur yang signifikan untuk

mengeluarkan kelebihan kolesterol dari tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu. Kolesterol bersifat tidak larut air dan dibuat larut dalam air melalui agregasi melalui garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama kedalam empedu.

• konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi)kolesterol tidak lagi mampu berada dalam keadaan terdispersimenggumpal menjadi kristal2 kolesterol monohidrat yang padat.

TIGA KONDISI YANG HARUS DIPENUHI AGAR TERJADI BATU EMPEDU KOLESTEROL :

1. Empedu harus mengalami supersaturasi oleh kolesterol

2. Pembentukan inti batu (nukleasi) dimungkinkan secara kinetis

3. Kristal kolesterol yang terbentuk harus berada cukup lama dikandung empedu agar dapat membentuk batu.

Faktor Resiko Batu kolesterol Batu pigmen

Demografi : eropa utara, amerika utara dan selatan, amerika asli, amerika meksiko

Usia lanjut Hormon seks perempuan : jenis

kelamin perempuan, kontrasepsi oral, kehamilan

KegemukanPenurunan berat badan dengan

cepatStasis kandung empedu Kelainan herediter metabolisme

asam empeduSindrom hiperlipidemia

Demografi : orang asia lebih banyak dari pada orang barat, pedesaan lebih banyak dari pada

Sindrom hemolitik kronisInfeksi saluran empedu Penyakit saluran cerna : penyakit

ileum (mis, peny. Crohn), reseksi atau bedah pintas ileum, fibrosis kistik disertai insufisiensi pankreas

• Usia dan jenis kelamin

• Etnik dan geografik

• Lingkungan

• Penyakit didapat

• Hereditas

Adanya bilirubin tak terkonjugasi disaluran empedu

meningkatkan resiko pembentukan batu pigmen, seperti yang

terjadi pada anemia hemolitik. Endapan terutama terdiri atas

garam kalsium bilirubinat yang tak larut

Morfologi • Batu kolesterol muncul di kandung empedu dan terdiri

dari 50-100 % kolesterol• BATU KOLESTEROL MURNI : kuning pucat, penambahan

proporsi kalsium karbonat, fosfat, dan bilirubin menimbulkan warna putih abu-abu hingga hitam. Batu berbentuk ovoid dan padat, batu mungkin hanya satu, tetapi umumnya banyak dan memiliki permukaan bersegi-segi, karena aposisi satu sama lain. Sebagian besar batu kolesterol bersifat radiolusen meskipun hampir 20% memiliki cukup kalsium karbonat hingga tampak radioopak

• BATU PIGMEN dapat terbentuk dimana sajadalam saluran empedu dan secara sederhana diklasifikasikan sebagai hitam dan coklat

• Batu mengandung garam kalsium dan bilirubin tak terkonjugasi dan sedikit garam kalsium lain, musin, glikoprotein, dan kolesterol.

Batu pigmen hitam Batu pigmen coklat

1. ditemukan diempedu steril dalam kandung empedu

2. biasanya kecil , berjumlah banyak serta mudah remuk.

3. Karena adanya kalsium karbonat dan fosfat, batu hitam bersifat radioopak.

1. ditemukan disaluran intra- atau ekstrahati yang terinfeksi.

2. Cenderung tunggal atau sedikit serta lunak dengan konsistensi berminyak seperti sabun

3. Karena mengandung sabun kasium, bersifat radiolusen

Gambaran Klinis• Sebagian besar tidak menimbulkan gejala selama berpuluh-

puluh tahun. • Sisanya menimbulkan gejala yang mencolok : nyeri saluran

empedu cenderung hebat, baik menetap maupun seperti kolik (spasmodik) akibat obstruksi kandung empedu atau saat batu empedu bergerak ke hilir dan tersangkut di saluran empedu.

• Penyulit : empiema, perforasi, fistula, peradangan saluran empedu, dan pakreatitis atau kolestasis obstruktif.

• Semakin besar batu, semakin kecil kemungkinan batu tsb masuk ke ductus cystica atau komunis untuk menimbulkan obstruksi. Batu yang sangat kecil/kerikil, lebih dapat menimbulkan erosi secara langsung thp lengkung usus halus didekatnya, menimbulkan obstruksi usus (ileus batu empedu)

KOLESISTITIS

• Peradangan kandung empedu dapat bersifat akut, kronis, atau akut pada kronis dan hampir selalu berkaitan dengan batu empedu.

Morfologi • Kolesistitis akut : kandung empedu membesar (2-3xlipat) serta tegang dan

tampak merah terang atau memperlihatkan bercak-bercak keunguan

sampai hijau-hitam, akibat perdarahan subserosa. Serosa yang ditutupi

sering dilapisi oleh fibrin dan pada kasus yang parah oleh eksudat

supuratif.

• Pada 90% kasus, terdapat batu, sering menyumbat leher kandung empedu

atau duktus cycticus. Lumen kandung empedu berisi empedu yang

berkabut/keruh yang mungkin mengandung fibrin, perdarahan, atau pus.

Jika hampir seluruh eksudatnya terdiri dari pus empiema kandung

empedu. Pada kasus yang lebih berat, kandung empedu berubah menjadi

organ nekrotik hijau hitam kolesistitis gangrenosa

• Kolesistitis kronis : keberadaan batu didlm kandung empedu,

bahkan tanpa adanya peradangan akut, dianggap sudah

memadai untuk menegakkan diagnosis.

• Kandung empedu mungkin mengalami kontraksi, berukuran

normal, atau membesar. Ulserasi mukosa jarang terjadi,

submukosa dan subserosa sering menebal akibat fibrosis.

Tanpa adanya kolesistitis akut, limfosit dalam lumen adalah

satu-satunya tanda peradangan.

Gambaran Klinis• Kolesistitis kalkulosa akut mungkin tidak menimbulkan gejala, atau

menimbulkan gejala hebat dengan nyeri abdomen atas yang hebat

dan menetap dan sering menyebar ke bahu kanan. Jika batu terletak

di leher kandung empedu atau di duktus, nyeri bersifat kolik. Demam,

mual, leukositosis, dan lemah merupakan gejala klasik. Adanya

hiperbilirubinemia terkonjugasi menandakan obstruksi duktus biliaris

komunis. Regio subkosta kanan sangat nyeri tekan dan kaku, akibat

spasme otot abdomen, kadang dapat diraba kandung empedu yang

membesar dan nyeri tekan.

• Kolesistitis kalkulosa akut : gejala tersamar oleh keadaan pasien yang parah

• Kolesistitis kronis : ditandai dengan nyeri epigastrium berulang atau kuadran kanan atas yang bersifat kolik atau menetap. Mual, muntah, dan intoleransi terhadap makanan berlemak juga sering terjadi.

• Penyulit : 1. superinfeksi bakteri berupa kolangitis atau sepsis2. perforasi kandung empedu disertai peritonitis difus 3. ruptur kandung empedu disertai peritonitis difus4. fistula enterik empedu (kolesistenterik), disertai drainase empedu ke organ didekatnya, masuknya udara dan bakteri kedalam saluran empedu, dan kemungkinan pbstruksi usus akibat batu empedu (ileus)5. bertambah parahnya peny. Medis yang sudah ada disertai dekompensasi jantung, paru, hati, atau ginjal.

Kolesistitis Kalkulosa Akut Peradangan akut kandung empedu yang mengandung batu

dan dipicu oleh obstruksi leher kandung empedu ayau duktus cysticus.

Penyakit ini merupakan penyulit utama tersering batu empedu dan penyebab tersering dilakuakn kolesistektomi darurat.

Awalnya adalah akibat iritasi kimiawi dan peradangan dinding kandung empedu dalam kaitannya dengan hambatan aliran keluar empedu.

Proses ini terjadi tanpa ada infeksi bakteri, baru setelah proses berlangsung lana terjadi kontaminasi bakteri

Kolesistitis Akalkulosa Akut

• 5-12% tidak berisi batu empedu. Sebagian besar terjadi pada pasien yang sakit berat :

1. Keadaan pasca operasi mayor nonbiliaris 2. Trauma berat (mis, kecelakaan lalu lintas)3. Luka bakar luas 4. Sepsis

Faktor yang berperan : dehidrasi, stasis dab pengendapan dalam kandung empedu, gangguan pembuluh darah, dan akhirnya kontaminasi bakteri.

Kolesistitis Kronis

Mungkin merupakan kelanjutan dari kolesistitis akut berulang, tetapi umumnya muncul tanpa riwayat serangan akut. Hampir selalu berkaitan dengan batu emepdu. supersaturasi empedu mempermudah terjadinya peradangan kronis dan pada sebagian besar kasus pembentukan batu. Gejala saluran empedu timbul setelah adanya batu empedu dan peradangan ringan secara bersama-sama dalam jangka waktu lama.

S I R O S I S

SIROSIS

Penyebab utamanya adalah penyalahgunaan alkohol, kontributor utama lainnya adalah hepatitis kronis, penyakit saluran empedu, dan kelebihan zat besi.

Perkiraan frekuensi etiologinya:1. Penyakit hati alkoholik 60%-70%

2. Hepatitis virus 10%

3. Penyakit empedu 5%-10%

4. Hemokromatosis herediter 5%

5. Penyakit Wilson, jarang

6. Defisiensi α1-antitripsin, jarang

7. Sirosis kriptogenik 10%-15%

Tahap akhir penyakit hati kronis didefinisikan berdasar tiga karakteristik:1. Bridging fibrous septa, dalam bentuk pita halus atau

jaringan parut yang menggantikan lobulus2. Nodul parenkim yang tebentuk oleh regenerasi hepatosit3. Kerusakan arsitektur keseluruhan hati

Tipe Sirosis yang Jarang– Sirosis pada bayi dengan galaktosemia atau tirosinosis– Sirosis akibat obat, contoh: α-metildopa– Sifilis

PATOGENESIS

Mekanisme patologik utama meliputi:1. Kematian sel hati (dapat disebabkan karena

destruksi hepatoselular)2. Regenerasi, dan3. Fibrosis progresif

Hati mengandung kolagen tipe I, III, dan IV.

Pada sirosis kolagen tipe I dan III mengendap di semua lobulus

sel sinusoid kehilangan fenestrasi nyaperubahan sinusoid dari

saluran endotel untuk pertukaran bebas plasma-hepatosit

menjadi vaskular bertekanan tinggi dan cepat tanpa pertukaran

zat terlarut.

Sumber utama kelebihan kolagen adalah pada sel stelata perisinusoid yang mengalami pengaktifan selama sirosis.

Rangsangan pengendapan kolagen disebabkan karena:1. Peradangan kronis2. Pembentukan sitokin sel endogen yang cedera3. Gangguan matriks ekstrasel4. Stimulasi langsung sel stelata oleh toksin

Gejala Klinis: Anoreksia, Penurunan berat badan, dan tubuh terasa lemah.

Mekanisme akhir Sirosis:1. Gagal hati progresif2. Komplikasi hipertensi porta3. Timbul Karsinoma Hepatoselular

Karsinoma Hepatoselular (HCC)

HCC

Berasal dari sel hati (hepatosit). Sedangkan karsinoma saluran empedu lebih jarang ditemukan dari pada HCC.

Epidemiologi

• Ditemukan 3-7/100.000 populasi

• Onsetnya pembawa HBV sejak bayi karena Ibu yg terinfeksi HBV.

• Apabila keadaanya semakin kronis, resikonya semakin meningkat bisa

sampai 200 kali lipat.

• Disini tidak ditemukan sirosis.

• pria lebih sering terserang daripada wanita yaitu 3: 1 pada insidensi rendah

biasanya pada usia 60-70 th. Pada insidensi tinggi 8:1 pada dekade 3-5.

• biasanya karena alkohol, infeksi HBV, penyakit kronis hati.

• orang kulit hitam lebih sering dari pada orang kulit putih 4:1.

Patogenesisfaktor yang tersering adalah 1. Infeksi oleh HBV2. Penyakit hati kronis ( HCV dan Alkohol )3. Hepatokarsinogen (Aflatoksin)Faktor lain :• usia • bahan kimia • virus • hormon • gizi • interaksi pembentukan HCC, yaitu suatu penyakit yg jarang

ditemukan tirosinemia herediter.

Lanjutan

• patogenesis HCC berbeda beda antara HBV insidensi tinggi dengan insidensi rendah.

• sirosis merupakan kontributor penting, tetapi tidak mutlak untuk timbul HCC

• Banyak bukti epidemiologinya bahwa infeksi HBV kronis dengan kanker hati dan terdapat bukti yang kuat mengisyaratkan peran infeksi HCV. Faktor-faktor berikut yang diperkirakan berperan :

1. Siklus kematian dan regenarsi sel berulang pada hepatitis kronis.2. Akumulasi mutasi dalam siklus kontinu pembelahan sel akhirnya

hepatosit mengalami transformasi.3. Keterkaitan infeksi hepatitis C dan kanker hati cukup kuat. HCC

pada pengidap hepatitis C hampir selalu timbul sirosis.

Morfologi

Karsinoma hati primer yang hampir semuanya adalah HCC, tampak sebagai

tumor unifokus masif keganasan multifokus terdiri dari nodus-nodus dengan

ukuran bervariasi kanker infiltratif difus menyebar luas, kadang mengenai

seluruh bagian Hati, bercampur dengan sirosis.

LANJUTAN

• Pada dua pola terakhir sulit dibedakan antara nodus regenerasi pada sirosis dan nodus neoplasma yang berukuran kecil. Massa tumor diskert berwarna kuning-putih, kadang seperti bercak-bercak empedu dan daerah-daerah perdarahan(nekrosis). HCC berpotensi menginvasi pembuluh darah. Metastasis intrahati yang luas, kadang terbentuk massa tumor seperti ular yang menginvasi vena porta (disertai sumbatan sirkulasi porta) atau vena cava inferior , meluas bahkan sampai kesisi jantung kanan.

Lanjutan

• secara Histologi HCC terlihat sebagai lesi berdiferensiasi baik yang mirip hepatosit yang tersusun dalam sarang kecil sampai lesi berdiferensiasi buruk

• terdiri atas sel tumor besar dan berinti banyak. • Pada varian diferensiasi baik ditemukan globulus empedu

disitoplasma sel dan dalam pseudokanalikulus diantara sel. • Mungkin ditemukan badan inklusi hialin asidofilik

disitoplasma mirip badan mallory. • Konsistensi tumor lunak karena stromanya sedikit.

Lanjutan

• varian klinikopatologi dari HCC, yaitu :1. Karsinoma fibrolamelar, timbul pada pria dan wanita sama

rata (20-40th)tidak berkaitan dengan sirosis atau faktor lain. Prognosisnya lebih baik. Berupa tumor besar, keras dan “scirrhous”, dengan pita-pita fibrosa yang berjalan melewatinya agak mirip dengan hiperplasia nodular fokal.

2. kolangiokarsinoma, tampak sebagai adenokarsinoma diferensiasi baik, biasanya dengan banyak stroma fibrosa (dermoplasia) sehingga konsistensi tumor ini padat dan seperti berpasir. Sebagian tumor memperlihatkan struktur kelenjar dan tubulus yang dilapisi oleh sel epitel kuboid sampai kolumnar rendah yang agak anaplastik. Di dalam sel tidak ditemukan badan inklusi hialin dan pigmen empedu.

HCC cenderung terbatas di hati sampai tahap lanjut penyakit.

Gambaran Klinis

• peningkatan pesat ukuran hati • perburukan mendadak asites munculnya

asites mengandung darah, demam atau nyeri mengisyaratkan timbulnya tumor

• dalam penelitian ada peningkatan kadar alfa-fetoprotein serum, yang pada HCC 1000 ng/mL.

• Perjalanan HCC dan kolangiokarsinoma memprihatinkan.Kesintasa median adalah 7 bulan, dengan kematian akibat

1. Kakeksia berat 2. Perdarahan varises esofagus atau saluran cerna 3. Gagal hati disertai koma hepatikum 4. Ruptur tumor disertai perdarahan fatal, tapi ini jarang. Harapan untuk kesembuhan melalui reseksi tumor kecil

secara bedah, angka kekambuhan tetap lebih bear 60% dalam 5 tahun.

Fatty Liver

Penyakit Hati Alkoholik (PHA)

• Etiologi utama penyakit hati Konsumsi alkohol

• Efek samping pengunaan alkohol kronis– Steatosis hati (perlemakan hati) 80%– Hepatitis alkoholik 35%– Sirosis 10%

• Steatosis hati (perlemakan hati)– Asupan alkohol dlm jumlah sedang penimbunan butir2 lemak kecil

(mikrovesikuler) dlm hepatosit– Asupan alkohol kronis timbunan lemak mencapai tahap globulus

makrovesikular besar yg jernih serta menekan dan menggeser nukleus ke perifer hepatosit

– Awalnya bersifat sentrilobulus namun dpt berkembang mengenai seluruh lobulus

– Makroskopis:• Tampak besar 4-6 Kg• Lunak• Kuning • Berminyak• Seiring dgn asupan alkohol berlanjut timbul jaringan fibrosis di

sekitar vena sentral, dan meluas ke sinusoid di dekatnyahingga munculnya fibrosis, proses perlemakan dapat dipulihkan sempurna dengan menghentikan asupan alkohol berkelanjutan.

• Hepatitis alkoholik, dapat ditandai dengan:– Pembengkakan (degenerasi balon) dan nekrosis hepatosit

terjadi akibat akumulasi lemak dan air, serta protein yang secara normal diekspor.

– Badan malloryhepatosit mengalami akumulasi filamen intermediat sitokeratin dan protein lain, tampak sbg badan inklusi eosinofilik (bersifat khas tapi tdk spesifik untuk PHA) di sitoplasma hepatosit yg mengalami degenerasi

– Reaksi neutrofiliknetrofil menembus lobulus dan berkumpul di

sekitarhepatosit yang mengalami degenerasi, terutama yg mengandung badan mallory

limfosit & makrofag masuk ke sal. porta dan tumpah dalam parenkim

– Fibrosis hampir selalu disertai fibrosis sinusoid dan

perivenula fibrosis periporta mendominasi terutama pd

asupan berulang alkohol dlm jumlah besar pd sebagian kasus terjadi pengendapan

ringan hemosiderin (zat besi) di hepatosit dan sel kuppfer

makroskopis• Ukuran mungkin normal atau membesar• Terlihat nodus2 dan fibrosis (menunjukan evolusi

sirosis)

• Sirosis alkoholik bentuk akhir dan irreversibel PHA timbul perlahan dan tersamar:

scr makroskopis mula-mula hati yang sirosis tampak kuning-cokelat, berlemak dan membesar (>2Kg) dlm beberapa tahun berubah menjadi cokelat, menciut, tak berlemak (<1Kg)

scr mikroskopis awalnya septum fibrosis bersifat halus & berjalan melalui sinusoid dari vena sentralis ke regio porta serta dari sal. porta ke sal. porta. Aktivitas regeneratif hepatosit parenkim yg terperangkap menghasilkan nodus dengan ukuran cenderung 0,3 cm (pola sirosis mikronodular) seiring waktu nodularitas semakin mencolok, nodus besar mencptakan gambaran berpaku-paku di permukaan hati saat septum fibrosa menyelinap masuk mengelilingi nodus, hati semakin fibrotik, kehilangan lemak dan menciut secara progresif. Sering terjadi stasis empedu; badan Mallory jarang ditemukan pd tahap ini, menyebabkan sirosis alkoholik tahap akhir mirip dgn sirosis akibat penyebab lain

Patogenesis PHAEfek merugikan alkohol dan produk sampingannya pd fungsi

hepatosit:– Steatosis hepatoselular tjd akibat:• Pengalihan zat normal menjauhi katabolisme dan

mengarah ke biosintesis lemak• Gangguan pembentukan dan sekresi lipoprotein• Peningkatan katabolisme lemak perifer

– Induksi sitokrom P-450 meningkatkan transformasi obat lain menjadi metabolit toksik

– Terbentuk radikal bebas selama oksidasi etanol dlm mikrosom, radikal bebas bereaksi dengan membran dan protein

– Alkohol mempengaruhi fungsi mikrotubulus dan mitokondria serta fluiditas membran

– Asetaldehida memicu peroksidasi lemak dan pembentukan adduct asetaldehida-protein yang semakin merusak fungsi sitoskeleton dan membran

– Infiltrasi neutrofil ke hati sering terjadi hepatitis alkoholik, sel aktif ini diperkirakan mengeluarkan metabolit oksigen aktif

– Alkohol memicu serangan imunologis terhadap hepatosit yang mengalami perubahan Ag akibat alkohol atau asetaldehida

– Pada Regio sentribular parenkim rentan cedera toksik Karena pembentukan asetaldehidadan redikal bebas maksimal

– Terjadi hepatitis virus, terutama C faktor utama mempercepat PHA

– Alkohol dpt menggeser nutrien lain dan menimbulkan malnutrisi dan defisiensi vitamin (tiamin, B12)

Gambaran Klinis• Steatosis hati, bermanifestasi – Hepatomegali, disertai peningkatan ringan kadar

bilirubin dan fosfatase alkali serum– Mungkin tidak menimbulkan bukti klinis atau biokimiawi

adanya penyakit hati• Hepatitis alkoholik diperlukan 15-20 th minum alkohol

dlm jumlah berlebih. Gb. klinis yg muncul relatif akut.terdapat gejala nonspesifik malaise, anoreksia, penurunan BB, rasa tidak enak di perut bagian atas, hepatomegali dengan nyeri tekan, demam, serta temuan lab. Berupa ↑fosfatase alkali, leukositosis neutrofilik, ↑kadar ALT dan AST.

• Sirosis alkoholik– kelainan awalpenyulit hipertensi porta,

stigmata sirosis (peregangan abdomen akibat asites, mengecilnya ekstremitas, kaput medusa)

– selain itu dapat juga disertai perdarahan varises, sekarat akibat eksanguinas atau ensefalopati hepatika yg dipicu metabolisme darah dlm jumlah besar pd saluran cerna

– Dapat juga terjadi malaise, lemah, ↓ BB, hilang nafsu makan, ikterus, asites, edem perifer.

– temuan lab ↑kadar aminotransferase serum, hiperbilirubinemia, ↑bervariasi fosfatase alkali, hiperproteinemia (globulin, albumin dan faktor pembekuan), dan anemia

– sirosis mungkin tidak menimbulkan gejala klinis, ditemukan hanya saat otopsi, atau jika timbul stress spt infeksi/trauma yang menggoyahkan keseimbangan ke arah insufisiensi hati.

• Pada alkoholik tahap akhir penyebab langsung kematian:– Gagal hati– Perdarahan masif saluran cerna– Infeksi– Sindrom hepatorenal, setelah serangan hepatitis alkoholik– Ca hepatoselular

Nonalcoholic fatty liver (NAFL)• Gangguan indolen menyebabkan ↑kadar aminotransferase serum dan

risiko kecil mengalami fibrosis atau sirosis hati• Pada sebagian besar pasien ada peradangan campuran di parenkim

berisi neutrofil dan sel mononukleus, hepatosit yang mengandung hialin mallory, dan kerusakan hepatosit menimbulkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH). Satu2nya keterkaitan NASH dan NASL adalah obesitas

• Pada NAFL sebagian besar bersifat asimtomatis, namun dapat juga rasa lelah, malaise, rasa tidak enak di kuadran kanan atas, atau gejala yg lebih parah dari penyakit hati kronis.dx. Dilakukan biopsi hatiNAFL dihipotesiskan ikut berperan dlm menimbulkan sirosis (kriptogenik)

PANCREATITIS

AKUT DAN KRONIK

PANKREATITIS AKUT• DEFINISI : peradangan pancreas, hampir selalu berkaitan

dengan cedera sel asinus• MORFOLOGI– empat perubahan mendasar:

1. destruksi proteolitik substansi pankreas2. nekrosis pembuluh darah disertai pendarahan interstitium3. nekrosis lemak oleh enzim proteolitik4.reaksi peradangan akut

– kelainan histologis khas: fokus nekrosis lemak pd stroma dan peripankreas dan dlm endapan lemak di seluruh rongga abdomen. Akan tampak sbg kalsifikasi flokuen pd radiografi, berwarna basofilik pd sediaan histologi

– Penampakan makroskopik khas: pankreatitis hemoragik akutdaerah perdarahan biru-hitam diselang-seling daerah pelunakan nekrotik, ditebari fokus nekrosis lemak kuning-putih seperti kapur. Bila ditemukan di lemak intraabdomen, bisa mengalami infeksi sekunder peritonitis supurativa

– Sekuele pankreatitis akut pseudokista pancreas

• ETIOLOGI– batu empedu dan alkoholisme– Dua kejadian medasar pankreatitis:

• Autodigesti substansi pancreas oleh enzim pancreas yg aktif• Respons cedera sel diperantarai sitokin proinflamasi

• GAMBARAN KLINIS– Nyeri abdomen, yg khas adalah lokasi di epigastrium dg penyebaran ke

punggung.– Syok, krn tdh hanya perdarahan pankreas, tp juga pembebasan zat

vasodilator seperti bradikinin dan prostaglandin– Dg CT-scan, bs terlihat komplikasi pseudokista– Kadar amilase meningkat 12 jam pertama– Lipase meningkat dan tetap tinggi dlm 7-10 hari– Sering terjadi hipokalsemia– Ikterik, hiperglikemia, glikosuria muncul kurang dr separuh pasien

PATOGENESIS PANKREATITISKet.:Penyebab

PANKREATITIS KRONIS

• Ditandai dg serangan berulang peradangan pankreas ringan hingga sedang, disertai berkurangnya secara terus-menerus parenkim pankreas yg diganti dg jaringan fibrosa

• Sering mengenai laki-laki usia pertengahan, terutama pecandu alkohol

• penyakit saluran empedu tdk terlalu berperan, tp hiperkalsemia dan hiperlipoproteinemia mempermudah terjadinya pankreatitis kronis

• Patogenesis belum jelas

• Hipersekresi protein dr sel asinus tanpa ada peningkatan sekresi cairan mempermudah pengendapan protein. Jika bercampur dg debris sel sumbat duktus.

• Pd pecandu alkohol sumbat mungkin membesar dan membentuk agregat laminar (batu) yg mengandung kalsium karbonat.

• Pankreatitis akut sendiri memicu gangguan “nekrosis-fibrosis” kronik.

• Malnutrisi kalori protein berperan dlm pankreatitis di daerah tropis.

• Penelitian terakhir: 1/3 pasien pankreatitis kronis idiopatik mengalami mutasi gen cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) menimbulkan fibrosis kistik dan atrofi pankreas.

ETIOLOGI

• MORFOLOGI– Mikroskopis: • Pankreas berubah jd organ yg

fibrotik disertai atrofi luas kelenjar eksokrin • Ditemukan infiltrat peradangan

kronis sekitar lobulus dan duktus• Terjadi obstruksi duktus

pankreas dr semua ukuran oleh sumbat protein

– Makroskopis:• kelenjar mengeras, duktus

sangat melebar dan daerah kalsifikasi. Pseudokista jg dapat ditemukan, di dalam atau di luar substansi pankreas

• GAMBARAN KLINIS– Serangan berulang nyeri abdomen stengah berat,

atau ringan, atau nyeri abdomen dan punggung yg menetap.

– Sampai terjadi insufisiensi pankreas dan diabetes mellitus

– Kasus lain, terjadi ikterus dan serangan indigesti yg samar

– Malabsobsi kronis

CA PANKREAS

Ca Pankreas Karsinoma yg muncul di bagian eksokrin adanya mutasi multiple di gen yg berkaitan dengan kanker. Yaitu :

o Gen K-RASo Gen penekan tumor CDKN2A (p16)o Gen TP-53o Gen DPC 4 (deleted in pancreatic cancer 4) mengkode

faktor transkripsi yg mngendalikan pengaturan pertumbuhan Gen ERBB2 (HER2/NEU) = mengalami amplifikasi lebih dr separuh

ca pankreas. Mutasi di gen yg mempengaruhi perbaikan DNA = BRCA2 dan MLH1

MORFOLOGI• Terjadi di :

60-70% caput pankreas5-10% corpus pancreas10-15% cauda pankreas20% tumor difus di seluruh kelenjar

• Hampir semua tumor = adenokarsinoma berasal dr epitel duktus.• Gambaran makros : lesi desmoplastik tampak sbg massa keras, abu-abu putih, dan

kasar seperti pasir. • Pada stadium awal, tumor melakukan infiltrasi lokal dan akhirnya meluas ke struktur

di dekatnya.• Pd Ca caput pancreas regio ampula mengalami invasi aliran keluar empedu

terhambat.• Gambaran mikros : pola glandular, tumor mungkin musinosa/tdk mengeluarkan

musin. Tampak atipikal, irreguler dan kecil serta dilapisi oleh sel epitel anaplastik kuboid hingga kolumnar.

Gambaran Klinis

• Asimtomatik• Nyeri mengkikis jar.lunak dan mengenai

saraf• Ikterus obstruktif• Flebotrombosis migratorik

materi respon pa

Documents