Pemeriksaan dibidang jantung meliputi :AnamnesisPemeriksaan fisikElektrokardiogramFluroscopy Pemeriksaan Non-Invasive : ekhokardiogram, CT angio, MR Angio , kardiologi nuklir, dsbPemeriksaan Invasive : kateterisasi jantung, angiokardiografi

Pengetahuan yang harus dipahami supaya Pemeriksaan Fisik Optimal :ANATOMI KARDIOVASKULERFISIOLOGI KARDIOVASKULERHEMODINAMIKA PATOLOGI-ANATOMI KARDIOVASKULERPATOFISIOLOGI KARIDOVASKULER

E. PEMERIKSAAN JANTUNG1. Inspeksi- Deformitas- Pulsasi normal- Pulsasi abnormal2. Palpasi3. Perkusi4. Auskultasi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI JANTUNGKonvensional :1.Foto thorax PA2.Foto thorax lateral3.Foto thorax RAO, LAO4.Fluoroscopy

Canggih :M. R. INuclear MedicineCT ScanAngiocardiographyEcho Cardiography

SUPERIORVENA CAVAAORTIC VALVETRICUSPID VALVEPULMONARYARTERYPULMONARY VALVELEFT ARTERIALAPPENDIXMITRAL VALVE5th RIBRVLVRAAORTA

Yang harus dievaluasi dari foto polos1.Bentuk jantung / mediastinum .2.Ukuran jantung .3.Keadaan pembuluh darah besar . * Aorta . * Arteria pulmonalis dan vascularisasi paru .4. Keadaan paru.

Bentuk Jantung/MediastinumDipengaruhi oleh :1.Usia2.Pernafasan3.Posisi penderita4.Bentuk tubuh5.Jenis kelamin6.Keadaan paru7.Kelainan dinding thorax

Bentuk jantung/Mediastinum1 .Usia : - Bayi : relative besar > membulat .2 . Pernafasan : - Inspirasi : diafragma turun mediastinum memanjang kebawah. - Expirasi :diafragma naik mediastinum membulat

Bentuk jantung/Mediastinum3.Posisi penderita : - Erect : memanjang ; Recumbens : pendek- FFD = 1,8 2,00 m, magnifikasi 5% (PA).- Pesawat : untuk kondisi jantung perlu KV 125, mA : 300-500. Untuk melihat vaskuler : KV 90, mAs: 20.4.Bentuk tubuh : - Atletic : sedang .- Asthenic : memanjang, pendulum - Picnic : membulat - Keadaan coll.vertebralis ( scoliosis,kifosis )

Bentuk jantung/Mediastinum5.Jenis kelamin :Laki : lebih ramping , wanita : pinggang jantung lebih menonjol ,.6.Keadaan paru .Emphysema : tear drop , Effusion/mass mendorong .Schwarte / atelektasis/fibrosis menarik,7.Kelainan dinding thorax : sternum Straight Back Syndroma.; Scoliosis , Kyphosis.

EDABC1C2MM

Ukuran Jantung.Cardio-thoracic ratio : Diameter terlebar jantung dibanding diameter terlebar dinding dalam thorax {A+B:C1+C2}.Normal < 0.5.Arcus Aorta :D+E < 4 cm Aorta knob : dari grs tengah ketepi kiri AO : E < 2 cm Batas kanan : dari grs tengah: A < 5cmA < 1/3 C1, B< C2

PEMBESARAN JANTUNG Pembesaran jantung : - kelainan pericardium - kelainan myocardium - kelainan katub atau insuficiency septum jantung Hipertrofi kadang sulit dinilai pada foto polos, dilatasi lebih mudah

Pembesaran jantung Atrium kanan :Akibat dilatasi bukan hipertrofi, volume darah bertambah.Kausa : ASD ( paling sering)Proyeksi : * PA : A > 1/3 C1 ( batas kanan geser ke kanan) * LAO: Auricel At.Ka (AAK) menonjol * RAO : At.kanan menonjol ke belakang bisa men- capai / menutup coll vertebralis.Pergeseran batas kanan jantung dapat karena pembesaran ventrikel kanan, bagaimana membedakannya ?.

Pembesaran jantung Batas kanan jantung bergeser ke kanan sejak dari atas sampai ke bawah akibat ventrikel kanan yang membesar.Bila pergeseran hanya di bagian bawah karena atrium kanan yang membesar.

Pembesaran jantung Ventrikel kanan (ASD/VSD/PDA)Dinilai dari inflow tract dan out flow tractInflow tract / valvula bicuspidalis : membesar ke depan dan memutar ke kiri ( searah jarum jam ) dilihat dari bawah Outflow tract ( keluarnya a. pulmonalis) conus pulmonalis pinggang jantung mendatar/menonjol. Pembesaran bisa karena hipertrofimisal pada PS

PEMBESARAN JANTUNGPA : - membesar ke kiri, apex rounded ( in- flow tract) - pinggang jantung mendatar/menonjol outflow tractLateral: - dinding depan jantung > 1/3 bwh ruang med.ant.superior menjadi sempit.RAO : terlihat penonjolan conus pulmonalis pada perbatasan antara ventrikel kanan dengan lengkung AO.

Pembesaran jantung Proyeksi LAO sedikit informasi, karena atrium kanan ikut mempengaruhi batas depan jantung bila atrium tsb.membesar/ Untuk pembesaran ventrikel kanan diperlukan proyeksi : PA/Lat/RAO

Pembesaran JantungVentrikel kiri :Batas kiri membulat melebar kekiri bawah menekan diafragma ( PA ).Posisi LAO 60o batas belakang melebihi batas depan columna Vertebralis , 45*melebihi batas belakang .Lateral batas belakang bergeser kebelakang melewati VCIVentrikel kanan yang sangat besar dapat menggeser seluruh jantung ke belakang sehingga ventrikel kiri dapat melewati VCI juga.

Pembesaran jantungAtrium kiri :Arah pembesaran ke belakang, lateral kanan & ke atas. PA : double contour, sebelah medial dari batas jantung kanan densitas jantung bagian tengah dense. Pinggang jantung melurus karena Auricel atrium kiri membesar. Main bronchus kiri terangkat Pendorongan esofagus ke kanan ( di isi barium )

Atrium kiri Lateral : - Esofagus terdorong ke belakang ( di isi kontras) - Bila pembesaran prominent dapat men- dorong jantung ke depan sehingga overla- pping dengan pembesaran ventrikel kanan.

Atrium kiriRAO : pembesaran atrium kiri terlihat pa- ling jelas, terlihat mendesak esofa- gus ke belakang sehingga overlap- ping dengan coll.vertebralis LAO : terlihat aortic window menyempit

Pulmonary Vascularity Pada penyakit jantung bisa : - Normal . - Meningkat (plethoroe) = over circulation - Menurun (oligemia) = under perfusion

Arteria Pulmonalis Main pulmonary Artery normal Laki2 : 16 mm , Wanita 15mm , cabang I kearah bawah 11 mm ( 8, 6, 4) mm.Pada Pulmonary Hypertension : dibagian central melebar , perifernya mengecil . Keadaan extrem terjadi pada Eisenmenger (left to right berubah menjadi right to left setelah pulmonal hypertensi ).

Pulmonary Vascular Meningkat terjadi pada : Active : Left to right shunt : ASD VSD & PDA. Passive : Dilatasi vena pulmonalis pada gagal jantung kiri .

Pulmonary VascularMenurun terjadi pada : - Tetralogy Fallot . - Pulmonary Stenosis .

Kelainan jantung bawaanA Kelainan jantung bawaan dengan gambaran pembuluh darah paru bertambah : a. tanpa cyanosis : ASD,VSD,PDA,ECD, PAPVR. b. dengan cyanosis : TAPVR, truncus arte- riosus yang persistent, transposisi pem- buluh darah besar.

Kelainan Jantung BawaanB. Kelainan jantung bawaan dengan gambaran pembuluh darah paru yang berkurang : a. tanpa cyanosis : Pulmonal stenosis b. Dengan cyanosis : Tetralogi Fallot, Trilogi Fallot, Pulmonal atresia, Tri-cuspidal atresia, Ebstein Anomali.

Kelainan jantung bawaan A Kelainan letak jantung : 1.Dextro-cardia :bentuk = normal letaknya di kanan , diikuti oleh situs inversus .Contoh : Syndrome Katagerner. 2.Dextroversi :berputar kekanan , ventricle kiri didepan , batas kiri atrium kiri, ventricle kanan lebih kekanan belakang, apex menghadap ke hepar.

Kelainan jantung bawaan. 3. Mesoversi : Jantung berputar sedikit , letaknya ditengah . Organ2 abdomen normal. 4. Levo-cardia : jantung normal . Situs inversus organ2 Abdomen jarang terjadi.

Kelainan jantung bawaanASD. - Defect pada tingkat atrium . - Terjadi aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan dan masuk ke ventrikel kanan arteria pul- monalis meningkat ( pletore) - Bila kebocoran cukup besar maka darah yang ke ventrikel kiri sangat

ASD berkurang ventrikel kiri dan aorta mengecil - Pada hipertensi pulmonal : R- L shunt (Eisenmenger ) , hal ini karena terjadi perubahan intima a. pulmonalis a. pulmonalis sentral melebar, perifer menyempitterjadi inverted coma sign perbandingan pembuluh darah hilus : perifer = ( 5-7) : 1.Paru empysematous, thorax barrel chest/ tong.- Penderita ASD bisa sampai usia cukup dewasa asalkan tidak segera terjadi Eisenmnger.

ASDPada syndrome Eisenmenger terjadi : cyanosis, dispnoe, policitemia, dll. ASD Primum: bila katub mitral & tricuspi- dal baik seperti ASD sekundum Bila terjadi gangguan katub mitral menyerupai MSI ASD + MSI Lutembacher .

VSDGambaran radiologis tergantung : - besarnya defect dan ada/tidaknya hiper- tensi pulmonal. - lubang kecil : atrium ki dilatasi ringan, ventrikel ki hipertrofi, a pulmonalis pletore . - defect besar : ventrikel ka dilatasi, a.pulmonalis pletore, atrium ki dilatasi.

VSDHipertensi pulmonal : eisenmenger, inverted coma sign a.pulmonalis, atrium kiri kemba-li normal.Lubang VSD sangat besar single ventrikel arah aliran darah tergantung keadaan dari a.pulmonalis atau aorta. Tek .a.pulmonalis tinggi ( ada kelainan pa- da pembuluh darah paru atau proses di jaringan paru ( empysema, fibrosis, atelektasis ) R-L shunt.

VSDBila di aorta tekanan tinggi L-R shuntGambaran RO: 1. VSD sangat kecil ( Maladi de Roger) seperti normal. 2. VSD ringan : ventrikel ki hipertrofi, a. pulmonalis pletore, atrium ki dilatasi ri-ngan.

VSDVSD sedang berat : ventrikel ka hipertrofi dan dilatasi, atrium ki dilatasi, a.pulmonalis pletore.VSD hipertensi pulmonal : a.pulmonalis inverted coma sign dengan bagian tepi sepi, dilatasi hebat ventrikel kanan , atrium kiri normal kembali, pulmo empysematous, terjadi eisenmenger syndrome ( sianosis, sesak, policytnemia).

PDADuctus arteriosus gagal menutup , terjadi hubungan antara aorta dengan a. pulmonalis. - Overloading pd circulasi Pulmonal - Ventrikel kiri dan atrium kiri membesar - Aorta ascenden dan arcus aorta membesar, tetapi aorta descenden mengcil. - saat terjadi pulmonal hypertensi ventrikel kanan disamping hipertrofi juga dilatasi. atrium kiri menjadi normal kembali,pem- buluh darahparu sentral melebar, hilus menebal.

Partial Anomalous Pulmonary Venous Return ( PAPVR) Vena pulmonalis sebagian bermuara di atrium kanan , muaranya bervariasi : - Supracardial : VCS atau cabangnya - Cardial : Atrium kanan/sinus venosus - Infra cardial : VCI, V. hepatica

PAPVRGambaran Ro. : seperti ASD , ventrikel dan atrium kanan dilatasi , vasculer pulmonarity meningkat.Scimitar Syndrome : hipoplasi ventrikel kanan dengan anomaly muara v.pulmonalis ( di VCI dan di v.hepatica),

CHD , VASCULER MENINGKAT DENGAN CYANOSIS Total Anomalous Pulmonary Venous Return ( TAPVR ). Truncus ArteriosusTransposition of the Great Vessels- TGV

TAPVRSeluruh muara v,pulmonalis ada di ventrikel kanan , ASD (+)Darah dari V.cava & V.pulmonalis atrium kanan ASD ke atrium kiri ke AO seluruh tubuh cyanosis ke ventrikel kanan ke pulmo RO : atrium dan ventrikel kanan membesar, a/v. pulmonalis melebar ( di sekitar hilus )V.pulmonalis melebar membentuk batas jantung kanan dekat dengan VCS seperti angka 8. Bila ASD kecil darah ke atrium ki / ventrikel ki kecil , AO kecil prognose jelek.

KELAINAN JANTUNG BAWAAN Tetralogy Fallot : Terdiri dari kelainan2 : 1. VSD . 2. Pulmonary Stenosis . 3. Over riding Aorta . 4. Right ventricle hypertrophy.

Kelainan jantung bawaanTetralogy Fallot ( TF ): Bentuk klasik : Wooden shoe atau coeur en sabot/ sepatu booth.Bila Pulmonary stenosis ringan , menyerupai Truncus Arteriosus Persistent ( TAP ) .TF: pulmoner vascularity menurun, paru hiperaerated. Cor membesar ke kiri apex rounded.

Kelainan jantung bawaan Pulmonary Stenosis :Kelainan congenital yang sering dijumpai , bisa isolated atau dengan combinasi kelainan yang lain .Hypertrophy ventr. kanan sesuai derajat stenosis .Post stenotic dilatasi tampak pada type valvular . Pada bulbar type : tak tampak.

Kelainan Jantung Didapat( Acquired ) Etiologi : infeksi streptococcus, rheuma . lues mengenai katup, cincin katub, m.papillaris, myocardium &pericardiumPulmoner vascularity tidak terjadi perubahan yang bermakna selama jantung masih bisa mengkompensasi.

Kelainan jantung yg didapatJenis kelainan : 1. Mitral Stenosis (MS)2. Mitral Insuficiency (MI).3. Aorta Insuficiency ( AI)4. Aorta Stenosis ( AS ) 5. Tricuspidal Insuficincy (TI)6. Pulmonal Insuficiency (PI).

MITRAL STENOSIS (MS) Kausa utama : endocarditis rheumatika kelemahan katub & chorda tendinae (akut)insuficiency katub katub menyempit (khronis) . Normal lubang katub = 4-6 cm , pada stenosis lanjut bisa 0,5 cm. Atrium kiri dilatasi v. pulmonalis melebar (cephalisasi) ventrikel kanan hipertrofi.

MITRAL STENOSIS (MS) Faktor yang penting pada a. Tekanan yang tinggi pada atrium kiri dan vena pulmonalis b. Tekanan tinggi pada ventrikel kanan dan hipertensi pulmonal arteriil c. Menurunnya aliran darah ke ventrikel kiri dan aorta.

Mitral Stenosis (MS)Ro: - MS ringan : hanya atrium kiri dilatasi , tanda tanda yang lain belum tampak.- MS sedang berat : PA :* Jantung membesar ke kiri apex terangkat , * Double contour , * Esofagus dengan kontras terdorong ke kanan * Main bronchus kiri terangkat ke atas * Pinggang jantung mendatar, * Vena pulmonalis melebar ( cephalisasi ) * Aorta knob kecil.

Mitral Stenosis (MS)Lateral : * Esofagus yang diisi kontras terdorong ke belakang oleh atrium kiri * Indentasi esofagus oleh arcus aorta negative karena aorta menyempit. * Ruang Holtzknecht terbuka karena ventrikel kiri tidak membesar.

MITRAL STENOSIS (MS)RAO : * Esofagus terdorong ke belakang* Ventrikel kanan membesar * Conus pulmonalis menonjol * Aorta mengecil

MITRAL STENOSIS (MS)LAO: * Ventrikel kanan membesar* Aorta dan arcus aorta kecil * Aortic window tertutup oleh atrium kiri yang membesar.

MITRAL STENOSIS (MS)Perubahan yang terjadi pada paru dan vasculernya : 1. Vena & arteri pulmonalis meningkat.2. Edema pulmonum 3. Garis Kerley ( septal ) B4. Hemosiderosis 5. Pleural effusi

MITRAL INSUFICIENCY /MITRAL REGURGITASIKatub tidak menutup dengan sempurna karena: 1. Kelumpuhan katub atau chorda tendinae 2. Kelumpuhan m.papillaris 3. Prolaps salah satu lembar katub4. Dilatasi atrium/ventrikel cincin katub ikut melebar5. Tumor di dalam ventrikel/atrium dekat katub

MI/MRHemodinamika : sistole darah kembali ke atrium kiri atrium kiri dilatasi v.pulmonalis meningkat diastole darah masuk lagi ke ventrikel kiri dalam jumlah yang lebih banyak ventrikel kiri hipertrofi & dilatasi jantung decomp atrium kiri tambah besar , cephalisasi tambah ventrikel kanan hipertrofi /dilatasi all chamber dilatation bila ventrikel kiri kerja lagi ventrikel kanan baik lagi.

MI/MSRo: Proyeksi Postero Anterior : Jantung membesar ke kiri dengan apex tertanam , pinggang jantung menadatar oleh auricel atrium kiri , cephalisasi (+), esofagus terdorong ke kanan, main bronchus kiri tertangkat ( foto KV kuat ).

MI/MRProyeksi Lateral : Atrium kiri mendorong esofagus ke belakang melewati vena cava inferior .Ventrikel kiri membesar menutup ruang retrocardial ( Holtzknecht .Proyeksi RAO dan LAO akan memperjelas.

Kombinasi MS/MIDalam praktek keadaan ini sering ditemukan, akibat stenosis mitralis diikuti dengan insuficencyRo : pada saat MS, ventrikel kanan dan atrium kiri melebar saat terjadi MI ventrikel kiri ikut melebar. Semula jantung membesar ke kiri dengan apex rounded setelah MI terjadi apex mulai tertanam aorta menjadi normal. Pada proyeksi lateral atau LAO kadang sulit menilai pembesaran bentrikel kiri murni sebab ventrikel kanan yang sangat besar bisa mendorong jantung sampai melewati collumna vertebralis /VCI dan ruang retricardial menghilang, meskipun ventrikel kiri tidak membesar.