Manajemen RisikoManajemen RisikoManajemen RisikoManajemen Risiko

Suatu Contoh Case studi

Ny. B, 74 tahun

KU : rasa sakit yang hebat di daerah sekitar bokong bagian atas.

Kelalaian, Berakibat KematianKelalaian, Berakibat KematianKelalaian, Berakibat KematianKelalaian, Berakibat Kematian

Ny. B, 74 tahun

KU : rasa sakit yang hebat di daerah sekitar bokong bagian atas.

• Anamnesis :- Tidak bisa tidur beberapa hari- Nyeri di daerah bokong- 2 minggu yl dirawat di RS, diberi transfusi

darah (Hb=8,4g%)

• Riwayat penyakit : Anemia Aplastik (2thn yl)

•Pemeriksaan Fisik :- KU kurang baik- suhu tubuh 37,5 derajat Celcius

Perawatan di RS

• Perawat ruangan ramah

• Dirawat oleh dr. X

• Hari ke 4

PF : - Massa yang belum jelas isinya

Rencana : - USG Keluarga setuju

- Konsul dr bedah

•Hari ke 5- dr bedah, dr.Z : jika keadaan fisik baik insisi absesdi OK (e/c massa besar)

- Ny. B awalnya menolak ( khawatir dgnkondisi fisiknya) setuju stlh dijelaskan

dokter & keluarga

• di OK :

- Pasien tampak gelisah & takut

- Pasien pasrah menerima segala tindakan yg

akan dilakukan kpdnya

•Beberapa jam stlh op :

- KU pasien menurun (tanda vital menurun)

- Dokter panik & mencoba melihat kembali

Hb dan EKG terakhir

kaget krn belum dilakukan lab

pre-op ( data Hb post transfusi 2mgg yl )

saling menyalahkan (dr bedah,

internis, anestesi & perawat)

• Kondisi vital semakin menurun• Selesai insisi Ruang intensif

-Monitor ketat td vital-Ventilator-Obat-obatan injeksi

Keadaan ps semakin memburuk

Ps Meninggal

• Kematian yg dapat dicegah jk kualitas pelayananmedis dilakuakn dgn semestinya !

Bahas – Atas kasus tersebut ==

1.Tulis daftar pertanyaan/informasi yang perlu dilengkapi...

2.Rekomendasi yang harus dilakukan oleh Rumah Sakit dan fikirkan dalam konteks Publik Health

Hafizurrachman