Penatalaksanaan dan Diagnosis CA Paru Pada Dewasa

I Made Marshall Handisurya

102013353 / A9

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510

Marshall_handisurya@yahoo.co.id

Pendahuluan

Kanker merupakan masalah paling utama dalam bidang kedokteran dan merupakan salah satu dari 10

penyebab kematian utama di dunia serta merupakan penyakit keganasan yang bisa mengakibatkan

kematian pada penderitanya karena sel kanker merusak sel lain.

Pentingnya penyakit paru dalam perspektif keseluruhan ilmu kedokteran patologi dan klinis tidak dapat

dipungkiri. Infeksi saluran napas dapat terjadi kapan saja. Dengan bertambahnya polusi udara, merokok,

dan inhalan lingkungan lainnya saat ini, penyakit infeksi saluran napas juga akan bertambah.

Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis

dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik

dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat

segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan

Anamnesis

Karsinoma paru atau kanker paru yang umum dikenal adalah keganasan fatal ynag ditemukan. Bisa

menimbulkan gejala akibat penyakit lokal, metastasis, atau efek sistemik dari keganasan.1

Pada pasien dengan dugaan kanker paru, berikut adalah yang harus ditanyakan saat anamnesis:

1. Gejala penyakit lokal : hemoptisis, batuk, nyeri dada, mengi, sesak napas, Sindrom Horner, efusi

pleura, obstruksi Vena Cava Superior, Clubbing Finger, limfadenopati, perubahan suara (kelumpuhan

nervus laringeal rekuren), kelainan rontgen toraks.

2. Gejala penyakit sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam, manifestasi endokrin (misalnya

sindrom Cushing), hiperkalsemia

3. Gejala metastase : ikterus, nyeri hepatik, lesi kulit

Adakah gejala yang menunjukkan penyebaran sekunder dari tumor primer lain?

Riwayat penyakit terdahulu

- Tanyakan apakah ada riwayat merokok pasien

- Tanyakan pajanan asbestos

- Pernahkah menjalani radioterapi

- Pernahkah menjalani kemoterapi

- Tanyakan riwayat atau pajanan di tempat kerja

- Tanyakan fungsi paru dan penyakit kardiorespiratorius lain.1

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Secara pemeriksaan fisik bisa dilakukan dengan pemeriksaan fisik paru yaitu dengan inspeksi palpasi

auskultasi dan perkusi.

Dokter terkadang tidak mendapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik penderita kanker paru staging

awal penyakitnya. Hal itu disebabkan tumor masih dengan volume kecil dan belum menyebar sehingga

tidak menimbulkan gangguan di tempat lain. Pada kasus dengan staging lanjut akan dapat ditemukan

kelainan tergantung pada gangguan yang ditimbulkan oleh tumor primer atau penyebarannya. Kelainan

yang didapat tergantung letak dan besar tumor sehingga menimbulkan gangguan. Kanker paru juga

dapat menyebabkan timbulnya tumpukan cairan di rongga pleura atau menekan pembuluh darah balik

(vena), dll. Kelainan yang dapat ditemukan berkaitan penyebaran kanker, misalnya benjolan di leher,

ketiak. Tidak jarang juga pasien datang dengan kelumpuhan akibat penyebaran di otak atau tulang

belakang (vertebra).

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi2

- Foto thorax posterior – anterior (PA) dan lateral serta Tomografi dada.

Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan

bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural,

atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.

- Bronkhografi. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

b. Laboratorium.

- Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.

- Pemeriksaan fungsi paru dan GDA. Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi

kebutuhan ventilasi.

- Tes kulit, jumlah absolute limfosit. Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun

(umum pada kanker paru).

c. Histopatologi.

- Bronkoskopi. Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi

(besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).

- Biopsi Trans Torakal (TTB). Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan

ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.

- Torakoskopi. Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara

torakoskopi.

- Mediastinosopi. Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang

terlibat.

- Torakotomi. Torakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam – macam

prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

d. Pencitraan.

- CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura.

- MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

e. Pemeriksaan lain

1. Petanda Tumor

Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk

mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.

2. Pemeriksaan biologi molekuler

Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai

ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53,

bcl2,dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan

prognosis penyakit.

Working Diagnosis

Kanker paru

Kanker dapat terjadi pada siapa saja, umur berapa saja dan dimana saja dalam tubuh manusia. Besar

kecilnya kemungkinan seseorang untuk menderita kanker jenis tertentu tergantung faktor risiko yang

dimilikinya. Kanker yang paling banyak dikenal orang pada orang dewasa adalah kanker payudara,

kanker nasofaring, kanker usus, kanker leher rahim, kanker prostat, kanker darah dan kanker paru.

Kanker paru merupakan jenis kanker yang paling sulit diobati, banyak diderita laki-laki dewasa ( usia > 40

tahun) dan perokok.3

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang

cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak

sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja

sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli

radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau

penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis

pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan

diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang

lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.3

Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap

berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan

penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru dalam arti luas

adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun

keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru).2

Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor di paru dan

mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks terbanyak adalah kanker

paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang paling utama di antara kematian akibat

penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak meskipun angka kejadian pada

perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan dengan gaya hidup (merokok).

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang

berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis tumor di paru adalah tumor

yang tumbuh sebagai akibat penyebaran (metastasis) dari tumor primer organ lain. Definisi khusus

untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat

ditemukan kanker paru primer yang bukan berasal dari epitel bronkus misalnya bronchial gland tumor.

Tumor paru jinak yang sering adalah hamartoma.

Etiologi

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi

paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab

utama disamping adanya faktor penyebab utama disamping adanya faktor-faktor lain seperti kekebalan

tubuh genetic dan lain-lain.4

Dari beberapa kepustakaan yang telah dilaporkan bahwa etiologikanker paru sangat berhubungan

dengan kebiasaan merokok. Lombard dan doering (1928), telah melaporkan tingginya insiden kanker

paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. 4

Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari dengan insiden kanker paru.

Dikatakan bahwa 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Belakangan, dari laporan

beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-

anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun ada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru 2x lipat

dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/ pasangan perokok

juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah

berasal dari perokok pasif. Insiden kanker paru pada perempuan di USA dalam 10 tahun terahirini juga

naik menjadi 5% per tahun, antara lain karena meningkatnya jumlah perempuan perokok atau sebagai

perokok pasif. Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tappi dapat juga menimbulkan kanker

pada organ lain seperti mulut, laring dan esophagus. 4

Laporan NCI (National Cancer Institute) di USA tahun 1992 menyatakan kanker pada organ lain seperti

ginjal, vesika urinaria, ovarium, uterus, kolon, rectum, hati, penis dan lain-lain lebih tinggi pada pasien

yang merokok dari pada yang bukan perokok. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang

bersifat karsinogen (C), kokarsinogenik (CC), tumor promoter (TP), mutagen(M) yang telah dibuktikan

terdapat dalam rokok. 4

Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah : yang berhubungan dengan paparan zat

karsinogen, seperti :

1. Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma

2. Radiasi ion pada pekerja tambang uranium

3. Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon vinil klorida

Polusi udara. Pasien kanker paru lebih banyak didaerah urban yang banyak polusi udaranya

dibandingkan yang tinggal di daerah rural.

Genetic. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan daam kanker, yakni : proto

oncogen, tumor supresor gene, gene encoding enzyme.4

Teori onkogenesis. Terjadi kanker paru didasari perubahan tampilnya gen supresor tumor dalam genom

(onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan atau penyisipan

sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti

apoptosis. Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah

menjadi sel kanker dengan sifat pertubuhan otonom . tampilan kromosom gen pada pasien kanker

paru. 4

Gambar 1. kaskade onkogenesis. 4

Rokok selan sebagai insiator juga merupakan promoter dan progesor dan rokok ditehui sangat berkaitan

besar dengan insiden kanker paru. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada

permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan di sekitar bahkan

mengenai organ lain.

Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium

dan vitamin A menyebakan tingginya resiko terkena kanker paru. 4

Klasifikasi Kanker Paru

Small Cell Lung Cancer (SCLC)

Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mucus

dengan selebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell carcinoma” karena

bentuknya mirip dengan biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus

menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali yang ditemukan begitu juga gambaran

nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah. Biasanya SCLC muncul

dari sel neuro endokrin di dalam bronkus; tumor ini merupakan tumor yang sangatagresif dan biasanya

sudah bermetastasis saat terdiagnosis. 4

Non small cell Lung Carcinoma (NSCLC)

1. Karsinoma sel skuamosa/ karsinoma bronkogenik

Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan “brigde” intraselular, studi

sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari dysplasia skuamosa ke karsinoma insitu. Karsinoma

sel Skuamosa muncul dari epitel skuamosa bronkus dan sering berlokasi sentral; sering menyebar kanker

okulta dan bermetastasis dengan lambat.

Ciri Mikroskopis: 4,5

a. Terdapat jaringan paru dengan tumor epitelial yang solid dan difus, menginfiltrasi ke jaringan

sekitar.

b. Sel tumor atipik, polymorphic, nucleus hyperchromatic atau jernih, sitoplasma moderat.

c. Terdapat pearls keratin dan intercellular bridges.

d. Sering menyebabkan hiperkalsemia akibat sekresi Parathyroid Hormone related protein

(PTHrp).

2. Adeno karsinoma

Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah pembentukan konfigurasi papilari.

Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda

tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma inibisa dibedakan dari mesotelioma. Adeno

carcinoma muncul dari sel kelenjar dalam epitel bronkus dan lokasinya sering kali perifer; bermetastasis

sejak dini. 4,5

a. Tiper kanker paru tersering, terutama pada wanita bukan perokok, dan usia kurang dari 45 tahun

b. Meliuti karsinoma bronkiolar-alveolar yang muncul dari bronkiolus terkecil dan septum alveolus;

sering tampak infiltrate dan bukan massa pada foto rontgen, tidak berhubungan dengan merokok

c. Tipe histologisnya asinar, papilar dan solid dan terdapat lesi prekusornya yaitu hyperplasia

adenomatosa atipikal (HAA)

d. Ciri mikroskopis HAA: fokus proliferasi epitel yang berbatas tegas dan terdiri atas sel kuboid hingga

kolumnar rendah yang mirip sel Clara atau pneumosit alveolus tipe 2.

3. Karsinoma bronkoalveolar

Karsinoma bronkoalveolar merupakan subtype dari adenokarsinoma, dia mengikuti /meliputi

permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru. Sel tumor tumbuh dalam satu

lapisan di atas septum alveolus ( pola pertumbuhan lepidic karena sperti kupu-kupu yang hinggap di

pagar ). 4,5

Ciri mikroskopisnya antara lain

1. Terdapat jaringan tumor epitelial yang tersusun papillar, menginfiltarasi ke jaringan sekitar.

2. Karakteristik sel tumor : distinctive, tall, sel epitel kolumner hingga kuboid, melapisi sepanjang

septum alveolus ( lepidic ).

3. Terdapat sekresi musin yang banyak

4. Karsinoma sel besar (large cell carcinoma)

Large cell kemungkinan berasal dari adenokarsinoma maupun skuamosa, tetapi kanker jenis ini sangat

anaplastik (tumbuh tanpa bentuk atau struktur) sehingga asal selnya tidak bisa terindentifikasi.

Karsinoma sel besar adalah suatu subtype yang gambaran histologisnya dibuat secara ekslusi. Dia

termasuk NLSCLC tapi tak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, tak berdiferensiasi

biasanya disertai infiltrate sel neutrofil. 4,5

Gejala Klinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menjukan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakan

gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Gejala yang timbul dapat bersifat :

A. Local (tumor tumbuh setempat) :

a. Betuk baru atau betuk lebih hebat pada batuk kronis

b. Hemoptisis

c. Mengi (wheezing, stidor) karena ada obstruksi saluran napas

d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

e. Atelektasis

B. Invasi local :

a. Nyeri dada

b. Dispnea karena efusi pleura

c. Invasi ke pericardium -> terjadi temponade atau aritmia

d. Sindrom vena cava superior

e. Sindrom horner

f. Suara serak karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

g. Sindrom pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis

C. Gejala metastatis :

a. Pada otak, tulang, hati, adrenal

b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering metastasis)

D. Sindrom paraneoplastik : terdapat 10% kanker paru dengan gejala

a. Sistemik : penurunan berat, anoreksia, demam

b. Hematologi : leokositosis, anemia, hiperkoagulasi

c. Hiprotrofi osteoartropi

d. Neuromiopati

e. Endokrin : sekresi berlihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)

f. Dermatologic : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

g. Renal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

E. Asimtomatik dengan kelainan radiologis

a. Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis

b. Kelainan berupa nodul soliter

Diagnosis kanker paru

Langkah pertama adalah adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra torakal tersebut

sebagai tumor jinak atau ganas. Bila fasilitas ada dengan teknik Positron Emission Tomography (PET)

dapat dibedakan anatara tumor jinak dan ganas serta untuk menunjukan staging penyakit. Kemudian

tentukan apakah letak sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara

pengambilan jaringan tomor. Untuk lesi yang letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi dengan biopsy,

sikatan, bilasan, transtorakal biopsy/aspirasi dan tuntutan USG atau CT Scan akan memberikan hasil

yang lebih baik, sedangkan untuk lesi yang letaknya sentral, langkah pertama sebaiknya dengan

pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkooskopi fleksibel. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran

tumor (T), kelenjar getah bening (N), dan metastasis ke organ lain (M). 4,5

Staging kanker paru

Staging yang dibuat oleh international system for staging lung cancer, serta diterima oleh the American

joint committee on cancer (AJCC) dan the union international contrele cancer (UICC), membuat

klasifikasi, kanker paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi 1986 dan terahir 1997. Staging kanker

paru dapat dilakukan secara : 1) Diagnosis klinis (c TNM), 2)reseksi surgical patologis (p TNM), 3) Evaluasi

surgical (s TNM), 4) retreatment (r TNM), 5) Autopsi (a TNM)

Untuk staging kanker paru, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT scan torak, USG abdomen atau CT

scan abdomen, CT scan otak dan bone scaning. 4

Gambar 2. Staging kanker paru.4

Kanker sekunder

Kanker sekunder adalah kanker yang bermetastasis ke paru-paru, sedang primernya berasal dari luar

paru. Insiden kanker paru sekunder adalah 9,7% dari seluruh kanker paru. Diperkirakan 30% dari semua

neoplasma akan bermetastasiske paru. Insiden tumor yang banyak bermetastasis ke paru-paru berturut-

turutadalah, chorio carcinoma (80%); osteosarcoma (75%); kanker ginjal (70%), kanker tiroid (65%),

melanoma (60%); kanker payudara (55%), kanker prostat (45%), kanker nasofaring (20%) dan kanker

lambung(20%).4

Sedangkan gambaran yang ditimbulkannya bisa sebagai nodul soliter yang sering terdapat pada kanker

kolon, kanker ginjal, kanker testis, kanker payudara, sarcoma dan melanoma. Tetapi gambaran

terbanyak (75%) adalah lesi multiple. Metastasis ke paru jarang memberikan keluhan atau gejala,

misalnya batuk atau hemoptisis, karena lesi metastasis jarang menginvasi bronkus. Keluhan yang sering

terjadi adalah sesak. Masalah bisa timbul bila didapatkan nodul soliter pada pasien yang diketahui

menderita kanker pada tempat lain. biasanya nodul soliter tersebut dianggap kanker paru primer apalagi

bila pasien berusia lebih dari 35 tahun dan faktor resikonya tinggi. 4

Patogenesis

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan

deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka

menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia,

hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi

langsung pada kosta dan korpus vertebra.6

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan

obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang

timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat

terdengan pada auskultasi.

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada

hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding

esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.

Faktor Risiko

Faktor Risiko :

• Laki-laki,

• Usia lebih dari 40 tahun

• Perokok (pengguna tembakau – perokok putih kretek atau cerutu)

• Tinggal/bekerja di lingkungan yang mengandung zat karsinogen atau polusi

• Paparan industri / lingkungan kerja tertentu

• Perempuan perokok pasif

• Riwayat pernah mendapat kanker organ lain atau anggota keluarga dekat yang menderita

kanker paru (masih dalam penelitian).

• Tuberkulosis paru (scar cancer), angka kejadiannya sangat kecil.

• Radon dan asbes

Orang-orang yang termasuk dalam kelompok atau terpapar pada faktor risiko di atas dan mempunyai

tanda dan gejala respirasi yaitu batuk, sesak napas, nyeri dada disebut golongan risiko tinggi (GRT) maka

sebaiknya segera dirujuk ke dokter spesialis paru

Epidemiologi

Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang paling utama di antara kematian akibat

penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak meskipun angka kejadian pada

perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan dengan gaya hidup (merokok) . Setiap tahun,

terdapat lebih dari 1,3 juta kasus kanker paru di seluruh dunia dengan angka kematian 1,1 juta setiap

tahunnya. Di Eropa, diperkirakan ada 381.500 kasus kanker paru pada 2004, dengan angka kematian

342.000 atau 936 kematian setiap hari.7

Selama 50 tahun terakhir terdapat suatu peningkatan insidensi paru – paru yang mengejutkan. America

Cancer Society memperkirakan bahwa terdapat 1.500.000 kasua baru dalam tahun 1987 dan 136.000

meningggal. Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 1993 dilaporkan

173.000/tahun, di Inggris 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker

terbanyak. Di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 tumor paru menduduki urutan ke 3 sesudah

kanker payudara dan leher rahim. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi pastinya

belum diketahui tetapi klinik tumor dan paru di rumah sakit merasakan benar peningkatannya. Sebagian

besar kanker paru mengenai pria (65 %), life time risk 1:13 dan pada wanita 1:20. Pada pria lebih besar

prevalensinya disebabkan faktor merokok yang lebih banyak pada pria. Insiden puncak kanker paru

terjadi antara usia 55 – 65 tahun.7

Akan tetapi dengan berkembangnya waktu, insiden diatas berubah, saat ini menurut WHO terdapat 1,5

– 2 juta kasus baru tiap tahun, mendekati 1,1 juta orang meninggal akibat kanker paru. Dan saat ini baik

di Indonesia maupun Negara lain, tempat pertama yang menempati tempat dalam kanker dengan kasus

kematian terbanyam adalah Kanker paru.7

Penatalaksanaan

Bedah8

Hanya dilakukan untuk KPKBSK staging I atau II atau untuk pengobatan paliatif yaitu pada kondisi

mengancam nyawa misal batuk darah masif, gawat napas yang mengancam jiwa, atau nyeri hebat.

Bedah yang dilakukan adalah dengan membuang 1 lobus paru (kadang lebih) tempat ditemukannya

tumor dan juga membuang semua kelenjar getah bening mediastinal. Diagnosis sebelum bedah mungkin

saja akan berubah setelah bedah. Hal itu terjadi karena keterbatasan alat bantu diagnosis atau penyakit

telah berkembang selama putusan bedah dilakukan. Akibatnya mungkin saja setelah bedah pasien harus

mendapat radiasi atau kemoterapi segera setelah luka operasinya sembuh.

Pada kasus khusus misal dengan penyebaran kepala dan hanya ditemukan 1 tumor di otak dan

mengganggu kualiti hidup pasien dapat dilakukan pembuangan tumor di kepala dengan bedah. Di

Indonesia (Jakarta) telah dapat melakukan terapi tampa pembedahan di kepala dengan menggunakan

cyber knife.

Bedah paliatif lain dilakukan oleh dokter bedah syaraf yaitu membuang tumor metastasis yang berupa

soliter nodule di otak dan menimbulkan gangguan kualitas hidup penderita. Pilihan lain untuk tumor

meta dikepala adalah menggunakan cyber knife yang sudah dapat dilakukan beberapa senter di

Indonesia.

Bedah adalah terapi lokal dan dapat terjadi stage pre-bedah (cTNM) berbeda dengan diagnosis pasca-

bedah. Jika terjadi perbedaan maka stage yang digunakan adalah stage pasca-bedah (pTNM) dan pilihan

terapi tergantung pada hasil akhir.

Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara lain:

- Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini

- Lobektomi: lobus paru-paru diangkat dalam operasi ini

- Segmen Resection: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi ini

- Wedges Resection: bagian kecil dari paru diangkat

Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (death rate) sekitar 4,4% yang tergantung juga pada

fungsi paru-paru pasien dan risiko lainnya. Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana

banyaknya cairan terkumpul pada rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang

kecil pada dada untuk mengeluarkan cairan. Efek samping pembedahan yang mungkin timbul sesudah

operasi, antara lain bronchitis kronis (terutama pada mantan perokok aktif).8

Radioterapi

Pada beberapa kasus yang inoperable, radio terapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga

sebagai terapi adjuvan/paliatif pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi efek

obstruksi/penekanan terhadap pembuluh darah/bronkus.8,9

Efek samping yang sering adalah disfagia karena esofagitis post radiasi, sedangkan pneumonitis

post radiasi jarang terjadi (<10%). Radiasi dengan dosis paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis

bermanfaat pada kasus yang inoperabel tapi belum disokong data percobaan klinis yang sahih.

Keberhasilan memperpanjang survival sampai 20% dengan cara radiasi dosis paruh ini didapat dari

kasus-kasus stadium 1 usia lanjut, kasus dengan penyakit penyerta sebagai penyulit operasi atau pasien

menolak dioperasi. 8,9

Pasien dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat operasi terlihat tumor sudah merambat

sebatas sayatan operasi maka radiasi post operasi dianjurkan untuk diberikan. Radiasi preoperasi untuk

mengecilkan ukuran tumor agar misalnya pada reseksi lebih komplit pada pancoastitumor atau stadium

III b dilaporkan bermanfaat dari beberapa sentra kanker. Radiasi paliatif, pada kasus sindrom vena cava

superior atau kasus dengan komplikasi dalam rongga dada akibat kanker seperti hemoptisis, batuk

refrakter, atelektasis, mengurangi nyeri akibat metastasis kranium dan tulang, juga amat berguna.8,9

Kemoterapi 8

Kemoterapi adalah memberikan obat anti-kanker pada pasien dengan cara diinfuskan. Pada kemoterapi

diberikan lebih dari 1 jenis obat antikanker dan biasanya 2 macam, tujuannya agar lebih banyak sel

kanker yang dapat dibunuh dengan jalur yang berbeda. Pemberian kemoterapi harus dilakukan di rumah

sakit karena diberikan dalam prosedur tertentu atau ptotokol yang berbeda tergantung pada jenis obat

anti-kanker yang digunakan. 8,9

Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru dan tujuannya bukan hanya membunuh sel

kanker pada tumor primer tetapi juga mengejar sel kanker yang menyebar di tempat lain. Kemoterapi

adalah pilihan terapi untuk KPKSK dan KPKBSK stage III/IV.

Pemberian kemoterapi memerlukan beberapa syarat antar lain kondisi umum pasien baik yaitu masih

dapat melakukan aktiviti sendiri, fungsi hati, fungsi ginjal dan fungsi hemostatik (HB, jumlah sel darah

putih atau lekosit dan jumlah trombosit darah) harus baik. Kemoterapi dihitung dengan siklus

pemberian yang dapat dilakukan setiap 21 – 28 hari setiap siklusnya. 9

Efek samping kemoterapi kadang sangat mengganggu, misalnya rontoknya rambut s/d botak, mual

muntah, semutan, mencret dan bahkan alergi. Efek samping itu tidak sama waktu muncul dan berat

ringannya pada setiap orang dan juga tergantung pada jenis obat yang digunakan. Efek samping lain

yang dapat menganggu proses pemberian adalah gangguan fungsi hemostatik HB < 10 gr%. Leukosit <

3.000/dl atau trombosit < 100.000/dl. Efek samping dinilai sejak mulai kemoterapi I diberikan. Efek

samping yang berat dapat menghentikan jadwal pemberian, dokter akan mengkoreksi efek samping

yang muncul dengan memberikan obat dan tranfusi darah jika perlu.

Evaluasi hasil kemoterapi dinilai minimal setelah 2 siklus pemberian (sebelum kemoterapi III diberikan)

yang dapat merupa respons subyektif yaitu apkah BB meningkat atau keluhan berkurang dan foto toraks

untuk melihat kelainan di paru. Evaluasi dengan menggunakan CT-scan toraks dilakukan setelah

pemberian 3 siklus (sebelum pemberian kemoterapi IV). Jika pada penelian tumor hilang (komplit

respons) mengecil sebagian (respons partial) atau tumor menetap tapi respons subyektif baik maka

kemoterapi dapat diterudskan samapi 4 – 6 siklus. Tetapi jika pada evaluasi terjadi perburukan misalnya

tumor membesar atau tumbuh tumor yang baru, kemoterapi harus dihentikan dan diganti dengan jenis

obat anti-kanker yang lain. 8,9

Toksisiti kemoterapi

Evaluasi toksisiti non-hematologik segera setelah pemberian kemoterapi dimulai, toksisiti itu dinilai

tingat keparahannya berdasarkan skala toksisiti WHO sedangkan toksisiti hematologik sebaiknya

dilakukan setiap 1 minggu. Berat ringannya toksisiti akan mempengaruhi jadwal pemberian kemoterapi

berikutnya. Toksisiti non-hematologik yang paling sering timbul

• Mual dan muntah

• Diare

• Neuropati

• Alopesia

Toksisiti hematologi grade III/IV harus segera dikoreksi untuk menghindarkan terjadinya neutropenia

fever yaitu demam pada pasien dengan neutrofil < 1.000/dl. Jadwal kemoterapi akan tertunda jika

ditemukan gangguan sistem hematopoitik

• HB < 10 gr%

• Leukosit < 3.000/dl

• Trombosit < 100.000/dl

Jika setelah dilakukan koreksi nilai batas dapat dicapai maka kemoterapi dapat segera diberikan. Jadwal

kemoterapi sebaiknya jangan tertunda > 2 minggu. 8

Rejimen kemoterapi

Kemoterapi untuk kanker paru minimal berupa rejimen yang terdiri dari lebih dari 1 obat anti-kanker

dan diberikan dengan siklus 21 atau 28 hari setiap siklusnya. Kemoterapi untuk KPKSK diberikan sampai

6 siklus dengan ”cisplatin based” rejimen yang diberikan :

• Sisplatin + etoposid

• Sisplatin + irinotekan (CPT-11)

• Pada keadaan tertentu sisplatin dapat digantikan dengan karboplatin dan irinotekan digantikan

dengan dosetaksel. 8

Kemoterapi untuk KPKBSK dapat 6 siklus (pada kasus tertentu diberikan sampai lebih dari 6 siklus)

dengan ”platinum based” rejimen yang diberikan sebagai terapi lini pertama (first line) adalah :

• Karboplatin/sisplatin + etoposid

• Karboplatin/sisplatin + gemsitabin

• Karboplatin/sisplatin + paklitaksel

• Karboplatin/sisplatin + dosetaksel8

Pencegahan

Pencegahan yang paling paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapat

mengurangi risiko terkena kanker paru . penelitian dari kelompok perokok yang berusaha benhenti

merokok hanya 30% yang berhasil.

Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan, yakni dengan memakai derivate

asam retinoid, carotenoid, vitamin C, selenium, dan lain-lain. jika seseorang berisiko terkena kanker paru

maka penggunaan betakroten, retinol, isoretinoin atau N-acetyl –sistein dapat meningkatkan resiko

kanker paru pada perokok. Untuk itu, penggunaan kemopreventif ini masih memerlukan penelitian lebih

lanjut sebelum akhirnya direkomendasi untuk digunakan. Hingga saat ini belum ada consensus yang

diterima oleh semua pihak. 4

Prognosis

Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan dan tergantung dari lokasi

dan ukuran tumor, kehadiran gejala-gejala, tipe kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan

dari pasien.

Prognosis dari masing-masing klasifikasi kanker paru antara lain :

A. Small cell lung cancer (SCLC)

a. Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup rata-rata

(median survival time) yang tadi <3 bulan meningkat menjadi 1 tahun.

b. Pada kelompok limited disease kemungkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun, sedangkan

dalam 20% daripadanya tetap hidup dalam 2 tahun

c. 30% meninggal karena komplikasi karena komplikasi local dari tumor

d. 70% meninggal karena karsinomatosis

e. 50% bermetastasis ke otak (autopsy)

B. Non Small cell lung Cancer (NSCLS)

a. Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari pernyakit.

b. Dibanding dengan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklah seburuk yang lainnya.

Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahhun setelah operasi adalah 30%

c. Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult carcinoma; 35-40% pada stadium 1; 10-15% pada

stadium II dan kurang dari 10% pada stadium III

d. 75% karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25% karena ekstra torakal, 2%

diantara meninggal karena gangguan system saraf sentral

e. 40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak dan 8-9% meninggal karena

kelainan system saraf sentral. 4

Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan dengan beberapa kanker-

kanker lain. Angka-angka kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang

untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun

untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk kanker usus besar, 89% untuk kanker

payudara, dan lebih dari 99% untuk kanker prostat.

Kesimpulan

Kanker adalah suatu penyakit neoplastik yang berakibat fatal. Untuk itu perlu diagnosis dini dan

penanganan yang tepat serta suatu dukungan moral. Kanker paru sendiri terdiri dari beberapa jenis

yaitu Karsinoma sel kecil dan karsinoma Non sel kecil. Masing-masing memiliki cirri khas tersendiri dan

keganasan yang berbeda. Untuk menghindari kanker yang diperlukan adalah menghindari factor risiko

yang dapat memperberat seperti polusi, diet. Selain itu pajanan-pajanan terhadap zat karsinogenik

lainnya lebih baik dihindari

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.p.170-171.

2. DeVita VT Jr., Lawrence TS, Rosenberg SA, Hellman S. Cancer principles and practice on oncology. In:

Non small cell lung cancer and small cell lung cancer. 8thedition. Philadelphia: Wolters Kluwer –

Lippincott Williams & Wilkins; 2008.p.896-966.

3. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Current medical diagnosis and treatment. In: Bronchogenic

carcinoma. 47th edition. USA: McGraw-Hill Medical; 2008.p.1398-1404.

4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam . Ed 4.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesis;

2006.h.974, 976,978,999,1015-7, 1019, 1025, 1045-8

5. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi : pemeriksaan dan menejemen. Ed 2. Jakarta: EGC; 2008. h.

113-8

6. Underwood JCE, editor. General and systematic pathology. In: Respiratory tract. 4th edition. USA:

Churchill Livingston – Elsevier; 2005.p.352-358

7. Bower M, Waxman J. Oncology lecture notes. In : Lung cancer. UK: Blackwell Publishing; 2006.p.156-

160.

8. Kanker paru. 13 Juni 2006. Diunduh dari http://kankerparu.org/main/index.php?

option=com_content&task=view&id=17&Itemid=31, 07 juli 2015.

9. Amin Z. Buku ajar ilmu penyakit dalam. In: Kanker paru. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing;

2010.p.2254-2262.