GANGGUAN YANG TERKAIT KOKAINJerome H. Jaffe M.D.Richard A. Rawson Ph.D.Walter Ling M.D.Beberapa masalah kesehatan masyarakat yang menarik perhatian media di Amerika Serikat selama tahun 1980 dan awal 1990 adalah masalah yang disebabkan penggunaan kokain dan crack. Meskipun penggunaan intranasal kokain hidroklorida pada awal tahun 1980 dikaitkan dengan berpenghasilan tinggi, pengguna jet-set, crack asap kokain telah menjadi masalah endemik di dalam kota-kota bagian di seluruh Amerika Serikat. Bukti epidemiologis telah mencatat bahwa puncak epidemi ini telah berlalu di Amerika Serikat, tetapi data yang ada menunjukkan tingkat penggunaan kokain meningkat di sejumlah negara Eropa.Ada banyak informasi baru tentang neurobiologi kokain dan ketergantungan kokain, penelitian upaya pengobatan telah diperluas, dan kemajuan telah dibuat dalam mengidentifikasi pengobatan psikososial-perilaku. Namun, meskipun penelitian telah didanai, belm ada farmakoterapi yang berguna secara klinis untuk pengobatan gangguan terkait kokain.DEFINISIPenggunaan zat yang terkait dengan sejumlah gangguan yang berbeda, yang ketergantungan dan penyalahgunaannya adalah dua. Dalam kasus kokain, edisi keempat revisi dari Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) mengambarkan sepuluh gangguan terkait zat lainnya. Ketergantungan kokain didefinisikan dalam DSM-IV-TR sebagai sekelompok gejala fisiologis, perilaku dan kognitif, yang digabungkan, menunjukkan bahwa orang tersebut terus menggunakan kokain meskipun masalah signifikan terkait dengan penggunaannya. Dengan ketergantungan kokain, individu merasa semakin sulit untuk menolak menggunakan kokain setiap kali ini tersedia. Ini didefinisikan dalam revisi kesepulh dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) sebagai sekelompok fenomena fisiologis, perilaku, dan kognitif di mana penggunaan kokain menjadi prioritas yang lebih tinggi untuk individu tertentu dibandingkan perilaku lainnya yang sebelumnya mempunyai prioritas lebih tinggi. Pusat untuk definisi ini adalah penekanan yang ditempatkan di perilaku penggunaan obat, ini sifat maladaptif dan bagaimana, sejalannya waktu, pilihan secara sukarela untuk menjalankan pergeseran perilaku dan membatasi sebagai hasil dari interaksi dengan obat.Penyalahgunaan kokain merupakan istilah yang digunakan di DSM-IV-TR untuk mengkategorikan pola penggunaan kokain maladaptif yang mengarah ke gangguan signifikan secara klinis atau distres selama periode 12 bulan tetapi dimana salah satu gejala tidak memenuhi kriteria dari ketergantungan kokain. Khususnya, ketika terdapat bukti toleransi, withdrawal atau perilaku kompulsif yang terkait dengan pemberian kokain, diagnosis ketergantungan lebih digunakan daripada penyalahgunaan. ICD-10 tidak menggunakan istilah tersebut.Gangguan terkait kokain lainnya termasuk keracunan kokain, withdrawal kokain, gangguan psikotik terkait kokain dengan delusi atau dengan halusinasi, delirium keracunan kokain, gangguan mood diinduksi kokain, disfungsi seksual diinduksi kokain dan gangguan terkait kokian yang tidak spesifik (Tabel 11.6-1). Skema kode DSM-IV-TR menyediakan nomor kode yang berbeda untuk ketergantung kokain dan penyalahgunaan kokain.Tabel 11.6-1 Gangguan Terkait Kokain DSM-IV-TRGangguan penggunaan kokainKetergantungan kokainPenyalahgunaan kokainGangguan diinduksi kokainKeracunan kokainSpesifik bila :Dengan gangguan persepsiWithdrawal KokainDelirium keracunan kokainGangguan psikotik diinduksi kokain dengan delusiSpesifik bila:Dengan onset selama keracunanGangguan psikotik diinduksi kokain dengan halusinasiSpesifik bila:Dengan onset selama keracunanGangguan mood diinduksi kokainSpesifik bila:Dengan onset selama keracunanDengan onset selama withdrawalGangguan kecemasan diinduksi kokainSpesifik bila:Dengan onset selama keracunanDengan onset selama withdrawalDisfungsi seksual diinduksi kokainSpesifik bila:Dengan onset selama keracunanGangguan tidur diinduksi kokainSpesifik bila:Dengan onset selama keracunanDengan onset selama withdrawalGangguan terkait kokain yang tidak spesifikDari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000, dengan ijin.SEJARAHKokain murni pertama tersedia secara komersial pada tahun 1884. Laporan penggunaan kokain kompulsif dan psikosis kokain muncul di dalam literatur medis Eropa dalam satu dekade. Pada awal abad ke-20, penggunaan kokain dan ketergantungan merupakan hal tidak biasa di Amerika Serikat. Kokain merupakan bahan Coca-cola sampai 1900; pemberian nostrum yang mengandung kokain tanpa resep secara luas dipromosikan sampai Harison Act disahkan pada tahun 1914; dan 100 mg kokain ilegl masih dapat dibeli selama seperempat tahun 1920. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat di Amerika Serikat secara fisik tentang resiko penggunaan obat terlarang, penggunaan kokain, dan ketergantungan mulai menurun. Namun, hal ini tetap menjadi biasa di Eropa. Hans Maiers classic Der Kokainimus, diterbitkan pada tahun 1926, termasuk deskripsi kasus klinik yang relatif kontemporer.Ada sedikit kemunculan penggunaan kokain dan ketergantungan dari akhir tahun 1930 hingga awal tahun 1970. Meskipun beberapa pengguna heroin juga menggunakan kokain, hampir tidak ada pasien ketergantungan kokain yang masuk ke U.S Public Health Service Hospital di Lexington, Kentucky, di tahun 1980. Dimulai tahun 1970 dan berlanjut sepanjang tahun 1980, ketersediaan kokain meningkat nyata. Selama beberapa tahun pertama menjadi populer kembali, terdapat beberapa laporan keracunan kokain dan beberapa orang dilaporkan mencari pengobatan. Beberapa pengamat, tampaknya tidak menyadari epidemi sebelumnya diaman sifat kompulsif dari penggunaan kokain dan keracunannya yang parah telah didokumentasikan berulang kali, dinyatakan kokain merupakan obat yang tidak berbahaya.Pada awal tahun 1980 an, menghirup atau mengendus (pemberian intranasal) kokain hidroklorida menjadi praktek populer di kalangan orang dewasa muda yang kaya. Sebagai ketersediaan kokain meingkat dan penggunaannya menjadi semakin melonjak dengan kaitannya dengan bintang film, pahlawan olahraga, dan tokoh masyarakat lainnya, penerimaan sosial terhadap penggunaan kokain menjadi normatif di kelompok sosial menengah ke atas. Banyak perhatian yang diberikan oleh media terhadap uang dan status yang dikaitkan dengan penggunaan kokain dan drama kuasiromantis yang terkait dengan perdagangan kokain.Namun, selama dekade berlangsung, penggunaan kokain telah cepat menyebar ke seluruh semua tingkatan ekonomi dan usia di masyarakat, dengan daerah perkotaan mengalami penggunaan tingkat tinggi dengan praktek menghirup uap (merokok) bentuk bebas yang kemudian menjadi umum. Padahal di awal dekade cara menggunakan kokain ini biasanya hanya dilakukan oleh individu yang mampu membeli kokain hidroklorida dengan jumlah yang besar dan memprosesnya ke dalam bentuk bebas dengan menggunakan prosedur memprosesan rumah, pengedar utama obat dan geng jalanan yang mendistribusikan kokain sekarang menemukan cara memproses kokain menjadi bentuk asap (crack), mereka dapat dengan mudal menjualnya di jalan dan mempeluas pasaran. Di kota besar dan menengah di Amerika Serikat, penjualan crack dengan $5- dan $10- unit dosis membawa potensi tinggi, biaya rendah ke wilayah geografis yang sudah mengalami kemiskinan dan pengangguran. Muncul epidemi crack ini di pertengahan 1980 menandai peningkatkan yang tidak bisa diperkirakan dari penggunaan kokain dan sekuel medis, hukum, dan sosial dari penyalahgunaan dan ketergantungan kokain. Di banyak kota di U.S., epidemi crack dikaitkan dengan eskalasi kejahatan dan kerusakan sosial.Pada tahun 1985 sebagai akibat ketersediaan yang semakin meningkat dan penurunan harga, 20 juta orang telah mencoba kokain. Toksisitasnya menjadi cukup jelas karena jumlah kunjungan ruangan gawat darurat dari komplikasi kardiovaskular, neurologi, dan psikiatri meningkat tajam, dan kapasitasnya untuk menginduksi ketergantungan terlihat dari meningkatnya jumlah permintaan untuk pengobatan. Peningkatan jumlah pengguna obat, kematian overdosis, kejahatan, dan gambaran kerusakan bayi crack di dalam rahim oleh wanita hamil pengguna kokain yang memberikan visibilitas nasional akan masalah obat, khususnya penggunaan kokain. Pengeluaran federal untuk penegakan hukum meningkat tajam. Hukuman untuk penjual obat dan kepemilikan juga meningkat, dan kampanye pencegahan nasional dimulai. Uji obat (urin) di tempat kerja menjadi lebih umum. Menjelang akhir tahun 1980, penggunaan kasual menurun, begitu pula jumlah kasus darurat medis yang terkait kokain. Jumlah pengguna berat tidak menurun tajam, namun, dan uji urin pada orang yang ditangkap menunjukkan bahwa sejumlah besar penjahat masih menggunakan kokain. Obat terus tersedia relatif, lebih murah daripada tahun 1970-an, dan pada awal 1990-an, kunjungan ruang gawat darurat mulai sedikit meningkat. Namun, pada pertengahan 1990-an, pengujian obat dari tahanan di beberapa kota besar menunjukkan bahwa lebih sedikit dari mereka yang menggunakan kokain.Masalah dengan perkembangan kokain belakangan ini menjadi bagian dari dunia. Misalnya, di Inggris, Skotlandia dan Wales, muncul crack sebagai masalah kesehatan masyarakat menerima perhatian lebih dari media dan politik pada tahun 2002. Di Meksiko, yang merupakan negara transit untuk kokain yang perjalanannya ke pasaran U.S., di akhir 1990-an dan di awal abad 21 muncul periode peningkatan penggunaan kokain bubuk diantara kalangan menengah ke atas, dimana penggunaan crack secara bersamaan meningkat diantara pemuda jalanan yang miskin di Kota Meksiko dan kota-kota besar lainnya dan kota-kota di selatan Meksiko.NOSOLOGI KOMPARATIFKriteria DSM-IV-TR untuk ketergantungan kokain merupakan kriteria yang pada umumnya sama dengan yang diterapkan obat psikoaktif lainnya. Gagasan umum konsep ketergantungan dibagikan didalam DSM-III-R, edisi keempat (DSM-IV) dan ICD-10. Meskipun terdapat beberapa perubahan kata-kata, sindrom dan kriteria untuk mendiagnosis ketergantung mirip dengan dua edisi DSM sebelumnya dan DSM-IV-TR. Kesepakatan yang tinggi juga ada antara DSM-IV-TR dan ICD-10. Mereka menggunakan konsep yang serupa (variasi tingkat keparahan sindrom ketergantungan), meskipun kata-kata dari kriteria untuk menentukan keberadaan dan keparahan dari sindrom berbeda. Keduanya mengharuskan tiga elemen sindrom dicatat dalam jangka waktu 12 bulan. Meskipun DSM-IV-TR terlihat menempatkan stres lebih besar daripada ICD yang menempatkan toleransi dan ketergantungan fisiologi (karena ini meminta dokter untuk menentukan adanya kriteria ini), dalam prakteknya, ini memberi dampak yang kecil terhadap pasien yang mencari pengobatan yang memenuhi kriteria diagnosis ketergantungan. Kebanyakan pasien yang memenuhi kriteria DSM-IV-TR tentang ketergantungan dilaporkan toleransi, withdrawal, atau keduanya.ICD-10 dan DSM-IV-TR berbeda dalam mengklasifikasikan apa yang disebut penyalahgunaan zat di DSM-IV-TR. ICD-10 tidak menggunakan istilah penyalahgunaan tetapi juga memasukkan kategori penggunaan berbahaya, yang berbeda secara dasarnya dari konsep penggunaan penyalahgunaan di DSM-IV-TR. Konsep tentang berbahaya hanya terbatas secara kesehatan mental dan fisik (misal hepatitis, kerusakan jantung, episode depresi, dan racun psikosis). Ini khususnya mengecualikan gangguan sosial, sebagai berikut :Fakta bahwa pola penggunaan atau zat tertentu ditolak oleh orang lain atau oleh budaya, atau mungkin menyebabkan konsekuensi sosial negatif seperti penangkapan atau argumen pernikahan yang tidak dengan sendirinya merupakan bukti penggunaan berbahaya.EPIDEMIOLOGIPenggunaan kokain telah berfluktuasi secara dramatis selama empat dekade terakhir, tidak hanya di Amerika Serikat tetapi juga di Amerika Selatan dan Eropa Barat. Di Amerika Serikat, berbagai kegiatan bertujuan untuk memperkirakan tingkat dan konsekuensi dari penggunaan obat psikoaktif termasuk,namun tidak berbatas pada, studi tahunan Monitoring the Future (MTF); National Household Survey on Drug Abuse (NHSDA); Drug and Alcohol Services Information System (DASIS), yang menyediakan informasi tentang sistem pengobatan penyalahgunaan zat tingkat nasional dan negara; Drug Abuse Warning Network (DAWN), yang mendapat laporan dari kelompok tertentu di rumah sakit bagian ruang gawat darurat (ED) dan kantor pemeriksa medik tentang efek samping dan kematian terkait obat; dan program Arrestee Drug Abuse Monitoring (ADAM) , yang mendapatkan datanya berasal dari uji urin dari tahanan pada penjara tertentu. Semua dari teknik tersebut diperkirakan mempunyai sampling yang terbatas, dan tidak dapat menerapkan kriteria diagnosis yang standart untuk pola penggunaan zat atau efek sampingnya. Akibatnya, meskipun mereka memberikan gambaran penggunaan setiap waktu, metode ini tidak mengungkapkan perubahan dalam insiden dan prevalensi spesifik gangguan terkait zat seperti ketergantungan dan penyalahgunaaan.Dalam studi tahunan MTF, penurunan substansial di semua indikator yang dilaporkan penggunaan kokain diantara iswa SMA (penggunaan seumur hidup, tahun lalu, dan bulan lalu) diantara 1985 dan 1992 diikuti dengan peningkatan bertahap antara 1992 dan 1999. Di tahun 1999, puncak kedua di prevalensi tahunan mencapai 6.2 persen. Sejak tahun 1999, angka prevalensi tahunan menurun sedikit menjadi 5 persen di tahun 2002. Menurut NHSDA, diantara 1993 dan 2001, penggunaan kokain berfluktuasi antara 1,5 dan 1,9 persen. Selama periode 9 tahun ini, angka tahunan paling rendah 1,5 persen dilaporkan pada tahun 2000. Di tahun 2001, angka ini meningkat kembali ke 1,9 persen. Jumlah pengguna kokain menurun dari 5,7 juta di tahun 1985 menjadi 1,4 juta di tahun 1992. Sejak tahun 1992, tidak ada perubahan yang signifikan di sejumlah pengguna kokain. Dan di tahun 2001, diperkirakan 1,7 juta orang America yang sekarang pengguna kokain (0,7 persen dari populasi berusia 12 tahun ke atas), dan 406.000 orang America sekarang pengguna crack (0,2 persen).Sejak tahun 2000, NHSDA sudah memasukkan sejumlah pertanyaan tentang ketergantungan dan penyalahgunaan zat. Pertanyaan dirancang untuk mengukur ketergantungan dan penyalahgunaan berdasarkan kriteria spesifik di DSM-IV. Pada tahun 2000, 0.3 persen dilaporkan ketergantungan dan penyalahgunaan kokain pada akhir tahun. Dan di tahun 2001, persen meningkat menjadi 0,5 persen. Perbedaan antara tahun 2000 dan 2001 diperkirakan statistik signifikan (pada tingkat 0.05)Treatment Episode Data Set (TEDS), satu dari tiga komponen dari DASIS, menyediakan informasi pada sejumlah dan karakteristik dari individu yang dirawat pengobatan obat dan alkohol. Empat zat alkohol, opiat (terutama heroin), kokain, dan mariyuana/ganja telah mendominasi pengobatan ditingkat nasional pada beberapa tahun. Proporsi penerimaan dilaporkan terutama penyalahgunaan kokain mengalami sedikit penurunan, dari 17.9 persen dari seluruh penerimaan di tahun 1994 menjadi 14.4 persen di tahun 1999.Menurut komponen ED dari DAWN, kokain ED yang disebutkan meningkat signifikan selama bertahun-tahun, dari 143.337 yang disebutkan di tahun 1994 menjadi 193.034 di tahun 2001. Proporsi dari kokain yang disebutkan di episode ED dan semua, namun, tetap relatif stabil selama periode yang sama.ETIOLOGIKetergantungan zat saat ini dipandang sebagai hasil dari suatu proses dimana faktor-faktor sosial, psikologi, budaya dan biologi mempengaruhi perilaku penggunaan zat. Tindakan dari obat dipandang kritis, namun diakui bahwa tidak semua orang yang mengalami efek ketergantungan obat dengan cara yang sama. Selanjutnya, tergantung dari individu, faktor ang berbeda mungkin kurang lebih penting pada tahap yang berbeda dalam proses, bahkan dengan kelas agen farmakologis yang sama.Faktor sosial dan budaya sangat mempengaruhi ketersediaan dan penggunaan kokain dan zat lainnya. Dalam kasus kokain, faktor farmakologis diyakini penting dalam penggunaan terus dan progesif menjadi ketergantungan. Kokain secara potensial meningkatkan mood dan tindakan euphorigenik, terutama ketika efeknya mempunyai onset yang cepat, seperti ketika kokain disuntikkan atau dihirup. Meskipun beberapa berkembang menjadi ketergantungan fisik, merasa tidak nyaman secara fisik, sindrom withdrawal aversif yang mungkin kurang menonjol di penggunaan kokain daripada opioid dan sedatif.

KOMORBIDITASTambahan diagnosis psikiatri yang cukup umum diantara pasien ketergantungan kokain. Hal ini tidak selalu jelas bagaimana komorbiditas dikaitkan dengan etiologi kokain, tetapi bukti epidemiologi jelas menunjukkan bahwa kehadiran gangguan psikiatri tidak dikaitkan dengan penyalahgunakan zat (misal gangguan mood, skizofrenia, dan gangguan kepribadian antisosial) secara substansial meningkatkan kemungkinan dari perkembangan penyalahgunaan dan ketergantungan zat. Bagi sebagian orang, kokain mungkin berguna untuk meringankan berbagai gangguan psikiatri atau keadaan disfungsi. Beberapa pengguna, sebagai contoh, mungkin menemukan kenyamanan dari gangguan distimik. Orang lain mungkin menemukan bahwa kokain memudahkan kegiatan seksual, yang memungkinkan bersosialisasi lebih lama, atau melawan efek sedatif dari alkohol. Namun meskipun faktor-faktor tersebut mungkin dapat menjelaskan penggunaan zat lebih dari satu kesempatan, mereka tidak memperhitungkan perkembangan menjadi ketergantungan atau penyalahgunaan.FAKTOR GENETIKBukti yang paling dipercaya akan pengaruh generik pada ketergantungan kokain berasal dari studi kembar. Sebuah studi kembar laki-laki yang bertugas di militer U.S. antara tahun 1965 dan 1975 ditemukan tingkat kesesuaian yang lebih tinggi untuk ketergantungan stimulan (kokain, amfetamin, dan obat-obat seperti amfetamin) diantara kembar monozigot daripada dizigot. Analisis menunjukkan bahwa faktor genetik dan faktor lingkungan yang unik (tidak dapat disebarkan) diperkirakan memberi kontribusi yang sama untuk berkembang ke ketergantungan stimulan. Studi kembar laki-laki di Virgnia ditemukan faktor genetik umum memberikan pengaruh kuat pada resiko penggunaan obat terlarang dan penyalahgunaan/ketergantungan obat selama enam kelas yang berbeda. Faktor lingkungan merupakan penentu utama apakah kelas obat tertentu digunakan individu. Studi lainnya menunjukkan kontribusi genetik menjadi attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), gangguan perilaku, dan gangguan kepribadian antisosial. Karena gangguan ini merupakan faktor resiko penting untuk penggunaan dan ketergantungan obat, temuan ini juga mendukung keterlibatan genetik di etiologi ketergantungn obat pada umumnya.Pada model hewan, ini sangat menarik untuk dicatata bahwa pembatasan hewan laboratorium sangat berbeda dalam kesediaan mereka untuk meminum sendirinya obat psikoaktif, termasuk kokain, dan batasan tersebut yang berbeda bahkan lebih nyata dapat dikembangkan.FAKTOR LAINNYAFaktor sosial, budaya, dan ekonomi merupakan penentu kuat penggunaan awal, penggunaan terus menerus, dan relaps. Penggunaan berlebihan jauh lebih mungkin di negara yang kokainnya sudah tersedia. Peluang ekonomi yang berbeda dapat mempengaruhi kelompok tertentu lebih dari yang lain dalam menjual obat terlarang, dan penjualan mungkin dilakukan dalam masyarakat dekat daripada mereka yang menjual dengan resiko penangkapan tinggi.Dikarenakan kedua studi alternatif manusia dan hewan positif mengatakan obat sebagai penyuat, ketidakadanya alternatif non obat dapat dilihat sebagai faktor penyebab untuk menggunakan, terutama ketika obat tersedia dan tekanan sosial terhadap penggunaannya tidak kuat. Penguat alternatif positif tidak dibatasi dengan imbalan material tetapi juga termasuk imbalan psikologis yang dikaitkan dengan kepuasan hubungan interpersonal dan harga diri yang berasal dari prestasi dalam peran yang diterima sosial. Dalam model hewan, stres kronis dimediasi oleh kortisol tingkat tinggi meningkatkan sensitivitas terhadap efek penguatan kokain dan menginduksi relapse pada pemberian obat di hewan.PEMBELAJARAN DAN KONDISIPembelajaran dan kondisi merupakan penting dalam penggunaan kokain terus menerus. Setiap inhalasi atau injeksi kokain menghasilkan pengalaman terburu-buru dan euforia yang menguatkan perilaku pengambilan obat anteseden. Selain itu, tanda lingkungan terkait dengan penggunaan zat menjadi berhubungan dengan keadaan euforik yang panjang setelah periode penghentian, tanda tersebut seperti (misal bubuk putih dan paraphernalia) yang dapat menimbulkan kenangan keadaan euforik dan membangunkan keinginan kembali kokain. Dalam penyalahgunaan kokain (tetapi tidak di kontrol normal), rangsangan terkait kokain mengaktifkan memori episodik dan memori kerja dan menghasilkan rangsangan (desynchronization) elektroencephalografi (EEG) di daerah otak. Peningkatan kegiatan metabolik di regio limbik, seperti amigdala, gyrus parahippocampal, dan dorsolateral prefrontal cortex, berkorelasi dengan laporan akan keinginan untuk kokain, tetapi tidak ada rangsangan EEG.FAKTOR FARMAKOLOGISSebagai akibat dari tindakan dalam sistem saraf pusat (CNS), kokain dapat menghasilkan rasa kewaspadaan, euforia, dan kesejahteraan. Mungkin ada penurunan rasa lapar dan kurangnya rasa tidur. Gangguan kinerja oleh kelelahan biasanya miningkat. Seperti amfetamin dan methylphenidate, kokain muncul untuk meningkatkan fokus dan mengabaikan gangguan, tindakan yang mungkin bernilai untuk individu yang mempunyai gangguan penurunan perhatian. Beberapa pengguna percaya bahwa kokain meningkatkan kinerja seksual.MEKANISME AKSIKokain menghambat pemasukan kembali dari monoamina dari celak sinaptik dengan mengikat protein transporter. Memperkuat efeknya terutama dikarenakan aksinya di transporter dopamin, menghasilkan dopamin tingkat tinggi di sinaps. Bukti menunjukkan bahwa stimulasi kedua tipe domamin tipe 1 (D1) dan reseptor D2 mempunyai peranan penting dalam penguatan dopamin dan aksi meningkatkan salience. Kokain juga menghambat pemasukan kembali dari norepinefrin dan serotonin. Meningkatkan konsentrasi norepinefrin juga penting untuk beberapa efek racun dari kokain. Pada dosis biasa yang digunakan pengguna kokain, obat meningkatkan hrmon adrenokortikotropik (ACTH) dan kortisol dengan menstimulasi pelepasan hormon hipotalamik korticotropin-releasing (CRH) . Kadar puncak ACTH bertepatan dengan kadar plasma puncak dari kokain. Dopamin dan seronin merupakan mediator penting dari efek ini karena antagonis dari transmiter ini dapat menumpulkan efek dari kokain. Efek pada CRH dan pelepasan kortisol mirip dengan yang diamati pada stress dan mungkin berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap stress yang diamati dalam keadaan kecanduan. Akut, kokain dapat menstimulasi pelepasan hormon luteinizing dan hormon follicle-stimulating (FSH) dan menekan pelepasan prolaktin.Pada model hewan, kokain dianggap penguat farmakologis paling kuat. Mengingat akses yang gratis, hewan memilih sendiri kokain daripada makanan, minuman , atau akses terhadap hewan lain. Kematian dari kelaparan dan keracunan obat merupakan konsekuensi khas dengan akses kokain tak terbatas. Dengan akses yang terbatas (2 sampai 6 jam per hari), kokain tidak mendapatkan kontrol atas perilaku tersebut, dan hewan mungkin memilih makanan daripada kokain, tergantung dari dosis, dan jumlah pekerjaan yang harus dilakukan untuk mendapatkan dosis tersebut, dan tipe dan jumlah makanan yang disediakan sebagai penguat alternatif.RUTE UMUM ADMINISTRASIKokain dapat diminum, diinjeksi, diserap melalui hidung dan membran bukal, atau diinhalasi dan diserang melalui alveoli paru. Kokain hidroklorida, bentuk yang larut dalam air biasanya digunakan untuk mengendus atau injeksi, sebagian besar dihancurkan oleh panasnya pembakaran dan tidak cocok untu pengasapan. Kokain sebagai bentuk bebas sebelum dihancurkan oleh panas. Garam hidroklorida dapat dikonversi ke bentuk bebas dengan pengobatan dengan alkali dan ekstrasi pelarut organik. Inhalasi secara kokain secara bebas menghasilkan penyerapan segera dan efek onset dengan cepat. Pada tahun 1980-an, pengguna belajar untuk menghindari bahaya kebakaran dari ekstraksi pelarut organik dan masih menghasilkan bentuk kasar dari kokain dengan memanaskan kokain dengan natrium bikarbonat untuk menghasilkan crack, keras, masa putih ditambah sisa-sisa. Ketika diasapkan, bahan ini mengeluarkan suara retak. Di negara produksi kokain, beberapa pengguna mungkin merokok produk setengah mentah, kokain sulfat (pasta koka, pasta basika, basuca), yang biasanya terkontaminasi dengan pelarut. Seperti opioid, onset cepat dari efek kokain setelah injeksi intravena (IV) atau inhalasi bentuk bebas menghasilkan sensasi sangat menyenangkan, atau terburu-buru. Rasa buru-buru kokain hanya berlangsung beberapa menit, sedangkan efek psikologis dan fisiologis cenderung menurun lebih lambat secara paralel dengan penurunan konsentrasi dalam plasma.TOLERANSI DAN SENSITISASIPasien yang mencari pengobatan sering dilaporkan membutuhkan kokain lebih banyak untuk mendapatkan efek yang sama. Dalam studi laboratorium, pengguna sesekali kokain telah ditandai kardiovaskular, subjektif dan respon endokrin dalam tantangan kokain dosis IV daripada subjek yang memiliki ketergantungan kokain. Meskipun bukti beberapa toleransi terhadap efek kenaikan tekanan darah, bahkan pengalaman pengguna mungkin mempertahankan toksisitas kardiovaskular yang signifikan.Penggunaan kokain yang kronis juga menghasilkan bentuk sensitisasi yang merespon kenaikan dosis yang diberikan. Pada hewan, pemberian berulang dosis stimulan SSP, seperti kokain atau amfetamin, akhirnya menimbulkan kejang atau perilaku stereotip yang tidak terlihat pada dosis awal. Sensitisasi yang dihasilkan lebih oleh dosis intermitten lebih handal daripada dosis terus-menerus. Sensitisasi dapat bertahan lama. Keadaan paranoid dan keracunan psikosis yang biasanya berkembang di kronik pengguna kokain diyakini menjadi salah satu fenomena dimana sensitisasi berkembang. Kokain psikosis muncul lebih cepat daripada mereka yang telah merupakan pengguna kronik atau yang sebelumnya telah psikosis.Di laboratorium, hewan yang mengembangkan sensitisasi meminum lebih amfetamin dan kokain. Menurut beberapa kelompok peneliti, fenomena sensititasi ini berperan penting dalam pengembangan perilaku adiktif. Mekanisme yang mendasari perkembangan sensititasi terhadap stimulan, seperti kokain dan amfetamine, telah dipelajari lebih lanjut. Glutamat dan reseptor glutamat memainkan peranan penting di fenomena ini. Sensitisasi dapat dicegh dengan pengobatan dengan D1 tetapi bukan dengan reseptor antagonis D2, dan aktivasi dari D1 bukan reseptor D2 di daerah tegmental ventral yang meningkatkan kadar glumatat ekstraseluler. Beberapa jenis reseptor glumatat yang terlibat : N-methyl-D-aspartate (NMDA), AMPA/kainate, dan metabotropik (mGlu). Sensitisasi diblokir dengan pemberian reseptor antagonis NMDA. Beberapa data menunjukkan bahwa sensititasi yang dikaitkan dengan obat melibatkan perubahan dalam subunit dari reseptor glumata (AMPA) yang pada gilirannya disebabkan oleh akumulasi protein yang lama protein terkait Fos, yang kemudian dimediasi oleh CREB.KEADAAN WITHDRAWALSindrom withdrawal kokain yang memiliki kualitas aversif (misalnya disphoria dan anhedonia). Meskipun withdrawal anhedonia dan kelelahan umumnya tidak dilaporkan menjadi alasan yang paling penting untuk relapse setelah withdrawal singkat, untuk beberapa pengguna yang telah mengalami ketergantungan kokain yang tinggi atau untuk memproyeksikan kepribadian yang percaya diri yang mungkin tidak berfungsi sementara tanpanya. Bagi yang lain, withdrawal disphoria mungkin melebih-lebihkan intensitas dari gangguan kepribadian anteseden. Bila sindrom withdrawal kokain berkepanjangan, ini lebih halus daripada sindrom yang terkait dengan withdrawal opioid. Hal ini dalam beberapa hal yang membingungkan bahwa pasien tersebut biasanya tidak berkeinginan akan kokain dan relapse untuk withdrawal karena terdapat sejumlah bukti bahwa penggunaan kokain kronik menghasilkan perubahan signifikan jangka panjgn di banyak bagian otak.PERUBAHAN OTAK DIINDUKSI KOKAINIni telah ditemukan berulang kali bahwa ada defisit perfusi di otak subjek ketergantungan kokain yang baru-baru berhenti dari kokain. Defisit ini mungkin tidak berhubungan dengan toleransi atau withdrawal, tetapi temuan parah lainnya mungkin ada. Banyak studi (tetapi tidak semua) menggunakan positron emission tomography (PET) dan single photon emission computed tomography (SPECT) untuk memeriksa otak dari subjek yang ketergantungan kokain dan ditemukan penurunan jumlah transporter dopamin di striatum, penemuan konsisten dalam studi postmortem. Dalam beberapa hari saat withdrawal, pecandu kokain memperlihatkan tingkat metabolisme otak yang lebih tinggi dari normal di korteks orbitofrontal dan ganglia basal yang berhubungan dengan keinginan. Pada 1 sampai 4 minggu dan pada 3 sampai 4 bulan setelah withdrawal, pecandu kokain memiliki tingkat metabolik lebih rendah di korteks frontal yang berhubungan dengan gejala depresi dan penurunan ketersediaan reseptor D2 yang berhubungan dengan penurunan tingkat metabolisme otak dan pengguna kokain bertahun (Gambar 11.6-1). Peningkatan ikatan reseptor -opioid setelah 4 minggu dari absennya kokain yang berkorelasi dengan keparahan keinginan kokain.

GAMBAR 11.6-1 Perbandingan antara subjek kontrol normal, ikatan reseptor dopamin tipe 2 (D2) di striatum lebih rendah di pengguna obat saat withdrawal dari kokain, metamfetamin, dan alkohol. (lihat warna plat). (dari Goldstein RZ, Volkow ND: Drug addiction and its underlying neurobiological basis: Neuroimaging evidence for the involvement of the frontal cortex. Am J Psychiatry. 2002; 159:1642, dengan ijin).Penggunaan kokain kronis menginduksi berbagai perubahan di otak model hewan; banyak perubahan ini muncul karena respon adaptif, sedangkan yang lain mungkin berhubungan dengn sensitisasi. Setelah periode kronis, administrasi kokain, peningkatan penguat diatas ambang batas, dan transimi dopaminergik dan serotonergik di nuklues accumben menurun. Selain itu, kepadatan reseptor D1 meningkat. Pembawa asam ribonukleat (mRNA) untuk faktor pelepasan kortikotropin (CRF) meningkat, reseptor dan -opioid yang diregulasi, dan konsentrasi mRNA untuk prodnorphin di striatum dan nuklues accumben meningkat. Dynorphin, bertindak di reseptor di daerah neuron tegmental ventral, mungkin berfungsi sebagai mekanisme umpan balik yang negatif, meredam aktivitas dopaminergik yang berlebihan. Peningkatan cocaine and amphetamine regulated transcript (CART) peptida mungkin merupakan mekanisme lainnya yang berperan penting untuk meredam aktivitas dopaminergik. Peptida neurotransimiter ini ditemukan di daerah tegmental ventral dan nukls accumben yang dekat dengan neuron asam -aminobutyric (GABA)ergik. Ini muncul untuk membalikkan atau membatasi efek dari tingginya dopamin. Ketika penggunaan kokain dihentikan, peningkatan aktivitas dynorphin dapat memberikan kontribusi untuk menurunkan aktivitas dopamin yang menjadi dysphoria dan anhedonia. Neuron membawa reseptor dopamin ini daerah otak memperlihatkan peningkatan regulasi siklik adenosin monofosfat (cAMP) kinase tergantung dan penurunan konsentrasi protein Gi. Kedua perubahan ini berkontribusi terhadap peningkatkan regulasi jalur cAMP dan aktivasi dari berbagai faktor transkipsi, seperti CREB (protein mengikat-elemen respon cAMP), yang menghasilkan produksi protein seperti Fos jangka panjang yang berbeda dari yang terlihat setelah pemberian kokain akut. Perubahan persisten pada jalur cAMP mungkin mewakili satu mekanisme toleransi. Seperti yang disebutkan diatas, akumulasi protein seperti Fos, dengan mengubah subunit dari reseptor glutamat AMPA, muncul untuk dihitungkan perkembangan dari sensitisasi.Dengan tujuan mendapatkan pemahaman yang lebih baik dari fenomena kecanduan dan relapse postabsen, beberapa upaya, masing-masing baik berdasarkan data perilaku dan biologi, telah dibuat untuk mengintegrasikan apa yang telah diketahui tentang perubahan yang diinduksi oleh penggunaan obat dan respon terhadap stimuli yang dikaitkan dengan obat di lingkungan. Salah satu upaya penekanan tersebut diantara menurunkan kelanjutan dari kapasitas fungsional dari sistem saraf subserving hedonik tone dan meningkatkan sensitivitas dan ketidakstabilan yang berkepanjangan dari axis stress hipotalami-pituitari-adrenokortikal (HPA). Pandangan ini terlihat kecanduan sebagai siklus spiral disregulasi dari sistem otak dimana ada pergeseran dari keadaan normal homoestatik ke keadaan abnormal allostatik. Peningkatan sensitivitas terhadap tekanan lingkungan digabungkan dengan pelepasan CRF untuk menghasilkan respon dalam sistem dopaminergik yang secara fungsional setara dengan dosis dasar obat. Pandangan lainnya menekankan pada pentingnya sensititasi saraf yang diinduksi obat, mengesampingkan bahwa terdapat sensititasi paralel di sistem saraf yang membantu penilaian salience terhadap stimuli lingkungan, dan salience tersebut dianggap sebagai ingin atau keingingan obat. Masih pandangan lainnya yang menganggap data dari studi gambaran otak yang menunjukkan adanya penurunan volume dari korteks frontal di banyak subjek kecanduan. Karena korteks preforntal umumnya menghambat kegiatan di amygdala yang merupakan daerah kunci yang terlibat dalam ingatan emosional, termasuk ingatan dikarenakan efek dari obat yang dapat ditimbulkan karena stimuli terkait obat, hipotesis perspektif ini tidak hanya mengkaitkan stimuli obat yang merangsang keinginan tetapi juga kapasitas korteks frontal untuk menghambat respon perilaku untuk keinginan obat berkurang.DIAGNOSIS DAN GEJALA KLINISTabel 11.6-1 Daftar dari Gangguan terkait kokain DSM-IV-TRPOLA PENGGUNAAN DAN PENYALAHGUNAANTerdapat beberapa pola dari penggunaan dan penyalahgunaan kokain. Misalnya, masyarakat adat Andes mengunyah daun cola tiap harinya, tetapi kelihatannya sedikit mengarah ke pengguna berlebihan atau keracunan. Meskipun beberapa orang dapat menggunakan kokain intermiten tanpa menjadi ketergantungan, ini tidak jelas berapa lama selang tersebut, dan penguna tidak ketergantungan dapat melanjutkan dan untuk berapa proporsi pengguna. Penggunaan kokain yang tidak menimbulkan masalah bagi pengguna tidak memenuhi kriteria DSM-IV-TR baik untuk ketergantungan atau penyalahgunaan. Diantara orang-orang yang mencari pengobatan untuk ketergantungan kokain (tidak seperti ketergantungan opioid), penggunaan harian dari obat yang tidak merupakan pola pada umumnya. Sebaliknya, penggunaan mungkin intermiten. Penggunaan interminten terdiri dari episode atau penggunaan binge, sering dimulai saat akhir pekan dan hari gajian dan berlangsung sampai pasokan obat habis atau berkembang toksisitas. Berjalan, atau binge, selama obat yang mungkin digunakan setiap 15 sampai 30 menit, dapat bertahan 7 hari atau berturut-turut tetapi biasanya lebih singkat. Meskipun tampaknya ada sedikit toleransi antara binge, perubahan dalam respon terhadap obat terjadi selama binge. Efek euforia tampaknya kurang menonjol, dan kecemasan, kelelahan, mudah marah, dan peningkatan depresi. Setiap jeda dalam penggunaan obat menyebabkan konsentrasi darah menurun; biasanya, terdapat dysphoria daripada kembali ke mood yang normal. Jika kokain masih tersedia, ini digunakan untuk menghilangkan dysphoria. Ketika binge ini terganggu atau persediaan telah habis, segera diikuti crash kokain. Pasien melaporkan rasa membutuhkan lebih banyak kokain untuk mendapatkan efek yang sama (toleransi) lebih sering daripada pengalaman withdrawal. Sebagian besar pengguna kokain mencari pengobatan melaporkan menggunakan harian atau hampir tiap harinya, yang sering dikaitkan dengan penggunaan heroin harian. Sebagian kecil dari pasien melaporkan penggunaan dosis tinggi selama beberapa hari dalam sebulan dalam jangka panjang; orang-orang tersebut mungkin masih memenuhi kriteria untuk ketergantungan. Pada tahap awal, penggunaan kokain mungkin dapat menyebabkan sedikit gangguan terhadap aktivitas normal. Beberapa orang mungkin menemukan bahwa rasa energi dan rasa kepercayaan diri yang memudahkan kegiatan produktif. Orang lain mungkin menemukan kokain tersebut memudahkan interaksi sosial, khususnya meningkatkan gairah seksual dan kenikmatan, paling tidak pada awalnya. Perkembangan disfungsi seksual kemudian berlanjut di penggunaan sebaiknya di dokumentasikan daripada untuk meningkatkan.Sebagai tambahan perasaan euforia, penggunaan kokain mungkin dapat menyebabkan perasaan kecemasaan, mudah marah, dan kecurigaan. Pengguna mungkin dapat melakukan kejahatan untuk mendapatkan uang untuk membeli kokain, dan kejahatan tersebut melibatkan kekerasan. Selain itu, kokain dapat menginduksi ide paranoid, dan terdapat beberapa laporan bunuh diri, dan percobaan bunuh diri selama keadaan keracunan diinduksi kokain.Kokain umumnya merupakan penguat yang sangat kuat ketika digunakan dengan cara untuk menghasilkan efek onset cepat. Tidak hanya dengan jalan pemberian IV dan intrapulmonari menghasilkan peningkatan cepat di darah dan konsentrasi obat di otak dan rasa terburu yang kuat, tetapi terutama dengan merokok kokain bebas, penurunan yang hampir sama cepat dalam darah dan konsentrasi obat di otak terjadi ketika kokain diretribusikan dan dimetabolisme. Dibandingkan dengan mereka yang menggunakan intranasal, pengguna yang menginhalasi kokain bebas atau menginjeksi garam intravena lebih mengarah dari eksperimen menjadi reguler, penggunaan kompulsif, dibatasi dengan ketersedian obat aau uang untuk membelinya. Bahkan di laboratorium, ini dapat dilihatkan bahwa keinginan untuk kokain secara signifikan hanya beberapa menit setelah penggunaan IV ketika otak dan konsentrasi darah menurun. Namun, meskipun penggunaan kokain secara IV dan pulmonari jauh lebih mungkin menghasilkan penggunaan kompulsif dan ketergantungan, jalur intranasal juga dapat mengarah ke ketergantungan dan berbagai toksisitas kokain (termasuk kematian).Pecandu kokain sering menggunakan sedatif atau opioid untuk memodulasi stimulan dan efek racun dari kokain, sebuah praktek yang dapat menyebabkan ketergantungan bersamaan sedatif atau opioid. Kadang-kadang opium, seperti heroin, dan kokain yang diinjeksi secara intravena berkelanjutan; campuran (speedball) dilaporkan terutama euporigenik. Efek sinergik serupa terlihat dengan kokain dan buprenorpine (buprenex, subutex) diminum secara bersamaan. Alkohol mungkin merupakan zat yang paling sering digunakan untuk bersamaan dengan kokain, dan penggunaannya mungkin terkait dengan penggunaan kokain dan mungkin dapat memicu keinginan kokain bagi mantan pengguna yang mencoba untuk menjauhkan diri dari kokain.KETERGANTUNGAN KOKAINSebagai pengguna obat tetap, prioritas yang lebih besar seringkali diberikan untuk mendapatkan dan menggunakan kokain daripada memenuhi kewajiban sosial lain atau menghindari keracunan atau penangkapan. Pengguna mungkin sering kali terlibat dalam kegiatan ilegal untuk meningkatkan uang untuk kokain atau perdagangan sex untuk itu. Pada tahap ini, penggunaan kokain dianggap maladaptif dan mungkin memenuhi kriteria DSM-IV-TR tentang penyalahgunaan atau ketergantungan kokain. Kriteria DSM-IV-TR tentang ketergantungan kokain biasanya memiliki kriteria yang sama dengan zat lainnya (Tabel 11.1-3). Diagnosis ketergantungan memerlukan pola penggunaan obat maladaptif yang mengarah ke gangguan atau distres signifikan klini, sebagai penanda bahwa paling tidak tiga dari tujuh kriteria yang disajikan dalam tabel. DSM-IV-TR menginstruksikan dokter untuk menentukan apakah ketergantungan fisiologis yang spesifik ada (yaitu bukti terhadap toleransi atau withdrawal yang didefinisikan dalam kriteria diagnosis).Penggunaan obat untuk menghambat withdrawal yang tidak begitu dominan dengan ketergantungan kokain seperti ketergantungan opioid. Namun, kriteria lain untuk ketergantungan merupakan hal yang umum bagi pengguna berat kokain. Toleransi terhadap beberapa aksi obat (misal efek euphorigenik) dapat berdampingan dengan peningkatan sensititasi tindakan lain (misal anxiogenik dan efek psikotogenik).PENYALAHGUNAAN KOKAINBeberapa pengguna kokain berkembang menjadi masalah atau efek samping yang terkait dengan penggunaan obat mereka (yaitu, penggunaannya maladaptif) meskipun penggunaan tersebut tidak memenuhi persyaratan tiga kriteria untuk diagnosis ketergantungan. Contoh pola maladaptif berulang termasuk dalam penggunaan yang mengarah ke dalam berbagai masalah hukuml ketidakmampuan dalam memenuhi kegiatan sosial, sekolah atau kewajiban berhubungan pekerjaan; dan penggunaan diteruskan meskipun kesulitan sosial atau keterampilan yang disebebakan, atau diperburuk oleh penggunaan kokain. Ketika satu atau leih dari masalah terkait zat ini terjadi di dalam periode 12 bulan, tetapi pola tidak terpenuhi untuk kriteria ketergantungan, diagnosis penyalahgunaan kokain harusnya dibuat (Tabel 11.1-8)KERACUNAN KOKAINDiantara mereka yang memenuhi kriteria untuk penyalahgunaan atau ketergantungan kokain, keracunan psikiatrik tertentu yang umum. Hanya orang ketergantungn lakohol yang sering kali keracunan, pengguna kokain umumnya mengembangkan gejala keracunan kokain pada saat binge tunggal. Eugoria bisa disertai dengan meningkatnya kecurigaan, kewaspadaan yang berlebihan, kecemasan, hiperaktif, banyak bicara, dan muluk. Pengguna dapat terlibat dalam perilaku stereotip dan berulang-ulang (misal pembongkaran dan pemasangan kembali objek yang sama). Biasanya tanda dan gejala lainnya dari stimulasi sentral terjadi, seperti takikardia, aritmia kardia, perubahan tekanan darah, dilatasi pupul, keringat, atau kedingingan. Halusinasi mungkin terjadi, tetapi halusinasi taktil. Gangguan penilaian, dan kebingungan mungkin terjadi, tetapi informasi tentang sifat dari halusinasi diinduksi obat tetap dipertahankan.Gejala-gejala tersebut setelah menggunakan kokain seharusnya dipertimbangkan tentang keracunan kokain, sebaiknya mereka tidak dihitung sebagai gangguan mental atau medis lainnya, dan terdapat paling tidak dua atau lebih tanda fisiologis yang terlihat umumnya dengan penggunaan kokain (misal takikardia, dan peningkatan tekanan darah). Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk keracunan kokain (Tabel 11.6-2) yang identik dengan kriteria keracunan amfetamin kecuali untuk substitusi kata kokain untuk kata amfetamin atau terkait zat. Setiap gangguan persepsi seharusnya dispesifikasikan. Di dalam satu studi tentang pecandu kokain dalam masyarakat, lebih dari satu setengah dilaporkan mengalami paranoia atau halusinasi pada beberapa waktu; diantaranya membutuhkan pengobatan, 63 persen yang dilaporkan mempunyai gejala. Keracunan kokain mungkin terjadi di pengguna sesekali yang tidak memenuhi kriteria untuk penyalahgunaan atau ketergantungan.Perkembangan paranoia tampakya tidak terkait erat dengan dosis kokain. Dari pengguna kokain berkembang ke sindrom pada dosis jauh dibawah daripada pengguna lainnya yang tidak mengalaminya. Lebih lanjut, seseorang yang mengalami paranoia diinduksi kokain lebih mungkin untuk kambuh dengan penggunaan kokain berikutnya. Hal ini membantah bahwa perubahan ambang batas mewakili bentuk sensitisasi. Penggunaan kokain juga dikaitkan berkembangnya ke gangguan panik yang masih dipakai setelah penggunaan kokain; disini juga sensitisasi dibantahkan.DELIRIUM INTOKSIKASI KOKAIN DAN GANGGUAN PSIKOTIK DIINDUKSI KOKAINDimana beberapa paranoia atau kewaspadaan lebih merupakan khas untuk keracunan kokain, dan taktil dan halusinasi lainnya mungkin terjadi, penggunaan kokain juga dapat menginduksi racun delirium dan gangguan psikotik beracun persisten yang dikarakterikasi dengan kecurigaan, paranoia, halusinasi taktil dan visual, dan kehilangan wawasan. Halusinasi serangga (serangga kokain) atau hama yang merangkak di bawah kulit (formikasi) kadang dilaporkan dan seringkali dikaitkan dengan eksoriasi kulit. Sebuah sindrom paranoid dapat berkembang dalam 24 jams setelah dimulainya kokain binge. Ketika sindrom berkembang dengan adanya suatu sensorium yang jelas, dan orang mempertahankan wawasan dari gejala sifat induksi obat, ini disebut dengan keracunan kokain, bahkan ketika ada halusinasi. Ketika wawasan tersebut hilang, namun sensorium jelas, sindrom yang disebut gangguan psikotik diinduksi kokain dengan delusi atau halusinasi. Bila kesadaran terganggu (misal kemampuan untuk fokus, mempertahankan, atau perhatian berkurang) dan defisit dalam memori dan orientasi ada, diagnosisnya adalah delirium keracunan kokain.WITHDRAWAL KOKAINFenomena withdrawal kokain belum dipelajari secara menyeluruh antara hubungannya dengan opioid atau alkohol. Tidak ada studi eksperimental yang telah dilakukan dimana pasien yang diketahui dengan karakteristik awal yang sepenuhnya stabil pada dosis kokain yang besar dan kemudian tiba-tiba berhenti. Akibatnya, sebagian besar data dari wawancara dan ingatan pasien atau dari pengamatan pasien rawat inap yang tingkat konsumsi obat dan karakteristik dasarnya hanya dapat diperkirakan. Selama epidemik kokain dari tahun 1980-an, diperkirakan 50 persen pengguna kokain dilaporkan mengalami beberapa jenis withdrawal ketika penggunaan obat terputus.Sebuah deskripsi awal berdasarkan wawancara pasien menggambarkan sindrom tiga tahap dimana tahap pertama, crash yang ditandai dengan agitasi, depresi, anoreksia, dan keinginan kokain yang tinggi. Kelompok gejala ini diikuti dengan penurunan keinginan kokain, kelelahan, depresi, dan keinginan untuk tidur, diikuti secara bertahap dengan kelelahan dan hipersomnia, dengan kebangkitan intermiten, dan hiperfagia. Tahap kedua dilaporkan digembar gemborkan sebagai tidur normal, meningkatkan mood, dan keinginan tingkat rendah, tetapi biasanya relatif fase jinak yang kemudian digantikan anergia, anhedonia, kecemasan, dan meningkatkan keinginan kokain, terutama dalam menanggapi stimuli sebelumnya ketika menggunakan kokain. Fase ketiga, hilang (yang tampaknya mewakili periode yang berkepanjangan untuk kambuh daripada fase perpanjangan sindrom withdrawal) yang juga dijelaskan.Peneliti lainnya yang megobservasi pasien ketergantungan kokain yang dimasukkan ke unit klinik dan penelitian tidak dilaporkan melihat fase kompleks withdrawal. Melainkan, gejala dari depresi dan keinginan kokain menurun secara bertahap selama beberapa minggu. Setelah 3 minggu, tidur, berat dan rasa makan hampir sama dengan mereka yang di kontrol normal pada unit yang sama. Hipersomnia, gangguan tidur, hiperfagia, dan kelebihan berat badan tidak terlihat, maupun crash yang parah diobservasi. Fase dan fluktuasi dalam keinginan ini sebelumnya dilaporkan mungkin terkait dengan stimulasi lingkungan.Beberapa temuan dan gejala yang tidak konsisten terkait dengan penghentian kokain mungkin faktor perbedaan jumlah penggunaan dosis dan lama penggunaan dan serta faktor ketahanan. Dalam wawancara pada hampir 400 pengguna kokain termasuk diperkirakan 100 yang tidak membutuhkan pengobata, beberapa 83 persen dilaporkan toleransi terhadap efek kokain (dibutuhkan lebih untuk mendapatkan efek yang sama) dan 52 persen dilaporkan sedang dalam masa tipe withdrawal. Mereka yang membutuhkan pengobatan lebih dilaporkan mengalami withdrawal. Data yang tersedia menunjukkan tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa sindrom withdrawal kokain berkelanjutan diikuti dengan tanda dan gejala yang terkait dengan penghentian tiba-tiba. Namun, fungsi abnormal otak muncul paling tidak sekitar 12 minggu, dan mungkin, fenomena withdrawal yang halus menambah kemungkinan untuk berulang.Meskipun selama penelitian klinis tidak observasi secara menyeluruh, depresi parah, yang kadang dikaitkan dengan ide bunuh diri, dilaporkan di literatur lama mengenai withdrawal kokain dan kadang muncul di laporan klinis. Emil Erlenmeyer melaporkan pada tahun 1886 bahwa depresi dapat dilihat ketika kokain dihentikan. Maier (Der Kokainismus, 1926) mencatat bahwa depresi dan apatis muncul pada penghentian kokain. Pada tingkt tertentu gejala depresi berat yang merupakan bagian dari withdrawal atau sebagai gangguan mood primer yang emergenci masih belum jelas.Kriteria diagnostik DSM-IV-TR tentang ketergantungan kokain (Tabel 11.6-3) secara spesifik bahwa sindrom ditemukan setelah penghentian (atau pengurangan) dari penggunaan kokain yang berat dan lama. Selanjutnya, mood disporik dan gejala lainnya (misal kelelahan dan gangguan tidur) seharusnya cukup kuat untuk menyebabkan distres atau gangguan yang signifikan. Oleh karena itu, kriteria distruktur sehingga disphoria singkat dan kelelahan (crash) yang mengikuti binge singkat dan rendah oleh pengguna sesekali tidak mengarah ke diagnosis withdrawal. Keinginan obat, sering kali menjadi bagian dari withdrawal kokain, yang tidak dimasukkan diantara kriteria diagnosis DSM-IV-TR.WITHDRAWAL PADA MODEL HEWANMeskipun tidak mudah untuk mengobservasi model hewan yang withdrawal kokain dibandingkan dengan sindrom yang terlihat pada withdrawal alkohol dan opioid, analog hewan dari postuse disporia dan anhedonia sering terlihat pada manusia juga. Pada tikus, kokain biasaya lebih rendah di stimulasi intrakranial. Setelah pemberian kokain 24 jam, stimulasi tersebut meningkat diatas batas dasar untuk beberapa hari, yang menunjukkan kekurangan dopaminergik atau insensititasi. Pemberian kokain pada tikus dengan pola binge meningkatkan konsentrasi dopamin di nukleus accumben selama pemberian kokain dan konsentrasi normal-dibawah selama withdrawal, setelah 14 hari dari pemberian obat, pemulihan pada tigkat pre pengobatan diperpanjang.TABEL 11.6-3 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Withdrawal KokainA. Penghentian (atau pengurangan) dari penggunaan kokain yang digunakan lama dan dosis berat.B. Mood Disporik dan dua (atau lebih) yang diikuti perubahan fisiologi, yang berkembang dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah Criterion A:1. Kelelahan2. Vivid, mimpi tidak menyenangkan3. Insomnia atau hipersomnia4. Peningkatan nafsu makan5. Penurunan psikotor atau agitasiC. Gejala di Criterion B yang menyebabkan distres signifikan klinis atau gangguan di bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.D. Gejala yang tidak dikarenakan kondisi medis umumnya dan sebaiknya tidak dihitung sebagai gangguan mental lainnya.Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatri Association; 2000, dengan ijin.GANGGUAN DIINDUKSI KOKAIN LAINNYASindrom psikiatri lainnya yang mungkin berkembang di dalam penggunaan kokain termasuk gangguan mood diinduksi kokain, gangguan kecemasan diinduksi kokain, gangguan tidur diinduksi kokain. Dengan setiap gangguan tersebut, dokter seharusnya lebih spesifik menentukan apakah onset yang terjadi selama keracunan atau selama withdrawal. DSM-IV-TR juga menjelaskan disfungsi seksual diinduksi kokain dan kategori gangguan terkait kokain yang tidak spesifik (Tabel 11.6-4)TABEL 11.6-4 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Gangguan Terkait Kokain yang tidak spesifik.Kategori gangguan terkait kokain yag tidak spesifik adalah gangguan yang dikaitkan dengan penggunaan kokain yang tidak diklasifikasikan sebagai ketergantungan kokain, penyalahgunaan kokain, keracunan kokain, withdrawal kokain, delirium keracunan kokain, gangguan psikotik diinduksi kokain, gangguan mood diinduksi kokain, gangguan kecemasan diinduksi kokain, disfungsi seksual diinduksi kokain, atau gangguan tidur diinduksi kokain.Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000, dengan ijin.Gangguan mood yang terinduksi-kokain dapat terjadi selama penggunaan, intoksikasi, atau withdrawal. Selama penggunaan dan intoksikasi, gangguan lebih cenderung menyerupai manik, hipomanik, atau campuran; selama withdrawal, gangguan leibh cenderung melibatkan depresi mood. Diagnosis-diagnosis tersebut cukup sulit untuk dibuat selama periode penggunaan obat aktif atau selama minggu pertama atau kedua withdrawal. Karena disfungsi seksual, anxietas, dan gangguan tidur sering ditemukan selama penggunaan kokain dan withdrawal, diagnosis harus dibuat hanya saat gangguan-gangguan atau disfungsi tersebut dinilai berlebihan dari yang biasanya terkait dengan intoksikasi dan withdrawal dan hanya ketika kondisi tersebut cukup parah sehingga memerlukan pengobatan atau perhatian khusus. Episode panik yang terjadi selama penggunaan kokain dapat menetap selama berbulan-bulan setelah penghentian penggunaan. Kerentanan yang menetap terhadap serangan panik dapat dikaitkan dengan fenomena sensitisasi.

KOMORBIDITASGangguan psikiatrik lainnya yang timbul secara bersamaan dan ketergantungan kokain ditemukan selama epidemik kokain pada awal abad ke-20. Adanya gangguan psikiatrik lainnya sangat meningkatkan kemungkinan ketergantungan substansi, dan orang-orang dengan ketergantungan substansi lebih cenderung memenuhi kriteria diagnostik terhadap gangguan psikiatrik tambahan dibandingkan populasi umum.Diantara pengguna kokain yang mencari pengobatan, tingkat diagnosis tambahan saat ini dan seumur hidup secara teratur ditemukan mengalami peningkatan. Pada satu studi, sekitar 300 pasien (69% pria, usia rata-rata 28 tahun, dan sebagian besar berada dalam kelas sosioekonomi yang lebih rendah) diwawancarai dengan menggunakan the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS). Gejala-gejala yang terjadi dalam waktu 10 hari setelah penggunaan obat terakhir kali tidak digunakan dalam membuat diagnosis apapun. Diagnosis psikiatrik tambahan ditunjukkan dalam Tabel 11.6-5. Diagnosis tambahan seumur hidup yang paling sering ditemukan yaitu alkoholisme (62%), kepribadian antisosial (33%), dan depresi berat (30%). Pada sampel ini, depresi mendahului onset penyalahgunaan obat pada sekitar 1/3 pasien, sedangkan alkoholisme mendahului onset penyalahgunaan obat pada 21% pasien.TABEL 11.6-5 Diagnosis Psikiatri Tambahan Diantara Pengguna Kokain yang mencari Pengobatan (Hasil Studi Diagnosis Kokain New Haven)Diagnosis PsikiatriGangguan Sekarang (%)Gangguan Seumur hidup (%)Depresi utama4.730.5Cyclothymia/hiperthimia19.919.9Mania0.03.7Hipomania2.07.4Gangguan panik0.31.7Gangguan kecemasanMenyeluruh3.77.0Fobia11.713.4Skizofrenia0.00.3Gangguan skizoafektik0.31.0Alkoholisme28.961.7Gangguan kepribadian Antisosial RDC7.77.7Gangguan kepribadianAntisosial DSM-III32.932.9Gangguan Defisit Perhatian 34.9RDC, Kriteria Diagnosis PenelitiDiadaptasi dari Rounsville BJ, Anton SI, Caroll K, Budde D, Prusoff BA, Gawin F: Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry. 1993;48;43.Beberapa studi telah menemukan bahwa pengguna kokain yang mencari pengobatan memiliki tingkat depresi dan komplikasi penggunaan obat yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mencari pengobatan. Studi lainnya menemukan bahwa mereka yang tidak mencari pengobatan memiliki tingkat penggunaan kokain berat yang setara dengan gangguan psikiatrik seumur hidup dan saat ini dan tingkat penggunaan polisubstansi yang lebih tinggi dan keterlibatan dalam bidang hukum, namun mereka juga cenderung meminimalkan komplikasi akibat penggunaan substansi dan kekurangan tekanan untuk mencari pengobatan.Prevalensi skizofrenia umumnya telah dilaporkan rendah pada pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit untuk program-program pengobatan kokain, yang mungkin sebagian besar karena orang-orang dengan skizofrenia tidak dimasukkan dalam program-program tersebut. Bahkan, orang-orang dengan skizofrenia umumnya menggunakan kokain atau amfetamin dan menderita ketergantungan dan sindroma toksisitas, walaupun diagnosisnya tidak dibuat secara rutin. Tergantung pada daerah geografisnya, perkiraan sebesar 12 sampai 30% orang-orang dengan skizofrenia juga menggunakan kokain. Telah ditemukan bahwa mereka menggunakan kokain dan stimulan lainnya untuk menyingkirkan gejala-gejala negatif, gangguan depresif postpsikosis akibat skizofrenia, dan efek-efek samping antipsikosis. Salah satu studi non-blind menemukan tanda-tanda negatif yang lebih sedikit dan lebih banyak gejala anxietas dan depresi diantara pengguna kokain dengan skizofrenia akut yang menggunakan kokain sebelum dirawat di rumah sakit. Sejumlah besar pasien skizofrenia mengakui telah menggunakan kokain selama berbulan-bulan sebelum dirawat di rumah sakit, namun banyak yang kurang terbuka dalam hal penggunaan obat terakhir kali, dan tes urine seringkali menunjukkan penggunaan kokain sebelumnya yang tidak dicurigai oleh para dokter. Pasien-pasien dengan skizofrenia yang menggunakan kokain cenderung lebih muda dan hampir dapat dipastikan tidak memiliki tempat tinggal dan tanpa pekerjaan dibandingkan pasien-pasien psikosis yang tidak menyalahgunakan obat. Program-program khusus yang melibatkan kelompok dukungan berbasis-teman-teman sepergaulan tampaknya efektif untuk mengkaitkan pasien skizofrenia yang menggunakan substansi dengan program pengobatan pasien rawat jalan.Penggunaan kokain dapat menginduksi gejala-gejala psikiatrik (misalnya gangguan panik) yang dapat menetap bahkan setelah penggunaan obat dihentikan. Orang-orang dengan gangguan psikiatrik tipe tertentu mungkin rentan terhadap penggunaan kokain atau substansi lainnya, dan faktor-faktor yang menjadi predisposisi terhadap gangguan psikiatrik juga dapat menjadi predisposisi para pengguna kokain untuk menjadi ketergantungan kokain.Penelitian terhadap gambaran temporal dari gejala-gejala mengindikasikan bahwa pada beberapa kasus dan untuk beberapa gejala, penggunaan substansi mendahului gangguan psikiatrik. Dalam satu komponen dari studi Epidemiological Catchment Area (ECA), subjek-subjek penelitian diwawancarai kembali 1 tahun kemudian. Mereka yang melaporkan penggunaan kokain atau stimulan pada interval waktu tersebut hampir 8 kali lebih dapat dipastikan untuk mengalami depresi dibandingkan non-pengguna dan 14 kali lipat lebih dapat dipastikan untuk mengalami serangan panik. Pengguna kokain hampir 12 kali lipat dapat dipastikan untuk mengalami episode manik.Data ECA juga menunjukkan adanya hubungan antara tingkat penggunaan kokain dan gangguan psikiatrik lainnya. Diantara pria berusia 18 sampai 44 tahun, mereka yang tidak pernah menggunakan kokain atau pernah menggunakannya kurang dari 5 kali memiliki prevalensi seumur hidup terhadap depresi berat sekitar 7.6%; prevalensi ini sebesar 11% untuk para pengguna yang tidak pernah menggunakan kokain secara harian dan hampir 26% pada mereka yang memenuhi kriteria DSM-III untuk penyalahgunaan kokain. Sama halnya, prevalensi seumur hidup dari gangguan panik terkait dengan tingkat penggunaan kokain.

TOKSISITAS DAN KOMPLIKASIKokain dosis tinggi dapat mengakibatkan sejumlah efek-efek toksik, meliputi aritmia jantung, spasme arteri koronaria, infark miokard, dan miokarditis. Toksisitas kardiovaskular lainnya yang dilaporkan meliputi sakit kepala, iskemia serebral atau infark spinal, dan perdarahan subarachnoid atau kranial. Efek-efek toksik pada CNS dapat meliputi kejang, hiperpireksia, depresi pernafasan, dan kematian. Kejang terkait-kokain dan hilangnya kesadaran sering dilaporkan pada kuesioner yang diberikan pada pengguna kokain berat (sampai 27%); sebagian besar serangan tidak mengakibatkan perawatan gawat darurat di rumah sakit. Rhabdomiolisis, yang sering terjadi setelah penggunaan kokain dosis tinggi, dapat mengakibatkan komplikasi renal, walaupun vasokonstriksi sendiri juga dapat berperan terhadap kerusakan renal. Menghirup kokain juga dapat menyebabkan ulkus mukosa hidung dan perforasi septum nasal akibat vasokonstriksi yang persisten. Menghisap bentuk-bebas kokain diyakini dapat menginduksi kerusakan paru-paru. Nekrosis gastrointestinal (GI), yang diakibatkan oleh vasokonstriksi, telah dikaitkan dengan ruptur dari kondom-kondom yang ditelan, yang berisi sejumlah besar kokain. Dengan memproduksi vasokonstriksi plasenta, kokain dapat berperan terhadap anoksia janin. Sejumlah daftar komplikasi-komplikasi medis terkait dengan intoksikasi kokain dan penyalahgunaannya ditunjukkan pada Tabel 11.6-6.

TABEL 11.6-6 Komplikas Medis dari Penyalahgunaan dan Intoksikasi KokainKardiovaskularHipertensi Perdarahan Intrakranial Aortic dissection, perdarahanAritmia Takikardia Sinus Takikardia Supraventrikel Takiaritmia VentrikelIskemik Organ Infark dan Iskemik Miokard Infark Renal Infark Intesinal Iskemik tungkaiMiokarditisSyokKematian MendadakSistem Saraf PusatSakit KepalaKejangDefisit neurologi fokal transientGangguan serebrovaskular Pendarahan Subarachnoid Pendarahan Intracranial Infark Serebral Emboli (endokarditis)Ensephalopathy Toxic, komaKomplikasi neurologiRespirasiPneumomediastinumPneumothoraksEdema paruGagal napasMetabolisme dan lainyaHipertermiaRhabdomiolisis (otot rusak)ReproduksiObstetri Aborsi Spontan Abrupsi Plasenta Plasenta PreviaPerdarahan membran prematureJanin Retardasi Pertumbuhan Intrauterin Malformasi kongenitalNeonati Sindrom bayi crack Infark Serebral Perkembangan perilaku neuro terlambatInfeksiaSindrom Defisit Imun DidapatInfeksi EndokarditisHepatitis BBotulisme LukaTetanusaDitularkan melalui jarum atau suntikan terkontaminasiDiadaptasi dari Benowitz NL. How toxic is cocaine? Di : Bock GR, Whelan J, eds. Cocaine : Scientific and Social Dimensions. Ciba Foundation Symposium 166. New York : Wiley; 1992Kejang dan depresi pernafasan mungkin terkait dengan kerja kokain sebagai anestestik lokal, dan walaupun komplikasi kardiovaskular terutama disebabkan oleh efek-efeknya pada penyerapan katekolamin pada sistem saraf perifer, efek-efek anestetik lokal dapat berperan terhadap depresi miokardial. Studi-studi hewan coba menunjukkan kerentanan genetik yang cukup besar terhadap berbagai jenis toksisitas kokain, yang menunjukkan bahwa beberapa toksisitas yang ditemukan pada manusia mungkin tidak bersifat tergantung dosis dan dapat diperkirakan. Jenis kelamin dapat mempengaruhi toksisitas. Estrogen tampaknya memperkuat efek-efek vasokonstriksi serebral kokain. Pada sukarelawan yang diberikan dosis kokain tertentu, penurunan pada aliran darah serebral didapatkan paling besar selama fase lutheal dari siklus menstruasi saat kadar progesteron berada dalam tingkat tertinggi. Mungkin sebagai akibat dari perubahan sensitivitas sistem dopaminergik pada otak, pengguna kokain kronis dapat menunjukkan kelainan pergerakan seperti tics, gerakan koreoathetoid, dan reaksi distonik. Mereka mungkin secara khusus sensitif terhadap distonia yang terinduksi oleh obat-obat neuroleptik.

PENGOBATAN TOKSISITASPengobatan kegawatan jantung akut bertujuan untuk menghambat efek-efek simpatomimetik dari obat-obat dan mengkoreksi aritmia. Beberapa dokter telah merekomendasikan untuk menggunakan kombinasi antagonis reseptor dan -adrenergik; namun, para klinisi lainnya menyarankan untuk tidak menggunakan penghambat adrenergik atau dopaminergik. Juga disarankan untuk iskemia miokard yaitu penghambat saluran kalsium dan nitrogliserin. Kejang tipe grand mal dapat merespon terhadap diazepam (Valium). Beberapa peneliti menyarankan untuk menggunakan pendingin ambient. Pada model hewan coba, -agonis opioid telah terbukti menurunkan lethalitas kokain.

PEMERIKSAAN PATOLOGI DAN LABORATORIUMMetabolit-metabolit kokain dapat terdeteksi dalam jangka waktu tertentu pada urine, tergantung pada dosis kokain dan sensitivitas pemeriksaan. Metabolit-metabolit ini juga dapat terdeteksi dalam darah, saliva, keringat, dan rambut. Darah dan saliva memberikan indeks konsentrasi yang lebih baik, sedangkan urine memberikan jendela kesempatan yang lebih lama untuk mendeteksi penggunaan selama lebih dari beberapa hari yang lalu. Analisis rambut dapat menunjukkan penggunaan obat selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan lamanya namun memiliki jarang digunakan pada situasi-situasi klinis.Studi-studi postmortem membandingkan jaringan-jaringan dari pengguna kokain dengan kelompok kontrol menemukan kadar protein monoamin vesikular striatal yang lebih rendah, yang menunjukkan adanya kerusakan pada serat-serat striatal dopaminergik.Beberapa cedera pada CNS (misalnya, infark serebral) dapat terdeteksi dengan menggunakan pemeriksaan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI), namun pengguna kokain yang paling kronis yang tidak mengkonsumsi alkohol menunjukkan tidak adanya bukti kerusakan struktural CNS saat diperiksa dengan menggunakan metode-metode tersebut. Namun, studi-studi yang menggunakan PET atau SPECT telah menunjukkan serangkaian abnormalitas fungsional pada otak dari pengguna kokain yang baru saja abstinen. Dibandingkan dengan kelompok kontrol, pengguna kokain berat menunjukkan defek perfusi pada korteks. Perbaikan yang cukup besar pada perfusi kortikal terjadi setelah beberapa minggu abstinensia, walaupun aliran darah pada berbagai kesempatan masih tidak sama dengan kelompok kontrol yang normal. Studi-studi yang sangat terkontrol telah menemukan bahwa volume otak pada pengguna kokain sedikit lebih kecil (menunjukkan terjadinya atrofi) dibandingkan kelompok kontrol yang tidak menggunakan obat namun tidak berbeda dari pengguna obat-obatan lainnya. Selama awal abstinensia kokain (sekitar 1 bulan sejak penggunaan terakhir), ketersediaan reseptor D2 sangat berkurang, dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini juga berlaku pada pecandu heroin, alkoholik, dan amfetamin (Gambar 11.6-1).Dibandingkan dengan kelompok kontrol yang normal dan pasien yang berhenti mengkonsumsi alkohol, pasien-pasien yang berhenti menggunakan kokain menunjukkan resting tremor yang menetap (4-6 Hz, sama seperti penyakit Parkinson) selama setidaknya 12 minggu. Tremor yang terjadi sifatnya tersamar dan biasanya tidak terdeteksi oleh pemeriksaan klinis, tidak ditemukan gejala-gejala serebellum. Pasien-pasien tersebut juga menunjukkan waktu reaksi yang lebih lambat dalam aktivitas dengan perhatian yang terbagi yang juga menetap. Dibandingkan dengan kelompok kontrol menurut usia dan menurut tingkat pendidikan, pengguna kokain kronis lebih cenderung mendapatkan skor dalam kisaran gangguan pada skrining neuropsikologis. Gangguan yang terjadi tampak paling jelas dalam bidang konsentrasi dan memori, dengan gangguan yang lebih sedikit pada pengguna yang telah abstinen dalam waktu yang lebih lama. Sampai sejauh mana abnormalitas dalam fungsi otak secara kausal berhubungan dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang terkait dengan penghentian kokain masih belum jelas. Beberapa studi awal pada pecandu kokain melaporkan bahwa hampir semua pasien menunjukkan hiperprolaktinemia yang bertahan selama beberapa minggu, yang tampaknya konsisten dengan defisiensi dopaminergik. Namun, beberapa studi selanjutnya menemukan tidak adanya bukti hiperprolaktinemia atau insidensi yang lebih rendah dari efek tersebut dan tidak ditemukan adanya korelasi antara kadar prolaktin yang tinggi dan kebutuhan kokain atau tingkat penggunaan kokain. Sebagian besar data menunjukkan bahwa penggunaan kokain secara rutin dapat, dalam beberapa kasus tertentu, mengakibatkan hiperprolaktinemia dalam jangka waktu yang lama. Kenapa hal ini terjadi pada beberapa pengguna dan tidak terjadi pada pengguna lainnya masih harus dipastikan.

DIFERENSIAL DIAGNOSISGangguan-gangguan yang terkait dengan penggunaan kokain perlu untuk dibedakan dari gangguan mental primer dan gangguan yang terinduksi oleh kelas-kelas substansi lainnya. Riwayat penggunaan substansi penting untuk membuat perbedaan tersebut. Namun, karena laporan mengenai penggunaan substansi tidak dapat diandalkan dan adanya kecenderungan bahwa banyak pengguna menyangkal penggunaan substansi apapun, pemeriksaan laboratorium terhadap obat-obat dalam cairan tubuh dan riwayat dari penjamin atau wali mereka penting untuk didapatkan. Gangguan-gangguan terkait dengan penggunaan kokain tidak dapat dibedakan dari gangguan yang terkait dengan amfetamin dan substansi-substansi terkait kecuali oleh riwayat atau pemeriksaan laboratorium yang dapat diandalkan. Para pengguna kokain (dan amfetamin dan substansi-substansi terkait) dapat menunjukkan perasaan optimisme, euforia, perasaan yang meluap-luap, banyak bicara, dan penurunan kebutuhan tidur terkadang terkait dengan iritabilitas dalam konteks daya sensoris yang jernih, suatu pola yang juga didapatkan pada manik dan hipomanik dari gangguan bipolar. Namun, gejala-gejala ini mungkin tidak begitu jelas untuk menunjukkan keterkaitan mereka dengan penggunaan substansi, dan indikasi awal dari ketergantungan substansi termanifestasi dalam kesulitan finansial, ditangkap atas penjualan obat atau kepemilikan obat terlarang, atau toksisitas yang terinduksi substansi.

Intoksikasi Intoksikasi kokain terdiagnosis ketika efek-efek kokain melebihi efek-efek agen peningkat-mood yang biasanya dicari para penggunanya. Diagnosis intoksikasi lebih tepat digunakan saat efek-efek yang terjadi menjadi masalah yang memerlukan diferensiasi dari perilaku hipomanik atau manik. Intoksikasi kokain juga dapat disalahartikan dengan intoksikasi amfetamin dan intoksikasi phensiklidine (PCP), walaupun intoksikasi PCP biasanya dikaitkan dengan nistagmus, inkoordinasi motorik, dan gangguan kognitif tertentu. Gangguan-gangguan endokrin (seperti penyakit Cushing) dan penggunaan steroid yang berlebihan juga harus dipertimbangkan.

PSIKOSIS TOKSIK Psikosis toksik yang terinduksi kokain dapat menjadi sangat sulit untuk dibedakan dari skizofrenia atau gangguan psikosis lainnya yang ditandai oleh halusinasi atau delusi. Adanya halusinasi visual atau taktil seharusnya meningkatkan kecurigaan gangguan yang terinduksi oleh substansi. Pada daerah-daerah dan populasi dimana kokain secara umum digunakan, perlu untuk memberikan diagnosis provisional sampai pasien dapat diperiksa dan hasil tes substansi telah didapatkan. Bahkan mungkin masih terdapat kesulitan-kesulitan karena, pada beberapa daerah perkotaan, sejumlah besar orang-orang dengan diagnosis skizofrenia juga menggunakan kokain.

GANGGUAN KECEMASAN TERINDUKSI KOKAIN Gangguan kecemasan yang terinduksi kokain juga harus dibedakan dari gangguan anxietas umum dan gangguan panik. Gangguan panik yang memiliki onset yang terkait dengan penggunaan kokain dapat menetap lebih lama dari masa penggunaan kokain.

GEJALA-GEJALA LAINNYAGejala-gejala yang mungkin timbul selama withdrawal, seperti depresi, disforia, anhedonia, dan gangguan tidur, perlu dibedakan dari gejala-gejala gangguan mood primer dan gangguan tidur primer. Kecuali gejala-gejala ini lebih hebat atau lebih lama dibandingkan withdrawal kokain pada umumnya dan memerlukam penanganan tertentu, diagnosis harus dibatasi menjadi sindroma withdrawal dibandingkan gangguan mood yang terinduksi kokain. Jika diagnosis gangguan mood terinduksi kokain telah dibuat, penting untuk menspesifikasi apakah onset terjadi selama intoksikasi atau withdrawal. Kita juga dapat menspesifikasi subtipe gangguan mood (misalnya, disertai depresi, manik, atau gambaran campuran). Dalam membedakan gangguan mood terinduksi kokain dari gangguan mood primer, faktor yang sangat penting yaitu penilaian dokter bahwa gangguan mood disebabkan oleh kokain. Umumnya, gangguan mood yang terinduksi kokain, dengan onset selama intoksikasi atau withdrawal, mengalami remisi dalam waktu 1 atau 2 minggu. Sehingga, lebih tepat untuk menunda penilaian terhadap diagnosis selama fase awal withdrawal. Jika depresi mood dan gejala-gejala terkait menetap selama lebih dari beberapa minggu, penyebab-penyebab alternatif harus ditemukan. Dalam meninjau kemungkinan diagnostik, dokter harus mempertimbangkan usia dimana gejala mulai muncul dan riwayat episode-episode gangguan modd yang berkembang sebelum onset penggunaan kokain atau selama interval panjang apapun tanpa penyalahgunaan obat.ALUR DAN PROGNOSISTidak semua pengguna kokain mengalami gangguan terkait-kokain. Namun, bahkan pengguna yang tidak rutin dapat mengalami toksisitas kokain. Diantara mereka yang mengalami ketergantungan, waktu dari pertama kali penggunaan sampai penggunaan yang tidak dapat dihentikan berkisar dari beberapa bulan sampai 6 tahun atau lebih. Sebuah analisis data dari the National Comorbidity Study menemukan bahwa, dibandingkan dengan alkohol dan marijuana, ketergantungan kokain muncul lebih cepat setelah digunakan pertama kali, dengan 5 sampai 6% penggunanya menjadi ketergantungan dalam 1 tahun pertama, dan sebagian besar pengguna yang ketergantungan telah memenuhi kriteria ketergantungan dalam waktu 3 tahun. Secara keseluruhan, sekitar 15 sampai 16% dari mereka yang menggunakan kokain menjadi ketergantungan dalam waktu 10 tahun setelah penggunaan pertama kali.Alur penggunaan kokain seringkali ditandai oleh pergeseran dari penggunaan secara intranasal sampai intravena dan inhalasi dari bentuk-bentuk bebas. Di Amerika Serikat, karena sebagian besar orang yang mencoba kokain tidak mengalami ketergantungan, penurunan dalam penggunaan kokain pada populasi umum pada awal era 1990-an, yang mengikuti puncak tingkat pelaporan penggunaan pada era 1980-an, tidak menginformasikan sifat-sifat alami ketergantungan kokain.Pada saat ini, hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai ketergantungan kokain yang tidak diobati, namun terdapat temuan-temuan pada alur penggunaan kokain diantara mereka yang mencari pengobatan. Sejumlah studi-studi tindak lanjut jangka-pendek (6 bulan sampai 2 tahun) tampaknya mengindikasikan bahwa alur ketergantungan lebih menguntungkan bagi para pengguna kokain yang mencari pengobatan dibandingkan pada pecandu heroin yang mencari pengobatan.Pada studi kohort dari 229 pengguna kokain yang diobati dan ditindaklanjuti selama 18 bulan setelah pengobatan, ditemukan 3 profil: mereka yang terus menggunakan kokain selama periode pengobatan, mereka yang menggunakan siklus antara penggunaan dan abstinensia, dan mereka yang abstain dari penggunaan selama pengobatan. Mereka yang abstain dari penggunaan melaporkan perbaikan yang paling besar di bidang-bidang fungsi lainnya (pekerjaan, hukum, keluarga dan psikiatrik), dan abstinensia yang stabil dikaitkan dengan partisipasi yang lebih lama pada aktifitas setelah pengobatan dan keterlibatan program 12-langkah.Sebuah studi terhadap para veteran yang tinggal pada sisi pantai timur Amerika Serikat yang secara acak dimasukkan dalam program pasien rawat inap atau program 1 hari di rumah sakit yang selama 28 hari menemukan bahwa 60% melaporkan abstinensia pada 4 bulank, dengan sekitar 56% spesimen urine yang negatif untuk setiap kelompok pada 7 bulan. Pada tindak lanjut 1 tahun dari hampir 300 pengguna kokain, setengahnya diobati sebagai pasien rawat jalan dan setengahnya lagi awalnya diobati sebagai pasien rawat inap, kedua kelompok ini menunjukkan penurunan pada penggunaan kokain yang dilaporkan selama 30 hari sebelum dilakukan wawancara tindak lanjut: dari rata-rata 10 hari per bulan setelah intake kokain sampai 5 hari untuk pasien rawat jalan dan 17 hari per bulan setelah dirawat pada rumah sakit sampai 1.1 hari untuk kelompok pasien rawat inap. Walaupun data-data yang tersedia tidak memberikan persentase dari mereka yang abstinen sepenuhnya, tingkat kemajuan yang didapatkan cukup besar dan berbeda dari yang umumnya ditemukan diantara pasien-pasien ketergantungan heroin yang mencari pengobatan. Prognosis tampaknya jauh lebih baik untuk orang-orang dengan dukungan sosial.

Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS)DATOS merupakan studi terbesar yang dilakukan akhir-akhir ini terhadap para pengguna obat yang mencari pengobatan. Sekitar 3,000 pasien dari 81 program diwawancarai pada saat memulai studi dan 1 tahun setelah menyelesaikan indeks pengobatan. Ketergantungan kokain merupakan masalah obat utama yang paling sering ditemukan, namun beberapa pasien dengan masalah obat utama yang melibatkan heroin atau alkohol juga menggunakan kokain. Diantara seluruh sampel klien, 39% memenuhi kriteria gangguan kepribadian antisosial, dan 14% memenuhi kriteria dari beberapa gangguan Axis I DSM-III-R lainnya. Pada tindak lanjut, 35% klien yang tetap berada pada pengobatan residensial jangka-panjang untuk kurang dari 3 bulan dan 14% dari mereka yang tinggal dalam jangka waktu yang lebih lama melaporkan penggunaan kokain per minggu atau lebih sering. Untuk program-program bebas-obat pasien rawat jalan, didapatkan 25% dari mereka yang tinggal kurang dari 3 bulan dan 13.6% dari mereka yang tinggal dalam waktu yang lebih lama. Penggunaan kokain per minggu atau lebih sering menurun sampai sekitar 20% untuk pengobatan pasien rawat inap jangka-pendek, namun penurunan ini sama seperti yang didapatkan pada mereka yang tinggal lebih dari 2 minggu dan pada mereka yang tinggal dalam waktu yang lebih singkat lagi.Karena tingkat baseline penggunaan kokain berbeda, hasil dari berbagai jenis program lebih mudah dibandingkan saat terekspresikan dalam penurunan persentase tingkat pre-pengobatan. Penurunan penggunaan kokain per minggu atau lebih sering untuk klien-klien residensial jangka-panjang yaitu 54% bagi mereka yang tinggal kurang dari 3 bulan dan 82% bagi mereka yang tinggal selama lebih dari 3 bulan; bagi klien bebas-obat pasien rawat jalan, persentasenya menjadi 57% (kurang dari 3 bulan) dan 87% (lebih dari 3 bulan); untuk klien rawat inap jangka-pendek, 79% (kurang dari 2 minggu) dan 74% (lebih dari 2 minggu). Sejumlah besar pasien dirujuk untuk dukungan sosial dan pengobatan tambahan setelah keluar rumah sakit, dan banyak klien berpartisipasi dalam program-program mandiri. Para peneliti menyimpulkan bahwa terdapat sedikit perbedaan diantara berbagai jenis program, namun pasien-pasien dengan tipe yang sangat berbeda secara mandiri memilih tipe pengobatan yang berbeda-beda.Pada tindak lanjut 5-tahun dari studi kohort terhadap 708 subjek, penggunaan kokain per minggu dilaporkan oleh 25% sampel (sedikit meningkat dari 21% pada tindak lanjut 1-tahun), dan 18% pernah ditangkap selama masa 5 tahun tersebut. Status tindak lanjut 5-tahun yang lebih buruk dikaitkan dengan masalah-masalah yang lebih berat, meliputi frekuensi penggunaan kokain, pada saat masuk rumah sakit dan tingkat paparan pengobatan yang lebih rendah selama proses indeks pengobatan mereka dan selama periode 5 tahun berikutnya. Manfaat-manfaat pengobatan yang teridentifikasi pada tindak lanjut 1-tahun, untuk sebagian besar kasus, tetap bertahan pada masa tindak lanjut 5-tahun. Pasien-pasien yang diikutsertakan kembali ke dalam program pengobatan dikaitkan dengan penggunaan kokain yang lebih sering dan kebutuhan yang lebih besar terhadap layanan pengobatan saat masuk rumah sakit. Pasien-pasien dengan hasil pengobatan yang sangat diharapkan dipengaruhi oleh perbaikan motivasi untuk berubah, pengaruh yang positif dari keluarga, dan dukungan dari kelompok agama dan spiritualis.

VARIETAS REMISIPengobatan ketergantungan kokain mungkin memiliki hasil-hasil yang berbeda, meliputi, pada tingkat ekstrim, relaps total terhadap ketergantungan kokain atau abstinensia total dari kokain dan obat-obatan terkait untuk masa yang lama, lebih dari 12 bulan (mendapatkan remisi total). Namun, remisi parsial terjadi, setelah setidaknya 1 bulan jika tidak ada kriteria ketergantungan yang ditemukan, 1 atau lebih kriteria penyalahgunaan obat atau ketergantungan ditemukan.