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Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) Centro Integral del INCAP para la Prevención de las Enfermedades Crónicas (CIIPEC)

MANUAL DE TRABAJO PARA CONSEJERAS: ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Proyecto: Uso de Tecnología Móvil para Prevenir la Progresión de la Pre-‐

Hipertensión en Áreas Urbanas de Latinoamérica

Adaptado del “MI Workbook” (Ken Resnicow, PhD, Universidad de Michigan) por:

Paola Letona Montoya, MSc

Guatemala, 2012

Manual de Trabajo para Consejeras: EM – INCAP/CIIPEC 2/23

INTRODUCCIÓN

Casi la mitad de la población adulta en áreas urbanas de Latinoamérica padece de hipertensión. Pese a que la mitad de estos sujetos con presión sanguínea alta aún se encuentran en el estado de pre-‐hipertensión, la tasa de progresión a la hipertensión es elevada (10 a 20% anual), según estudios realizados en otros entornos. El Programa tiene como objetivo principal reducir la presión sanguínea y prevenir la progresión del estado de pre-‐hipertensión a hipertensión en hombres y mujeres de 30 – 60 años de edad. Se promoverán cuatro conductas objetivo: Aumento del consumo de frutas y verduras Disminución del consumo de alimentos con mucha sal Práctica de actividad física Disminución del consumo de alimentos con mucha grasa y/o azúcar El Programa se llevará a cabo durante un año y consistirá en que los participantes recibirán semanalmente mensajes educativos SMS (48 en total, uno por cada semana) y mensualmente llamadas telefónicas personalizadas (12 en total) por parte de una nutricionista sobre estilos de vida enfocados en la disminución de la presión sanguínea. En las llamadas telefónicas se utilizará la técnica de Entrevista Motivacional que es un estilo de consejería que no emite juicios, dirigido y empático que ha sido utilizado en un amplio rango de contextos para promover cambios de conducta. Usted estará a cargo de la entrevista motivacional, la estrategia de intervención principal del programa. Por esta razón, es de extrema importancia que dominen la teoría, las técnicas y procedimiento de la llamada. Este manual, fue diseñado para ayudarlo a ser un entrevistador efectivo. Este manual contiene: Información teórica acerca de la entrevista motivacional. Información acerca de las técnicas principales de la entrevista motivacional. Ejercicios que los ayudara a practicar estas técnicas.


GENERALIDADES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Las personas que trabajamos en el ámbito de la salud muchas veces nos encontramos tentados a decirle a las personas qué hacer, especialmente cuando sabemos que cierta conducta le traerá beneficios a su salud. Podríamos tratar de persuadirlos para hacer más actividad física, o consumir menos sal o más frutas y verduras. Podríamos sentir el impulso de sugerirle cómo hacerlo. Pero resulta que la persuasión y los consejos generalmente no ayudan. ¿Cómo se siente usted cuando alguien le insiste en que haga ejercicio? ¿O cuando alguien dice algo que lo hace sentir culpable por comer alimentos altos en grasa y/o azúcar? Resistirse a la insistencia de otros y evitar la culpabilidad son parte de la naturaleza humana. Puede que usted haga ejercicio por un corto tiempo para detener la insistencia de los demás, pero es poco probable que continúe. También es posible que comience a evadir a esa persona que le hace sentir culpable. Quizás usted ignore las sugerencias porque las percibe como presión para cambiar. Además, cuando aconsejamos a nuestros amigos y seres queridos, muchas veces ellos ya habían pensado en dichas sugerencias. La Entrevista Motivacional (EM) es un estilo de consejería que les proporcionará todas las habilidades y técnicas necesarias para brindarle el apoyo que realmente necesitan las personas para cambiar conductas de manera sostenida y permanente.

Espíritu de la entrevista motivacional

El espíritu de la EM se refiere a la interacción o conexión que existe entre dos personas (entrevistador y participante) cuando discuten un tema en específico. En esta relación se respeta la autonomía del participante, es colaborativa y la consejera evoca soluciones y habilidades que los participantes ya poseen para realizar cambios de conducta. Se respeta la autonomía del participante. La EM requiere que usted como entrevistador tenga

cierto desapego de los resultados. Esto no significa que no le importe la conducta que el participante adopte, sino que más bien acepte lo que las personas pueden hacer y las decisiones que ellos creen convenientes. Reconocer y honrar esta autonomía es un elemento clave para facilitar cambios de conducta. Hay algo en la naturaleza humana que resiste ser coaccionado y que le digan qué hacer. Irónicamente, reconocer el derecho de los demás y la libertad de no cambiar o cambiar parcialmente es lo que muchas veces hace posible este cambio.

Es colaborativa. La EM se apoya en la relación colaborativa y cooperativa entre el entrevistador y el participante. En lugar de tener una relación desigual en la que el entrevistador le dice qué hacer al participante, hay una conversación colaborativa y un proceso de toma de decisiones en conjunto. Esto es particularmente importante, ya que al final el participante es el único que puede lograr hacer el cambio.

Es evocadora. La EM busca evocar la motivación y los recursos propios que cada persona tiene para cambiar. Un participante puede que no se sienta motivado a hacer lo que usted le sugiere, porque él o ella tiene sus metas personales, valores, habilidades, recursos y aspiraciones. Parte del arte de la EM es que usted como entrevistador logre hacer una conexión entre el cambio de conducta sugerido y lo que realmente valora el participante (valores, creencias, costumbres). Esto solo se puede lograr comprendiendo la perspectiva de cada participante y evocando las razones y argumentos que podría tener esa persona para el cambio.


Principios generales de la entrevista motivacional

Para realizar la EM de manera efectiva y no caer en la consejería tradicional, usted debe asegurarse en cumplir con los cuatro principios de la EM: 1. Resistir el reflejo de corregir. Muchos profesionales en el ámbito de la salud están acostumbrados

a arreglar las cosas, sanar, prevenir daño y promover bienestar. Por esto, la costumbre de corregir la conducta de los demás, se convierte en algo automático, casi un reflejo. Además las personas lo esperan porque el profesional de la salud es el “experto”. De esta manera, el profesional de la salud dice lo que “debe hacerse” y el participante “debe cumplir” con las indicaciones y recomendaciones que realiza el experto. El gran problema es que esto puede tener un efecto paradójico. Mientras más se le corrige y dice qué hacer al participante, más resistente se pondrá y estará menos dispuesto a cambiar.

2. Comprender las motivaciones del participante. Las razones de cambio de cada persona son diferentes y son las que despiertan la motivación para actuar. Las razones del entrevistador no importan porque nunca ayudarán a provocar un cambio permanente de conducta. Por esta razón, usted como entrevistador debe interesarse en conocer las preocupaciones, valores y motivaciones de cada participante. La EM se desarrolla de tal manera que usted debe evocar y explorar la percepción del participante acerca de su situación actual y propias motivaciones para cambiar.

3. Escuchar al participante. En la EM el entrevistador necesita escuchar, hacer preguntas clave para

motivar la expresión y quedarse en silencio mientas los participantes dicen sus respuestas. La escucha que se hace es de carácter activo y de un interés empático, en el que se debe comprender lo que el participante está diciendo y descifrar el significado. Es importante recordar que el entrevistador debe escuchar más de lo que habla.

4. Empoderar al participante. Parte de la EM se enfoca en ayudar a los participantes a explorar cómo

ellos pueden mejorar su salud. Nuevamente, las ideas y recursos de los participantes son claves. Hasta cierto punto, los participantes se convierten en consultores de sus propias vidas y en cómo lograr cambios de conducta. El rol que el entrevistador juega aquí es evocar y apoyar la creencia de que ellos son capaces de cambiar y beneficiar su salud.

La ambivalencia en las personas

Muchas personas se sienten ambivalentes con respecto al cambio. Esto es particularmente cierto para cambios que son “buenos” para ellos. La mayoría de personas quieren estar sanos y están dispuestos a hacer algunas cosas por el beneficio de su salud. Sin embargo, muchos están acostumbrados y se sienten cómodos con sus rutinas personales y familiares. Lo más seguro es que las personas ya conocen los beneficios que podrían adquirir si cambian la conducta, pero también disfrutan de su estado actual (por ejemplo, una vida sedentaria frente a empezar a hacer actividad física en forma regular) y anticipan desventajas que tendrían al momento de cambiar su conducta poco saludable. Observe la ambivalencia en las siguientes declaraciones:


-‐ “Necesito hacer ejercicio pero, no tengo tiempo”. -‐ “Yo quiero comer más frutas pero, están muy caras”. -‐ “Yo quiero comer más verduras pero, a mi familia no le gustan las verduras y no quiero preparar

dos comidas”. -‐ “Yo sé que debo comer más sano pero, no me resisto la comida chatarra cuando la miro”. El “pero” es un fuerte indicador de ambivalencia y las personas suelen estancarse en esta etapa. Es como que el argumento en cada uno de los lados del “pero” se cancelan mutuamente y por lo tanto nada cambia. Las consejeras que tratan de corregir y explicarles a las personas ambivalentes por qué es importante el cambio, tienden volverlos más resistentes, ya que fortalecen los argumentos que las personas tienen para no cambiar: “Sí, yo sé que es bueno pero…”. Lo que se busca en la EM es que el participante se convenza a sí mismo a cambiar, si es compatible con sus valores y aspiraciones personales. En otras palabras, su tarea como entrevistador es evocar “lenguaje de cambio” en los participantes, en lugar de resistencia. Esto significa que el participante en la charla con el entrevistador va descubriendo las razones de porque cambiar. En la próxima sección, aprenderá acerca de las técnicas principales que el entrevistador necesita comprender, practicar y dominar para poder realizar la EM de manera efectiva y motivar a los participantes a realizar cambios permanentes.

Notas adicionales:


TÉCNICAS BÁSICAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

A. Preguntas abiertas

Meta de la pregunta abierta: Recolectar información básica y permitir a la persona contar su historia.

Hacer preguntas puede parecer bastante simple. Sin embargo, en la EM no es tan sencillo, ya que hay que enfocarse en hacer preguntas abiertas y evitar las preguntas cerradas. Durante la etapa inicial de la EM es necesario establecer un ambiente de aceptación y confianza en el que el participante se sienta cómodo expresándose. El participante debe ser el que habla más, mientras que el entrevistador escucha atentamente y motiva la expresión. Esto se logra haciendo preguntas abiertas. Las preguntas cerradas serán necesarias, pero deberán ser mínimas y espaciadas. ¿Qué es una pregunta abierta?

Es aquella pregunta que no puede ser respondida con un simple “sí”, “no” u otra respuesta breve. Permite al participante dar una explicación más amplia y detallada. Ayuda a comprender lo que una persona está experimentando o percibiendo. Ayuda al participante a ser el que más hable, utilizando sus propias palabras. Carecen de juicios de valor.

Ejemplos de cómo se inician las preguntas abiertas: -‐ “Hábleme sobre…” -‐ “¿Hasta qué punto…?” -‐ “Ayúdeme a entender…” -‐ “¿Cómo fue que usted…?” -‐ “¿Cómo se siente con respecto a…?” -‐ “¿Qué le preocupa acerca de…?” -‐ “¿Qué sucede cuando…?” -‐ “¿Qué le llamó la atención cuando…?” -‐ “¿Qué más me puede contar/ agregar sobre este tema…?”

A pesar de que toda pregunta que comienza con “¿Por qué…?” se considera abierta, debe evitarse. La razón es porque provoca resistencia en las personas al momento de sentirse cuestionadas. Por ejemplo: “¿Por qué no come verduras?” ¿Qué es una pregunta cerrada?

Las preguntas cerradas son útiles para obtener información específica. Cuando se realiza una pregunta cerrada se espera que las respuestas sean breves.

Son útiles para obtener información específica. Pueden ser respondidas con un “sí”, “no” u otra respuesta breve. Le permite al entrevistador hablar más que el participante. Puede parecer que el entrevistador está juzgando, ya que hasta cierto punto obligan a las personas

a responder. Desmotivan al participante a compartir su perspectiva o experiencias.


Ejercicio 1: ¿Pregunta abierta o pregunta cerrada?

1. “¿Qué lo llevó a decidirse a participar en el programa?” __________

2. “¿Alguna vez ha tratado de ser más activo físicamente?” __________

3. “¿Qué hizo el día de hoy?” __________

4. “¿Está interesado en mejorar su alimentación?” __________

5. “¿Cuáles son las frutas que más le gustan?” __________

6. “¿Qué ejercicios ha hecho durante la semana?” __________

7. “¿Ha hecho más actividad física durante la semana?” __________

8. “¿Qué es lo que no le gusta de comer verduras?” __________

9. “¿Quiere comer más frutas y verduras?” __________

10. “¿Qué lo puede ayudar a comer menos comida alta en sal?” __________

11. “¿Es el costo un problema?” __________

12. “¿Desde hace cuánto tiempo se siente cansado?” __________

13. “¿Qué dificultades ha encontrado al momento de comer menos comida chatarra?” __________

14. “¿Qué ejercicios quisiera hacer: caminar, correr o jugar futbol?” __________

15. “¿Cada cuánto visita restaurantes de comida rápida?” __________

16. “¿Qué quisiera proponerse hacer para el próximo mes?” __________

17. “¿Dónde le duele?” __________

18. “¿Cómo logró que sus hijos lo acompañaran a caminar?” __________

19. “¿Es esta una pregunta abierta o cerrada?” __________

20. “¿Cómo está?” __________


Ejercicio 2: Escribir preguntas abiertas En la primera columna hay ejemplos de preguntas cerradas. Por favor, en la segunda columna conviértanlas en preguntas abiertas.

Preguntas cerradas Preguntas abiertas

“¿Hace suficiente actividad física?” ¿Cuánto ejercicio hace normalmente en una semana, si es que hace?

“¿Quiere comer de manera más saludable?”

“¿Cuida la cantidad de embutidos que come?”

“¿Le gustan las frutas y verduras?”

“¿Come alimentos altos en grasa?”

“¿Comprendió todos los beneficios?”

“¿Está dispuesto a probar nuevos vegetales?”

“¿Sabe lo dañino que es la sal?”

“¿Siempre ha sido tan inactivo?”

“¿Hizo lo que acordamos en la llamada anterior?”

“¿Cree que puede comer una verdura más cada día?”


B. Pedir permiso

Meta del pedir permiso: Respetar la autonomía del participante y no suponer que ellos quieran

escuchar todo lo que nosotros queremos decirles. Se debe pedir permiso antes de: abordar temas sensibles, compartir nueva información y ofrecer consejos.

Pedir permiso ayuda a reforzar y respetar la independencia y autonomía del participante. Enfatiza la relación de colaboración que existe entre el participante y entrevistador y baja el nivel de resistencia que el participante pueda presentar. Hay que utilizarla con moderación, porque si se usa de manera excesiva puede resultar incómodo y cansado. A continuación, se detallan algunos ejemplos de la técnica utilizada en los diferentes momentos de la EM. -‐ Iniciando la EM: “Me gustaría que habláramos por algunos minutos acerca de las frutas y verduras”.

“¿Esta bien con usted?”, “¿Le parece bien?”, “¿Usted está de acuerdo?”

-‐ Ofreciendo nueva información: “Esas son muy buenas razones para hacer ejercicios, si está bien con usted, quisiera hablarle de otros beneficios que puede obtener…”

-‐ Sugiriendo cambio de conducta: “Parece que usted tiene muchas razones para comer más frutas y

verduras, si usted está de acuerdo, quisiera que estableciéramos una meta con la que usted pueda y quiera comprometerse”.

C. Obtener/Proporcionar/Obtener (OPO)

Meta del OPO: Proporcionar información en un estilo que sea consistente con la EM. Esta estrategia

minimiza la inundación de información y permite al entrevistador reconocer lo que el participante ya sabe.

1. Obtener (su comprensión actual)

Determinar lo que ellos ya saben.

-‐ “¿Qué es lo que usted entiende acerca de…?” -‐ “¿Qué ha escuchado acerca de…?” -‐ “Entonces, esto es lo que he escuchado hasta el momento…”

Reflejar y afirmar lo que ellos ya saben.

Preguntarles acerca de qué es lo que ellos quisieran conocer más.

-‐ “¿Qué es lo que usted quisiera saber acerca de…?”

2. Proporcionar

Darles la opción acerca de cuánta información quieren saber.

Si usted anticipa que la información que le va a proporcionar contradice lo que ellos actualmente piensan o creen, puede ayudar a decir lo siguiente: “Lo que le voy a hablar puede ser diferente a lo que usted ha escuchado”.


3. Obtener (su reacción o respuesta a lo que usted le mencionó)

“¿Qué piensa acerca de esto?”

“¿Cómo se compara esto a lo que anteriormente ha escuchado?”

“¿Cómo le ha cambiado esta información la forma de pensar?”

D. Reflejar

Meta del reflejar: Establecer una buena relación y motivar a los participantes a continuar explorando

el cambio. Los reflejos comunican comprensión y empatía. En general, los reflejos deben usarse más que las preguntas.

Las preguntas abiertas abren la puerta a la expresión de los participantes y la manera en que los entrevistadores respondan determinan la efectividad de la EM. Por esta razón, es importante que los entrevistadores recuerden que deben –reflejar-‐ lo que el participante expresa en lugar de: estar de acuerdo, estar en desacuerdo, instruir, aconsejar, avergonzar, regañar, sugerir, persuadir, aprobar, interpretar, amenazar, etc. Para reflejar el entrevistador debe escuchar atentamente lo que el participante dice y luego actuar como un espejo reflejando lo que él o ella dijo. Esto no solo ayuda a establecer una buena relación con el participante sino que también le ayuda al entrevistador a verificar que lo que está entendiendo es correcto. ¿En qué consiste el reflejar?

Poner atención al participante. Escuchar cuidadosamente las palabras y emociones del participante. Formar una hipótesis acerca de lo que el participante está comunicando. Expresar esa hipótesis; es decir, reflejar lo que el participante dijo. Se puede hacer de dos formas:

-‐ Expresando en otras palabras lo que el participante dijo. -‐ Dándole continuidad a lo que el participante dijo.

Reflejar a través de una declaración y no una pregunta. Note la diferencia entre una declaración y una pregunta:

-‐ “Usted se siente incómodo” (declaración, tono de voz baja al final) -‐ “¿Usted se siente incómodo?” (pregunta, tono de voz se intensifica al final)

Éstos son algunos ejemplos de cómo iniciar el reflejo:

-‐ “Parece que…” -‐ “Ha sido difícil para usted…” -‐ “Usted siente…” -‐ “No está seguro…” -‐ “Piensa que…” -‐ “Le preocupa que…”

-‐ “No está listo para…” -‐ “Tiene problemas con…” -‐ “Déjeme ver si lo entendí bien…” -‐ “Usted no está de acuerdo con…” -‐ “Usted se siente…”


¿Qué tipo de reflejos existen? 1. De contenido. Es la manera más simple de relejo, ya que sólo se mencionan los hechos de la

historia. Estos reflejos pueden ser importantes para reunir información. Para evitar ser repetitivo (diciéndole lo mismo de regreso al participante), se deben cambiar ligeramente las palabras que utilizó el participante.

2. De sentimiento. Estos reflejos a menudo toman la forma de "usted se siente _______." Suelen

incluir una declaración acerca del por qué la persona se siente de cierta manera o cómo esta situación se relaciona con otros aspectos importantes de su vida. A menudo, los médicos son reacios a utilizar palabras emocionalmente intensas. Sin embargo, reflejar un sentimiento es una manera rápida de construir una buena relación con el participante. Si se pasa por alto la emoción o no se reconoce, puede comunicar que usted se siete incómodo manejando emociones intensas.

El participante dice:

“Esto de que tengo la presión un poco alta ha afectado mucho lo que como. He tenido que bajar mucho el uso de la sal. Eso ha sido muy difícil, ya que me gustan los sabores fuertes. A mi me gustan los quesos, salami, tocino y todas esas cosas ricas. Siento como que la sal está en todo”.

La consejera dice un reflejo de sentimiento:

“Tener la presión un poco alta lo ha robado de muchas de sus comidas favoritas”.

“Usted se siente triste que ha tenido que dejar de comer muchas de sus comidas favoritas.”

3. Moviéndose con la resistencia. Le permite al participante expresar su resistencia sin sentirse

presionado a cambiar o preocuparse de ser juzgado. Estos reflejos ayudarán a "ponerse del lado del participante”; en otras palabras, estar de acuerdo con él o ella. La clave es evitar el contra-‐argumento o tratar de persuadirlos a cambiar de manera prematura.


“He tratado miles de veces, pero siempre termino tomando aguas gaseosas. Es que tengo tanta necesidad de tomarlas. No me gusta el dolor de cabeza que me da cuando las dejo. Cuál es el punto. Además, debo confesar que me encantan”.

La consejera se mueve con la resistencia:

“Ha tratado muchas veces de dejarlas y usted se siente un poco derrotado por eso”.

“A usted le ha empezado a preocupar el hecho de que tal vez nunca podrá dejar las aguas gaseosas”.

“Usted se disfruta mucho tomar agua gaseosas y dejarlas le resulta extremadamente desagradable”.


“Yo sé que debería comer mejor y hacer más ejercicios pero nunca encuentro la energía o el tiempo para hacerlo”.

La consejera dice un reflejo de contenido:

“A usted le gustaría hacer más ejercicios y mejorar su dieta, pero está teniendo dificultades para encontrar el tiempo”.


4. Negativa amplificada. Consiste en argumentar paradójicamente en contra del cambio, mediante la exageración de los beneficios o minimización el daño de una conducta de riesgo. A menudo, este reflejo hace al participante revertir su curso y comenzar a discutir acerca del cambio. Se debe reservar este tipo de reflejos para los participantes que demuestran una fuerte resistencia. En ocasiones puede ser contraproducente, manejarlo con precaución.


“Todos están haciendo el gran escándalo con mi peso. Todo es genético. De todos modos, seguro me moriré de algo más. He probado muchas dietas pero ninguna me ha funcionado”.

La consejera dice un reflejo negativo amplificado:

“Usted no le encuentra ningún inconveniente al peso que tiene ahora”.

“Hacer cualquier cambio en su dieta ahora le parece imposible.”

5. Doble-‐cara. Le demuestra al participante que usted está escuchando no solo sus razones para

cambiar sino que también sus razones para quedarse igual, que acepta su ambivalencia y que no lo va a presionar prematuramente a cambiar.


“Con todo lo que tengo que hacer, parece que no hay suficiente tiempo para hacer ejercicios. Prácticamente tengo que trabajar todo el día y cuando regreso a la casa tengo que preparar la comida. Sin embargo, a veces me dan ganas de salir cuando las tardes están bonitas”.

La consejera dice un reflejo de doble-‐cara:

“Entonces, por un lado usted se encuentra tan ocupada que no tiene tiempo para hacer ejercicios; pero a pesar de esto, es algo que le gustaría hacer por las tardes”.

6. De acción. Se incorporan soluciones o cursos de acción en los reflejos. Los reflejos de acción son

una herramienta clave en las fases de orientación y dirección. Intente proporcionar múltiples opciones que apoyan la autonomía del participante y su derecho a escoger. El reflejo de acción se diferencia del consejo no solicitado porque las acciones que se incluyen en los reflejos son mencionadas directamente o indirectamente por el participante. No son acciones que son inventadas por la consejera. Para los reflejos de acción se debe: Usar palabras o soluciones que fueron mencionadas directamente o insinuadas por el

participante. Usar un tono que le baja la importancia a la solución/acción con palabras como “podría

funcionar”, “podría considerar”, “parece buena idea”. Hay cuatro tipos de reflejos de acción:

a. Invertir la barrera. “Parece que tenemos que ponerle atención a la barrera a, b o c”. b. Arreglo general de la barrera. “Entonces, usted podría considerar hacer a, b o c”. c. Arreglo específico de la barrera. “Parece que hacer x sería ser una buena solución”. d. Arreglo cognitivo. “Parece que usted tendrá que considerar pensar de x en una manera

diferente.



“Me cuesta cambiar mucho la forma en que como. Realmente tengo días tan estresados que me encanta llegar a casa y comer, pero estoy subiendo de peso”.

La consejera dice un reflejo de acción:

“Parece que la comida ayuda a tranquilizarla, pero ya se encuentra preocupada porque está subiendo de peso. Parece que sería útil encontrar otras maneras de aliviar el estrés”.

7. Por omisión. A veces, la consejera puede reflejar cosas que los participantes no han

mencionado. Esto puede incluir el reflejo sobre el silencio del participante o la renuencia a hablar sobre un tema en particular; “parece que hoy no tiene muchas ganas de hablar”, “parece que no se siente cómodo hablando de la actividad física”. Este tipo de reflejo se considera como una extensión de moverse con la resistencia. Sin embargo, hay otra variación de este tipo de reflejo que consiste en reflejarle al participante creencias, soluciones a los problemas o fuentes de ayuda que no se han mencionado anteriormente. Por ejemplo, "yo asumo que usted ha pensado en hacer x para solucionarlo, pero eso no funciona para usted”.


“Realmente necesito encontrar a alguien con quien hacer ejercicio. No puedo hacerlo solo. Sólo necesito a alguien que me lo recuerde o que lo haga conmigo, pero no hay nadie”.

La consejera dice un reflejo por omisión:

“Parece ser que hacer ejercicios con su esposo no es una opción”.

Ejercicio 3: Escribir los reflejos Lea las siguientes afirmaciones y escriba un reflejo. Luego, lea cada reflejo en voz alta. Procure NO alzar la voz al final del reflejo. Debe sonar como una aseveración, no como interrogación.

Afirmación Reflejo

“Me gusta caminar, pero no puedo hacerlo seguido. Tengo demasiadas cosas que hacer en la casa”.

Usted quisiera encontrar la manera de caminar más, pero no ha logrado hacerlo hasta el momento.

“Solía hacer mucha actividad física, pero me lastimé la rodilla. Ahora me duele mucho cuando corro”.

“Me preocupa el costo de comer más frutas. Además, odio tener que tirarlas cuando se arruinan”.

“Debido a lo ocupada que es mi familia, parece que no hay tiempo para hacer ejercicio. Mi esposa y yo trabajamos todo el día. Antes de llegar a casa, recogemos a los niños y pasamos al supermercado a comprar cosas para la cena. Después de cenar me siento tan cansado que sólo quiero ver poco de televisión”.


“Yo como mucha comida chatarra, pero nunca me he sentido mal. No entiendo cuál es la insistencia de mi familia. He subido de peso, pero no es para tanto. Hasta que tenga algún problema haré algo, antes de eso seguiré disfrutando la comida chatarra”.

“Me gustaría comer más verduras, pero no tengo buenas recetas. Además, no soy buen cocinero”.

“Si disminuyo la cantidad de sal en la comida, a mi familia ya no le va a gustar lo que cocino”.

“Yo sé que las verduras son buenas para mi, pero no tengo tiempo para hacerlas como me gustan”.

“Realmente tengo que empezar a hacer ejercicios, pero no me gusta ir al gimnasio. Todos los que llegan son jóvenes y delgados. No hay manera de que regrese al gimnasio, es horrible”.

Ejercicio 4: Reflejar a un compañero (tarea para la casa) A continuación, encontrará algunas preguntas que puede hacerle a un compañero. Después de que su compañero conteste, refleje los pensamientos y sentimientos. 1. ¿Qué le ayudaría a comer más frutas y vegetales? 2. ¿Cuáles son los posibles beneficios de comer más saludablemente? 3. Cuénteme sobre el tipo de actividad física que le gusta practicar.

E. Resumir

Meta del resumir: Clarificar que lo que usted escuchó ha sido comprendido y además funciona como

un “trampolín” para pasar a la siguiente fase. El resumen es selectivo, ya que el entrevistador elije los puntos claves que incluirá en el resumen y que resaltará más. Generalmente, se incluyen aquellos que favorecen el cambio, por ejemplo: las ventajas de mantener la misma conducta, las razones para cambiar, beneficios que se adquirirán y la capacidad para cambiar. Se debe permitir al participante editar el resumen por cualquier interpretación incorrecta.

¿Cómo se debe realizar el resumen? Diga un pequeño resumen de la conversación

-‐ “Déjeme ver si comprendí correctamente lo que usted me ha dicho hasta el momento: a usted le gustaría empezar a hacer actividad física porque lo ayudaría a bajar de peso y a manejar el estrés …”

-‐ “Entonces, esto es lo que he escuchado hasta el momento…”


Resuma las ventajas y desventajas, razones para cambiar, beneficios y la capacidad para cambiar que el participante mencionó.

Avance a la etapa en la que el participante se comprometa a realizar un cambio.

Preguntar si quieren editar o cambiar el resumen:

-‐ “¿Me ha faltado mencionar algo?”

Notas adicionales:


FASES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Usted estará a cargo de realizar las llamadas a cada participante. Es importante que conozca y domine bien el procedimiento de la EM y sus tres fases (explorar, guiar y escoger). A continuación, se da una breve explicación de cada fase. Por favor, consultar el procedimiento específico de las llamadas en las Hojas de Ruta.

Fase 1: Explorar

Desde el inicio de la llamada las consejeras deben asegurarse de establecer una buena relación con el participante. No se recomienda avanzar rápidamente al tema de conversación principal de la llamada, por lo que es necesario dedicarle un minuto a hablar de un tema cotidiano, un tema que no presenta incomodidad o amenaza. Luego, se procede a establecer la agenda, que se refiere a una breve discusión en la que se le da al participante la libertad para escoger el tema de la llamada. Pueden haber temas que ustedes como consejeras consideran necesario hablar, pero si ustedes insisten en un tema, se pierden la oportunidad de ver cuál es el tema que el participante está listo para abordar. El establecimiento de agenda puede variar entre participante y algunas veces pueden surgir ciertas dificultades. Se ejemplifican a continuación diversas situaciones: -‐ Si ustedes se encuentran en las primeras cuatro llamadas, generalmente pueden establecer la

agenda de una manera más sencilla: se le dicen los cuatro temas (frutas y verduras, sal, grasa y azúcar, actividad física) y luego se le da a escoger uno.

-‐ Algunos participantes se pueden mostrar indecisos con el tema que quieren hablar. En estos casos, es beneficioso comprender un poco más la situación actual del participante y guiarlo a ver su contexto. En estos casos, son útiles las preguntas abiertas, por ejemplo: “Olvidémonos de querer decidir en este momento, cuénteme ¿cómo le ha ido en general con lo que hemos platicado en los últimos meses? ¿cómo se ha sentido?” Lo que estas preguntas van a motivar es que la persona hable, por lo que es importante que la consejera refleje los puntos que ella crea importantes. Esto permitirá que se pueda decidir un tema para la conversación.

-‐ Algunas veces puede suceder que el participante escoge temas que no van de acuerdo a la

preocupación de la consejera. Siempre hay que recordar que imponer los temas crea en el participante rechazo y rebeldía, para evitar hacerlo. En entrevista motivacional, las consejeras pueden compartir su deseo o preocupación con el participante, pero siempre se debe hacer respetando la autonomía del participante. Para esto, es muy importante pedir permiso, por ejemplo: “Hemos platicado de la actividad física en varias ocasiones y usted ha logrado avances significativos, ya que se encuentra haciendo ejercicios tres veces a la semana. Ahora, quisiera que habláramos de la sal porque tengo algunas preocupaciones que quisiera preguntarle. ¿Está bien con usted?”

Después de establecer la agenda, ya se puede proceder a hablar de un tema. Las consejeras se deben asegurar de obtener “la historia” de ese tema; es decir, la práctica actual del participante: ¿cuándo? ¿cuánto? ¿tuvo intentos anteriores? ¿fue exitoso o no lo fue? Por ejemplo, en el caso de la actividad


física, la consejera tuviera que lograr obtener la siguiente información: el participante practica actividad física o no; si practica, cada cuánto lo hace y por cuánto tiempo, qué tipo de actividad física hace y en dónde; en el caso que no practique, se debe saber si lo ha hecho antes, qué hacía anteriormente y por cuánto tiempo. Luego de tener los “hechos” del tema, se deben explorar sus aspectos más subjetivos y emocionales, que ayudarán a las consejeras a comprender las creencias y motivaciones de cada persona. Se deben explorar los pros, contras, esperanzas y temores. Es probable que la mayoría de personas compartan experiencias positivas y negativas relacionadas al tema; por ejemplo, puede haber una mujer que ha tratado de bajar de peso y siempre ha fracasado, pero a pesar de esto y de que aún se siente muy frustrada, mantiene la esperanza de que algún día llegará a su peso ideal. En la última parte de la fase del explorar, se debe verificar qué sabe el participante de la recomendación general. Esta es una de las oportunidades que tenemos para brindarle información al participante; sin embargo, lo hacemos de una manera diferente. Se utiliza la estrategia del OPO. Primero exploramos la información previa qué él o ella tienen, luego le compartimos y completamos la información (recomendación + algunos beneficios) y por último, verificamos qué piensan al respecto.

FASE 1: EXPLORAR

Objetivos:

Establecer una buena relación con el participante. Establecer la agenda Obtener la “historia” del tema Explorar los pros, contras, esperanzas y temores (razones) Verificar qué saben de la recomendación general Principales técnicas a utilizar:

Preguntas abiertas Reflejos de contenido Reflejos de sentimiento Reflejos de doble cara

Fase 2: Guiar

En esta fase la consejera va a evaluar el nivel de preparación del participante, tratar de provocar lenguaje de cambio en el participante y aumentar su motivación para luego dirigirlo a conversar acerca de la posibilidad de cambiar su conducta. Para esto, el entrevistador debe generar una discrepancia entre las metas/valores del participante y su conducta actual, pero de una manera que no genere incomodidad ni resistencia en el participante. Esta fase suele terminar con una invitación a comprometerse a hacer un cambio.


Lo que las consejeras deben hacer para que los participantes comiencen a expresar argumentos a favor del cambio, es ser capaz de reconocer el lenguaje de cambio cuando suceda. Para esto, deben conocer los temas en los que el lenguaje de cambio aparece: 1. Deseo. Esto indica lo que una persona quiere, ya sea que quiere quedarse igual o hacer un cambio.

Se escuchan palabras como: “yo quisiera”, “a mí me gustaría” y “yo desearía”.

2. Habilidad. Esto revela lo que una persona percibe que está dentro de su capacidad. Se escuchan palabras como: “yo creo que sí puedo”, “yo puedo” y “yo podría”.

3. Razones. Esto expresan argumentos a favor del cambio. Por ejemplo, pueden hablar del

descontento de su estado actual o de las ventajas que tuviera si cambiara cierta conducta. 4. Necesidad. El lenguaje imperativo habla de una necesidad. Se escuchan palabras como: “necesito”,

“tengo que”, “debería” y “debo”. El lenguaje de cambio que sucede en los cuatro temas anteriores se caracteriza porque son expresiones que aparecen previo a que el participante se comprometa a hacer algo. Estas expresiones están llevándolo por el camino del cambio, pero por sí solas no pueden provocar cambios en la conducta. Algo importante que hay que tomar en cuenta es que al momento de escuchar este tipo de lenguaje, ustedes están aprendiendo algo sobre lo que sus pacientes desean, lo que realmente les importa. Les da pistas sobre sus valores personales. Todos estos son temas muy significativos que hay que explorarlos un poco más y no dejarlos pasar. 5. Compromiso. Comunica compromiso por hacer algo. A veces se escuchan palabras que manifiestan

un fuerte compromiso como: “lo voy a hacer”, “lo prometo”, “le puedo garantizar”, “estoy listo para” y “tengo la intención de”. En otras ocasiones, se manifiesta un compromiso más débil que indica el deseo de cambiar pero señala cierta duda sobre la capacidad para hacerlo: “voy a pensarlo”, “lo voy a considerar”, “planeo hacerlo”, “espero” y “voy a tratar”.

6. Tomar pasos. Este tipo de lenguaje de cambio sucede con participantes que ya tienen varias

llamadas. Generalmente, lo que expresan es que la persona ha tomado algún paso hacia el cambio. Él o ella ha hecho algo que lo ha llevado más cerca de su meta.

Cuando ustedes escuchen a los participantes no es necesario ir clasificando el tipo de lenguaje de cambio que es. Lo único que ustedes tienen que hacer al momento de escuchar cualquier tipo de lenguaje de cambio es reconocer y reflejar. Provocar el lenguaje de cambio es la técnica que guía al participante a resolver la ambivalencia que sienten respecto a una conducta. Les permite moverse de esa situación estática que significa estar ambivalentes y animarse a iniciar un cambio. Hay varios métodos que las consejeras pueden utilizar para provocar lenguaje de cambio.


¿Cómo podemos provocar lenguaje de cambio? Usando los seis temas en los que surge el lenguaje de cambio para hacer preguntas abiertas.

Estas son algunas preguntas ejemplo que pueden utilizarse para explorar los diferentes temas: -‐ “¿Por qué querría hacer este cambio?” [deseo] -‐ “Si usted decidiera hacer este cambio, ¿cómo lo haría?” [habilidad] -‐ “¿Cuáles son los tres beneficios más importante que le ve al hacer este cambio? ¿Qué

incomodidades quisiera usted reducir” [Razones] -‐ “¿Qué tan importante es para usted hacer este cambio? ¿Qué tanto necesita hacerlo?”

[necesidad] -‐ “¿Qué piensa usted que va a hacer?” [compromiso] -‐ “¿Cuáles son algunas de las cosas que está hacienda para estar sano?& [tomar pasos] Hay preguntas que pueden poner a la defensiva a los participantes, por lo que hay que evitar preguntas similares a: “¿por qué no quieres cambiar?”, ¿por qué no quieres cambiar?”, “¿por qué no has…?” y “¿por qué necesitas…?”

Discutir los pros y los contras del cambio

Preguntar acerca de los pros y los contras es una buena estrategia, particularmente útil cuando se está hablando con una persona que esta ambivalente; es decir, que parece indeciso acerca del cambio. Esto le permite a la consejera explorar la ambivalencia y lleva al participante a enfrentarse a la incertidumbre en un ambiente de aceptación, en donde puede expresar libremente sus verdaderas motivaciones. Lo primero que hay que hacer es preguntarle al participante lo que es bueno acerca de cómo están las cosas ahora. Luego se le preguntan las desventajas o “lo malo”. Por ejemplo: “¿Qué es lo que le gusta de no hacer ejercicios?” “¿cuáles son algunas de las cosas no muy buenas que le traen el no hacer ejercicios?” Lo que hace la primera pregunta es provocar argumentos en contra del cambio y la segunda pregunta, lenguaje de cambio. Otros ejemplos de preguntas son: -‐ “Podría decirme ¿cuáles son algunas de las cosas que le gusta de __________ (conducta

actual)?” -‐ Podría decirme ¿cuáles son algunas de las cosas que no le gusta de __________ (conducta

actual)?” -‐ “¿Cuáles son algunas de las razones por las cuáles usted quisiera cambiar _______?” -‐ “¿Cuáles son algunas de las razones por las cuáles usted no quisiera cambiar __________?”

(temores, barreras) -‐ “¿A qué es lo que más le temes si haces este cambio?” -‐ “¿Cómo cree que su __________, afecta a su familia?” Una manera útil de terminar esto es haciendo un resumen de las ventajas y desventajas que el participante encuentra de seguir igual. Hacer una pregunta como “¿dónde lo deja esto a usted?”, muchas veces invita al participante a comprometerse a hacer un cambio.


Clarificación de valores

Los valores son los principios que guían a las personas al momento de tomar decisiones importantes en sus vidas. Algunos ejemplos de valores son: ser buen padre, ser independiente, ser responsable, mantener todo bajo control, sentirme joven, verme atractivo, ser productivo, ser respetado en casa, tener salud, ser fuerte, ser energético, etc. Los valores son determinantes en las conductas de las personas, si las consejeras logran descubrir cuáles son algunos de estos valores, entonces ellas pueden asociarlos con las conductas saludables que el programa está promoviendo. Por ejemplo: “¿Para usted, qué es lo más importante en esta vida? ¿cómo cree que el comer muchas frutas y verduras lo puedan ayudar a fortalecer ese valor?

Preguntas claves: ¿qué sigue? Una pregunta clave es aquella que evalúa el nivel de compromiso del participante. Lo ideal es que este tipo de pregunta se haga después de haber usado una de las técnicas anteriores: exploración de los seis temas, pros y contras y clarificación de valores. Básicamente la esencia de esta clave es “¿qué sigue?. Algunos ejemplos de variaciones: -‐ “¿Dónde lo deja esto a usted?” -‐ “¿Qué viene después para usted?” -‐ “¿Qué piensa usted de todo esto ahora?” -‐ “¿Qué piensa hacer?” -‐ “¿Cuál sería su primer paso?” -‐ “Entonces, ¿qué piensa acerca de tomar muchas aguas gaseosas?”

Si la consejera nota que al hacer esta pregunta la persona se mira comprometida y con intención de cambiar, entonces se puede pasar a la tercera fase. Si sucede lo contrario y la persona no se ve comprometida, entonces se recomienda que se sigan explorando cuatro de los seis temas mencionados anteriormente (deseo, habilidad, razones y necesidad). No se debe presionar ni insistir al participante a comprometerse a algo que aún no está listo para hacer.

Usar situaciones hipotéticas

Para algunos de los participantes que aún no están listos para cambiar, les resulta menos amenazante si se habla de manera hipotética. Esto permite mayor libertad en el momento de imaginarse el cambio. Estos son ejemplos de algunas preguntas que pueden utilizarse: -‐ “¿Qué necesitaría usted para tomar la decisión de __________” -‐ “Si usted haría el cambio en __________, cuáles serían algunos de los beneficios?” -‐ “Supongamos que usted se decide a __________. ¿Cómo lo hiciera para lograr ser exitoso?” -‐ “Imaginemos por un momento que usted _________. ¿Cómo le cambiaría su vida?” -‐ “¿Cómo le gustaría que las cosas fueran diferentes?” -‐ “Supongamos que usted continúa haciendo lo mismo, sin ningún cambio. ¿Qué cree que podría

pasar en 5 años?”


Brincos imaginativos también se pueden hacer si se tiene una buena relación con el participante y si claramente él o ella se siente cómoda con la conversación. Considere usar este tipo de preguntas:

-‐ “¿Qué cosa resulta ahora imposible, que si fuera posible cambiaría toda su vida?” -‐ “¿Si usted estuviera en mi lugar, ¿qué consejo se daría a sí mismo acerca de __________?” -‐ “Cómo cree que este hábito le ha frenado su crecimiento personal?” -‐ “Imaginémonos que hacemos desaparecer este obstáculo y ya no existe. ¿Qué haría entonces

para lograr el cambio?” -‐ “¿Qué es lo que más quisiera que le pasara en su vida aquí a un año, a 5 años o incluso a 10

años? -‐ “Puedo ver que se siente decepcionado, incluso desmotivado acerca de esto. Entonces necesito

que se imagine algo: si fuera a intentarlo de nuevo ¿de qué manera lo haría?”

Explorar fortalezas individuales, situaciones exitosas pasadas y apoyo social Otra estrategia puede ser explorar los recursos individuales. Todas las personas tienen fortalezas,

entonces hay que ver cómo pueden usar esas fortalezas para lograr hacer cambios en la conducta. La mayoría también han tenido situaciones exitosas pasadas, por lo que es recomendable explorarlas para ver cómo hicieron los participantes para alcanzarlas. Esto les ayudará a recordar que pueden hacer las cosas, a pesar que se les dificultó. Por último, también se puede explorar si tienen personas cercanas que podrían también motivarlos y ayudarlos a hacer estos cambios.

Algunos ejemplos de preguntas son:

-‐ “¿Cuándo ha decidido usted hacer algo y lo ha logrado?” -‐ “¿Cómo lo logró?” -‐ “¿Qué lo hace a usted seguir luchando por las cosas?” -‐ “¿Qué cosas lo ayudan a sentir más confianza en sí mismo?” -‐ “¿Qué fortalezas tiene usted que lo van a ayudar a conseguir este cambio? ¿Por ejemplo?” -‐ “¿Qué personas cercanas a usted lo podrían apoyar para hacer este cambio?”

Fase 3: Elegir

En esta fase se le brinda apoyo a los participantes para identificar una meta, escoger un plan de acción, anticipar las barreras y ponerse de acuerdo con el horario de la siguiente llamada. El enfoque cambia del POR QUÉ al CÓMO. Las estrategias utilizadas con mayor frecuencia en esta fase son: reflejos de acción, construcción del menú y establecimiento de meta. Aunque el procedimiento se desarrolla en tres fases EXPLORAR-‐GUIAR-‐ESCOGER, es importante resaltar que esta secuencia es apropiada para personas que se encuentran ambivalentes o resistentes al cambio. No todos los participantes seguirán este orden lineal. Algunos participantes pueden estar muy motivados a cambiar, por lo que se dedicará más tiempo a la etapa de ESCOGER; mientras que otros, pueden requerir de un tipo de reciclaje a través de la EXPLORACIÓN y GUÍA, antes de comprometerse al cambio.


Esta fase se divide en tres partes:

Construcción de un menú

La consejera debe construir un menú de posibles estrategias para el cambio. Lo primero que debe hacer es resumir las estrategias que el participante mencionó directamente o insinuó durante la llamada. Si el participante no mencionó estrategias durante la llamada, hacer una pregunta abierta para explorar directamente sus ideas. Luego, la consejera debe pedir permiso para agregar otras estrategias al menú. Finalmente, se le pregunta cuál de las estrategias estuviera dispuesto a probar.

Un ejemplo de la secuencia de preguntas:

-‐ “Parece que a usted se le ocurrieron muy buenas ideas de cómo puede comer menos

_________. Entre ellas mencionó: __________, __________ y______________.” -‐ “¿Qué se le ocurre que puede hacer usted para comer menos _______________ ?” (usar esta

pregunta en el caso que el participante no haya brindando estrategias durante la llamadas -‐ “¿Estaría de acuerdo si le comparto algunas ideas que le han funcionado a otras personas que

tal vez usted pueda encontrarlas útiles?” -‐ “De las ideas que a usted se le ocurrieron y de las que le compartí ¿cuáles estaría dispuesto a

hacer este mes?”

Discutir los siguientes pasos y realizar un plan de acción para el mes. La consejera debe asegurarse que el plan de acción sea lo más específico posible.

Resumir el compromiso acordado.

Notas adicionales:


OTRAS REFERENCIAS

Miller WR, Rollnick S. (2002) Motivational interviewing: Preparing people for change. 2nd ed. New York: The Guilford Press. Miller WR, Rollnick S, Butler CC. (2008) Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior. New York: The Guilford Press

manual para consejeras - empp.centramerica.com/pp/bancofotos/481-18589.pdf · ... ( utilizará la...

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