MANAJEMEN CEDERA KEPALA

Oleh: Rully Anggraeni

A.Latar belakangStatistik dari negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa cedera kepala mencakup 26% dan jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut cedera kapitis

Bab IPENDAHULUAN

Orang-orang yang mati karena kecelakaan antara 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka tiba di rumah sakit. Dan mereka yang dimasukkan dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35 % meninggal dalam satu minggu dalam perawatan

 

B. Tujuan PenulisanTujuan penulisan referat ini adalah supaya dapat memberikan gambaran akibat cedera kepala dan cara penatalaksanaannya, sehingga dapat bermanfaat bagi pembaca dan penulis sendiri kelak nanti bila sedang bertugas sebagai seorang dokter.

CEDERA KEPALA DAN AKIBATNYAPada trauma kapitis bisa terjadi (1) :

1.Fraktur linier2.Fraktur stelatum3.Fraktur impresi ataupun tidak terdapat apa-

apa. Hanya edema atau perdarahan subkutan saja.

Bab IIPEMBAHASAN

Akibat trauma kapitis dengan berbagai sebab dapat menyebabkan:(4)

1.Pingsan sejenak lalu sadar kembali dan tidak menunjukkan kelainan apapun.

2.Pingsan beberapa jam, kemudian menunjukkan gejala-gejala “organic brain syndrom” untuk sementara waktu

3.Pingsan lama, lalu sadar namun menunjukkan defisit neurologik

4.Kematian.

Sebagai akibat dari cedera tersebut otak dapat mengalami cedera, yang secara klinis dibedakan menjadi (2) :

1. Cedera otak primer2. Cedera otak sekunder

Cedera Otak Primer (2)

Dengan istilah primer diartikan bahwa cedera yang ada benar-benar timbul pada saat terjadinya cedera.

Termasuk dalam kelompok ini adalah :A. Cedera Otak FokalB. Cedera Otak Difus

A. Cedera Otak FokalPada cedera otak fokal ini, secara makroskopis terlihat adanya lesi fokal yaitu :1. Perdarahan Epidural Akut

1. Perdarahan Epidural AkutHematom terdapat di luar durameter, kebanyakan di daerah temporal dan temporo-parietal, sebagai akibat dari pecahnya vasa meningea media, dimana pada 2/3 kasus berasal dari arteri dan 1/3 kasus lainnya berasal dari vena

Perdarahan Epidural Akut

2. Perdarahan Subdural Akut Jenis perdarahan ini lebih sering terjadi bila

dibandingkan dengan perdarahan epidura. Didapatkan pada 30 % kasus cedera kepala

berat oleh karena pecahnya “bridging vein”. Perdarahan ini dapat disertai atau tanpa

disertai adanya fraktur tulang kepala. Oleh karena letak hematom di bawah

durameter maka jaringan otak di bawahnya biasanya juga mengalami kerusakan, sehingga prognosisnya lebih jelek bila dibandingkan dengan perdarahan epidura.

Perdarahan Subdural

3. Kontusi dan Perdarahan IntraserebralSering terjadi di lobis frontalis dan lobus temporalis meskipun juga dapat terjadi di serebelum dan batang otak. Pada pemeriksaan CT-scan akan terlihat gambaran “salt-and-pepper” yaitu adanya bercak-bercak hiperdens pada daerah hipodens (daerah udemateus).

Perdarahan Intracerebral

B. Cedera Otak Difuss :Cedera otak ini disebut dengan istilah difus oleh karena secara mikroskopis tidak ditemukan adanya lesi yang dapat menimbulkan gangguan fungsi neurologik, meskipun pada kenyataannya pasien mengalami amnesia atau penurunan kesadaran bahkan sampai koma.

II. Cedera Otak Sekunder (2)

Dengan istilah sekunder diartikan bahwa cedera yang ada, terjadi setelah cedera berlangsung, jadi merupakan akibat dari adanya cedera otak primer. Cedera otak sekunder dapat timbul setiap saat, jadi ada yang datangnya awal, tetapi juga dapat timbul beberapa waktu kemudian setelah cedera. Sebagai contoh tekanan intrakranial yang meninggi dapat terjadi segera sesudah ada perdarahan subdura, tetapi dapat pula timbul belakangan yaitu setelah terbentuk edema (“swelling”)

Dari penelitian Graham dkk 1978 terbukti bahwa otopsi dari 151 kasus cedera kepala yang sebelumnya telah mendapat penanganan secara modern dan intensif, ternyata lebih dari 80 % menunjukkan adanya gambaran iskhemi. Iskhemik ini dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti terlihat pada tabel berikut ini :

Berdasarkan gangguan kesadarannya (berdasarkan Glasgow Coma Scale + GCS) dikelompokkkan menjadi :

1. Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I)GCS : 13-15 bisa disertai disorientasi, amnesia, sakit kepala, mual, muntah.

2. Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II)GCS : 9-12 disertai kelainan neurologis fokal.Disini pasien masih bisa mengikuti/menuruti perintah sederhana.

3. Cedera kepala berat.GCS : 8 atau kurang (penderita koma), dengan atau tanpa disertai gangguan fungsi batang otak.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA SECARA KLINIS

Sudah disinggung di depan bahwa penatalaksanaan cedera kepala pada garis besarnya ditujukan pada 2 masalah pokok yaitu : (1,2,3,5,6)

1. Mengatasi cedera otak primer2. Mencegah terjadinya komplikasi berupa

cedera otak sekunder.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan cedera kepala ringan Dilakukan observasi ketat GCS, vital sign

selama 1x24 jam Pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan x-foto kepala, untuk

mengetahui ada tidaknya fraktur (linear, depresi), fraktur facialis

Pemeriksaan x-foto vertebra servikal dan lain-lain bila memang diperlukan.

Pemeriksaan CT-scan

Indikasi perawatan antara lain bila (1,2) :1.Ada amnesia post-cedera yang berlangsung

lebih dari 1 jam.2.Ada riwayat kehilangan kesadaran.3.Ada fraktur kepala4.Ada otorrhoea atau rhinorrhoea5.Ada kelainan pada pemeriksaan CT-scan-

nya.

Pasien yang dapat dipulangkan, diberikan suatu lembaran peringatan (“warning sheet”), yang didalamnya tercantum sejumlah gejala dan tanda yang bila sewaktu-waktu nanti timbul hendaknya yang bersangkutan segera kembali ke dokter atau ke rumah sakit.

Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah :

1. Ada mual dan muntah2. Timbul sakit kepala yang hebat3. Bila timbul kejang4. Bila nadi sangat lambat atau sangat cepat5. Bila keluar darah atau cairan dari hidung atau

telinga.

Penatalaksanaan cedera kepala sedang Urutan pemeriksaannya adalah seperti pada

cedera kepala ringan, hanya saja pemeriksaan CT-scan di sini harus dikerjakan sesegera mungkin.

Meskipun pada pemeriksaan CT-scan tidak ditemukan adanya kelainan, pasien harus tetap dirawat untuk keperluan observasi.

Pengobatan medikamentosa :1. Decardon (deksametason) : bolus 10 mg i.v,

disusul 4 mg tiap 6 jam.2. Antikonvulsan : bolus 500 mg i.v. dalam 10

menit disusul dengan 100 mg tiap 8 jam selama 1 tahun

Penatalaksanaan cedera kepala beratPada pasien ini penatalaksanaannya dibagi dalam beberapa tahapan yaitu :

1.Stabilisasi KardiopulmonerYang perlu diketahui disini adalah :

Pada pasien dikerjakan intubasi (Pemasangan “endotracheal tube”) dan jika perlu dikerjakan trakheostomi, kemudian dilakukan hiperventialsi sampai pCO2 = 25-30 mmHg, untuk menurunkan tekanan intra kranial.

Dijaga agar jangan sampai terjadi hipotensi. Hipoksia dan hipotensi merupakan keadaan yang sangat membahayakan otak

Pemasangan catheter.Pada pasien dipasang Foley catheter dan “nasogastric-tube” (double lumen plastic catheter).

Pemeriksaan radiologik : servikal, thoraks, kepala, abdomen, pelvis, ekstremitas.

2. Pemeriksaan umumPemeriksaan ini meliputi :

1. Kepala/leher2. Thorax3. Abdomen : cedera limpa, hepar, ginjal4. Pelvis : perdarahan5. Vertebra : cedera servikal biasanya

menyertai cedera kepala.

3. Pemeriksaan neurologik Termasuk dalam pemeriksaan ini adlh

pemeriksaan : GCS Refleks pupil

Tanda awal dari herniasi lobus temporalis adalah dilatasi ringan pupil dan refleks cahaya melambat. Tanda awal dari herniasi central chepalic adalah miosis bilateral.

Gerak bola mata :

Oculocephalic (“doll’s eyes”) Oculovestibular (Calorics) Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik

3.Penatalaksanaan cedera-cedera yang lain4.Penentuan terapi Tujuan :Mencegah naiknya tekanan intrakranial. Dapat diberikan :1. Deksametasone (masih kontroversial)2. Mannitol3. Mencegah terjadinya bangkitan kejang dapat

diberikan : Phenytoin.5.Prosedur diagnostik

Termasuk dalam hal ini adalah pemeriksaan :4. Ventrikulografi5. Arteriografi6. CT-Scan

6. Penentuan perlu tidaknya tindakan bedah saraf :

Bila terdapat “midline shift” sebesar 5 mm atau lebih, perlu tindakan bedah saraf.(2)

Dengan tanpa melupakan sifat otak yang kurang menguntungkan dan mengacu kepada tindakan operasi, maka kita dapat menentukan indikasi pertolongan bedah pada kasus cedera kapitis. (6)

Cedera tertutup1. Fraktur impresi2. Perdarahan epidural3. Perdarahan subdural4. Perdarahan intraserebral5. Operasi dekompresi misal kontusio berat

atau edema.

Cedera terbuka1. Perlukaan kranioserebral2. Liquorhoea3. Pneumoencephalik4. Corpus alienum5. Luka tembak

Telah dibicarakan akibat cedera kepala terhadap otak, yang dibedakan menjadi cedera otak primer dan sekunder.

Penanganan penderita dengan cedera kepala pada garis besarnya adalah sebagai berikut :

1.Tentukan ada tidaknya cedera otak primer yang memerlukan tindakan bedah saraf. Untuk keperluan ini pemeriksaan CT-Scan merupakan pemeriksaan pilihan.

Bab IIIRINGKASAN

2. Penderita cedera kepala yang tidak memerlukan tindakan bedah saraf dan juga yang telah menjalani pembedahan harus dijaga agar tidak timbul komplikasi berupa cedera otak sekunder yang berdasarkan penelitian Graham dkk. disebabkan oleh faktor iskhemik.

3. Pengobatan medikamentosa yang dianjurkan adalah Mannitol, sedangkan kortikosteroid masih kontroversial.

TERIMAKASIH