Management Oversight and Risk Tree (MORT)

BY:

Rosiana Asmajiyah

6505040003

Ikhtisar

• Dikembangkan oleh Bill Johnson pada 1970’an untuk DOE

• MORT chart yang kira-kira berisi 1500 items yang tergolong dalam sebuah pohonkegagalan besar/komplek

• Penggunaan utama untuk investigasikecelakaan

Tujuan MORT

• Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis

untuk membantu dalam perencanaan,

pengorganisasian, dan pelaksanaannya secara

mendalam, investigasi kecelakaan menyeluruh untuk

mengidentifikasi secara spesifik LTA dan butuh untuk

diperiksa untuk mencegah kecelakaan yang sama

terulang lagi.

• Bisa juga digunakan untuk inspeksi, audit, atau

tujuan-tujuan penilaian.

Simbol

• Simbol-simbol yang digunakan dalam baganMORT pada dasarnya merupakan simbol yang sama seperti yang digunakan dalam pohon-pohon analisa yang lain dan FTA.

Simbol Peristiwa

Gerbang Logika

Transfer

Singkatan

• LTA - “less than adequate” (kurang dari cukup)

• DN - “did not” (tidak dilakukan)

• FT - “failed to” (gagal untuk)

• HAP - “hazard analysis process” (proses analisa bahaya)

• JSA - “job safety analysis” (analisis keselamatanpekerjaan)

• CS&R - “codes standards and regulations”(standar-standar kode dan regulasi)

Keuntungan

• Membantu penyelidik kecelakaan dengan

mengidentifikasi penyebab dasar suatu kecelakaan.

• Menyediakan metode sistematis pada evaluasi

kontrol spesifik dan faktor-faktor manajemen yang

menjadi penyebab atau yang berkontribusi dalam

kecelakaan.

• Bertindak sebagai perencanaan dan perangkat

organisasional untuk mengumpulkan bukti-bukti dan

informasi relevan lainnya.

Kerugian

• Sangat menyita waktu dan membosankanketika mempelajari tentang tabel MORT dansaat pertama kali menggunakannya.

Pendekatan Umum

• Usaha analisa MORT dimulai dengan seketika

setelah terjadi kecelakaan.

• Dilakukan oleh seorang penyidik yang terlatih.

• MORT chart dipergunakan sebagai perangkat kerja

untuk membantu dalam pengumpulan dan

penyimpanan informasi.

• Metoda umum untuk bekerja melalui chart dimulai

dari tahu menjadi tidak tahu.

• Puncak tabel secara khas ditujukan sangat awal

dalam investigasi.

Kode Warna

Kode Warna (Merah)

• Semua faktor atau peristiwa yang ditemukansebagai LTA, diwarnai dengan warna merahdalam chart.

• Harus ditujukan dalam laporan kecelakaandengan rekomendasi yang sesuai untukmengoreksi kesalahan yang terjadi.

• Digunakan dengan bijaksana! (Harus didukungoleh fakta)

Kode Warna (Hijau)

• Semua faktor atau peristiwa yang ditemukanmenjadi cukup, diwarnai dengan warna hijaudalam chart.

• Digunakan dengan bijaksana! (Harus didukungoleh fakta)

Kode Warna (Hitam)

• Tabel MORT telah dirancang untuk meliputi semua

situasi kecelakaan, oleh karena itu, tidak semua

bagian-bagian dari tabel relevan dengan kecelakaan

tertentu yang diselidiki.

• Semua faktor atau peristiwa yang ditemukan

menjadi tidak bisa diterapkan diwarnai dengan

kode warna hitam (atau hanya menunda) pada

tabel.

Kode Warna (Biru)

• Menunjukkan bahwa blok tersebut telah diuji, tetapi bukti tidakcukup atau informasi tersedia untuk mengevaluasi

blok.Disarankan untuk mengumpulkan data yang lebih.

• Secara khas diwarnai dengan suatu titik warna biru atau tanda

(cek) berkaitan dengan fakta bahwa blok perlu berubah warna

sebelum melengkapi penyelidikan tersebut.

• Semua blok biru harus digantikan dengan warna lain pada

saat penyelidikan kecelakaan telah lengkap. Tetapi ini tidakselalu menjadi kasus!

Specific Control Factor

• Cenderung menjawab pertanyaan tentang apayang terjadi.

• Menunjuk pada persyaratan dokumentasikecelakaan.

• MORT tens untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan lebih detail daripada beberapametoda-metoda tradisional.

Management System Factors

• Kebijakan LTA – Bukan suatu masalah yang khas

dengan organisasi utama.

• Implementasi - Butuh kepastian bahwa kebijakan

benar-benar diterapkan dan tidak hanya sebuah

“lembar kebijakan.”

• Sistem pengukuran resiko – Butuh dipastikan bahwa

resiko telah diidentifikasi, dievaluasi, dan dilaporkan

ke manajemen dengan baik.

• Kekhilafan Atau Penghilangan juga dapat menjadi

suatu masalah dalam area ini.

Top Events

Specific Control Factors

Incident

Barriers

Targets

Management Control Factors

Mini-MORT, Page 1

Rehabilitation LTA

• How soon and how effectively were operations back to normal?

• Includes injured personnel, hardware/software, and facility damage.

• Were plans in place to aid in rehabilitation efforts?

• Were they adequate? Were they implemented?

• How could they be improved?

Relations LTA

• How were relations handled with families of injured personnel? Were they notified in a prompt, courteous & professional manner?

• How were relations handled with the press, unions, corporate, clients, and others affected by the accident?

• Was there a plan? Was it adequate? Was it implemented?

Rescue LTA

• Did appropriate emergency response organizations do their job properly?

• Were evacuation and rescue plans in place?

• Were they adequate? Were they implemented? How could they be improved?

Medical Services LTA

• Was appropriate first aid administered on the scene? Was the medical response rapid and adequate?

• Were the injured handled and treated properly at the scene?

• Were emergency medical services adequately planned? Was the plan implemented?

• How could the plan be improved?

Prevent Second Accident LTA

• Were the losses limited to those from the initial unwanted energy flow?

• Were rescue or other response personnel injured?

• Was unnecessary property damage done during the rescue effort?

Emergency Action LTA

• Did the system respond properly? Did alarms and reporting systems work?

• Did individual employees take the appropriate actions?

• Did emergency response personnel take the appropriate actions?

• Did management take the appropriate actions? Were adequate plans in place? Were they implemented?

Mini-MORT, Page 2

Mini-MORT, Page 3

Mini-MORT, Page 4

Separate Time or Space LTA

Separate Time or Space LTA

• Another type of barrier is separate time or space. The most practical barrier may be to simply vacate the area. Works well with:

– nuclear weapons testing

– gunnery ranges

– demolition work

– other places where a large quantity of energy will

be released in a short time period.

Plan LTA

• Was an adequate plan in place for ensuring that the area has been vacated?

• Did the plan provide for orderly, controlled evacuation? Did the plan include methods for accounting of evacuated personnel & property?

• Did the plan have adequate provisions for ensuring that unauthorized persons could not enter a danger area or enter at a hazardous

Controls LTA

• Were the controls provided as specified in the plan?

• Did they provide timely protection, and did they provide verification that the appropriate areas were evacuated at the appropriate times?

Execution LTA

• Did everyone do what they were supposed to do?

• Did control systems work properly?

• Was the barrier effective?

None Practical

• Did management identify, evaluate, and accept the risks associated with the operation?

Mini-MORT, Page 5

Management System Factors

• The root causes of most accidents are found during an analysis of the Management System Factors. This major branch of the chart addresses the why issues.

Mini-MORT, Page 6