Malpraktik Medik, standar profesi & pelayanan medisDr. Iwan Aflanie, M.Kes, Sp.F

*

*

*

POLA HUBUNGAN DOKTER- PASIEN : PATERNALISTIK PARTNERSHIP

Sering timbul gugatan dari pasien yang merasa dirugikan

Profesi kedokteran : profesi yang penuh dengan resiko !!!

*

Apakah semua ketidakpuasan pasien yang mengakibakan sengketa medik merupakan mal praktik ???

*

MALPRAKTIK:Mal = Buruk

Practice = PraktikApa sich pengertian malpraktik itu ??

Praktik yang buruk

*

MALPRACTICEPROFESSIONAL MISCONDUCT OR UNREASONABLE LACK OF SKILL.FAILURE OF ONE RENDERING PROFESSIONAL SERVICES TO EXERCISE THAT DEGREE OF SKILL AND LEARNING COMMONLY APPLIED UNDER ALL THE CIRCUMSTANCES IN THE COMMUNITY BY THE AVERAGE PRUDENT REPUTABLE MEMBER OF THE PROFESSION WITH THE RESULT OF INJURY, LOSS OR DAMAGE TO THE RECIPIENT OF THOSE SERVICES OR TO THOSE ENTITLED TO RELY UPON THEM.

BLACKS LAW DICTIONARY

ARTINYA : LALAI MENGAKIBATKAN CEDERA/ KERUGIAN

*

Siapa saja yang bisa melakukan malpraktik ?Malpraktik dapat dilakukan oleh profesi apa saja, tidak hanya oleh dokter.

Profesional di bidang hukum, perbankan, dan akuntansi adalah beberapa profesional lain di luar kedokteran yang dapat menjadi pelaku malpraktik dalam pekerjaannya masing-masing

*

MEDICAL MALPRACTICEMedical malpractice involves the physicians failure to conform to the standard of care for treatment of the patients condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient.

World Medical Association, 1992

*

PENGERTIAN MALPRAKTIKKATA MALPRAKTIK TIDAK ADA DALAM PERATURAN PER-UU-AN DI INDONESIA

Pasal 55 ayat (1) UU No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan : setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan.

*

Pasal 50 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran : dokter dan dokter gigi berhak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.

JADI, MALPRAKTIK BILA :KESALAHAN, KELALAIAN, TAK SESUAI STANDAR PROFESI, TAK SESUAI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

*

MALPRAKTIKINTENTIONAL (secara sadar)PROFESSIONAL MISCONDUCTSNEGLIGENCEMALFEASANCE, MISFEASANCE, NONFEASANCELACK OF SKILLDI BAWAH STANDAR KOMPETENSIDI LUAR KOMPETENSI

*

PROFESSIONAL MISCONDUCTPELANGGARAN DISIPLIN PROFESIPELANGGARAN STANDAR SECARA SENGAJA (DELIBERATE VIOLATION)PELANGGARAN PERILAKU PROFESIPIDANA UMUM:PEMBOHONGAN (FRAUD / MISREPRESENTASI)KETERANGAN PALSUPENAHANAN PASIENBUKA RAHASIA KEDOKTERAN TANPA HAKABORSI ILEGAL EUTHANASIAPENYERANGAN SEKSUAL

*

JENIS MALPRAKTIK TERSERINGBUKAN KESENGAJAANTIDAK MELAKUKAN YG SEHARUSNYA DILAKUKAN, atau

MELAKUKAN YG SEHARUSNYA TIDAK DILAKUKAN OLEH ORANG2 YG SEKUALIFIKASI PADA SITUASI DAN KONDISI YG IDENTIK

*

Kelalaian dapat terjadi dalam 3 bentuk, yaitu malfeasance, misfeasance dan nonfeasance.

Malfeasance berarti melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/layak (unlawful atau improper), misalnya melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang memadai

*

Misfeasance berarti melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat (improper performance), yaitu misalnya melakukan tindakan medis dengan menyalahi prosedur.

*

Nonfeasance adalah tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajiban baginya.

Bentuk-bentuk kelalaian di atas sejalan dengan bentuk-bentuk error (mistakes, slips and lapses) namun pada kelalaian harus memenuhi ke-empat unsur kelalaian dalam hukum khususnya adanya kerugian, sedangkan error tidak selalu mengakibatkan kerugian

*

SYARAT KELALAIAN (4D)DUTY (Duty of care)KEWAJIBAN PROFESIKEWAJIBAN AKIBAT KONTRAK DG PASIENDERELICTION / BREACH OF DUTYPELANGGARAN KEWAJIBAN TSBDAMAGESCEDERA, MATI ATAU KERUGIANDIRECT CAUSALSHIPHUBUNGAN SEBAB-AKIBAT, SETIDAKNYA PROXIMATE CAUSE

*

LACK OF SKILLKOMPETENSI KURANG ATAU DI LUAR KOMPETENSI / KEWENANGANSERING MENJADI PENYEBAB ERROR ATAU KELALAIANSERING DIKAITKAN DENGAN KOMPETENSI INSTITUSI KADANG DAPAT DIBENARKAN PADA SITUASI-KONDISI LOKAL TERTENTU (LOCALITY RULE, LIMITED RESOURCES)TUNTUTAN DAPAT BERUPA KELALAIAN

*

ERRORSNEAR MISSADVERSE EVENTSACCEPTABLE RISKSVIOLATIONUNFORESEEABLE RISKSDISEASE / COMPLICATIONSetiap cedera yang lebih disebabkan oleh manajemen medis drpd akibat penyakitnyaAdalah tindakan yg dapat mencederai pasien, tetapi tidak mengakibatkan cedera karena faktor kebetulan, pencegahan atau mitigasi

UNPREVENTABLE PREVENTABLE ADVERSE EVENTSBudi Sampurna

*

ACCEPTABLE RISKSUNFORESEEABLE RISKSACTIVE ERRORS(Error of planning & error of execution)LATENT ERRORSUNDERLYING DISEASEDUTY + BREACH OF DUTY

PREVENTABLE ADVERSE EVENTS

NEGLIGENT ADVERSE EVENTS+ DAMAGE+ CAUSALADVERSE EVENTS(Kejadian yg tak diharapkan)

NO ERROR

MALPRAKTIK vs BAD OUTCOME(KELALAIAN MEDIS)PREVENTABLE ADVERSE EVENTSPERJALANAN PENYAKIT DAN KOMPLIKASIBudi Sampurna

*

JADI, MALPRAKTIK :DINILAI BUKAN DARI HASIL PERBUATANNYA, MELAINKAN DARI PROSES PERBUATANNYA.

Dugaan adanya malpraktik kedokteran harus ditelusuri dan dianalisis terlebih dahulu untuk dapat dipastikan ada atau tidaknya malpraktik, kecuali apabila faktanya sudah membuktikan bahwa telah terdapat kelalaian yaitu pada res ipsa loquitur (the thing speaks for itself)

*

PEMBUKTIAN MALPRAKTIK MEDISHARUS MENGGUNAKAN ALAT BUKTI YG SAH

*

PEMBUKTIAN PERILAKU SALAHMEMBUKTIKAN PERILAKU SALAH YG MELANGGAR HUKUMPIDANA ATAUPUN PERDATAMIS. MEMBOHONG, MENGGELAPKAN, KETERANGAN PALSU, PELECEHAN, DOUBLE BILLING, PENCEMARAN NAMA BAIK, DLLTIDAK SELALU MUDAH, TERUTAMA APABILA DI BIDANG KLINIS

*

PEMBUKTIAN PELANGGARAN JANJIBUKTIKAN BAHWA BENAR TELAH TERJADI PERJANJIAN YANG DILANGGAR ATAU TIDAK TERPENUHIDAPAT BERUPA JANJI UPAYA TERTENTU ATAUPUN JANJI HASILPERJANJIAN MUDAH DIBUKTIKAN APABILA TERTULISIKLAN BUKAN TERMASUK PERJANJIAN, TETAPI BILA TELAH MENGAKIBATKAN KEPUTUSAN YG SALAH DAPAT DITUNTUTKAN

*

PEMBUKTIAN KELALAIANUMUMNYA SUKARBUKTIKAN ADANYA KE-4 CIRI KELALAIAN (Duty, Dereliction of duty, Damages, Direct causation)BUKTIKAN ADANYA RES IPSA LOQUITUR : FAKTA SUDAH MEMBUKTIKAN ADANYA KELALAIANMISALNYA : TERTINGGALNYA GUNTING ATAU KASA DI DALAM LUKA OPERASI

*

CARA PEMBUKTIANMEMBANDINGKAN ANTARA APA YG DIKERJAKAN (DAS SEIN) DENGAN APA YG SEHARUSNYA DIKERJAKAN (DAS SOLLEN).MEMBANDINGKAN ANTARA REKAM MEDIS, DOKUMEN/CATATAN, KESAKSIAN, PETUNJUK (BARANG BUKTI) DENGAN STANDAR / KESAKSIAN AHLI / PEDOMAN

*

ADANYA KEWAJIBANADANYA KEWAJIBAN PROFESIKODE ETIK, DISIPLIN PROFESI, BYLAWS DAN ATURAN SARYANKES LAINADANYA KEWAJIBAN HUKUMADMINISTRATIF, PIDANA DAN PERDATAADANYA KEWAJIBAN AKIBAT PERJANJIAN / KONTRAK TERAPEUTIKISU: KAPAN MULAI TERJADINYA?

Pada umumnya dokter sulit membela diri dengan cara memungkiri adanya kewajiban

*

ADANYA PELANGGARAN KEWAJIBANMEMBUKTIKAN ADANYA PELANGGARAN ATAS KEWAJIBAN-KEWAJIBAN TSBISU:SERING TERDAPAT LEBIH DARI SATU KEWAJIBAN YG DAPAT BERTENTANGANSERING TERDAPAT LEBIH DARI SATU STANDAR / PEDOMAN, ATAU COMMON PRACTICESERING TERDAPAT SITUASI YG AKIBATKAN PELANGGARAN YG TERPAKSA DAPAT DIBENARKANDAPAT DIMAAFKAN

*

ADANYA CEDERA / KERUGIANSERINGKALI SULIT MEMBUKTIKAN ADANYA HUBUNGAN SEBAB-AKIBAT ANTARA PELANGGARAN KEWAJIBAN DENGAN KERUGIAN / CEDERA / MATI.TIDAK DILAKUKAN AUTOPSI ATAU PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK ITUKAUSA UMUMNYA MULTI-FAKTORIALADA PEMBELAAN: REMOTENESS OF DAMAGES

*

KERUGIANKerugian immateriel (general damages, non pecuniary losses)Sakit dan penderitaanKehilangan kesenangan/kenikmatan (amenities)Kecederaan fisik dan / atau psikiatris Kerugian materiel (special damages, pecuniary losses) :Kerugian akibat kehilangan kesempatanKerugian nyata :Biaya yang telah dikeluarkan hingga saat penggugatanBiaya yang akan dikeluarkan sesudah saat penggugatan

*

ADANYA HUBUNGAN KAUSALTIDAK BISA MENGGUNAKAN STRICT LIABILITY KARENA BUKAN PRODUKBUT FOR TESTBISA GUNAKAN TEORI RELEVAN UNTUK MENEMUKAN KAUSA YG PROXIMATE (tidak perlu sebab pasti)DIRECTNESS VS REMOTENESSFORESEEABLE VS UNFORESEEABLE

It is an accepted principle that in most medical negligence cases, proof of causation requires the testimony of an expert witness because the nature of the inquiry is such that jurors are not competent to draw their own conclusions from the evidence without the aid of such expert testimony

*

FORESEEABILITYMenguji apakah kejadian tersebut sebagai akibat dari risiko yang foreseeable (dapat dibayangkan sebelumnya) atau tidak.BERDASARKAN CARA KEJADIANNYAVarian dari risiko yg foreseeable dianggap foreseeableBERDASARKAN JENIS CEDERARemote apabila bukan dari jenis yg sama dengan yg foreseeableBERDASARKAN LUAS / KEPARAHAN CEDERAEggshell skull rule

*

WMA:An injury occurring in the course of medical treatment which could not be foreseen and was not the result of the lack of skill or knowledge on the part of the treating physician is untoward result, for which the physician should not bear any liability

*

KELALAIAN MEDIS = PIDANA ?Pasal 359-360 KUHP HANYA YG CULPA LATA:KELALAIAN:Harus ada KEWAJIBAN YG DILANGGARHarus ada DAMAGE (cedera / kerugian) yang DISEBABKAN oleh pelanggaran tsbDAMAGE tersebut FORESEEABLEAKIBAT KETIDAKHATIHATIAN YG NYATA (Tidak terdapat faktor pemaaf atau faktor pembenar)

VAN HAMELDi banyak negara terdapat kewajiban direview Medical Panel dulu

*

AJR 2002; 179: 331-335Responsible physician have nothing to fear from the criminal law for a physician will not be held criminally liable for the death of a patient if that death is the result of a good-faith error of judgment or an inadvertent mistake (adverse events = KTD)When physicians intentionally or recklessly disregard their patients safety, they properly face criminal prosecution

Eisenberg RL, Berlin L, 2002

*

PEMBELAAN BUKTIKAN SALAH SATU UNSUR KELALAIAN TIDAK ADACARI PEMBENAR:MEDICAL RISKS:ACCEPTABILITY, UNFORESEEABILITY, ADVERSE EVENTSPERJALANAN PENYAKIT / KOMPLIKASICARI PEMAAF:TEKANAN SITUASI-KONDISILIMITED RESOURCESKONTRIBUSI PASIEN

*

CONTOH KASUSSEBAGAI BAHAN PEMAHAMAN

*

Kelalaian sistemSeorang anak perempuan menunggu untuk di CT-Scan karena kecelakaan. Dia dipanggil masuk ke OK dan kemudian di operasi pengangkatan usus buntu. Ternyata keliru, seharusnya anak laki-laki lain yang akan dioperasi.Seorang pasien akan dioperasi telinga kiri, disiapkan oleh perawat kepercayaan, dokter tinggal operasi. Ternyata yg dioperasi telinga kanan

wrong person and wrong site surgery

*

Kelalaian manajemenDua orang pasien meninggal ketika dioperasi di RS pada dua hari yang berbeda, menggunakan mesin anestesi yg berbeda.Ternyata gas N2O tertukar dengan gas CO2RS tidak pernah menggunakan gas CO2

Dokter bukan yg bertanggungjawab atas pengadaan gas medik, melainkan manajemen rumah sakit

*

Malpraktik tenaga medisSeorang perempuan menjalani operasi pengangkatan tumor rongga hidung-mulut yg sangat invasif.Jaringan diperiksa histopatologi, dinyatakan tidak ganas.Ternyata beberapa bulan kemudian terbukti ganasPreparat histopatologi dibaca ahli-ahli lain di kota lain: terdapat tanda ganas

Kelalaian ataukah Ketidak-kompetensian ?

*

Risiko Tindakan / PenyakitSeorang ibu menderita Ca mamma dioperasi pengangkatan jaringan tumor untuk de-bulking, dan radioterapi.Kemudian terjadi pembengkakan lengan

Pembengkakan akibat sumbatan saluran getah bening di ketiak: apakah oleh massa kanker ?, operasi ataukah radioterapi ?

*

Risiko yg unforeseeableSeorang perempuan disiapkan untuk di SC atas indikasi KPD.Saat operator sedang cuci tangan, SpAn memberikan anestesi (umum), terjadi apnoe dan bradikardi. Upaya resusitasi dilakukan tetapi tidak berhasil.D: anafilaktik thd obat anestesi

Unforeseeable risk ???

*

FraudSeorang laki-laki datang dengan keluhan pilek dan sengau. Foto rontgen menunjukkan perselubunganDirencanakan besok pagi CT-Scan dan siangnya dioperasi sinusnya.Hasil CT-Scan tidak ada kelainan, tetapi operasi tetap berjalan

Professional misconduct

*

Tak menolong keadaan gawatSeorang ibu datang dengan perdarahan per-vaginam post-partum (HPP), ditangani dokter UGD. Dikonsulkan ke SpOG yg sedang melakukan kuretase, tetapi ia tidak mau dengan alasan akan ke RS lain karena sudah waktunya dan sudah ditelpon

Professional misconduct

*

CONTOH KELALAIAN LAINBERMASALAH BILA TERJADI CEDERAKETERLAMBATAN HADIR PADA SAAT DIBUTUHKAN PD KEDARURATANKEGAGALAN MEMONITOR KONDISI PASIEN ATAU FOLLOW-UP HASIL PEMERIKSAANKETERLAMBATAN DIAGNOSIS / TERAPIKEGAGALAN MENGINGATKAN / MENGANJURKANKEGAGALAN MEMENUHI PROSEDUR (error of planning dan error of execution)

*

CONTOH KETIDAK-KOMPETENSIANDAPAT DIANGGAP PMH ATAUPUN KELALAIANTidak memiliki sertifikat kompetensiBerpraktik bukan pada bidang kompetensinyaMelakukan tindakan yg bukan kompetensinyaMendelegasikan tindakan kepada orang yang tidak kompeten

Tanpa alasan pembenar atau alasan pemaaf

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*