MALINGERING

I. PENDAHULUAN

Malingering merupakan suatu kelainan di mana seseorang berpura-pura sakit untuk

mendapatkan keuntungan pribadi. Malingering merupakan suatu upaya penciptaan

gejala-gejala palsu atau gejala fisik dan psikis yang dilebih-lebihkan yang dimotivasi oleh

tujuan tertentu yang dapat disimpulkan oleh orang lain, seperti menghindarkan diri dari

tugas militer, menghindari tanggung jawab pekerjaan, mendapatkan kompensasi

finansial, dan ingin mendapatkan obat-obatan. Berdasarkan American Psychiatric

Association (2000), malingering didefinisikan sebagai pembuatan gejala-gejala yang

palsu atau gejala-gejala fisik dan psikis yang dilebih-lebihkan dalam rangka untuk

mencapai beberapa insentif eksternal. Insentif eksternal tersebut dapat berupa

menghindar dari tugas wajib militer, menghindari pekerjaan, mendapatkan kompensasi

finansial, menghindari tuntutan hukum ( kasus kriminal ), atau ingin mendapatkan obat-

obatan.1,2,3

Malingering atau berpura-pura sakit adalah suatu perilaku yang disengaja untuk

tujuan eksternal. Hal ini tidak dianggap sebagai bentuk penyakit mental atau

psikopatologi, meskipun penyakit mental dapat disertai dengan malingering. Malingering

dapat dinyatakan dalam beberapa bentuk yaitu, pure malingering di mana individu

memalsukan semua gejala, dan partial malingering di mana individu memiliki gejala

yang nyata tetapi melebih-lebihkan gejala yang nyata tersebut. Bentuk lain

dari malingering adalah simulasi. Di mana individu tersebut meniru gejala cacat tertentu,

dalam hal ini individu paling sering meniru gejala-gejala penderita penyalahgunaan obat.

Selain itu ada bentuk lain lagi dari berpura-pura sakit yaitu tuduhan palsu, di mana

individu memiliki gejala yang nyata tetapi tidak jujur mengenani penyebab gejala

tersebut, misalnya individu mengalami suatu gejala yang dikatakannya akibat kecelakaan

mobil padahal sebenarnya individu tersebut jatuh dari tangga. Malingering tidak

dianggap sebagai penyakit mental. Dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Malingering diberi kode V

sebagai salah satu kondisi yang bisa menjadi fokus perhatian klinis.2

1

Berpura-pura sakit untuk tujuan kompensasi biasanya merupakan suatu perkara

kriminal, karena terkadang individu malingering tersebut berkepribadian anti-sosial yang

cenderung melawan hukum atau melanggar hukum seperti menghindari proses hukum

yang sulit dan menghindari hukuman, maka penulisan rekam medis dan diagnosis

haruslah cermat. Jika ragu, maka asumsi dengan menganggap bahwa pasien tidak

berpura-pura sakit adalah tindakan yang lebih baik. Dan juga karena malingering bukan

merupakan penyakit mental maka pengobatan klinis ditujuan untuk menentukan

pengelolaan dan pencegahan malingering.3,4

II. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi terjadinya malingering berdasarkan hasil penelitian Chafetz dan Abraham

(2005) menemukan angka kejadian malingering sebesar 76 % pada orang dewasa dan 67

% anak yang mengaku sakit dan mendapatkan jaminan sosial cacat penghasilan di negara

bagian Lousiana tahun 2004. Di tahun yang sama jaminan sosial cacat penghasilan di

negara tersebut mengeluarkan biaya sebesar 80,3 milyar dolar untuk biaya orang sakit

yang mendapat jaminan sosial tersebut. Pada tahun 1994 sampai 1995 biaya untuk

asuransi kesehatan palsu dinyatakan meningkat 10,3% dari 53,6 milyar dolar menjadi

59,1 milyar dolar. Dan biaya akibat penipuan asuransi kesehatan di Amerika mencapai

lebih dari 59 milyar dolar. Angka peningkatan penggunaan asuransi kesehatan yang

digunakan beberapa pasien yang berpura-pura sakit untuk mendapatkan kompensasi baik

itu berupa obat-obatan ataupun finansial secara tidak langsung menunjukkan angka

peningkatan terjadinya malingering.2,3

Pada penelitian lain Dreber dan Johannesson (2008) menemukan angka kejadian yang

lebih tinggi terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita di mana pada populasi umum

diperkirakan kejadian berpura-pura sakit pada pria sebanyak 3% dan pada wanita

sebanyak 1%. Hal ini terjadi berdasarkan hasil survei bahwa pria lebih cenderung mudah

berbohong daripada wanita untuk keuntungan keuangan, serta pria dianggap lebih

beresiko karena yang paling sering mendapatkan tugas wajib militer, yang dipenjara dan

yang bekerja di pabrik adalah pria.3,5

2

Yates dkk menemukan bahwa 13% dari pasien gawat darurat adalah pasien

malingering, dan dicurigai bahwa mereka masuk dengan mengharapkan keuntungan

berupa makanan, tempat tinggal, obat-obatan, kompensasi terhadap finansial,

menghindari hukuman penjara, menghindari pekerjaan, dan menghindari tanggung jawab

terhadap keluarga.6

III.ETIOLOGI

Faktor-faktor etiologi yang dapat menjadi sebab dari terjadinya malingering sangatlah

luas dan banyak berkaitan dengan motivasi dalam sifat manusia. Masalah perkembangan

dan perbaikan kognitif, introspeksi, wawasan, mekanisme pertahanan ego, adaptasi,

keterbukaan diri, kejujuran, dan kapasitas untuk berbohong semuanya memainkan

peranan dalam terjadinya malingering pada seseorang. Malingering sering muncul pada

penderita dengan gangguan kepribadian antisosial dan apabila ditelusuri tidak ditemukan

adanya hubungan kausal dengan faktor biologis. Hal-hal yang dapat memicu perilaku

malingering antara lain adalah adanya permasalahan kriminal serta tuntutan hukum yang

berat, kewajiban terhadap negara dalam melaksanakan tugas wajib militer, pekerjaan

yang menyita waktu dan membutuhkan suatu kompensasi, keinginan atau kecanduan

terhadap obat-obatan. Hal-hal tesebut di atas terjadi pada seseorang bergantung pada

keadaan dan lingkungannya, sebagai contoh seseorang yang menghadapi masalah hukum

mungkin mencoba untuk menghindari untuk masuk penjara di mana orang ini ketika telah

masuk penjara mungkin akan berpura-pura sakit dengan maksud untuk mendapatkan

kondisi hidup yang lebih baik.2,3,6

IV. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis malingering, sampai sekarang tidak ada studi telah

memberikan hasil yang konsisten dan dokter sebagian besar harus menggunakan

pertanyaan terbuka. Pertanyaan harus diungkapkan tanpa memberikan petunjuk, dan

semakin lama wawancara yang dilakukan maka semakin sulit bagi penderita untuk

berpura-pura. Ada beberapa point penting yang harus diperhatikan pada penderita untuk

menegakkan diagnosis malingering antara lain :

- Cerita yang terlalu berlebihan.

3

- Penampakan lemas.

- Adanya keganjilan antara apa yang dikeluhkan oleh pasien dengan temuan objektif.

- Jawaban yang tidak jelas ketika diajukan pertanyaan yang seharusnya jawabannya

jelas, hal ini dapat ditemukan bila penderita tidak yakin mana jawaban yang

menunjukkan suatu psikopatologi.

- Mudah menerima sugesti dan induksi dengan maksud untuk menambah keyakinan

orang lain bahwa dirinya sakit.

- Kurangnya pengetahuan tentang apakah peristiwa aneh seperti tidur atau kebisingan

dapat mempengaruhi gejala, misalnya suara-suara yang didengarkan bahkan pada saat

tidur.

- Lebih cenderung untuk mengalami halusinasi yang berupa perintah, yang dalam

pengaturan forensik mungkin meringankan hukuman atau di ruang gawat darurat

dapat memfasilitasi rawat inap.

- Permusuhan terhadap dokter dan perilaku tidak kooperatif terutama bila dokter telah

menampakkan keraguan pada keluhan penderita.6

Kriteria dari DSM-IV-TR menambahkan beberapa faktor tambahan yang dapat

digunakan untuk seseorang yang diduga kuat berpura-pura sakit ( malingering ) yaitu

antara lain: (1) Penderita datang dengan adanya surat penyerta dari pihak kepolisian atau

penderita datang sementara proses hukum terhadap dirinya masih sementara berjalan, (2)

Ada ketidaksesuaian antara keluhan yang secara subjektif dipaparkan oleh penderita

dengan temuan objektif yang dilihat oleh pemeriksa, (3) Penderita sering menampakkan

kesan sebagai penderita yang tidak kooperatif selama pemeriksaan dan tidak mengeluh

ketika telah diberikan resep pengobatan, (4) Penderita dengan gangguan personal

antisosial.3

Hal penting lainnya yang harus diketahui yaitu perbedaan antara malingering dan

gangguan serupa yang ditemukan dalam DSM - IV - TR . Misalnya , gangguan buatan

( factitious disorder). Untuk gejala pada gangguan buatan, motivasi berasal dari insentif

internal yang menganggap dirinya memainkan peran sebagai orang sakit dengan tidak

adanya insentif eksternal sama sekali. Perilaku umum individu yang berpura-pura sakit

dan orang-orang dengan gangguan buatan sering tidak mungkin untuk dibedakan,

4

sehingga sangat penting untuk benar-benar menilai apa insentif berupa insentif internal

atau eksternal. Selain itu, berpura-pura sakit juga berbeda dari gangguan konversi dan

gangguan somatoform, karena gejala pada malingering disengaja dibuat dan sekali lagi

karena adanya insentif eksternal. Meskipun malingering mungkin mudah untuk

ditentukan, namun deteksi dan diagnosis dalam praktek klinis tidaklah sesederhana yang

dibayangkan. Pemeriksa hampir selalu perlu mempertimbangkan data dari luar di

samping wawancara klinis dasar untuk mampu mendeteksi dan mendiagnosa

malingering. Bahkan Rogers dan Vitacco (2002) menganjurkan menggunakan faktor-

faktor tambahan yang diduga kuat sebagaimana yang disusun pada DSM - IV - TR untuk

diagnosa malingering sebagai strategi deteksi, karena tanpa hal itu bisa saja menghasilkan

tingkat kesalahan klasifikasi lebih dari 80 persen.3

Evaluasi psikologis, juga direkomendasikan sebagai cara untuk mendiagnosis

malingering, ada 3 tes : Computerized Assesment of Response Bias Malingering

(CARB), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan The Test of

Memory Malingering (TOMM), tetapi secara khusus yang dipakai adalah MMPI-2 sebab

pengukuran dengan tes ini mempunyai angka kebenaran yang lebih tinggi untuk

mendiagnosis malingering. MMPI-2 menyediakan informasi secara ilmiah didasarkan

tentang apakah seseorang telah menjawab terus terang dalam tes ini, atau apakah dia telah

melebih-lebihkan permasalahan psikologisnya. Selain itu, TOMM yang merupakan suatu

tes pengenalan visual dirancang untuk membantu membedakan antara penderita yang

malingering dengan individu yang betul-betul karena gangguan memori.3

V. GAMBARAN KLINIS

Motivasi untuk berpura-pura (malingering) dapat dikategorikan dalam 3 kelompok:

(1) Untuk menghindarkan diri dari tanggung jawab, bahaya atau hukuman, (2) Untuk

mendapatkan kompensasi, misalnya bebas dari pembiayaan, (3) Untuk membalas suatu

kehilangan.3

Karakterisitik khas malingering :

- Jawaban psikotik akan berkurang bila individu sudah kelelahan. Inilah salah satu

alasan untuk membuat jadwal wawancara yang lebih panjang pada pasien yang

dicurigai malingering.

5

- Pemunculan gejala positif daripada negatif. Delusi dan halusinasi dapat dibuat, tetapi

perilaku katatonik atau afek yang inappropriate jarang dapat disimulasikan.

- Lebih memperhatikan delusi.

- Penyimpangan lebih terjadi pada isi pikir daripada bentuk pemikiran. Bicara tidak

teratur, asosiasi longgar, dan flight of idea yang menjadi gangguan arus pikir hampir

mustahil palsu dalam wawancara panjang.

- Adanya waktu jeda di mana penderita berpikir sebelum menjawab.

- Respon positif terhadap gejala yang disarankan. Seseorang yang malingering lebih

mungkin untuk diberi sugesti ketika mereka percaya bahwa sugesti tersebut akan

mendukung penampilan psikopatologi.

- Sekumpulan gejala tidak konsisten dengan penyakit mental. Seorang yang

malingering cenderung mengeluhkan banyak gejala tanpa pandang bulu. Mereka

percaya bahwa gejala yang lebih banyak akan ditafsirkan sebagai adanya gangguan

yang lebih parah.2,3,6

Gejala malingering seringkali amat samar, subjektif, lokalisasinya tidak nyata dan

tidak dapat diukur secara objektif. Gejala fisik yang khas termasuk nyeri di kepala, di

leher, di dada, atau di punggung, pusing, amnesia, hilangnya daya penglihatan, daya

perabaan, pingsan, kejang, dan halusinasi serta gejala psikotik lainnya. Pasien sering

marah ketika dokter bertanya tentang gejalanya. Orang yang berpura-pura dapat pula

mencederai diri sendiri, atau berpura-pura cedera atau kecelakaan disengaja agar

mendapat kompensasi, pasien mungkin berupaya dengan segala cara untuk memalsukan

data atau catatan medik untuk mendukung keluhan palsunya itu.2,3

Dokter harus curiga malingering setiap kali ada perbedaan ditandai dengan

inkonsistensi antara keluhan subjektif dan temuan objektif. Sebagai contoh, seorang

pasien depresi yang mengeluh kurang nafsu makan dan susah tidur mungkin setelah

diam-diam diamati ternyata penderita selalu makan bahkan memiliki makanan penutup,

tidur nyenyak, dan berinteraksi secara tepat dengan orang lain. Contoh lain dari

penampakan yang aneh adalah individu malingering cenderung mengeluh mendengar

suara-suara saat tidur atau mendengar suara-suara yang terus menerus daripada suara-

6

suara yang hilang timbul. Tanda-tanda lebih lanjut dari pura-pura sakit termasuk keadaan

di mana ada kurangnya kerjasama selama evaluasi, konteks medis-hukum, dan gangguan

kepribadian antisosial.3

Resnick dan Knoll (2005) mencatat tiga pola malingering untuk membantu

memahami hal ini lebih lanjut : ( 1 ) pure malingering , ( 2 ) parsial malingering , dan

( 3 ) imputasi palsu. Pure malingering terjadi ketika seorang individu benar-benar

memalsukan penyakit mental yang sebenarnya tidak dimilikinya. Parsial malingering

terjadi ketika seorang individu sengaja melebih-lebihkan gejala nyata yang ia alami.

Sebagai contoh, individu tunawisma dengan riwayat skizofrenia mungkin melebih-

lebihkan halusinasi perintah bunuh diri agar dapat dirawat di rumah sakit yang aman dan

hangat sebagai tempat tinggal. Dan terakhir imputasi palsu yaitu apabila gejala yang

dikeluhkan dikaitkan dengan etiologinya, maka sama sekali tidak ditemukan keterkaitan.3

VI. DIAGNOSIS BANDING

Malingering dapat timbul bersamaan dengan gangguan mental, seperti gangguan

depresi, gangguan cemas, gangguan bipolar, dan gangguan kepribadian. Penilaian yang

seksama diperlukan untuk membedakan gangguan mental yang asli dan gangguan

kepribadian dari malingering. Lebih dari satu diagnosis dan kondisi dapat timbul secara

bersamaan. Malingering dapat didiagnosa banding dengan gangguan buatan (Factitious

disorder), gangguan somatisasi, gangguan konversi,dan gangguan hipokondriasis.

Gangguan mental yang hampir sama dengan malingering adalah gangguan buatan dan

gangguan somatisasi.3,6

DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS

GANGGUAN

BUATAN

GANGGUAN

KONVERSI

MALINGERING

Tujuan Tidak ada niat atau

manfaat sekunder

Bisa ada niat atau

manfaat

Manfaat sekunder

Prevalensi Sering pada

perempuan umur

Sering pada umur

20-40 tahun,

Sering pada laki-

laki utamanya yang

7

20-40 tahun.

Sering pada orang

yang bekerja di

lapangan

kesehatan.

sosioekonomi

rendah.

memiliki masalah

hukum, pekerjaan,

dan ketergantungan

obat.

Gejala klinis Gejala tidak

konsisten,

memiliki berbagai

jenis penyakit

yang susah

dipercaya

kebenarannya.

Lebih sering gejala

neurologis.

Gejala bervariasi,

biasanya dengan

gejala psikotik yang

dipalsukan.

Kesadaran akan

gejala

Produksi gejala

disadari

Produksi gejala

tanpa disadari

Produksi gejala

disadari

VII.PENATALAKSANAAN

Dalam menghadapi pasien semacam ini, sikap pemeriksa harus dipertahankan

senetral mungkin dan hindari sikap konfrontasi. Berilah pasien semua cara evaluasi dan kita

bersikap sama seperti pada pasien lain. Sesungguhnya bila pemeriksa menduga adanya

kasus pura-pura, maka respon pertama pada pemeriksa harus ingin mengadakan evaluasi

klinis yang seksama untuk membuktikan praduga pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya

penyakit yang sesungguhnya. Walaupun pengamatan yang sepintas saja sudah dapat

menunjukkan perilaku yang tidak konsisten dengan keluhannya.2,3,6

Secara garis besar urutan evaluasi dan pengelolaan yang dapat kita lakukan sebagai

berikut, meskipun pada dasarnya riwayat pemeriksaan dan evaluasi tidak mengungkapkan

keluhan.

1. Mulai dengan anggapan bahwa keluhan adalah benar, dan singkirkan berbagai penyakit

medis dan psikiatrik.

2. Harus waspada bila ada pasien yang menampilkan diri dengan masalah medikolegal dan

pasien tidak pernah patuh dalam minum obat.

8

3. Laksanakan pemeriksaan laboratorium dan diagnosis lainnya sesuai dengan keluhan.

4. Bila diduga adanya pura-pura, pastikan bahwa segala sesuatu diperiksa tanpa terlupa

sebelum berhadapan dengan pasien.

5. Usahakan untuk menegakkan diagnosis pasti.

6. Setelah semua data terkumpul ,beritahu pasien bahwa intervensi medik sebenarnya tidak

ada. Banyak pasien akan meninggalkan terapi saati itu. Beritahukan gejalanya adalah

suatu gaya untuk menghadapi masalah dalam hidup pasien dan tawarkan bantuan untuk

mengatasinya.

7. Jangan obati suatu kondisi yang sebenarnya tidak ada atau terjebak untuk memenuhi

tuntutan orang yang malingering untuk membenarkan suatu diagnosis yang

diinginkannya.

Untuk kondisi ini tidak ada indikasi pengobatan yang khas. Biasanya psikiater

melakukan salah satu bagian dari psikoterapi supportif berupa konseling ( teknik

wawancara untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri dan mengenal cara untuk

menyesuaikan diri). Individu malingering hampir tidak pernah tidak menerima hasil dari

psikiatris dan cenderung berhasil dengan konsultasi yang minimal. Sebaiknya dihindari

konsultasi pasien ke spesialis yang lain sebab dengan konsultasi itu hanya dapat

menetapkan dan tidak menghilangkan malingering. Bagaimanapun, jika tidak ada

penyebab pasti yang serius tentang kehadiran penyakit fisik yang nyata, maka disarankan

untuk konsultasi psikiatris.3

Hal yang penting dalam menangani pasien malingering adalah menghindari sikap

konfrontasi dengan pasien yang malingering dan memandang gejala medis sebagai suatu

gejala medis yang sah.6

VIII. PROGNOSIS

Malingering ketika muncul perlu dinilai keseluruhan konteks biopsikososial

kehidupan individu tersebut. Adanya gangguan mental, riwayat, respon terhadap

psikoterapi dan obat-obatan harus diperhatikan. Adanya kondisi medis akut atau kronik,

masalah bedah, dan efeknya terhadap fungsi keseluruhan pasien harus dipertimbangkan.

Karena individu yang berpura-pura sakit biasanya tidak mengikuti rekomendasi

pengobatan, status mereka tetap tidak terpengaruh. Malingering tetap bertahan sampai

9

individu yang berpura-pura sakit mendapatkan apa yang mereka inginkan bahkan lebih

memberat apabila pasien merasa tidak senang atau kesulitan dalam mencari konfirmasi

medis mengenai penyakitnya dan gejalanya akan mereda setelah mendapatkannya.3,6

10

KESIMPULAN

Fitur penting dari malingering adalah produksi disengaja dari gejala fisik dan

psikologis yang palsu atau terlalu dibesar-besarkan, yang termotivasi oleh insentif

eksternal seperti menghindari tugas militer, menghindari pekerjaan, memperoleh

kompensasi finansial, menghindari tindakan kriminal, atau mendapatkan obat-obatan.

Malingering harus dicurigai apabila ada kombinasi seperti konteks medikolegal, ada

perbedaan antara keluhan atau kecacatan yang dilaporkan oleh individu dengan temuan

objektif, kurang kooperatif selama evaluasi diagnostik dan memenuhi regimen

pengobatan yang telah diresepkan, adanya gangguan kepribadian antisosial.

Orang yang berpura-pura sakit biasanya menghindari tanggung jawab kriminal,

percobaan dan hukuman, menghindari wajib militer atau tugas berbahaya, keuntungan

finansial, menghindari pekerjaan, tanggung jawab sosial, dan konsekuensi sosial, fasilitas

transfer dari penjara ke rumah sakit, masuk ke rumah sakit, mencari obat, perwalian anak.

Gejala fisik yang sering dikeluhkan adalah nyeri, pseudoseizures, presentasi

neurokognitif. Sedangkan gejala psikologis yang sering dikeluhkan adalah posttraumatic

stress disorder, depresi, amnesia, psikosis, dan kecacatan intelektual. Tidak ada

pemeriksaan fisik yang objektif untuk membuktikan adanya malingering. Pemeriksaan

khusus seperti tes psikologi melibatkan penggunaan instrumen psikometri standar oleh

psikologis yang terlatih dan berpengalaman. Perlu diketahui bahwa tidak ada satu tes pun

yang dianggap sebagai gold standar. Tes psikologi tersebut dapat berupa The Minnesota

Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2), The Wechsler Intelligence Scales, The

Structured Inventory of Reported Symptomps (SIRS), The Test of Memory Malingering

(TOMM). Malingering dapat didiagnosa banding dengan gangguan buatan, gangguan

somatisasi, gangguan konversi, dan gangguan hipokondriasis. Gangguan mental yang

paling mirip dengan malingering adalah gangguan buatan dan gangguan somatisasi.

Malingering tetap bertahan sampai individu yang berpura-pura sakit mendapatkan

apa yang mereka inginkan dan gejalanya akan mereda setelah mendapatkannya. Tidak

ada pencegahan rutin atau standar yang dirancang atau direkomendasikan untuk

malingering. Jika psikiater adalah sebagai orang yang mengobati, maka pendekatan yang

11

dilakukan adalah tidak mengancam netralitas individu malingering, usahakan

menghindari konfrontasi atau tuduhan bohong apapun terhadap individu yang berpura-

pura sakit. Jika psikiater adalah sebagai konsultan, maka strategi manajemen dapat

diberikan langsung kepada pihak yang merujuk untuk penatalaksanaan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis, A. A., Maramis, W. F. Catatan ilmu kedokteran jiwa, Edisi ke-2. Surabaya:

Airlangga University Press; 2009, 314-5.

2. Bienenfeld D. Malingering. Psychosomatic, Psychiatry. Wright State Unversity.

Diunduh dari : http://emedicine.medspace.com/article/293206-overview [Diakses 21

November 2013]

3. Duffy S. Malingering psychological symptoms an empirical review. Illinois State

University; 2011, 1-35

4. Satiadarma P.M. Pura-pura sakit untuk mencari simpati ( sinfroam munchausen ).

Edisi 1. Jakarta. Pustaka Populer Obor; 2002, 12-15.

5. Kouka N. Psychiarty for medical students and residents. New Jersey, USA; 2009, 41.

6. Adetunji B, Basil B, Mathews M. Detection and management of malingering in a

clinical setting. Primary Psychiatry. 2006; 13(1): 68-73.

13