MALARIA PADA ANAKDr.H.Tatang A.Hidajat,Sp.ASMF Anak RSU Mataram

PENDAHULUAN :

Indonesia (SKRT) 2001 : 15 juta kasus, 38.000 kematian setiap tahun.35% penduduk tinggal di daerah resiko tertular malaria.Dari 293 Kabupaten / Kota, 167 Kab/Kota merupakan daerah endemis.Tahun 1997 s/d 2004 terjadi peningkatan kasus.Daerah dengan kasus malaria tinggi : Prop. Papua, NTT, Maluku, Maluku Utara, dan Sulawesi Tenggara.Cukup tinggi : Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, dan Riau.Tahun 1997-2005 : KLB malaria di 38 propinsi, meliputi 47 Kabupaten/Kota dengan jumlah kasus 32.987 dan 599 kematian.Case Fatality Rate (CFR) malaria berat :10-50%.

B. DEFINISI : Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah manusia. Secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.Spesies plasmodium pada manusia : P. Falciparum : penyebab malaria tropicaP. Vivax : penyebab malaria tertianaP. Ovale : penyebab malaria ovaleP. Malariae : penyebab malaria malariae

C. MASA INKUBASI : Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam. P. Falciparum: 9 14 (12) hari P. Vivax : 12 - 17 (15) hari P. Ovale : 16 - 18 (17) hari P. Malariae : 18 - 40 (28) hari

LINGKARAN HIDUP :Dalam tubuh manusia : Parasit berkembang secara asexual ( schizogoni ). Sporozoit yang dimasukan kedalam tubuh manusia oleh nyamuk, masuk kedalam peredaran darah dan setelah jam bersarang dihati dan membentuk siklus pre-eritrosit : trofozoit schizont merozoit. Siklus ini berlangsung beberapa hari dan tidak menimbulkan gejala. Merozoit sebagian masuk kembali kedalam hati meneruskan siklus ekso-eritrosit, sebagian masuk kedalam aliran darah (eritrosit) untuk memulai siklus eritrosit : merozoit trofozoit muda (bentuk cincin) trofozoit tua schizont schizont pecah merozoit memasuki eritrosit baru. Sebagian merozoit memulai dengan gametogoni membentuk mikro dan makrogametosit. Siklus tersebut disebut masa tunas intrinsik.

2. Dalam tubuh nyamuk :

Berkembang secara seksual (sporogoni). Dalam lambung nyamuk makro dan mikrogametosit berkembang menjadi makro dan mikro-gamet yang akan membentuk zygote, disebut ookinet. Ookinet menembus dinding lambung nyamuk membentuk ookista yang membentuk banyak sporozoit.Sporozoit dilepaskan dan masuk kedalam kelenjar liur nyamuk. Siklus tersebut disebut masa tunas ektrinsik.Cara infeksi dapat melalui gigitan nyamuk atau melalui transfusi darah.

GEJALA PATOLOGIK / KLINIK :Masa tunas intrinsik berahir dengan timbulnya serangan demam pertama. Serangan demam yang khas terdiri atas 3 stadium : a. stadium ferigoris (menggigil) ; b. stadium acme (puncak demam) ; c. stadium sudoris (berkeringat banyak, suhu turun). Serangan demam berbeda-beda sesuai dengan jenis malaria. Kekambuhan dapat bersifat : a. Rekrudensi (short term relapse) : timbul karena marasit malaria dalam eritrosit menjadi banyak. Timbul beberapa minggu setelah penyakit sembuh . b. Rekuren (long term relapse) karena parasit ekso-eritrosit masuk kedalam darah dan menjadi banyak. Biasanya timbul 6 bulan setelah penyakit sembuh.

2. Hipertrofi dan hiperplasi sistim retikuloendotelial menyebabkan limpa membesar. Sel makrofag bertambah dan dalam darah terdapat monositosis.3. Anemia dapat terjadi oleh karena: a. Eritrosit ysng diserang hancur pada sporulasi. b. Derajat fagositosis RES meningkat, akibatnya banyak eritrosit hancur.

D. DIAGNOSIS :

Dengan pemeriksaan laboratorium (Mikroskopik, Tes diagnostik cepat) : Menemukan parasit malaria pada sediaan darah tepi. Sediaan dibuat sebaiknya pada waktu demam. Tanpa pemeriksaan laboratorium.

I. Anamnesis :

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan :

a. Keluhan utama : demam menggigil dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal- pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. d. Riwayat sakit malaria. e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. f. Riwayat mendapat transfusi darah. g. Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.

Untuk penderita tersangka malaria berat, dapat disertai satu atau lebih :a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.b. Kelemahan umum.c. Kejang-kejang d. Panas sangat tinggi e. Mata atau tubuh kuning f. Pendarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaang. Nafas cepat dan atau sesak nafash. Muntah terus menerusi. Tidak dapat makan minum j. Warna air seni seperti teh tua sampai kehitaman k. Jumlah air seni kurang (Oliguria) sampai tidak ada (Anuria)l. Telapak tangan sangat pucat

II. PEMERIKSAAN FISIK : Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer) Pucat pada conjungtiva palpebrae atau telapak tangan. Pembesaran limpa (Splenomegali). Pembesaran hepar (Hepatomegali).

Pada malaria berat dapat ditemukan satu atau lebih tanda klinisberikut : Temperatur aksila 40C. Tekanan darah sistolik 40 x per menit pada balita, anak di bawah 1 tahun >50 x per menit. Penurunan derajat kesadaran.

6. Manifestasi perdarahan (petekie,purpura,hematoma).7. Tanda dehidrasi (mata cekung,turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)8. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat, dll)9. Terlihat mata kuning / Ikterik.10. Adanya ronki pada kedua paru.11. Pembesaran limpa dan atau hepar.12. Gagal ginjal ditandai dengan Oliguria sampai dengan Anuria.13. Gejala Neurologi (kaku kuduk, reflek patologik).

Catatan : Penderita malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis secara mikroskopik dan penanganan lebih lanjut.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 1. Pemeriksaan mikroskopik : - Pemeriksaan darah tebal dan tipis. - Bila pemeriksaan pertama negatip,diperiksa ulang setiap 6 jam selama 3 hr berturut-turut. - Bila hasil pemeriksaan 3 hr berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. 2. Tes diagnostik lain : a. HRP 2 (Histidin Rich Protein) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon,dan gametosit muda P.Falciparum. b. Enzym parasit lactate dehydrogenase (p-LDH) yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual ( gametocyt).

MANIFESTASI MALARIA BERAT PADA ANAK : Koma (malaria serebral ) Distres pernafasan. Hipoglikemia (sebelum terapi kina) Anemia berat. Kejang umum yang berulang. Asidosis metabolik. Kolaps sirkulasi,syok hipovolemia,hipotensi (tek.sistolik 41).

13.Hemoglobinuria (blackwater fever).14.Perdarahan spontan.15.Gagal ginjal.

Komplikasi terbanyak pada anak :Hipoglikemia (sebelum pengobatan kina).Anemia berat. Keterangan : Anemia berat (Hb

PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK MALARIA BERAT :Hemoglobin dan hematokrit.Hitung jumlah lekosit,trombosit.Kimia darah lain (gula darah,serum bilirubin, SGOT & SGPT,alkali fospatase, albumin/globulin,ureum, kreatinin,natrium dan kalium, analisa gas darah).4. EKG5. Foto toraks6. Analisa cairan serebrospinal7. Biakan darah 8. Urinalisis.

DIAGNOSA BANDING :Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) a. Demam tifoid b. Demam Dengue c. ISPA d. Leptospirosis ringan/ anikterik e. Infeksi virus akut lainnya 2. Malaria berat (malaria dengan komplikasi) a. Radang otake. Leptospirosis berat b. Strokef. Glomerulonefritis akut c. Tifoid encefalopatig. Sepsis d. Hepatitish. Demam berdarah dengue atau DSS

PENGOBATAN :

Penata laksanaan kasus malaria meliputi :1. Pemberian obat anti malaria2. Pengobatan pendukung3. Pengobatan komplikasi

PENGOBATAN MALARIA TANPA KOMPLIKASI:Pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi Lini pertama :tablet artesunat+tablet amodiakuin +t.primakuin

HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-2 bl 2 11 bl 1 4 th5 9 th10-14 th15 th1.Artesunat1234Amodiakuin1234Primakuin*)*)122-32.Artesunat 1234Amodiakuin12343.Artesunat1234Amodikuin1234

Komposisi obat :Artesunat :50 mg/tablet,Amodiakuin:200 mg/tablet153 amodiakuin base/tablet.Primakuin 1 tablet berisi 25mg garam/tablet setara dengan 15 mg basa.

Dosis menurut berat badan :Artesunat: 4 mg/kg BB /hariAmodiakuin: 10 mg basa/kg BB/hariPrimakuin: 0,75 mg/kg BB/hari

Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama maka diberikan pengobatan lini kedua sbb :

Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum

HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-11bl1-4th5-9th10-14th15th1.Kina*)3x3x13x13x2Tetrasiklin/Doksisiklin----4x1Primakuin-122-32-7Kina*)3x3x13x13x2Tetrasiklin/Doksisiklin----4x1

Keterangan :

*) Kina : 1 tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam.Pemberian kina pada anak usia < 1 th harus berdasarkan berat badan.Dosis kina : 30 mg/kgBB/hari (dibagi 3 dosis).Doksisisiklin tidak diberikan pada anak usia

Penggunaan pengobatan lini kedua berdasarkan kriteria sbb:Penderita sudah menyelesaikan pengobatan lini pertama (3 hari).Pada waktu periksa ulang hari 4 atau hari 5 sampai 28 penderita belum sembuh atau kambuh.Penderita dikatakan tidak sembuh bila :Penderita tetap demam atau gejala klinik tidak membaik yang disertai parasitemia aseksual.Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya,tetapi ditemukan parasitemia aseksual.Bila dalam pengobatan lini pertama kemudian dijumpai tanda2 klinis darurat sbb : tidak dapat makan/minum,tidak sadar,kejang,muntah berulang,sangat lemah(tidak dapatduduk/berdiri) maka penderita harus dikelola sebagai malaria berat atau dirujuk dan tidak diberikan obat lini kedua.

Pengobatan malaria vivaks/malaria ovale.

HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur(dosis tunggal)0-1bl2-11bl1-4th5-9th10-14th15thH1Klorokuin1233-4Primakuin--1H2Klorokuin1233-4Primakuin--1H3Klorokuin1/8112Primakuin--1H4-14Klorokuin--1

Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po :Klorokuin : hari I & II = 10 mg/kgbb,hari ke III = 5 mg/kgbb.Primakuin : 0,25 mg/kgbb/hari,selama 14 hari.Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria vivaks resisten klorokuin :* Penderita sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin 3 hari.Pada waktu periksa ulang hari ke 4 atau hari ke 7 sampai 14 penderita belum sembuh* Penderita dikatakan tidak sembuh (resisten thd klorokuin) bila dalam kurun waktu 14 hari : - Penderita tetap demam atau gejala klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual. - Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya,tapi ditemukan parasitemia aseksual.

Pengobatan malaria vivaks/ovale resisten klorokuin .Dosis berdasarkan berat badan : Kina 30 mg/Kgbb/hari (dibagi 3 dosis).Primakuin 0,25 mg/kgbb.

HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-1bl2-11bl1-4th5-9th10-14th15thH1-7Kina*)*)3x3x13x13x2H1-14Primakuin--1

Pengobatan malaria vivaks / malaria ovale yang kambuh (relaps) *Pemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap minggu,lama pengobatan selama 8 minggu.**Dosis primakuin 0,75 mg/kgBB.

Lama pemberian dalam mingguJenis obatJumlah tablet perminggu menurut kelompok umur0-1bl2-11bl1-4th5-9th10-14th15th8-12*)Klorokuin1233-48-12*)Primakuin**)--123

Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria vivaks/ovale resisten klorokuin.Penderita sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin dan primakuin.Pada waktu periksa ulang hari 14 sampai 28 penderita kambuh.

Penderita dikatakan kambuh bila dalam kurun waktu 14 28 hari : - Penderita tetap demam atau gejala klinis tidak membaik yang disertai parasitemia aseksual. - Penderita tidak demam atau tanpa gejala klinis lainnya,tetapi ditemukan parasitemia aseksual.

Pengobatan malaria klinis

Pengobatan malaria klinis dilakukan didaerah yang belum memungkinkan untuk pemeriksaan laboratorium baik dengan mikroskopik maupun dengan RDT.

Pengobatan malaria klinis terdiri dari 2 regimen pengobatan yaitu : Pengobatan lini pertama yang menggunakan klorokuin dengan primakuin dan pengobatan lini kedua yang menggunakan kina dan primakuin tablet.

Pengobatan lini pertama malaria klinis :

HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur0-1 bl2-11bl1-4th5-9th10-14th 15thH 1Klorokuin1233-4*)Primakuin--122-3**)H 2Klorokuin1233-4*)H 3Primakuin1/811 2

Keterangan :

*) Bila perkiraan berat badan 50 kg diberikan 4 tablet klorokuin.

**)Bila perkiraan berat badan 50 kg diberikan 3 tablet primakuin.

Pengobatan lini pertama malaria klinis berdasarkan berat badan ***)Keterangan :***)Pemberian dosis obat untuk bayi harus berdasarkan B.B Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi.

H 1 H 2 H 3Klorokuin basa10 mg/kg bb10 mg/kg bb5 mg/kg bbPrimakuin0,75 mg/kg bb - -

Pemantauan :Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini per- tama penderita tetap demam,tetapi tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat ),didaerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua).Bila ada 1 atau lebih tanda-tanda bahaya selama pengobatan,penderita segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis dan penanganan selanjutnya (bila tempat rujukan sulit dicapai,penderita diberikan 1 dosis kina parenteral 10 mg/kgbb im ).

3. Tanda-tanda bahaya tersebut adalah :

a. tidak dapat makan/minum. b. tidak sadar. c. kejang. d. muntah berulang. e. sangat lemah (tidak dapat duduk/berdiri).

Pengobatan lini kedua malaria klinisKeterangan : *) Dosis untuk bayi (0-11) harus berdasarkan berat badannya. - Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam. - Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30mg/kgbb/hari (dibagi 3 dosis). - Primakuin 0,75 mg/kgbb, dosis tunggal.Pemantauan : apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini kedua, penderita tetap demam,segera dirujuk untuk mendapatkan kepastian diagnosis.

HariJenis obatJulah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur0-1 bl2-11bl1-4 th5-9 th10-14th15 thH 1-7Kina*)*)3 x 3 x 13 x 13 x 2H 1Primakuin--1 22-3

PENGOBATAN MALARIA BERAT

Penatalaksanaan kasus malaria berat meliputi :

1. Tindakan umum. 2. Pengobatan simptomatik. 3. Pemberian obat anti malaria. 4. Pengobatan komplikasi.

PEMBERIAN OBAT ANTI MALARIA :Obat anti malaria pilihan untuk malaria berat adalah : Lini pertama : derivat artemisin parenteral. Lini kedua : kina parenteral.

Lini pertama : Artesunat injeksi atau artemeter injeksi.Artesunat injeksi untuk penggunaan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan. Artemeter injeksi untuk penggunaan dilapangan atau Puskesmas yang tidak menyediakan artesunat injeksi.

Dosis dan cara pemberian Artesunat injeksi. Sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik,dilarutkan dalam 0,6 natrium bikarbonat 5% diencerkan dalam 3 -5 cc D5%.Pemberian secara bolus intravena selama 2 menit

Loading dose : 2,4 mg/kg bb IV diikuti 1,2 mg/kg bb IV pada jam ke 12 jam dan 24, selanjutnya 1,2 mg/kg bb IV setiap hari sampai hari ke 7.Bila penderita sudah dapat minum obat, ganti dengan artesunat oral.

Dosis dan cara pemberian Artemeter injeksi :Sediaan : 1 ampul berisi 80 mg Artemeter.Artemeter injeksi diberikan secara intramuskuler, selama 5 hari.Dosis dewasa : dosis inisial 160 mg (2 ampul)im pada hari ke 1,diikuti 80 mg (1 ampul)im pada hari ke 2 s/d ke 5.Dosis untuk anak tergantung berat badan yaitu :Hari pertama : 3,2 mg/kgbb/hari.Hari II V : 1,6 mg/kgbb/hari

Lini kedua : kina per-infus :Kina perinfus masih merupakan obat pilihan untuk malaria berat. Kemasan garam kina HCl 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml.Pemberian antimalaria prarujukan ;Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per-infus maka dapat diberikan Kinin antipirin 10 mg/kgbb intra muskular (dosis tunggal).Cara pemberian kina perinfus :Dosis anak-anak : Kina HCL 25 % (perinfus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kgbb) diencerkan dengan Dektrosa 5% atau NaCL 0,9 % sebanyak 5-10 cc/kgbb diberikan selama 4 jam,diulang setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

CATATAN :

Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian. Maksimum pemberian kina IV 3 hari. Apabila setelah 3 hari penderita masih belum sadar dan pemasangan NGT memungkinkan maka diberikan tablet kina melalui NGT sampai hari ke 7 sejak diberikan kina yang pertama.

Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral maka dosis rumatan kina diturunkan nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik terhadap kemungkinan diagnosis lain.

- Bila sudah sadar/dapat minum obat pemberian kina IV diganti dg kina tablet peroral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali,pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama).

- Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan juga 1 dosis primakuin (0,75 mg/ kgbb). Anak umur < 1 th dan ibu hamil tidak boleh diberikan primakuin.

Apabila kina tidak dapat diberikan perinfus, maka dapat diberikan intra muskuler dengan masing-masing dosis pada paha depan(jangan diberikan pada bokong). Sebaiknya untuk pemakaian kina intra muskuler, kina di- encerkan dengan garam faali(NaCl 0,9% untuk mendapat kan konsentrasi 60 - 100 mg/ml. Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari. Untuk mencegah terjadinya hipotensi postural hindari posisi badan tegak.

- Mengingat adanya keterbatasan sarana maupun tenaga ahli di Puskesmas/RS,maka untuk beberapa kasus malaria berat yang memerlukan perawatan/pengobatan dengan fasilitas tertentu (misal : hemo/peritoneal dialisis,transfusi tukar dll) yang tidak tersedia pada fasilitas pelayanan pengobatan tersebut sebaiknya dirujuk ke RS tingkat yang lebih tinggi (yang mempunyai fasilitas lebih lengkap).

- Hendaknya hal ini tidak dijadikan alasan yang berlebihan untuk selalu merujuk pasien malaria berat. Setelah pemberian Artemeter inj/drip bila pasien telah sadar dapat diberikan pengobatan oral dengan ACT.

PROGNOSIS DAN RUJUKAN1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak anak 15 %. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik dari pada kegagalan 2 fungsi organ.

Semua penderita malaria berat sebaiknya ditangani di RS Kabupaten. Bila fasilitas maupun tenaga di RS Kabupaten kurang memadai,misal untuk penderitayang memerlukan fasilitas dialisis yang tidak tersedia di RS Kabupaten maka sebainya dirujuk ke RS Provinsi.

CARA MERUJUK

Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisitentang diagnosis,riwayat penyakit,pemeriksaan dan tindakan/ pengobatan yang sudah diberikan . Apabila dibuat sediaan darah malaria, harus dibawa ketempat rujukan.

PENGOBATAN PENCEGAHAN ( KEMOPROPILAKSIS ) :Kemopropilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksiMalaria dan apabila terinfeksi gejala klinisnya tidak berat. Obat yg dipakai terutama bekerja pada siklus eritrositer.Obatmalariayang dipakai untuk pencegahan penyakit malaria di Indonesia adalah :

Klorokuin : untuk Plasmodium vivax. Pencegahan dilakukan dengan minum klorokuin 5 mg/kgBB/minggu diminum satu minggu sebelum masuk kedaerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Walaupun pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu2 3 tahun namun dianjurkan tidak menggunakan klorokuin tidak lebih dari3 6 bulan. Efek samping yang mungkin terjadi gangguan saluran cerna,sehingga dianjurkan minum obat setelah makan.

Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin

Golongan umur (tahun)Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal ) (frekwensi 1 x seminggu )< 11 45 9110 141 > 152

2. Doksisiklin :

- Digunakan untuk Plasmodium falciparum - Doksisiklin dapat digunakan untuk daerah P.Falciparum resisten klorokuin. - Dosis Doksisiklin 1,5 mg/kg BB/hari selama tidak lebih 4 6 minggu, dan tidak dapat < 8 th dan ibu hamil.

100 malaria klinis400 gigitan nyamuk Anopheles200 menginfeksi manusia2 6 % malaria berat