LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan Judul : TRAKEOSTOMI Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu THT di RSUD Kota Bekasi periode 20 Februari 17 Maret 2012

Bekasi, 06 Maret 2012

(dr. Sudjarwady, Sp. THT)

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul TRAKEOSTOMI. Referat ini kami susun untuk melengkapi tugas di kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT di RSUD Kota Bekasi. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. Sudjarwady, Sp. THT yang telah membimbing dan membantu penulis dalam melaksanakan kepaniteraan dan menyusun referat ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini. Oleh karena itu, kami menerima segala kritik dan saran dengan tangan terbuka. Akhir kata kami berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua pihak yang ingin mengetahui materi tentang trakeostomi.

Bekasi, 06 Maret 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN......... KATA PENGANTAR.......... DAFTAR ISI............ BAB I PENDAHULUAN............. BAB II TINJAUAN PUSTAKA............. 2.1 Anatomi............................................................................. 2..2 .................................................. 2. 3 Otitis Eksterna.................................... 2.3.1 Definisi................... 2.3.2 Epidemiologi..................... 2.3.3 Faktor Predisposisi............. 2.3.4 Patofisiologi.................... 2.3.5 Klasifikasi...................................... 2.3.6 Manifestasi Klinis........... 2.3.7 Diagnosa.................................................... 2.3.8 Penatalaksanaan........... BAB III KESIMPULAN...................................... BAB IV DAFTAR PUSTAKA............ 3 4 4 4 5 5 5 11 11 11 13 14 i ii iii 1 2 2

iii

BAB I PENDAHULUAN Robert H. Maisel, M.D.

Trakeotomi dan trakeostomi adalah kata yang seringkali digunakan untuk tindakan pembukaan dinding anterior leher guna mencapai trakea yang bersifat sementara. Trakeotomi per definisi, adalah suatu insisi yang dibuat pada trakea, sementara trakeostomi merupakan tindakan membuat stoma agar udara dapat masuk ke paru-paru dengan memintas jalan napas bagian atas. Stoma permanen setelah laringektomi yang dibuat dengan menjahitkan kulit pada mukosa trakea sebaiknya disebut sebagai trakeostomi permanen. Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat suatu jalan nafas didalam trakea servikal. perbedaan kata kata yang dipergunakan dalam membedakan ostomy dan otomy tidak begitu jelas dalam masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam ketetapan permanen atau tidaknya. apabila kanula telah ditempatkan, bukaan hasil pembedahan yang tidak dijahit dapat menyembuh dalam waktu satu minggu. jika dilakukan dekanulasi (misalnya kanula trakeostomi dilepaskan), lubang akan menutup dalam waktu yang kurang lebih sama. sudut luka dari trakea yang dibuka dapat dijahit pada kulit dengan beberapa jahitan yang dapat diabsorbsi demi memfasilitasi kanulasi dan, jika diperlukan, pada rekanulasi; alternatifnya stoma yang permanen dapat dibuat dengan jahitan melingkar (circumferential). kata trakeostomi dipergunakan, dengan kesepakatan, untuk semua jenis prosedur pembedahan ini. perkataan tersebut dianggap sebagai sinonim dari trakeotomi.

iv

Sejarah Trakeostomi Tindakan bedah ini memiliki reputasi yang panjang sampai baru-baru ini kurang baik. McClelland percaya terdapat lima periode dalam perkembangan dan penerimaan tindakan trakeostomi yang dapat dilihat. Catatan trakeostomi yang paling awal terkubur dalam legenda. Buku suci agama Hindu Rig Veda yang ditulis antara tahun 2000 dan 1000 SM menjelaskan satu tindakan yang dapat menyatukan kembali pipa udara bila rawan leher dipotong. Namun, para ahli sejarah menganggap Asclepiades yang lahir sekitar 124 SM merupakan orang pertama yang melakukan operasi ini. Tidak ada catatan bedah mengenai keberhasilan tindakan ini sebelum Brasalova (15001570) mengemukakan penanganan bedah yang berhasil pada angina Ludwig pada tahun 1546. Pada era kedua, dari tahun 1546 hingga 1833, tindakan bedah seperti ini sangat ditakuti, dan hanya 28 trakeostomi yang dilaporkan berhasil selama tiga abad ini. Trousseau dan Bretonneau mempopulerkan operasi ini di Perancis. Mereka melakukannya untuk menangani kasus diftcria dengan angka keberhasilan 25 persen (angka penycmbuhan yang cukup tinggi pada saat itu). Era trakeostomi yang ketiga terangkat pada tahun 1921 saat Chevalier Jackson mengemukakan teknik-teknik modern dan menentang insisi kartilago krikoid atau cincin trakea pertama. Saran ini, bila diikuti, mengurangi angka komplikasi yang tinggi akibat stenosis subglotis iatro-genik. Selama masa ini, indikasi untuk trakeostomi hampir eksklusif merupakan sumbatan jalan napas bagian atas. Era keempat dimulai tahun 1932 dengan usulan Wilson bahwa koreksi jalan napas dapat dilakukan pada kasus-kasus paralisis pernapasan yang sulit, khususnya poiiornielitis. Galloway juga ikut berperan dalam mengarahkanv

pemikiran dalam era ini, dengan melakukan trakeostomi untuk indikasi seperti cedera kepala, cedera dada yang berat, intoksikasi barbiturat, dan kontrol jalan napas pasca bedah. Era ini merupakan masa-masa yang penuh rasa antusias. Selama tahun-tahun ini, lahirlah ungkapan "jika anda mempertimbangkan trakeostomi, lakukanlah", dan pepatah ini masih diikuti oleh sebagian dokter untuk menghindari trakeostomi pada saat kritis.

Intubasi yang Lama Sejak awal 1960-an, kecenderungan melakukan trakeostomi guna memintas sumbatan dan mengatasi akumulasi sekret atau kegagalan ventilasi mulai muncul ke permukaan. Intubasi endotrakea telah menjadi lebih kompetitif, di mana perawatannya dapat lebih baik termasuk penghisapan trakea yang sering, serta pemakaian udara lembab dan tuba baru yang dibuat dari plastic guna mengurangi pembentukan keropeng, dengan demikian tidak lagi memerlukan penggantian tuba yang sering. Kecepatan intubasi dan kemudahan ekstubasi serta dapat dihindarkannya komplikasi trakeostomi membuat teknik ini menarik. Intubasi yang lama menimbulkan beberapa komplikasi dengan angka kesakitan dan bahkan kema-tian bermakna. Antara lain sinusitis akut; destruksi hidung, mukosa dan kartilago; otitis media serosa; dan gangguan laring dan subglotis. Gangguan laring dapat lebih sukar diatasi dibandingkan stenosis trakea akibat trakeostomi, karena laring merupakan organ berotot fungsional dan bukan hanya suatu tuba berongga untuk menghantarkan udara. Rekonstruksi laring mungkin sukar dan rehabilitasi terkadang tidak memuaskan. Saat ini, di berbagai pusat, intubasi dilakukan pada kasus-kasus darurat atau jika tuba dianggap dapat dilepaskan dalam satu minggu. Setelah 72 jam, bila tuba masih diperlukan, barulah dilakukan trakeostomi. Telahvi

terjadi sedikit komplikasi pada daerah laring dan subglotis bilamana menjalankan protokol ini. Namun intubasi dewasa yang lama jelas meningkatkan risiko dan keparahan komplikasi. Pada anak dan bayi, intubasi yang lebih lama ternyata cukup berhasil. Tuba dapat dipertahankan untuk waktu yang lebih lama hingga enam hari, seperti yang diperlihatkan penelitian klinis. Bayi dapat ditangani untuk waktu yang lebih lama, oleh karena akan lebih sulit melakukan dan merawat trakeostomi pada kelompok usia ini. Bahkan pada neonatus, intubasi hingga lebih dari enam bulan telah dilaporkan berhasil. Namun adakalanya terjadi komptikasi laring setelah intubasi yang lama pada anak. Frekuensi stenosis subglotis dapat meningkat dengan semakin

banyaknya bayi yang menderita berbagai sindrom distres pernapasan yang diatasi dengan tindakan ini, dan perlu berhati-hati terhadap dorongan untuk melakukan intubasi. Ungkapan yang lebih baru, "jika anda mempertimbangkan trakeostomi, lakukanlah intubasi, dan pertimbangkan lagi" cukup bijaksana, namun harus mengingat kenyataan bahwa intubasi adalah suatu tindakan sementara dan harus dihentikan atau digantikan dengan tuba trakeostomi. Argumentasi menpenai intubasi versus trakeostomi masih belum dapat diselesaikan. Namun demikian, jika memilih intubasi, maka peralihan menjadi trakeostomi setelah enam hari pada anak, dan setelah 72 hingga 96 jam pada dewasa memberikan basil yang paling memuaskan saat ini.

vii

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Trakea merupakan suatu tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago (elastin) yang tidak penuh di bagian posterior. Trakea berawal di bawah kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam toraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan lateral. Ismus melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekurens terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otototot leher suprasternal, yang melekat pada kartilago tiroid dan hyoidviii

Trakea dari pinggir ke bawah cartilago cricoidea setinggi vertebra cervicalis ke-6. Dindingnya dibangun oleh sebaris tulang rawan yang bentuknya serupa dengan huruf C dengan ujung-ujungnya yang terbuka lebar menuju ke belakang, cincin-cincin trakea ini saling dihubungkan oleh suatu selaput elastis : Ligamentum Annularium trakealis. Antara kedua ujung posterior yang terbuka terdapat dinidng selaput. Didaerah leher kita dapat menemukan ventral dan trakea : Isthmus glandula tiroid setinggi cincin-cincin trakea ke-2, ke-3, ke-4 kemudian dibawahnya : valvula tirodea inferior. Didalam toraks, trakea mempunyai hubungan dengan pembuluh-pembuluh besar didalam mediastinum superior. Lateral sebelah kanan dari trakea tampak nervus vagus dexter.

2.2 Pembagian trakeostomi Menurut waktu dilakukannya tindakan, trakeostomi dibagi dua yaitu ; a. Trakeostomi darurat Trakeostomi darurat harus dihindari, bagian terbesar kesalahan pada trakeostomi disebabkan oleh trakeostomi darurat. Komplikasinya meliputi trauma arteria inominata, pembuluh darah tiroidea inferior, esofagus, nerfus laringeus rekuren dan pleura. perdarahan. Pneumomediatinitis Tindakan tersebut dapat menyebabkan dan pneumotoraks. Osbtruksi saluran

pernafasan pada awal fase paskah bedah bisa timbul akibat tersumbatnya pipa secara tidak disengaja. Intubasi endotrakea tidak bebas dari komplikasi obtruksi ekstubasi atau pneumotoraks. Pneumotoraks dapat terjadi akibatix

batuk untuk mengatasi obstruksi pipa endotrakea oleh sekresi. Mungkin terjadi ekstubasi secara tidak disengaja. Problema utama pemasangan pipa endotrakea jangka lama adalah trauma pada laring. Untuk sementara trakeostomi menyebabkan pasien sulit berbicara, tetapi bila saluran pernafasan diatas trakeostomi masih mempunyai sisa patensi, pasien dapat berbicara dengan menutup pipa dengan jarinya sewaktu ekspirasi. b. Trakeostomi berencana Bila keadaan mengijinkan penanganan saluran pernafasan dengan operasi berencana ( pada pasien yang dianastesi dan dioksigenasi melalui Trakeostomi dapat dilakukan melalui insisi vertikal atau pipa endotrakea atau bronkoskop ), maka dapat dilakukan trakeostomi yang berencana. transversa. Lubang berpusat digaris tengah dibawah arcus kartilaginis krikoidea. Diperlukan asisten untuk melakukan penyedotan dan traksi pada saat operator memotong kebawah melalui fasia servikalis profunda di garis tengah dengan gunting dan meretraksi strap muscle ke lateral. Istmus glandulae tiroide lunak dan biru. Di atasnya trakea melekat pada kulit, tetapi ada resiko trauma pada krikoidea. Dibawahnya jarak kulit kesaluran pernafasan cukup dalam , serta dapat terjadi cidera pada vena tiroidea inferior dan bahkan arteria inominata. Biasanya paling mudah memasuki trakea diatas istmus glandulae tiroidea harus dijahit untuk menghindarkan perdarahan. Untuk memasuki trakea, basis trapdoor kartilago yang di inferior ditandai dengan pisau. Lipatan dingding anterior trakea yang terbentuk biasanya mencakup setengah sentimeter cincin trakea ketiga dan keempat dibawah krikoidea. Jahit lipatan tersebut ke depan dan kebawah untuk membuka trakea dan secara bersamaan menstabilkannya ke kult sementara pipa trakeostomi dituntun keposisinya. Penting untuk mengamankan hemostatis pada luka sebelum memasuki trakea dan untuk mencegah kesalahan memasukkan pipa kebawah bidang adventitia sepanjang sisi luarx

trakea dan bukan kedalam lumen. Sebagian besar orang dewasa dapat menerima pemasangan pipa logam trakeotomi. Penggunaan ipa logam memungkinkan pemakaian yang berdingding tertipis sehingga didapatkan saluran pernafasan terluas dengan lubang trakea terkecil. Pipa logam dipasangi kanula, yang dapat dilepaskan untuk mempermudah pembersihan. Pasien yang mungkin memerlukan bantuan ventilasi setelah trakeostominya lebih sesuai dengan memakai pipa plastik, disertai manset lunak yang dapat dipompa. Pada anak-anak, tehnik ini mempunyai 3 modifikasi yang penting, berdasarkan fakta bahwa trakea lebih sulit dicari dan lebih sering terjadi trauma pada saluran pernafasan. Pertama, saluran pernafasan dilakukan dengan pipa endotrakea indwelling daripada mulut flap. Akhirnya, tepi lateral insisi diamankan dengan jahitan penyanggah, yang digunakan untuk penyokong tepi insisi agar terpisah, pada waktu pipa dimasukkan. Jahitan tersebut dibiarkan panjang sehingga merupakan cara mempertahankan lubang di trakea pada kasus terjadinya ekstubasi pasca bedah yang ceroboh. 2.3 Indikasi Indikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan napas dan gangguan non-obstruktif yang mengubah ventilasi. Tiap lesi yang menyumbat atau dapat menyumbat jalan napas bagian atas harus dipintas. Lesi laring kongenital seperti stenosis subglotis, paralisis pita suara, penyakit inflamasi yang menyumbat jalan napas (mis., angina Ludwig yang mengangkat dasar mulut dan lidah, dan me-nutup jalan napas faring), epiglotitis dan lesi-lesi vaskular, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa merupakan indikasi utama trakeostomi. Gejala obstruksi jalan napas bagian atas menakutkan baik bagi pasien maupun dokternya. Timbul dispnea dan stridor, biasanya inspirasi (bunyi gagak) bila lesi terletak pada atau di atas pita suara sejati. Stridor ekspirasi yang khas pada obstruksi setinggi atau di bawah rima glotidis, bernada tinggixi

dan

menimbulkan

mengi.

Retraksi

pada

insisura

suprasternal

dan

supraklavikular dan celah iga mencerminkan suatu usaha untuk menciptakan tekanan negatif intratoraks guna menarik udara ke dalam paru-paru. Pasien dapat tampak pucat atau sianotik, sementara disfagia atau mengiler memberi kesan adanya obstruksi mekanis saat menelan. Kegehsahan yang menyertai tanda-tanda mi adalah khas pada anak-anak dan harus mewaspadakan dokter akan kemungkinan perlunya mengendalikan jalan napas segera. Sedasi berat merupakan kontra indikasi absolut pada anak yang gelisah dengan distres pernapasan, sampai jalan napas yang tersumbat dapat dipintas, kekecualian pada saat pembedahan. Pada obstruksi mekanis pernapasan, anak yang semula gelisah namun kemudian menjadi tenang tanpa tanda-tanda kejegaan, berada dalam babaya kematian, sehingga memerlukan tin-dakan segera. Pasien kategori kedua tidak mengalami obstruksi jalan napas bagian atas, namun kemampuan membersihkan sekret atau ventilasi yang tidak efektif atau kedua-duanya, menjadi berkurang. Pasien dengan obstruksi sekret akibat hilangnya silia, ketidakmampuan batuk oleh karena nyeri (fraktur iga) atau akibat cedera SSP dapat tenggelam dalam sekret yang dihasilkannya. Kegagalan membersihkan sekret menimbulkan sumbatan mukus yang shunt darah arteri pulmonalis. Shunt ini menyebabkan hipoksia oleh karena alveoli yang mengalami ventilasi tidak mampu mentransfer cukup oksigen. Pengambilan sampel darah arteri menunjukkan PCb yang rendah, PCCb rendah minimal (oleh karena rasio kemampuan dit'usi karbondioksida yang 20:1 terhadap oksigen), dan peninggian pH. Pemberian oksigen serta koreksi patofisiologi dengan jalan trakeostomi yang memungkinkan penghisapan sekret dan dengan demikian dapat mengatasi masalah hilangnya refleks batuk, merupakan terapi yang memadai. Sindrom hipoventilasi alveoli atau blok kapiler-alveoli dapat diakibatkan paresis pernapasan (po-liomielitis), emfisema paru kronik, atau gangguan mekanis pada dinding dada (flail chest). Kondisi-kondisi ini sering memerlukan ventilasi terbimbing serta pengendalian sekret.xii

Patofisiologi gangguan ventilasi kronik berbeda dan yang dijelaskan di atas dalam hal adanya retensi CCb, berkurangnya dorongan pernapasan. Pasien-pasien ini perlu pengamatan cermat. Dorongan pernapasan pada pasien demikian mungkin akibat hipoksia akibat narkosis CO2 yang menghambat pusat pernapasan di medula oblongata biasanya merangsang pernapasan sesuai dengan kadar CO2. Trakeostomi dengan inspirasi udara kaya oksigen dapat mencetuskan henti napas akibat hilangnya stimulan pernapasan yang terakhir ini, dan ventilasi terbimbing mungkin diperlukan Kemampuan jaringan submukosa laring untuk meregang,terutama pada bagian supraglotik, yang memungkinkan pengumpulan cairan atau darah dengan cepat,sehingga menimbulkan edema tau hematoma laring yang khas mengenai plika ariepiglotika dan pita suara palsu. Adanya pengumpulan cairan dengan cepat menyebabkan obstruksi laring dapat muncul dengan tibatiba. Lapisan mukosa laring faring mudah robek akibat trauma dan dapat diikuti dengan timbulnya emfisema subkutis. Adanya fraktur dan dislokasi tulang rawan dan sendi laring dapat terjadi dan biasanya lebih berat pada orang tua dengan usia lanjut. Trauma perikondrium sering menyebabkan hematoma subperikondrium,devaskularisasi dan nekrosis tulang rawan hialin. Luka bakar pada mukosa laring terjadi setelah menghirup gas panas atau uap panas,biasanya sering terjadi pada petugas pemadam kebakaran atau saat menelan makan atau minuman yang sangat panas. Pemberian jalan nafasdengan trakeostomi karena adanya obstruksi akibat adanya edema laring.

Akibat penggunaan radiasi sinar gamma dalam dosis yang berlebihan akan menyebabkan nekrosis avaskular pada tulang rawan dan jika ada infeksi sekunder tulang rawan mungkin terjadi komplikasi perikondritis. Efek awal radiasi biasanya mengenai epitel. Epitel bersilia terhenti funsinya dan epitel kelenjar menghilang.akibatnya terjadi mukositis, dengan mukosa kering, granuler, ada daerah-daerah yang kehilangan epitel serta bercak-bercak eksudat. Edema jaringan sub-epitel timbul akibat obstruksi vena dan aliranxiii

limfe sehingga bisa memperburuk dan terjadinya edema laring yang menetap apabila dilakukan terapi radiasi dalam jangka waktu yang lama dan tergantung dari banyaknya ion radiasi yang terpapar. 2.4 Alat- alat trakeostomi Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi ialah semprit dengan obat analgesia (novokain), pisau (kapel) pinset anatomi, gunting panjang yang tumpul, klem arteri, gunting kecl yang tajam, serta kanul trakea yang ukurannya cocok engan pasien. Penyulit trakeostomi : -Trakea terkait ke depan -Tukak dingding depan trakea karena ukuran kanul terlau besar -Efisema karena dislokasi kanul -Tukak karina karena kateter hisap -Manset di tiup terlalu kuat sehingga menyebabkan penutupan kanul -Manset kanul terlepas di trakea -Nekrosis cincin trakea karena manset ditutup terlalu kuat 2.5 Teknik Bedah Trakeostomi Elektif pada Orang Dewasa Bila pembedahan tidak mendesak, maka trakeostomi dilakukan di ruang operasi, kecuali bila kondisi pasien memerlukan peralatan yang tidak praktis sehingga menyusahkan perjalanan ke ruang operasi. Pasien berbaring telentang dengan bagian kaki tempat tidur direndahkan 30 derajat guna menurunkan tekanan vena sentral pada vena-vena leher. Suatu selimut terlipat ditempatkan di antara skapula agar leher cukup terekstensi, dan leher anterior dibersihkan secara antisepsis dan ditutup. Ahli bedah dan asistennyaxiv

mengenakan sarung tangan dan masker bila mengoperasi di tempat, serta mengenakan baju kamar bedah bila mengoperasi di ruang operasi. Setelah penerangan ruangan dipastikan memadai, maka jaringan subkutan diinfiltrasi dengan lidokain dan epinefrin 1:100.000. Insist kulit sebaiknya horizontal. Insisi dibuat dengan skalpel tajam setinggi pertengahan antara tonjolan krikoid dan insisura suprasternalis. Insisi sedikitnya 2 inci dan mencapai batasbatas medial otot sternokleido-mastoideus. Setelah insisi kulit mencapai otot platisma, diseksi dilakukan vertikal tetap pada garis te-ngah. Diseksi dilalcukan secara tajam dan tumpul memakai gunting dan hemostat. Dua Idem Allis merupakan retraktor otot-otot leher yang baik, otot ini dibelah pada garis tengah dan diretraksi ke lateral hingga terlihat fasia pretrakealis. Palpasi yang sering pada trakea selama melakukan insisi akan memastikan bahwa diseksi dilakukan tetap pada garis tengah. Diseksi vertikal pada garis tengah meng-hindari sebagian besar vena, dan seandainya ada yang ditemukan, maka segera di kauterisasi atau dipotong, atau diligasi dan retraksi. Kelenjar tiroid dengan ismus yang terletak di atas trakea, biasa-nya dapat diretraksi ke bawah, dengan demikian dapat langsung mencapai keempat cincin trakea yang pertama. Bila kelenjar tidak mudah diretraksi, maka ismus hams diklem, dipotong dan ditambatkan jauh dan garis tengah lapangan operasi. Sampai dengan tahap operasi ini pada pasien yang sadar, diinjeksikan lidokain 4 persen trans trakea untuk mencegah spasme batuk hebat setelah insisi dan intubasi. Bilamana digunakan suatu tuba trakeostomi dengan bermanset, maka manset harus dikembangkan pada saat ini dan diperiksa dalam air apakah ada kebocoran sebelum dilakukan insisi pada dinding trakea. Palpasi kartilago krikoid dan tiroid serta identifikasi keduanya dapat mencegah trakeostomi tinggi. Cincin kedua dan ketiga diidentifikasi dan setelah kait krikoid ditempatkan di bawah krikoid guna menarik trakea ke atas dan ke dalam luka, insisi trakea dapat dimulai di sebelah anterior, dengan segera di bawah cincin kedua. Jaringan diangkat berukuran cukup besar agar memadai untuk lumen tuba, sedikitnya pada cincin ketiga atau bila perluxv

cincin keempat. Dapat pula dibuat insisi vertikal tanpa perlu mengangkat jaringan kartilago. Eksisi tiga atau lebih cincin trakea terlalu berisiko, dan percobaan binatang memperlihatkan kejadian stenosis trakea yang cukup bermakna setelah tindakan ini. Tuba trakeostomi yang dipakai pada orang dewasa adalah Jackson No. 7 atau tuba lain dengan diameter sebelah dalam yang seban-ding (8 mm). Hemostasis absolut dapat tercapai pada tahap ini, dan pita umbilikus yang mengikat tuba trakeostomi di sekeliling leher, diikat erat sambil memfleksikan kepala. Insisi kulit tidak dijahit. Balon yang harus lentur, kemudian dikembangkan. Tersedia manset yang telah diproduksi secara tepat dan tersedia cukup lentur; bila tidak menggunakan manset tersebut, manset dapat diregang sebelumnya dengan metode geffin.

Trakeostomi pada Anak Dalam pelaksanaan trakeostomi elektif pada anak dan bayi, maka semakin kecil pasien, semakin diperlukan pula suatu vcntilasi terkontrol dengan masker atau tuba. Jika jalan napas terkontrol, maka suatu insisi horizontal akan lebih memuaskan secara kosmetik, sedangkan diseksi garis tengah secara teliti adalah penting oleh karena pembuluh-pembuluh besar terletak berdekatan. Palpasi tuba endo-trakea atau bronkoskop memudahkan tindakan ini. Saat inspirasi, kupula pleura meluas ke dalam leher,

xvi

Catatan : Untuk ukuran anak, tuba Shiley menawarkan potongan melintang yang lebih besar di sebelah dalam bila dibandingkan dengan tuba Jackson. Setelah usia enam bulan, anak memerlukan ukuran tuba sekurangkurangnya sama dengan usia mereka pada ulang tahun berikutnya (hingga ukuran 6). 3F = 1 cm. Identifikasi ukuran dari seluruh tuba intratrakea kini telah distandarisasi. Suatu komite dari American Standard Institute mengharuskan semua pabrik untuk memberi pengenal pada tuba intratrakea yaitu dengan diameter internal dalam milimeter. Suatu aturan sederhana untuk mengingat dalam memilih tuba

endotrakea untuk anak dalam situasi gawat darurat adalah dengan melihat jari kelingking anak tersebut. Ukuran kelingking anak kira-kira mendekati diameter luar dari tuba endotrakea yang dipilih. Terutama dalam pernapasan bcrtekanan positif. Hal ini hams

dihindarkansela-ma discksi, karena kupula dapat menekan trakea. Menakik kupula akan me-nimbulkan pneumotoraks. Aspirasi jarum pada trakea merupakan prosedur yang dapat diterima pada anak, untuk memastikan agar suatu pembuluh besar arteri jangan sampai dikelirukan dengan jalan napas. Jahitan sutera dibuat antero-lateral pada kedua sisi garis tengah, meneinbus dua cincin trakea sebelum dibuat suatu insisi vertikal pada cincin kedua dan ketiga (dan kadang-kadang keempat). Sekali lagi, kartilago krikoid dan cincin pertama tidak boleh diganggu. Jaringan trakea tidak dieksisi pada anak. Gunakan ukuran tuba yang sesuai dengan lumen trakea.xvii

Tindakan bedah darurat guna mengendalikan jalan napas dapat dilakukan dengan krikotirotomi atau trakeostomi. Suatu insisi kulit vertikal akan mengu-rangi perdarahan, dan prosedur dapat dilakukan dengan cepat, tetap pada garis tengah. Kartilago tidak boleh dieksisi sebelum jalan napas terkontrol dan kanula terpasang. Kartilago krikoid dan cincin pertama hams dihindari. Jika krikotirotomi mendadak diputuskan, maka dapat dilakukan dengan suatu trokar Mosber atau pisau skalpel. Leher diekstensikan, kartilago krikoid dan tiroid diidentifikasi dan membran krikotiroid diinsisi. Jalan napas dipertahankan dengan retraktor atau bila ada, dengan ukuran tuba endotrakea atau trakeostomi yang sesuai. Prosedur krikotirotomi memungkinkan pencapaian segera pada jalan napas, aman karena prosedur ini tepat di bawah pita suara sejati dan pada daerah yang relatif tidak berdarah; tindakan ini diteruskan dengan trakeostomi biasa sesegera mungkin dalam kondisi terkontrol.

xviii

GAMRAR 25-1. Teknik trakeostomi elektif. A, Setelah insisi kulit horizontal, maka suatu diseksi vertikal pada garis tengah leher akan memaparkan trakea. B, Ismus tiroid diretraksi dari lapangan operasi, atau dibelah di garis tengah dan diikat. Selanjutnya jaringan anterior dalam celah kedua dan ketiga bersama cincinnya diangkat (berbentuk elips vertikal). C, Pada anak tidak ada pengangkatan elips. Jahitan sutera dibuat anterolateral pada kedua sisi garis tengah menembus dua cincin trakea. D, Tuba logam tampak memasuki stoma. t, Tuba trakeostomi pada tempatnya.

Demikian pula suatu trakeostomi darurat, dapat dilakukan dengan memotong kartilago krikoid dan cincin pertama bila tidak ada bahaya dini yang dikenali oleh ahli bedah. Tindakan ini juga dilanjutkan dengan suatu insisi pada cincin ketiga dan keempat dan pengangkatan tuba yang pertama; tidak ada komplikasi bilamana prosedur ini dikenali dan diperbaiki dalam 24 jam. Modifikasi Standar Trakeostomi pada Situasi Khusus Pasien dengan hipoventilasi alveolar yang berat dan pasien apnea tidur obstruktif yang berat (OSA) seringkali memerlukan trakeostomi permanen. Pasien obesitas mungkin mengalami kesulitan dalam mempertahankan suatu stoma permanen tanpa menimbulkan perdarahan, granulasi ataupun jaringan parut. Trakeostomi flap memungkinkan suatu stoma yang bersih dengan perawatan minimal, namun masih memerlukan suatu penggunaan tuba trakeostomi atau suatu penutup stoma. Flap kulit leher diangkat dengan menyertakan selapis jaringan lemak oleh karena pembuluh plek-sus subdermal yang memasok kulit di atasnya terletak pada lapisan ini. Tindakan undermining ke lateral hingga ototxix

sternokleidomastoideus, ke bawah hingga manubrium, dan ke atas hingga tulang hioid, dan jaringan adiposa diangkat hingga terlihat otot-otot leher. Setelah penyembuhan lengkap, suatu kanula Montgomery dapat digunakan sebagai stent trakeostomi. Kanula ini selalu disumbat kecuali bila memerlukan ventilasi di malam hari. Seperti yang dijelaskan di atas, trakeokanula Montgomery

memungkinkan kanulasi trakea tanpa tuba trakeostomi. Lumen trakea tidak ditutup. Tindakan ini menimbulkan iritasi minimal pada mukosa trakea dan memungkinkan suatu jalan napas bagian atas yang lebih paten dan luas pada saat-saat di mana jalan napas tidak tersumbat. Tuba Communitrach merupakan penemuan baru dari suatu ide yang kuno yang memungkinkan pasien dengan perawatan ventilator untuk berbicara. Tuba ini mempunyai saluran terpisah untuk udara yang dapat disuplai dari luar sebanyak 3 hingga 5 liter per meru't. Udara mengalir lewat saluran khusus dalam trakeostomi dan di kirim ke atas melalui lubang-lubang tuba ke dalam trakea. Aliran udara hanya berjalan ke atas (ke arah laring), oleh karena manset balon trakea mencegah aliran ke bawah. Alira udara melalui laring dan menghasilkan suara yang pelan namun cukup dimengerti. Suatu alternatif trakeostomi pada neonatus yang mengalami stenosis sub-glotis didapat adalah dengan pembelahan krikoid anterior. Kartilago krikoid, dua cincin trakea teratas dan bagian bawah dari kartilago tiroid dibelah di perawatan intensif anak selama inrubasi lebih kurang sepuluh hari. Perlu diperhatikan dan berikan untuk menghindari guna gerakan kepala yang berlebihan, antibiotik mencegah infeksi spesies

Stnphylococcus atau Psetidomoncis yang didapat dari rumah sakit. Pada hari kesepuluh, tuba endotrakea dapat dilepaskan. Rasional unruk prosedur tersebut adalah bahwa stenosis subglotis selalu lunak pada stadium awal. Hal ini diakibatkan pembentukan jaringanxx

granulasi pada ruang subglotis. Jaringan granulasi sebagian besar memiliki komponen edematosa, dan pembelahan krikoid anterior merupakan suatu prosedur dckompresif yang memungkinkan lepasnya edema dari cincin krikoid utuh. Dengan cara ini, proses jaringan granulasi yang mengarah pada pembentukan sikatriks yang kaku menjadi terganggu.

Gambar 25-2. Insisi kulit leher depan.

Gambar 25-3.xxi

A, Suatu insisi memotong cincin

Meskipun prosedur ini bam diperkenalkan sejak kurang lebih enam tahun yang lalu, telah cukup banyak pengalaman yang dikumpulkan untuk membuktikan bahwa angka keberhasilannya kini sekitar 75 persen. Dengan demikian, jumlah besar neonatus dengan stenosis subglotis didapat, dapat diekstubasi dan tidak memerlukan jalan napas buatan dalain bentuk suatu trakeostomi. Kini, prosedur ini dicadangkan untuk anak di bawah tiga tahun di mana stenosis subglotis masih dalam stadium jaringan granulasi yang lunak. Karena prosedur ini bersifat dekompresif, maka tidak akan berhasil bilamana stenosis subglotis sudah berkembang menjadi sikatriks yang padat dan kaku. Anak tersebut tetap harus diekstubasi dengan cara lain dan tidak memiliki patologi glotis lainnya yang memerlukan pintas jalan napas (trakeostomi).

Gambar 25-4. Stoma setelah flap trakeokutaneus

xxii

GAMBAR 25-5. Kanula trakea dari silikon, dirancang yang digunakan sebagai pengganli tuba trakeostomi. .4, Kanula hanyj masuk hingga permukaan dalam dinding anterior trakea, menghindari tonjolan benda asing ke dalam trakea. B, Kanula, lempeng depan berbentuk sayap, sumbat dan pencuci cincin. Alur di sepanjang sumbu panjang kanula membantu drainase sekret dan berfungsi sebagai pengenal bagian inferior dari kanula. Tiga cincin pertama di dekat flange, berbentuk segitiga untuk membantu memfiksasi kanula di tempatnya dan tidak mudah tergeser ke depan. Alur sisanya berfungsi menambatkan lempeng depan dan pencuci cincin pada tempatnya. Sumbat mempunyai kepala untuk mencegahnya masuk terlalu dalam pada lumen kanula. C, Tampak kanula trakea dari silikon untuk penggunaan jangka lama dengan dua pencuci dan suatu sumbat. Permukaan yang ber-dekatan dengan batas intraluminal dibuat halus untuk memungkinkan dan mendorong pertumbuhan epitel baik dari trakea maupun dari kulit. (Dari Montgomery WW, Montgomery SK: Manual for use of Montgomery laryngeal, tracheal and esophageal prostheses. Ann Otol Rhinol Laryngol (Suppl 125) 95(4): 1-16. 1986.)

xxiii

2.6 Perawatan Segera Pasca Operasi Jalan napas atas telab dipintas dan fungsinya sebagai sarana penghangat udara inspirasi hingga 360C, humidifikasi, dan pengeluaran partikel-partikel asing telah hilang. Silia pada trakea telah kehilangan fungsi dan refleks batuk menjadi tidak efektif. Pada perawatan awal dari stoma perlu dilakukan auskultasi dada dan pada anak juga memerlukan radiogram dada segera untuk inencek posisi tuba agar tidak melampaui karina sehingga masuk ke bronkus kanan dan menyumbat bronkus kiri, serta untuk memastikan bahwa tidak terjadi pneumotoraks. Radiogram perlu diperiksa oleh ahli bedah setelah prosedur selesai dilaksanakan. Emfisema mediastinum sering ditemukan pada radiogram dada dan film ulangan setelah 48 jam seharusnya tidak memperlihatkan perluasan emfisema. Suatu kerah pelembab yang mengalirkan udara dingin jenuh air atau oksigen dipasang pada stoma. Di samping tempat tidur perlu dipersiapkan peralatan trakeostomi dan suatu tuba pengganti, gunting serta tersedia alat penghisap, demikian pula bel untuk meminta pertolongan. Sekret trakea banyak selama 24 bingga 48 jam pertama setelah pembedahan tanpa memandang penyakit primer yang memerlukan trakeostomi. Bronkore perlu dibersihkan karena sekret tersebut dapat menyumbat dan menimbulkan atelektasis, pneumonia dan shunt pembuluh pulmonalis. Refleks batuk tidak memadai dan sekret perlu diaspirasi melalui tuba. Tindakan ini perlu dilakukan berulangkali, setidaknya tiap 15 menit dalam beberapa jam pertama. Setelah itu dapat dilakukan dalam frekuensi sesuai kebutuhan perorangan berdasarkan banyaknya sekret, basil auskultasi dada dan mendengarkan pernapasan pasien. Pasien trakeostomi yang berbunyi menggelegak berada dalam risiko besar dan hams dilakukan penghisapan. Teknik ini dilakukan dalam kondisi steril, setiap kalinyaxxiv

menggunakan kateter sekali pakai yang baru. Operator hams mengenakan sarung tangan dan mencuci tangannya sebelum dansetelah melakukan tindakan pada penderita. Sekret cenderung mengumpul pada trakca, seringkali tepat di bawah tuba. Aspirasi bronkus juga perlu dan dapat dicapai dengan teknik penghisapan ini. Kateter dihubungkan dengan perangkat vakum melalui suatu penghubung V (Gbr. 25-6). Tekanan jangan dibuat negatif sebelum penghubung V disumbat. Cara yang dipilih adalah dengan memasukkan kateter lewat lumen tuba trakeostomi tanpa tekanan hisap negatif. Bila tuba trakeostomi memiliki kanula dalam, maka kanula ini harus dikeluarkan sebelum tindakan dilakukan. Setelah kateter penghisap tidak lagi dapat masuk lebih jauh ke dalam bronkus, maka kateter tersebut ditarik perlahan-lahan dengan memutar pergelangan tangan sambil ujung jari menutup penghubung V hingga seluruh kateter dikeluarkan. Tindakan ini kemudian diulangi pada bronkus satunya setelah suatu periode istirahat. Periode istirahat ini perlu karena penghisap vakum mengeluarkan udara dari paru-paru dan jika penghisapan diulangi dalam selang waktu yang berdekatan, volume residu paru-paru akan berkurang. Penghisapan ulang pada sisi yang sama dilanjutkan hingga auskultasi menjadi bersih atau respirasi menggelegak lewat tuba trakeostomi menjadi reda.

xxv

GAMBAR 25-7. Tiga tuba trakeostomi yang sering digunakan dan mudah didapatkan. A, Tuba Shiley no. 6 (juga tersedia dengan manset yang tak dapat dilepas). B, Tuba Lanz no. GT18 dengan manset bertekanan terkonlrol yang memelibara tekanan pada dinding trakea di bawah 26 mm Hg. C, Tuba logam Jackson. Manset karet dipasang oleh pemakai. Manset tersebut tidak terdapat pada tuba Pilling dengan manset. Tuba dengan kanula dalam memerlukan pengeluaran dan pembersihan kanula yang sering. Tuba PVC dan Silastic merupakan tabung yang kompak (one piece) dan tidak menyebabkan pengumpulan mukus ataupun krusta seperti halnya tuba logam. Tuba ini harus dikeluarkan dan diperiksa 48 jam setelah pembedahan, diganti dan diperiksa ulang setiap minggu untuk memastikan tidak ada bolus mukus yang menyumbat lumen. Tuba plastik kini dirancang agar paling lunak pada suhu tubuh. Sifat ini lebih lanjut akan mengurangi resistensi kekakuan ukuran dan arah trakea yang merupakan masalah dengan tuba logam. Kini tersedia manset plastik bertekanan rendah untuk tuba trakeostomi. Manset ini dirancang untuk memelihara tekanan pada trakea agar tetap di bawah 25 cm FfcO. Tekanan demikian mengurangi insidens stenosis akibat manset trakea. Orang dewasa yang awas dan berpendidikan dapat diajarkan perawatan stoma yang menyeluruh, dan perawatan trakeostomi pada anak di atas enam bulan dapat dilakukan di rumah. Dokter perlu sangat berhati-hati dan harus memikirkan dengan cermat sebelum memulangkan anak yang berusia kurang dari enam bulan sementara anak tersebut masih mengenakan tuba trakeostomi. 2.7 Komplikasi

xxvi

Komplikasi Bedah. Komplikasi sering timbul selama pembedahan, namun ahli bedah yang waspada akan dapat mengenali, mencegah dan mengatasi komplikasi tersebut. Perdarahan dapat dicegah dengan diseksi garis tengah elektif, dengan mengikat semua pembuluh darah dan pemeriksaan yang cermat pada tiap per-mukaan di mana darah merembes. Pneumotoraks merupakan komplikasi trakeostomi pada anak-anak akibat posisi pleura, ini dapat dicegah seperti yang telah dijelaskan di atas, dapat ditemukan secara dini melalui auskultasi dan radiogram dada serta diatasi dengan pemasangan tuba dada. Insidens pada anak adalah 3 persen; komplikasi ini jarang pada orang dewasa, namun bila terjadi biasanya dengan tekanan intratoraks yang tinggi dan dengan ruptur bleb emfisematosa. Aspirasi tidak seharusnya terjadi, dan hentijantung yang dapat diakibatkan hilangnya rangsangan hipoksia terbadap respirasi, dapat diatasi dengan tindakan yang lazim, antara Iain berupa bantuan pcrnapasan hingga COa dapat dibcrsihkan dan medula oblongata.

Pncu-momediastinum

tidak

tergolong

sebagai

komplikasi,

namun

merupakan akibat. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak, dan harus ditindak lanjut guna memastikan tidak adanya perkembangan ke arah pneumotoraks. Paralisis sarafrekuren bronkus jarang serta terjadi dan harus dinding dicegah anterior dengan trakea. memperhatikan teknik bedah. Tuba harus terpasang pada jalan napas, tidak menyumbat kejadian ini. Komplikasi Lanjut. Komplikasi ini cukup bcnnakna dalain hal variasi dan jumlahnya, sehingga perlu dilakukan usaha-usaha pencegahan. Perdarahan lanjut adalah akibat erosi trakea pada pembuluh utama, biasanya arteri inominata. (Sebenarnya menghitung cincin trakea mulai dari kartilago krikoid merupakan tindakan yang esensial). Tindakan mengekstensikan kepala pasienxxvii

tidak

mengenai

Pengalaman klinis dan evaluasi radiologik akan terdiagnosis dan mencegah

dan

menarik

trakea

ke

atas

dengan

suatu

pengait

trakea

dapat

inenggambarkan cincin trakea kesembilan. Trakeostomi rendah (di bawah cincin trakea kelima) seringkali salah. Pemasangan manset yang lama dengan akibat nekrosis dinding trakea juga ikut berperan dalain erosi pembuluh darah. Mathog menganjurkan pema-kaian tuba plastik lunak yang lebih aman. Pcnanganan dari perdarahan mayor tindakan darurat dan memerlukan pemakaian tuba (dengan manset dalam keadaan terkembang) yang cukup panjang untuk mencapai bagian distal dari pembuluh yang tererosi. Tindakan ini dapat mencegah aspirasi darah ke dalain paru. Kesalahan dalain membedah dan menjahit pembuluh mungkin mengharuskan tindakan sternotomi parsial. Infeksi dapat dikendalikan dengan teknik steril dan humidifikasi. An-tibiotik profilaksis harus dilarang karena memungkinkan perkembangan bak-teri oportunistik. Pseudomonas aeruginosa tidak jarang dapat dibiak dari lokasi trakeostomi dan tidak selalu merupakan infeksi sistemik. Tindakan yang perlu dilakukan mungkin hanyalah membasahi kasa dengan larutan asam asetat 0,5 persen. Pasien yang mendapat banyak antibiotik mungkin mengalami kontaminasi Candida albicans pada lokasi trakeostomi. Namun, sebelum memulai peng-obatan sistemik, harus dicoba perawatan luka secara lokal.

Penanganan obstruksi jalan napas akibat posisi tuba yang tergeser atau oklusi lumen adalah berbeda, tergantung pada berapa lama terjadinya setclah pembedahan. Bila telah melampaui 48 jam dilakukan trakeostomi, maka perawat dapat diperintahkan untuk memotong tali pengikat leher, mengeluarkan tuba, dan memeriksa lumen dan tuba. Sumbat mukus yang menutup lumen tuba harus dibersihkan. Memasukan kembali tuba dapatxxviii

dilakukan setelah dokter datang. Tenaga yang terlatih dapat diinstruksikan untuk memasukkan kait ke dalain stoma dan menahan jalan napas pada tempatnya, sebelum mengeluarkan dan mengamati tuba yang baru saja dipasang. Bila situasi tidak mendesak, sebaiknya tindakan ini dilakukan sendiri oleh dokter. Pada anak-anak, tali pengikat sutera bila ditarik dengan hati-hati ke lateral akan mempertahankan jalan napas dan menunjukkan jalur kembali ke stoma untuk penggantian tuba. Fistula trakeoesofagus biasanya timbul pada pasien yang hipotensi dan telah menjalani intubasi yang lama dengan tuba bennanset dan ventilasi terkontrol. Pasien demikian memerlukan tuba naso-gastrik, namun seringkali meninggal akibat penyakit primernya ataupun akibat pneumoiua aspirasi lewat fistula. Perbaikan bedah amat kompleks dan melibatkan penempatan otot-otot leher di antara trakea dan esofagus setelah perbaikan primer pada fistula. Komplikasi mayor yang tersering adalah stenosis trakea. Frekuensi komplikasi ini semakin meningkat karena pasien seringkali memerlukan ventilasi terkontrol jangka lama dengan tuba bermanset. Menurut Fearon, stenosis stoma bukanlah suatu komplikasi melainkan suatu parut pasca operasi yang telah diperkirakan, dan bahwa gejala hanya akan timbul bila diameter lumen sama dengan atau kurang dari 4 mm. Bilamana terdapat granulasi di atas stoma atau kartilago dalam lumen, maka masalah dapat diatasi dengan eksisi endoskopik atau memasang stent pada jalan napas

2.8 Kesimpulan

xxix

Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding anterior trakea untuk bernapas. Trosseau dan Bretonneau mempopulerkan operasi ini di Perancis. Mereka melakukannya untuk menangani kasus difteria dengan angka keberhasilan 25 persen. Trakeostomi dapat dilakukan pada obstruksi jalan nafas jika gambaran yang ada meliputi : dispnea, stridor, perubahan suara, nyeri, batuk, penurunan atau tidak didapatinya suara pernafasan, perdarahan, keluarnya air liur secara berlebihan, leher tegang, hemodinamik yang tidak stabil (lanjut), hilangnya kesadaran (sangat lanjut). Trakeostomi memiliki beberapa komplikasi bahkan kematian.

xxx